Vakuum-hypoterm-fetal extraktion

Risken för fosterskador vid operativ förlossning genom den naturliga födelsekanalen finns alltid, men denna risk ökar kraftigt mot bakgrund av fosterhypoxi (asfyxi). Dessutom orsakar obstetriska operationer i sig reflexförändringar i fostrets hjärtaktivitet, uttryckta i varierande grad och liknande de vid asfyxi. Litteraturdata och obstetrisk praxis visar att kirurgiska ingrepp under förlossningen ofta kombineras med fosterasfyxi. I många fall används operationer vid hotande eller begynnande asfyxi hos det intrauterina fostret, såväl som vid sådana tillstånd hos modern (sen toxicitet, blödning etc.) som i sig hotar fostret med asfyxi.

Under lång tid ansåg många förlossningsläkare att mekaniska trauman som uppstod under obstetriska operationer var den främsta orsaken till förlossningstrauma med konsekvenser i form av kvävning, hjärnblödning eller neurologiska symtom hos nyfödda.

För närvarande finns det fler och fler rapporter om att den främsta orsaken till skador på fostrets centrala nervsystem är intrauterin asfyxi, som uppstår av olika anledningar och kan leda till allvarliga cirkulationsstörningar, upp till uppkomsten av hjärnblödningar och bristningar i lillhjärnans tentorium.

Under senare år har den utvecklade metoden för kraniocerebral hypotermi av fostret under förlossningen framgångsrikt använts för att behandla fosterasfyxi.

Inom modern biologi och medicin anses en tillförlitlig metod vara en minskning av hjärntemperaturen - "hypotermi", för att öka hjärnvävnadens (som, som bekant, främst lider av kroppens hypoxi) mot syrebrist, för att förhindra utvecklingen av hypoxi och för att eliminera dess patologiska konsekvenser, vilket gör det möjligt att tillfälligt och reversibelt överföra organismen till en reducerad nivå av vital aktivitet. Många studier har visat att under förhållanden med en måttlig minskning av hjärntemperaturen minskar syreförbrukningen i dess vävnader med 40-75%.

Under processen att kyla ner en person minskar kroppens syreförbrukning med 5 % för varje grad temperaturen sjunker. Under inverkan av hypotermi ökar syreförbindelsen med hemoglobin, och koldioxidens löslighet i blodet ökar.

Kranio-cerebral hypotermi, jämfört med generell hypotermi, gör det möjligt att minska risken för komplikationer från andnings- och hjärt-kärlsystemet med samma eller till och med djupare kylning av hjärnan, eftersom en signifikant gradient uppnås mellan hjärnans och kroppens temperatur. Experiment av Parkins et al. (1954) visade att djuren, mot bakgrund av hjärnans hypotermi (32°), smärtfritt utstår en 30-minuters avstängning av hjärtat från blodcirkulationen. Liknande resultat erhölls också av Allen et al. (1955). Enligt Duan-Hao-Shen (1960) ledde inte upphörandet av blodflödet till hjärnan genom cervikal-cerebrala artärer till irreversibla förändringar vid kylning av huvudet (30°) hos försöksdjur i 40-60 minuter. Vid en hjärntemperatur på 30,1-27,1° C (respektive i ändtarmen 33-34° C) minskade blodmängden med 40-50%; vid djup hypotermi minskade den med 65-70%.

Studier indikerar en minskning av blodflödeshastigheten i hjärnkärlen under kranio-cerebral hypotermi. Under denna process uppträder långsamma potentialer gradvis på elektroencefalogrammet, och hjärnans bioelektriska aktivitet undertrycks. Enligt författaren minskar intensiteten av blodflödet i huvudkärlen med hälften vid måttlig hypotermi, dvs. en minskning av hjärntemperaturen till 28°C. Mängden blod som kommer in i hjärnan minskade ju snabbare temperaturen sjönk. Det viktigaste resultatet av kranio-cerebral hypotermi är dess förmåga att avsevärt förlänga tiden för användning av syrereserver och upprätthålla funktionell aktivitet under förhållanden med dess otillräcklighet. De förhållanden som skapas av kranio-cerebral hypotermi bör betraktas som skonsamma, och flyttar aktiviteten hos kroppens vitala funktioner till en ny, mer ekonomisk nivå.

Att utföra kraniocerebral hypotermi under hypoxiska förhållanden i en klinisk miljö har flera mål:

• minskar kroppens och i synnerhet hjärnans behov av syre;
• förebyggande eller eliminering av hjärnödem på grund av återställande av blodflöde och mikrocirkulation i hjärnkärlen;
• återställande av balansen mellan bildandet och borttagandet av H ⁺ -joner.

Hypotermi, som orsakar en minskning av hjärnvävnadens syreförbrukning, minskar inte dess förmåga att absorbera syre. Den positiva egenskapen hos kraniocerebral hypotermi bör beaktas i möjligheten till snabb och effektiv hypotermi under en relativt kort tidsperiod.

Grunden för utvecklingen och införandet i klinisk praxis av metoden för kraniocerebral hypotermi av fostret och nyfödda under hypoxiska tillstånd var observationer från ett stort antal författare som bevisade ofarligheten i att kyla fostret under hypotermi av moderns kropp, genom vilken fostrets temperatur sänktes. Hypotermi utfördes på gravida kvinnor när det fanns indikationer för kirurgi på grund av allvarliga sjukdomar i hjärt-kärlsystemet och hjärnan. Säkerheten vid kylning av moderns kropp för fostret visades i experimentella studier, som visade att upphörandet av blodcirkulationen hos modern och en temperatursänkning under 0 ° är förenliga med fostrets normala utveckling, med undantag för graviditetsstadiet då den hemokoriella placentan bildas. Djur som utsattes för kylning under intrauterin utveckling fick därefter normala avkommor. Experiment på hundar visade att en minskning av livmoderns blodcirkulation under generell hypotermi inte försämrar fostrets tillstånd. Författarna kommer till slutsatsen att hypotermi ökar fostrets motståndskraft mot hypoxi, eftersom på grund av en temperatursänkning minskar metabolisk aktivitet och syreförbrukning kraftigt.

Nyfödda djur är mycket mer motståndskraftiga mot kyla. Detta visades i experimenten av Fairfield (1948), som sänkte kroppstemperaturen hos nyfödda råttor till + 2,5", medan de i vissa observationer inte hade några hjärtkontraktioner under en timme och ingen syreförbrukning observerades, medan djuren överlevde. Enligt Davey et al. (1965), Kamrin, Mashald (1965), Herhe et al. (1967) fortskred graviditet och förlossning utan komplikationer under intrakraniella operationer hos gravida kvinnor under generell hypotermi. Efter operationerna observerades inga negativa effekter på fostret och dess vidare utveckling. Hess, Davis (1964) genomförde kontinuerlig registrering av moderns och fostrets EKG under en operation på en gravid kvinna under generell hypotermi. Observationen fortsatte i 16 timmar - från hypotermins början tills normal temperatur återställdes. När temperaturen sjönk skedde en minskning av blodtrycket och en avmattning av moderns puls, en minskning av fostrets hjärtfrekvens. Efter uppvärmningens början återgick initialparametrarna gradvis till den ursprungliga nivån. En månad efter operationen inträffade förlossningsarbete. Barnets Apgar Poängen vid födseln var 7. Barter et al. (1958) beskrev 10 fall av hypotermi under kejsarsnitt på grund av eklampsi, med ett gynnsamt resultat för modern och fostret. Herhe, Davey (1967) fann inga avvikelser i barnets psykomotoriska utveckling under en speciell psykologisk undersökning av ett 4-årigt barn, vars mor genomgick intrakraniell kirurgi under generell hypotermi vid 36 veckors graviditet. Användningen av metoden med kranio-cerebral hypotermi av fostret under förlossningen, som för första gången utfördes inom obstetrik av KV Chachava, P. Ya. Kintraya et al. (1971) gjorde det möjligt att genomföra kryoterapi av fostret under dess hypoxi, när andra metoder för att påverka fostret för att förbättra dess funktionella tillstånd var ineffektiva. Enligt data från P. Ya. Kintraya et al. (1971) fann de att användningen av denna metod vid komplicerade förlossningar minskade den perinatala dödligheten med 24,3%. AA Lominadze (1972) drog slutsatsen att under kraniocerebral hypotermi hos fostret under förlossningen förbättras det funktionella tillståndet i dess kardiovaskulära system, motståndet och tonusen i hjärnkärlen normaliseras, det intrakraniella trycket minskar och hjärncirkulationen förbättras. Klinisk, neurologisk och elektrofysiologisk (EKG, EEG, REG) undersökning av barn som drabbats av intrauterin asfyxi mot bakgrund av kraniocerebral hypotermi bekräftade att användningen av denna metod förhindrar utvecklingen av irreversibla förändringar i fostrets hjärna, vilket bidrar till att påskynda återhämtningsprocesserna i det nyföddas centrala nervsystem. Samtidigt skedde en gradvis ökning av kroppstemperaturen efter hypotermi (över 48 timmar) under nyföddhetsperioden. Detta kan bedömas positivt,eftersom normaliseringen av metaboliska processer i vävnaderna i centrala nervsystemet efter kvävning sker jämförelsevis långsammare. En lägre hjärntemperatur minskar således vävnadens syrebehov inte bara under kvävning, utan även under den efterföljande perioden av återhämtning av nedsatta funktioner.

Vid fosterasfyxi under förlossningen och behov av operativ förlossning genom den naturliga födelsekanalen använder modern obstetrik obstetrikstänger eller vakuumextraktion av fostret. Instrumentell extraktion av fostret är en extrem obstetrisk åtgärd. Som KV Chachava skrev (1969) tar förlossningsläkaren till sig instrument i fall där moderns och fostrets hälsa och liv är i fara. Om vi talar om indikationer för kirurgi på grund av fostrets hotfulla tillstånd, så är detta främst asfyxi, cirkulationsstörning. Tänger och vakuumextraktorer är utformade på ett sådant sätt att de tillförlitligt fixerar huvudet för efterföljande dragkraft. Och sådan fixering går inte spårlöst för den nyfödda och kan i sig orsaka asfyxi och cirkulationsstörningar i hjärnan.

Vid operativ förlossning ökar frekvensen av perinatal morbiditet och mortalitet naturligt jämfört med spontan förlossning. Enligt Friedbeig (1977) visade resultaten av analysen av 14 000 födslar att vid förlossning med kejsarsnitt under fullgången graviditet föds barn med låg poäng på Apgarskalan oftare (21,5 %). Kejsarsnitt påverkar inte bara barnets anpassning till den extrauterina existensen negativt under de första minuterna av livet, utan också förloppet av hela den tidiga nyföddhetsperioden. Således var frekvensen av perinatal mortalitet hos kvinnor som förlöstes med kejsarsnitt 3,8 %, vid spontan förlossning - 0,06 %.

Obstetriska operationer som utförs för förlossning genom den naturliga födelsekanalen är särskilt farliga för fostret. Bland metoderna för operativ förlossning genom den naturliga födelsekanalen är en av de mest använda idag metoden med vakuumextraktion av fostret. Det bör noteras att i vissa fall, för att få ett levande barn, är vakuumextraktion den enda möjliga förlossningsoperationen. Enligt Altaian et al. (1975) var den perinatala dödligheten vid användning av obstetrikstång 2,18 % och med vakuumextraktion - 0,95 %. Frekvensen av allvarliga maternella trauman är 16,4 % vid användning av obstetrikstång och 1,9 % vid användning av vakuumextraktor. Enligt M.A. Mchedlishvili (1969) observerades den högsta dödligheten i gruppen barn som förlöstes med tång (7,4 %), sedan i gruppen som förlöstes med kejsarsnitt (6,3 %) och den lägsta - vid användning av vakuumextraktor (4,4 %). Ett identiskt mönster observerades i V.N. Aristovas arbete (1957, 1962). Enligt GS Muchiev och OG Frolova (1979) var den perinatala dödligheten hos kvinnor vars förlossning avslutades med användning av tång 87,8 %, och vid vakuumextraktion av fostret - 61 %. Enligt Plauche (1979) uppstår subaponeurotiska hematom i 14,3 % av fallen, skrapsår och skallskador i 12,6 %, cefalohematom i 6,6 % och intrakraniella blödningar i 0,35 % av fallen vid användning av vakuumextraktor. Vid bedömning av frekvensen av tidiga och sena neurologiska störningar hos barn noterades endast en liten skillnad mellan förlossningar med vakuumextraktor och spontana förlossningar. Man drog slutsatsen att vakuumextraktorn, när den är tekniskt korrekt och indikerad i varje enskilt fall, är effektiv och mindre traumatisk jämfört med andra instrumentella förlossningsmetoder.

Vakuumextraktorn visade sig vara ett effektivt verktyg när den användes enligt anvisningarna och med färre biverkningar än obstetriska pincetter. Barnen undersöktes med Brazelton Neonatal Behavior Scale och standard nefrologiska undersökningar den 1:a och 5:e dagen efter födseln. Barnen som extraherades med vakuumextraktor svarade mindre bra på yttre stimuli den 1:a dagen i beteendetester och gav färre optimala svar i den neurologiska undersökningen än kontrollgrupperna. Dessa skillnader mellan grupperna försvann den 5:e dagen. Det visade sig att den lägsta perinatala dödligheten (1,5 %) och sjukligheten (1,6–2,1 %) hos barn observerades i fall där indikationerna för att använda pincetter, i frånvaro av intrauterin fosterasfyxi, var hjärtsjukdom hos modern eller förlossningssvaghet. När pincetter användes vid sen graviditetstoxikos, eller hotande intrauterin asfyxi, eller en kombination av dessa indikationer, ökade perinatal dödlighet och sjuklighet hos barn med 3–4 gånger. Den senare ökade också med en ökning av varaktigheten av intrauterin asfyxi. Även den perinatala dödligheten ökade med en ökning av förlossningstiden och den vattenfria perioden, men ett sådant samband för barns sjuklighet under deras efterföljande utveckling kunde inte fastställas.

Enligt KV Chachava (1962), som först använde vakuumextraktion i OSS-länderna, är obstetrikstänger ett mer grovt ingrepp under klinisk-neurologisk och elektrofysiologisk undersökning av barn som extraherats med obstetrikstänger och vakuumextraktor, och tillsammans med neurologiska komplikationer orsakar de ofta betydande förändringar i hjärnans elektriska aktivitet. Vid användning av vakuumextraktor, vilket avsevärt minskar risken för hjärnskada, kännetecknas elektroencefalogrammet i de flesta fall av en normal bild. Vid undersökning av nyfödda som extraherats med obstetrikstänger och vakuumextraktor kom forskare till slutsatsen att deras klinisk-neurologiska status och elektrofysiologiska indikatorer (EKG, EEG) indikerar en större skadlig effekt av obstetrikstänger jämfört med vakuumextraktorer. Vid studier av syra-basbalansen i moderns och fostrets blod under vakuumextraktion upptäcktes acidos i moderns och fostrets blod under spontana och operativa förlossningar, och vakuumextraktion har inte en negativ effekt på syra-basbalansen i moderns och fostrets blod. Ett antal forskare noterade en ökning av antalet nyfödda med näthinneblödningar under vakuumextraktion av fostret jämfört med spontana förlossningar. Enligt forskningsdata hittades således näthinneblödningar hos 31 % av nyfödda efter spontana förlossningar och hos 48,9 % efter vakuumextraktion. Man tror att uppkomsten av näthinneblödningar inte så mycket är kopplad till själva vakuumextraktionsoperationen, utan till den obstetriska situation som krävde denna intervention. Vakuumextraktion av fostret är för närvarande den vanligaste bland obstetriska operationer.

Det bör noteras att många författare, som jämför de långsiktiga konsekvenserna av tång- och vakuumextraktionsoperationer, inte tar hänsyn till huvudets position i bäckenet. Därför jämför ett antal studier operationen med vakuumextraktion av fostret med huvudet pressat mot bäckenets ingång i jämförelse med en kavitets- eller obstetktång. När man jämför operationer som utförs för samma indikationer och förhållanden kommer många forskare till slutsatsen att operationen med vakuumextraktion av fostret är en skonsammare operation för barn än användningen av obstetktång, och de flesta av de ogynnsamma resultaten vid användning förklaras av ett brott mot reglerna för att utföra operationen (snabb vakuumbildning, kontinuerlig dragkraft, deras avvikelse från bäckenaxeln och avrivning av anordningens kopp).

För att bedöma de mest subtila avvikelserna i psyket hos förskolebarn och skolbarn genomgår de en psykologisk undersökning. För detta ändamål används olika tester för att identifiera barnets mentala utvecklingsnivå, typen av personlighetsupplevelse och barnets fantasi. Det fanns inget samband mellan koefficienten för mental utveckling och förlossningsmetoderna. Det fanns inte heller något samband mellan koefficienten för mental utveckling och frekvensen av sen toxicos under graviditet, långvarig förlossning eller bedömningen av barnets tillstånd enligt Apgar-skalan. Nivån på mental (56 % av barnen började tala i genomsnitt vid 18,4 månaders ålder) och fysisk utveckling (65 % av barnen började gå vid 12,8 månaders ålder) var densamma.

Sammanfattningsvis bör det noteras att vakuumextraktion och applicering av obstetrisk tång inte är ömsesidigt uteslutande operationer, vilket vissa moderna författare påpekar, och var och en av dem har sina egna villkor, indikationer och kontraindikationer.

Som bekant finns det inga säkra förlossningsoperationer för varken foster eller modern. Om fostret inte utsätts för de skadliga effekterna av hypoxi, orsakar kortvariga förlossningsoperationer med vakuumextraktion eller tång som regel inte skador på fostret under gynnsamma förhållanden för förlossningen (normal storlek på bäckenet och huvudet, huvudets position i bäckenhålan). Vid fosterasfyxi ökar risken för skada med alla kirurgiska ingreppsmetoder, vars grad direkt beror på både asfyxins varaktighet och svårighetsgrad samt operationens varaktighet. Moderna metoder för operativ förlossning genom den naturliga födelsekanalen är, trots stora framsteg inom praktisk obstetrik, fortfarande ganska ofullkomliga. Därför är uppfinningen och införandet i obstetrisk praxis av inte ringa betydelse av nya förlossningsinstrument som möjliggör den mest noggranna, atraumatiska extraktionen av fostret.

En analys av litteraturdata och vår egen forskning visar att kraniocerebral hypotermi av fostret under förlossningen är en ny, effektiv metod för att bekämpa hypoxi, som gör det möjligt att skydda fostrets centrala nervsystem från intrakraniellt trauma, vars risk är särskilt hög vid instrumentell förlossning. Dessutom kommer de flesta författare till slutsatsen att vid fosterhypoxi, i kombination med andra indikationer för kirurgisk förlossning, vilka som bekant ofta kombineras, är vakuumextraktion en skonsammare och i vissa fall den enda möjliga operationen.

På grund av det faktum att det i den inhemska litteraturen inte finns några monografiska verk om användningen av fosterhypotermimetoden vid obstetriska operationer för att förlossa barn och det inte finns några data om den jämförande bedömningen av kejsarsnitt, obstetriska pincetter och vakuum-hypotermi-extraktor vid perinatal vård av fostret, ger vi en detaljerad beskrivning av vakuum-hypotermi-extraktoranordningen, samt operationstekniken, indikationer och kontraindikationer för denna operation.