HIV-infektion hos gravida kvinnor

Humant immunbristvirus (HIV) är en antroponotisk infektion som kännetecknas av progressiv skada på immunsystemet, vilket leder till utveckling av förvärvat immunbristsyndrom (AIDS) och dödsfall från sekundära sjukdomar. Patogenen tillhör familjen retrovirus (Retroviridae), underfamiljen av långsamma virus (Lentivirus).

Epidemiologi

HIV-infektion bland gravida kvinnor har blivit ett globalt folkhälsoproblem med betydande hälsomässiga, ekonomiska och sociala konsekvenser. År 2019 levde uppskattningsvis 19,2 miljoner kvinnor med HIV, vilket motsvarar 52 % av alla vuxna som lever med infektionen. HIV-infektion under graviditet har blivit den vanligaste dödsorsaken bland kvinnor i reproduktiv ålder. [ 1 ] Även om graviditet i sig bidrar lite till HIV-progression hos asymptomatiska kvinnor eller kvinnor med tidig infektion,4 utgör den betydande risker för spädbarn, familjer och vårdpersonal. [ 2 ]

I avsaknad av antiretroviral behandling (ART) eller profylax är risken för överföring av HIV från mor till barn cirka 15–20 % i Europa, 15–30 % i USA och 25–35 % i Afrika ( MTCT Working Group, 1995, Volmink et al., 2007 ). Även om dessa överföringsnivåer har förbättrats med införandet av antiretroviral behandling för att förebygga överföring från mor till barn (PMTCT), är det endast en minoritet av kvinnorna som får PMTCT (WHO, 2008).

Patogenes

HIV-infektion kan uppstå på följande sätt:

• sexuell (under heterosexuella och homosexuella kontakter);
• injektion (när läkemedel administreras med delade nålar och sprutor);
• instrumentella (vid användning av icke-steriliserade medicinska instrument: endoskop, kirurgiska instrument, gynekologiska speglar, tandborrar samt handskar etc.);
• hemotransfusion (under transfusion av infekterat givarblod eller dess komponenter);
• transplantation (vid transplantation av donatororgan, artificiell insemination med spermier från en donator som befinner sig i den seronegativa "fönsterperioden");
• yrkesverksam (infektion av vårdpersonal genom skadad hud och slemhinnor vid kontakt med infekterat blod eller andra sekret från HIV-infekterade personer);
• perinatal (vertikal - överföring från mor till barn under graviditet och förlossning, horisontell - under amning, samt överföring av HIV från ett infekterat barn till en frisk kvinna som ammar honom).

De viktigaste smittvägarna i världen är sexuella, injektions- och perinatala smittvägar.

Överföring av viruset från en infekterad mor till hennes barn kan ske:

• prenatal (transplacental, genom fosterhinnorna och fostervätskan, under diagnostiska invasiva manipulationer);
• intrapartum (under förlossningen);
• postnatalt (under amning).

Intrauterin HIV-infektion kan förekomma i alla skeden av graviditeten: HIV har isolerats från vävnader från aborter i vecka 10–15, fostervatten under första och andra trimestern av graviditeten, och från moderkakavävnad efter fullgångna födslar. Bevis på intrauterin överföring (från och med den 8:e graviditetsveckan) kan inkludera detektion av HIV-1 och virala antigener (p24) i fosterprover och moderkakavävnad; isolering av viruset hos vissa infekterade spädbarn vid födseln, vilket tyder på att det överförs före födseln; det faktum att sjukdomen utvecklas mycket tidigt hos vissa infekterade nyfödda, vilket tyder på att de fick infektionen i livmodern. När embryot infekteras under första trimestern avbryts graviditeten oftast spontant, och vid infektion i ett senare skede är den förlängd. Intrauterin infektion förekommer huvudsakligen i de sena stadierna av graviditeten, strax före förlossningen.

Den vanligaste tiden för HIV-överföring är dock under förlossningen. Denna slutsats baseras på avsaknaden av HIV-associerat dysmorfismsyndrom och manifestationer av HIV-infektion vid födseln, samt observationen att 50 % av barn som inte diagnostiseras med HIV under den första levnadsveckan faktiskt är smittade när de testas senare. Amning står för cirka 20 % av alla fall av infektion hos barn.

Varje år smittas cirka 600–800 tusen nyfödda av sjuka mödrar världen över; det totala antalet barn med hiv/aids har överstigit 3 miljoner; cirka 500 tusen barn dör av hiv/aids varje år.

Hastigheten för perinatal överföring av HIV varierar:

• från 24 till 40 % i utvecklingsländer med amning och inga andra förebyggande åtgärder;
• från 2 till 10 % i utvecklade länder vid genomförande av en rad förebyggande åtgärder.

Anledningen till att vertikal överföring av HIV-infektion inte alltid sker är komplexiteten och mångfalden av faktorer som bidrar till överföringen av viruset från mor till barn. Dessa är olika patologiska tillstånd hos modern och fostret, störningar i moderkakans skyddande funktion och särdragen i förlossningsförloppet.

Naturligtvis är moderns allmänna hälsa viktig. Drog- och alkoholanvändning, promiskuöst sex under graviditeten och dålig kost har en negativ effekt. Risken för perinatal infektion ökar i det akuta skedet av HIV-infektion och sjukdomsprogression, när en hög nivå av viremi observeras - mer än 10 000 kopior per 1 μl. Det har visats att mer än hälften av kvinnorna överförde infektionen med en virusmängd på mer än 50 000 kopior per 1 μl. Risken ökar med en minskning av antalet CD4-lymfocyter till mindre än 500 per 1 μl blod, samt vid extragenital patologi hos modern (njursjukdom, hjärt-kärlsjukdom, diabetes mellitus) och sexuellt överförbara sjukdomar.

Virusets genotyp och fenotyp är av viss betydelse. Ett antal HIV-1-subtyper med olika geografiska spridningszoner har fastställts. Vid HIV-2-infektion är frekvensen av vertikal överföring betydligt lägre.

Av stor betydelse är moderkakans tillstånd, dess integritet, förekomsten av cellskador och cellernas känslighet för viruset. Ett samband har bevisats mellan en ökning av frekvensen av HIV-överföring och förekomsten av korioamnionit, placentainsufficiens, såväl som vid för tidig placentablossning och blödning.

Det är nödvändigt att ta hänsyn till fostrets graviditetsålder vid födseln: infektion hos för tidigt födda barn är högre. HIV-infektion kan orsaka för tidig födsel vid infektion före förlossningen. Under förlossningen utsätts ett för tidigt född barn också för en högre risk på grund av immunsystemets omognad. Brott mot den nyföddes hud och slemhinnors integritet är en ytterligare riskfaktor.

Avvikelser i förlossningen, förlossningens varaktighet mer än 12 timmar, vattenfri förlossning mer än 4 timmar, ett stort antal vaginala undersökningar, användning av amniotomi, episiotomi, perineotomi, applicering av obstetrisk tång, övervakning med invasiva metoder under förlossningen ökar sannolikheten för virusöverföring.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formulär

Klassificering av HIV-infektion

Enligt klassificeringen av VI Pokrovsky (skapad 1989, modifierad 2001) skiljer sig följande stadier av HIV-infektion:

1. Inkubationsstadiet är perioden från infektionstillfället tills tecken på akut infektion uppstår och/eller antikroppar produceras.
2. Det tidiga stadiet av HIV-infektion är kroppens primära svar på införandet av patogenen i form av kliniska manifestationer och/eller antikroppsproduktion. Kursalternativ:
   • asymptomatisk serokonversion;
   • akut HIV-infektion utan sekundära manifestationer.
3. Subkliniskt stadium - långsam progression av immunbrist med en gradvis minskning av nivån av CD4-lymfocyter, måttlig virusreplikation och mindre lymfadenopati.
4. Stadiet av sekundära sjukdomar är den pågående replikeringen av HIV, vilket leder till döden av CD4-lymfocyter och utarmning av deras population, utvecklingen av sekundära (opportunistiska), infektiösa och/eller onkologiska sjukdomar mot bakgrund av immunbrist. Beroende på svårighetsgraden av sekundära sjukdomar särskiljs stadierna IVA, IVB, IVB.
5. Terminalstadium - sekundära sjukdomar blir irreversibla, behandlingen ger inga resultat, patienterna dör inom några månader. Hos vuxna är tiden från infektion till uppkomsten av kliniska manifestationer av sjukdomen vanligtvis 2-4 veckor, men fall med längre inkubationsperiod har beskrivits - upp till 10 månader.

Serokonversion – uppkomsten av antikroppar mot HIV – sker inom 3–12 veckor efter infektion.

Varaktigheten av det primära kliniska stadiet är 5–44 dagar (hos 50 % av patienterna 1–2 veckor).

Den latenta perioden efter stadiet av primära kliniska manifestationer kan vara i många år (från 2 till 20 år eller mer).

Enligt definitionen från US Center for Disease Control diagnostiseras AIDS hos patienter som har antikroppar mot HIV, med ett CD4-lymfocytantal på mindre än 200 per 1 μl och förekomst av en av de AIDS-indikerande sjukdomarna. De vanligaste AIDS-indikerande sjukdomarna i vårt land är:

• tuberkulos;
• candidiasis i matstrupen, luftstrupen, bronkierna och lungorna;
• cytomegalovirusinfektion;
• Kaposis sarkom;
• Pneumocystis-pneumoni;
• toxoplasmos.

Mycket aktiv antiretroviral behandling kan stoppa infektionens naturliga utveckling. Genom att förbättra immunstatusen förebyggs eller botas opportunistiska infektioner, och patienternas förväntade livslängd ökar. Emellertid svarar inte alla patienter som får antiretroviral behandling på behandlingen: de kan ha sjukdomsprogression med utveckling av sekundära och opportunistiska sjukdomar.

HIV- infektion kan uppstå på följande sätt:

• sexuell (under heterosexuella och homosexuella kontakter);
• injektion (när läkemedel administreras med delade nålar och sprutor);
• instrumentella (vid användning av icke-steriliserade medicinska instrument: endoskop, kirurgiska instrument, gynekologiska speglar, tandborrar samt handskar etc.);
• hemotransfusion (under transfusion av infekterat givarblod eller dess komponenter);
• transplantation (vid transplantation av donatororgan, artificiell insemination med spermier från en donator som befinner sig i den seronegativa "fönsterperioden");
• yrkesverksam (infektion av vårdpersonal genom skadad hud och slemhinnor vid kontakt med infekterat blod eller andra sekret från HIV-infekterade personer);
• perinatal (vertikal - överföring från mor till barn under graviditet och förlossning, horisontell - under amning, samt överföring av HIV från ett infekterat barn till en frisk kvinna som ammar honom).

HIV-infektion hos gravida kvinnor - Epidemiologi

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik HIV-infektion hos gravida kvinnor

Diagnos av HIV-infektion omfattar två steg:

• fastställande av det faktiska faktumet att HIV-infektion föreligger;
• bestämning av sjukdomens stadium, art och prognos.

Diagnosen ställs på grundval av en omfattande bedömning av epidemiologiska data, kliniska undersökningsresultat och laboratorietester.

Laboratorieforskning

• Enzymimmunoassay är ett screeningtest som detekterar HIV-antikroppar i blodserum och utförs under frivillig testning, i samband med diagnostisk testning av patienter, och även enligt kliniska indikationer. Vid ett positivt resultat utförs analysen i laboratoriet två gånger (med samma serum), och om minst ett ytterligare positivt resultat erhålls skickas serumet för ett konfirmerande test.
  • Den tidigaste upptäckten av antikroppar är 2 veckor från infektionsögonblicket.
  • Hos 90–95 % av patienterna uppträder antikroppar inom 3 månader.
  • Hos 5–9 % av patienterna – efter 6 månader.
  • Hos 0,5–1 % av patienterna – vid ett senare tillfälle.
• Det är viktigt att komma ihåg att ett negativt enzymimmunoassayresultat observeras hos en nyligen infekterad person som befinner sig i den så kallade "fönsterperioden", men redan är en smittkälla.
• Immunoblotting är en metod för att kontrollera specificiteten hos resultaten av enzymimmunanalys. Principen för metoden är att detektera antikroppar mot vissa virusproteiner. Tills ett positivt resultat erhålls och med ett negativt resultat av detta test anses en person vara frisk.
• Polymeraskedjereaktion (PCR) används för att klargöra prognosen och svårighetsgraden av HIV-infektion. Det gör det möjligt att bestämma virusmängden - antalet kopior av HIV-ribonukleinsyra (RNA) i blodserumet.

Virusmängdindikatorn används för att snabbt bedöma effektiviteten av antiretroviral behandling. En signifikant förändring i koncentrationen av HIV-RNA anses vara en skillnad på minst 3 gånger. Med effektiv antiretroviral behandling noteras en minskning av nivån av HIV-RNA med 3–5 gånger vid vecka 4–8. Vid vecka 12–16 blir nivån av HIV-RNA oupptäckbar hos de flesta patienter.

PCR används framgångsrikt för att diagnostisera HIV-infektion hos barn födda av HIV-infekterade mödrar, eftersom maternella antikroppar, bestämda med enzymlänkad immunosorbentanalys, cirkulerar hos barn upp till 18 månaders ålder.

Fördelen med PCR är att den möjliggör detektion av viruset under inkubationstiden och tidiga kliniska perioder, när antikroppar kanske inte finns närvarande.

Förutom specifika diagnostiska metoder används immunologiska metoder för att bestämma sjukdomsstadiet baserat på:

• totalt lymfocytantal;
• antalet T-hjälpare (CD4);
• antalet T-suppressorer (CD8);
• immunreglerande index - CD4/CD8-förhållande.

Hos de flesta friska vuxna är det lägsta antalet CD4-lymfocyter cirka 1400/μL.

• En minskning av antalet T-hjälpare till 500 i 1 μl indikerar utveckling av immunsuppression, och i AIDS-stadiet kan det vara färre än 200.
• Innehållet av T-hjälpare är ett viktigt prognostiskt tecken: risken att utveckla AIDS och död under de kommande 24 månaderna hos patienter med ett CD4-lymfocytantal på mindre än 500 i 1 μl är 5%, och hos individer med ett antal på mindre än 50 i 1 μl - 70%.
• Nivån av T-hjälpare hjälper till att bedöma behovet av antiretroviral behandling, och en ökning av innehållet av T-hjälpare 1 månad efter behandlingsstart anses vara ett kriterium för dess effektivitet.
• CD4/CD8-förhållandet hos friska personer är 1,8–2,2, och en minskning av detta förhållande indikerar immunsuppression.

Vid diagnostisering av HIV-infektion anges alltid sjukdomsstadiet och en detaljerad förklaring av sekundära sjukdomar ges.

Enligt vedertagna medicinska standarder testas gravida kvinnor första gången när de registrerar sig för graviditet (vid sitt första besök), och andra gången - vid 30-32 veckors graviditet. På vissa mödravårdskliniker utförs ett tredje test när en kvinna läggs in för förlossningen.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Differentiell diagnos

En dubbelstudie med enzymimmunoanalys följt av bekräftelse av resultatet med immunoblotting möjliggör att diagnosen HIV-infektion fastställs med nästan 100 % säkerhet.

Behandling HIV-infektion hos gravida kvinnor

Huvudmålet med behandling av patienter med HIV-infektion är att förlänga livet med maximal bevarande av dess livskvalitet.

Grundläggande principer för behandling

• Skapandet av en skyddande psykologisk regim.
• Snabb insättning av effektiv antiretroviral behandling och förebyggande av sekundära sjukdomar.
• Noggrant val av det nödvändiga minimum av läkemedel.
• Tidig diagnostik och snabb behandling av sekundära sjukdomar. För behandling av HIV-infektion och AIDS används läkemedel i följande grupper:
  • HIV-omvänt transkriptashämmare;
  • HIV-proteashämmare;
  • läkemedel från gruppen interferoninducerare, som har ospecifik antiviral aktivitet.

Funktioner av antiretroviral behandling under graviditet

Det finns två huvudgrupper av indikationer för antiretroviral behandling hos gravida kvinnor:

• antiretroviral behandling för HIV-infektion;
• kemoprofylax mot perinatal överföring av HIV.

Detta är fundamentalt viktigt eftersom antiretroviral behandling för HIV-infektion bör betraktas som behandling som ges för vitala indikationer. Vid beslut om dess administrering är det nödvändigt att följa principen om att prioritera moderns liv framför fostrets.

Kemoprofylax av perinatal överföring av infektion utförs i fostrets intresse, eftersom moderns tillstånd vid denna tidpunkt inte kräver användning av antiretrovirala läkemedel.

I vissa fall fungerar behandling av HIV-infektion hos modern också som förebyggande av infektion av fostret.

Behandlingsalternativ beroende på kvinnans HIV-status

1. När HIV-infektion upptäcks i de tidiga stadierna av graviditeten (första trimestern), om kvinnan planerar att fortsätta graviditeten, är frågan om att påbörja behandlingen extremt svår på grund av sannolikheten för embryotoxiska och teratogena effekter, men med en hög virusmängd kommer en försening av förskrivningen av antiretroviral behandling att försämra prognosen för sjukdomen hos modern och öka risken för infektion av fostret. Därför är det i sådana fall lämpligt att erbjuda kvinnan att avbryta graviditeten.

Indikationer för antiretroviral behandling bestäms med hänsyn till:

• stadier av HIV-infektion;
• CD4-lymfocytnivå;
• antal viruskopior;
• graviditetsperiod.

Om graviditetsperioden är upp till 10 veckor bör behandlingen påbörjas:

• i stadium IIA, IIB och IIB med en virusmängd över 100 000 kopior i 1 ml;
• i stadium III och IVA med ett CD4-tal på mindre än 100 i 1 μl, virusmängd över 100 000 kopior i 1 ml;
• i stadium IVB, oavsett CD4-tal och virusmängd.

Om behandlingen utförs under de första 14 veckorna av graviditeten är behandlingar som inkluderar didanosin och fosfazid att föredra - läkemedel som är minst farliga för fostret under denna period.

Av proteashämmarna är nelfinavir att föredra. Teoretiskt sett kan alla kända proteashämmare öka risken för diabetes eller åtminstone hyperglykemi hos gravida kvinnor. Därför bör gravida kvinnor som får proteashämmare instrueras om symtomen på hyperglykemi. Blodsockermätning bör utföras minst en gång varannan vecka.

Om graviditet inträffar medan behandlingen redan pågår rekommenderas det att fortsätta den om HIV-infektionen är i stadium IIB, IIB, IVB och IVB.

I detta fall är det nödvändigt att ta hänsyn till risken för fostret och justera behandlingsregimer. Kvinnan måste förklara den höga sannolikheten för teratogena effekter av läkemedel som används i tidiga stadier av embryogenesen. Det bästa alternativet i denna situation bör övervägas att avbryta graviditeten.

Vid fortsatt tidigare ordinerad behandling rekommenderas det att ersätta zidovudin eller stavudin med fosfazid och zalcitabin eller lamivudin med didanosin.

Terapins intensitet bestäms utifrån tillgängliga kliniska, immunologiska och virologiska indikationer och data om läkemedlens specifika effekter på den gravida kvinnans och fostrets kropp.

I mer gynnsamma stadier av sjukdomen, om CD4-lymfocytnivån är minst 200 i 1 μl, bör behandlingen avbrytas före slutet av den 13:e graviditetsveckan. Om sjukdomen dock fortskrider under denna period bör behandlingen återupptas.

Det är viktigt att komma ihåg att vid planerad graviditet bör användningen av antiretrovirala läkemedel avbrytas innan kvinnans fertila menstruationscykel börjar för att undvika embryotoxiska effekter. Att avbryta läkemedlen efter en utebliven menstruation är mindre effektivt, eftersom processerna för tidig embryogenes redan har avslutats.

Kemoprofylax av mor-till-barn-överföring av HIV

För att minska risken för HIV-överföring från mor till barn under förlossningen har flera kemoprofylaxregimer utvecklats:

1. Zidovudinbehandling: kemoprofylax börjar vid 28 veckors graviditet. Om HIV-infektion hos en gravid kvinna upptäcks senare, börjar kemoprofylax så tidigt som möjligt (från diagnosetidpunkten):
   • zidovudin oralt 200 mg 3 gånger dagligen under hela graviditeten;
   • vid intolerans - fosfazid 200 mg 3 gånger dagligen under hela graviditeten.
2. Schema med nevirapin: 0,02 g tablett en gång vid förlossningens början (om patienten fick zidovudin under graviditeten avbryts inte behandlingen förrän förlossningen är slut).

Schema med intravenös administrering av zidovudin: i form av en lösning för intravenös administrering ordineras det vid förlossningens början. Inom 1 timme administreras det med en hastighet av 0,002 g/kg, sedan (vid behov) - med en hastighet av 0,001 g/(kg × h) tills förlossningen är slut.

Nevirapinbehandlingen är enklare att använda och billigare. Dessutom bidrar tillägget av ett nytt läkemedel, nevirapin, till att övervinna resistens mot zidovudin, vilket kan utvecklas vid långvarig användning under graviditet. Intravenös zidovudinbehandling rekommenderas främst för patienter som inte fick läkemedlet under graviditeten, såväl som för patienter som tidigare fått nevirapin.

Dessutom föreslås så kallade reservscheman. De rekommenderas om det av någon anledning är omöjligt att använda ett av huvudschemana.

Oral zidovudinregim: 0,3 g vid förlossningens början, sedan 0,3 g var tredje timme fram till förlossningen.

Fosfazidbehandling: 0,6 g oralt vid förlossningens början, därefter 0,4 g var fjärde timme. Om patienten fick zidovudin under graviditeten bör det sättas ut.

Utvärdering av behandlingseffektivitet

Kriteriet för kemoprofylaxens effektivitet är att förebygga infektion hos barnet.

Kemoprofylax kan minska sannolikheten för att ett barn blir smittad med 3–4 gånger. Det är dock för närvarande omöjligt att helt skydda ett barn från HIV-överföring.

Vid kemoprofylax krävs kontrollundersökningar, vars syfte är:

• bedöma hur väl den gravida kvinnan följer medicineringsregimen;
• bedöma säkerhet (identifiera biverkningar av kemoterapiläkemedel);
• bedöma förloppet av HIV-infektion;
• identifiera indikationer för förskrivning av antiretroviral behandling.

Den första schemalagda undersökningen utförs efter 2 veckor, den andra - efter 4 veckor från början av kemoprofylax, därefter var 4:e vecka. Alla undersökningar inkluderar patientrådgivning och fysisk undersökning. Vid varje kontrollundersökning är det nödvändigt att utföra ett blodprov för att bestämma nivån av hemoglobin, röda blodkroppar, blodplättar och vita blodkroppar. I slutet av den 4:e, 8:e, 12:e och 20:e behandlingsveckan, samt 4 veckor före förväntat förlossningsdatum, bestäms nivån av CD4-lymfocyter.

Efter 4 och 12 veckors kemoprofylax och 4 veckor före förväntat förlossningsdatum bestäms virusmängden. Om CD4-lymfocytnivån är under 300 i 1 ml eller virusmängden är mer än 30 000 kopior i 1 ml rekommenderas att dessa studier upprepas efter 2 veckor och, om samma resultat erhålls, att högintensiv antiretroviral behandling påbörjas. Den bör också påbörjas enligt kliniska indikationer om patienten utvecklar sekundära sjukdomar associerade med HIV-infektion.

Biverkningar av behandlingen

Säkerheten för de flesta antiretrovirala läkemedel för fostret har inte bevisats under de första 13 veckorna av graviditeten.

Avsaknad av toxiska effekter på fostret har i djurförsök påvisats för didanosin, zidovudin, lamivudin, nevirapin, nelfinavir och saquinavir, men kliniska prövningar har inte genomförts.

Experimentella djurstudier har visat att indinavir, efavirenz, potentiellt kan vara farligt för fostret under graviditetens första trimester. Efavirenz är det mest toxiska läkemedlet för fostret.

De vanligaste allvarliga komplikationerna vid zidovudinbehandling är anemi, granulocytopeni och (mindre vanligt) trombocytopeni.

På grund av den uttalade toxiska effekten på fostret bör kvinnor som planerar att fortsätta graviditeten inte ordineras behandlingsregimer som innehåller efavirenz och indinavir. Om behandling redan utförs med dessa läkemedel bör de ersättas med analoger.

Prognos

Hittills finns det ingen möjlighet till fullständig botning för patienter med HIV-infektion. Den genomsnittliga sjukdomstiden från HIV-1-infektion till dödsfall är 11–13 år. Vissa patienter, särskilt de som lever en asocial livsstil, dör mycket tidigare, medan vissa individer lever 15 år eller mer från smittoögonblicket.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]