Trimning och lyftning av huden

Omfattningen av underskärningen beror på mängden överskottshud på halsen och, till viss del, i ansiktet. Med SMAS-lyftet är omfattningen av underskärningen mycket mindre än med de äldre, klassiska rytidektomiteknikerna. En större underskärning ökar risken för att störa blodtillförseln och utveckla små serom, hematom och oregelbundenheter. Men när det finns ett stort överskott av hud och subkutan muskel på halsen är det ofta nödvändigt att separera huden från den underliggande muskeln och sedan sy ihop dem sekventiellt, för att därigenom uppnå maximal förbättring. I allmänhet är SMAS och djupt ansiktsvävnadslyft effektivt och mycket säkrare än att separera huden hela vägen till buccal-labialvecket. Även om vissa kirurger fortfarande föredrar denna äldre teknik, har det idag visat sig att en så stor mängd hudseparation inte är mer effektivt än SMAS-överföringstekniker för att korrigera kinderna och djupa buccal-labialveck.

Hudunderskärningen påbörjas i det retroaurikulära området och kan göras med speciella avfasade saxar genom att föra fram och isär käkarna. Ett alternativ är direkt dissektion med en skalpell. Det är viktigt att starta underskärningen i detta område under hårsäckarnas nivå för att undvika att skada dem och skapa permanent alopeci. Men när dissektionen förs framåt från hårfästet bakom örat bör den vara ganska ytlig, precis under huden. Detta subkutana lager är minimalt i det retroaurikulära området och huden är i mycket nära kontakt med fascian på sternocleidomastoideusmuskeln. Här måste huden separeras noggrant tills dissektionen passerar anteriort om denna muskel. Som nämnts ovan kan skada på den större öronnerven uppstå här på grund av att det subkutana lagret blir förtunnat och att dermis fäster nära fascian. Dissektionen fortsätter sedan i det subkutana planet, ytligt mot platysmamuskeln och så långt anteriort som krävs för halsproceduren. Ofta är hudunderskärningen komplett och övergår i det hålrum som tidigare skapats i det submentala området. Även om huden kan isoleras något ovanför kanten av mandibeln, är denna process vanligtvis begränsad till halsområdet.

Efter att halsen dissekerats underskärs huden i tinningregionen. Temporallyftet krävs för att jämna ut huden på den laterala ögonbrynet och från ögonvrån till tinningen. Snitt görs nedåt genom hårbottenvävnaden, det ytliga lagret av senhjälmen och det ytliga lagret av tinningfascian. I detta lager kan dissektion utföras hela vägen till den laterala ögonbrynet och den övre kanten av zygomatiska bågen. Förhöjning av tinningblockaden krävs inte vid alla typer av ansiktslyftning, i synnerhet krävs det vanligtvis inte vid typ I. Det görs vanligtvis när det finns vävnadssvaghet i den laterala ögonhålan och pannan som måste ompositioneras för att undvika rynkor när kindvävnaden lyfts uppåt. Temporallyftet kan kombineras med andra metoder för att lyfta frontobrow-komplexet, eller så kan det göras ensamt. Vävnadsdissektionen börjar sedan framför örat, i nivå med tinninghårbunten, direkt i det subkutana lagret. Detta lager skiljer sig markant från det vid tinningdissektionen. Här måste SMAS-bryggan och de vaskulära nervknippena som löper uppåt i riktning mot frontalismuskeln lämnas intakta. Genom att bevara denna "hängbrygga" av vävnad kommer kirurgen inte att skada ansiktsnervens frontala gren. Underskärningen kan fortsätta in i malarregionen och sträcka sig från örat och framåt med 4-6 cm, beroende på hudens elasticitet. Denna process fortskrider i det intrafettiga lagret och separerar enkelt den ytliga delen av det subkutana fettet som finns kvar på hudfliken från dess djupa del som täcker SMAS. Detta främre-aurikulära utrymme är anslutet till samma dissektionsnivå på platysmamuskeln. Noggrann hemostas är obligatorisk.

Beroende på typ av ansiktslyftning måste omfattningen av interventionen och manipulationen av SMAS-lagret bestämmas. Även ett ansiktslyft av typ I kan kräva överlappande suturering eller manipulation i de djupa lagren, beroende på behovet av att lyfta vävnaderna i mitten av ansiktet. Om endast en liten mängd vävnad från mandibeln och kinderna ska flyttas och en posterior förskjutning av platysma krävs, kan det enda ingreppet vara att skapa ett SMAS-veck. Det är dock nödvändigt att ta bort den halvmåneformade fettvävnaden som fortfarande finns kvar ovanpå SMAS, framför örat, så att SMAS kan läggas ovanpå sig självt vid suturering. Annars kommer fibrösa adherenser av SMAS inte att utvecklas och effekten av lyftet kan förstöras efter att suturerna har lösts upp. Vissa kirurger föredrar att skapa denna duplicering med icke-absorberbara suturer på grund av behovet av att hålla den på plats under lång tid.

I allmänhet kräver ansiktslyftningar en viss underskärning av SMAS-lagret och platysmat så att de kan flyttas bakåt och uppåt. Graden av denna underskärning kommer att dikteras av behovet av att lyfta kinden, platysmat och vävnaderna i mitten av ansiktet. Detta bestäms av graden av SMAS-överlappning när SMAS lyfts, ompositioneras, trimmas och sys ända mot ände. Detta kan göras med permanent absorberbara suturer, men inte permanenta.

Hos patienter som behöver ett mittansiktslyft utförs som minimum en modifiering av djupt planlyft. Detta kräver att SMAS-lagret lyfts till nivån för zygomaticusbågen, ovanför zygomaticus eminens och ytligt i förhållande till zygomaticusmuskeln. Fullständiga djupt planlyftstekniker innebär att SMAS-lagret underskärs anteriort i förhållande till tuggmuskelns främre kant och ansluts till den upphöjda halsvävnaden ytligt i förhållande till platysmamuskeln. I mitten av kinden är det dock nödvändigt att gå in i det ytliga lagret som täcker zygomaticusmuskeln, annars kan skador uppstå på nervgrenen som innerverar denna muskel eller buccinatormuskeln.

Efter lämplig lossning av mellanansiktsvävnaderna med sina respektive sektioner av SMAS och platysma, ompositioneras detta lager i önskad posterosuperior riktning. Direkt syn gör att de buccal-labiala vävnaderna och den nedre kinden kan ses röra sig posteriort och superiort till en position som överensstämmer med ett mer ungdomligt utseende. Ofta fixeras SMAS fasciaband vid de starka vävnaderna framför örat. Det vill säga att SMAS transektioneras i nivå med örat och det nedre SMAS- och platysmabandet sys fast med 0 Vicryl-sutur som en upphängningsrem till mastoidfascian och periosteum. Detta säkerställer en fast, väldefinierad kontur av den cervicomentala vinkeln. Överskottet av platysma och SMAS trimmas och några suturer placeras i den posteriora postaurikulära fasciavävnaden. Anteriort transektioneras SMAS och överskottet avlägsnas. SMAS sys fast änd mot ände med långvariga absorberbara monofilamentsuturer såsom 3/0 PDS.

[ 1 ]