Egenskaper för fysiologisk leverans

Födseln är en komplex fysiologisk process, där innehållet i livmodern (foster, fostervätska, placenta och membran) utvisas. Den kliniska kursen av denna process präglas av en ökning i frekvensen, kraften och varaktigheten av livmoderkontraktioner, progressiv utjämning och öppning av livmoderhalsen och fosterförflyttningen genom födelsekanalen. Vissa läkare anser att de trogna följande kriterium: Om den interna os är fortfarande påtaglig, generationerna ännu inte kommit, slagsmål, även om de är ganska starkt filt, bör hänvisa till kamp under graviditeten. Början av utjämning av livmoderhalsen (från sidan av öppningen inre svampen) är det första tecknet på arbetets start.

Arbetets början anses vara en vanlig generisk aktivitet, när sammandragningarna upprepas var 10-15 minuter, dvs med rätt periodicitet och utan upphörande, leder till förlossning.

Hela födelsecykeln är uppdelad i tre perioder:

1. Öppningsperiod.
2. Perioder av exil.
3. Födelsestid efterbördan.

Generiska vägar består huvudsakligen av två delar: från en mjuk stamtavla och ett benbäcken.

E. Friedman gav en grafisk representation av släktet (partogram). De flesta uppgifter visas i sin monografi "Barnfödda: Klinisk utvärdering och hantering" (1978). I metodiska rekommendationer "Anomalier av arbetskraft". Det anses lämpligt att allokera en latent och aktiv fas i första födelseplanet.

Latent kallas fasintervall (period av förberedande Friedman) tiden från starten tills regelbundna sammandragningar av strukturella förändringar i livmoderhalsen och livmoderhalsöppningen 4 cm). Varaktigheten av fördröjningsfasen i förstföder är cirka 6% timmar och multipara -. 5 h varaktighet fördröjningsfasen är beroende av tillståndet i livmoderhalsen, paritets effekten av farmakologiska medel och är inte beroende av fostervikt.

Efter latentfasen börjar den aktiva fasen av arbetskraft, vilket kännetecknas av snabb öppning av livmoderhalsen (från 4 till 10 cm).

I den aktiva födelsesfasen särskiljs följande faser : Fas för initial acceleration (acceleration), fasen med snabb (maximal) uppstigning och retardationsfasen.

Stigningen av kurvan för partografen indikerar effektiviteten av förlossningen: ju mer brant stigningen desto effektivare är leveransen. Retardationsfasen förklaras av livets livmoderhalslust vid slutet av det första fasen av arbetet.

Den normala hastigheten att flytta fostrets huvud med öppningen av livmoderhalsen för 8-9 cm för primiparum är 1 cm / h, för återfödsel - 2 cm / h. Hastigheten att sänka huvudet beror på effektiviteten hos utvisningskrafterna.

För en dynamisk bedömning av livmoderhalsförlängning vid födseln är det lämpligt att använda partogrammet (en grafisk metod för att bedöma graden av cervikal dilatation vid arbete). Cervikala dilatationshastigheten i latentfasen är 0,35 cm / h, i den aktiva fasen - 1,5-2 cm / h i primiparen och 2-2,5 cm / h i återföräldern. Cervikala dilatationshastigheten beror på myometriumkontraktiteten, livmoderns motstånd och kombinationen av dessa faktorer. Upplösning av livmodernarytmen från 8 till 10 cm (retardationsfas) har lägre hastighet - 1-1,5 cm / h. Den nedre gränsen för livmoderhalsens normala öppningshastighet i den aktiva fasen i primiparas är 1,2 cm / h och i återfödningsfasen - 1,5 cm / h.

För närvarande är det en förkortning av arbetets längd jämfört med tidigare angivna siffror. Detta beror på många faktorer. Den genomsnittliga arbetstiden i primipara är 11-12 timmar, i repetitiv - 7-8 timmar.

Det är nödvändigt att skilja mellan snabba och snabba födelser relaterade till patologiska, och enligt VA Strukov - till fysiologiska. Är snabba 'släkten som förstföder fortsätta åtminstone 4 timmar och multipara -. 2 timmar, mindre snabbt ta släkten total längd förstföder från 6 till 4 timmar och multipara - från fyra till två timmar.

Arbetets början betraktas som regelbundna, smärtsamma sammandragningar, växlande varje 3-5 minuter och leder till strukturella förändringar i livmoderhalsen. Författarna på ett stort kliniskt material bestämde arbetets varaktighet i första och andra släktet (det totala antalet fall var 6 991 moderskap) utan och med epidural analgesi. Den totala längden av arbetskraft utan narkos var 8,1 ± 4,3 h (maximalt 16,6 h) i primiparas och vid återfödsel - 5,7 ± 3,4 h (maximalt 12,5 h). Den andra fasen av arbetskraft var 54 + 39 min (max - 132 min) respektive 19 ± 21 min (maximalt 61,0 min).

När epidural analgesi användes var arbetstiden 10,2 ± 4,4 timmar (max 19,0 timmar) och 7,4 ± 3,8 timmar (max 14,9 timmar) och II-perioden 79 ± 53 min 185 min) och 45 ± 43 min (131 min).

I februari 1988 inte Kommittén för obstetrik och användning av pincett med CTG uppgifter rekommenderas att överskrida längden på perioden II släkten under 2 timmar, de så kallade "Regel 2" timmar ( "2-timmarsregeln»). Studier E. Fridman (1978) visade också att II-arbetstiden i 2 timmar observeras hos 95% av de delurienta kvinnorna. I fall av missfall leder arbetstiden för andra fasen i arbetet i mer än 2 timmar till en ökning av perinatal dödlighet. I detta avseende, är pincett eller sugklocka används när II stadiet i förlossningsarbetet är större än 2 timmar. Författarna är inte förespråkare av denna regel, när det inte finns någon främre framsteg av huvudet genom förlossningskanalen och det finns ingen fetal distress enligt kardiotokografi. Epidural analgesi ökar signifikant den totala arbetstidens längd både i primär och repetitiv form. I arbetstiden förlängs i genomsnitt med 2 timmar och II period med 20-30 minuter, vilket överensstämmer med uppgifterna från De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988) för att studera leverans varaktighet i 9703 födslar visade att förstföder totala varaktigheten av arbets var 8,2 timmar (4,0-15,0) och multipara - 5.3 timmar (h 2,5-10,8 ). Varaktigheten av inducerad arbetskraft var 6,3 (3,1-12,4 timmar) respektive 3,9 (1,8-8,1 timmar), det vill säga de minskade i genomsnitt med 2 timmar respektive 1,5 timmar, medan den totala varaktigheten av normal födelse i primiparous i 3 timmar längre än vid återfödelsen.

Viktigt att betona att födelselängd är positivt korrelerad med fostervikt, under graviditeten, vikt gravida kvinnor under graviditet och vikten av kvinnor före graviditeten. En negativ korrelation hittades med moderns tillväxt. Dessutom, viktökning för varje ytterligare 100 g förlänger leverans för 3 min, ökar maternal tillväxt på 10 cm förkortar leverans på 36 minuter, förlänger varje vecka gestation släkten under 1 min, per kilogram kroppsvikt förlänger släktena för 2 min och varje kilo kropp före graviditet - i 1 min.

Arbetets längd i den främre formen av occipitalpresentationen i primiparas var 8,2 (4,0-15,0 h) och i återkommande syskon - 5,3 (2,5-10,8 h). I baksidan av occipitalpresentationen respektive 9,5 (5,1-17,2 timmar) och 5,9 (2,9-11,4 timmar). Ett antal faktorer kan spela en roll i fostrets passage längs födelsekanalen (fostrets vikt och bakre syn på occipitalpresentationen), särskilt i den primipara de spelar ingen roll mycket vid återfödsel. Med extensorhuvudpresentationer (anterolaterala, frontala och ansiktsliga) var arbetslängden respektive i den första och den rotade: 10,0 (4,0-16,2 h) och 5,7 (3,3-12,0 h); 10,8 (4,9-19,1 timmar) och 4,3 (3,0-8,1 timmar); 10,8 (4,0-19,1 timmar) och 4,4 (3,0-8,1 timmar). Pelvic presentationer förlänger inte leveransen och är 8,0 (3,8-13,9 timmar) respektive 5,8 (2,7-10,8 timmar).

I ett antal moderna arbeten har varaktigheten av andra etappen av arbetet och de faktorer som påverkar dess varaktighet studerats. Det är viktigt att tidigare studier av detta problem i moderna verk har genomgått en betydande korrigering. Piper et al. (1991) visade att epidural analgesi påverkar varaktigheten av II-perioden och är 48,5 min och utan analgesi - 27,0 min. Paritet påverkar också: 0-52,6 minuter, 1-24,6 minuter, 2-22,7 minuter och 3-13,5 minuter. Varaktigheten av den aktiva fasen av arbetskraft påverkar även varaktigheten av period II - mindre än 1,54 timmar - 26 minuter; 1,5-2,9 timmar - 33,8 minuter; 3,0-5,4 h -41,7 min; mer än 5,4 timmar - 49,3 minuter. Påverkar också ökningen av kroppsvikt under graviditeten: mindre än 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 minuter; mer än 20 kg - 45,6 minuter. Nyfödd vikt: mindre än 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; över 4000 gram - 41,2 minuter.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) på ett stort kliniskt material (25,069 födslar) har studerat i detalj påverkan av längden av epidural period II jämfört gravida kvinnor utan epidural smärtlindring. Det konstaterades att i primiparas utan anestesi var II-periodens varaktighet 58 (46) min, med anestesi - 97 (68) min. Skillnaden var 39 min (37-41 min). I den reproducerbara respektive 54 (55) och 19 (21) min. Skillnaden i varaktigheten av II-perioden var 35 min (33-37 min). Med hänsyn till pariteten var varaktigheten för II-perioden följande (med epidural analgesi): 0-82 (45-134 min); 1-36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3-23 (12-53 min); 4 eller fler födda - 9-30 minuter. Utan epidural analgesi: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 minuter); 10 (5-15 min).

En viktig fråga är också bestämningen av tidsintervallet för II-perioden och dess relation till neonatal och moral sjuklighet. Denna fråga ägnas åt arbetet med brittiska författare, som bygger på en analys av 17 kliniker och material, som omfattar 36 727 födslar i regionen 1988 Detaljerad analys genomfördes 25,069 gravida kvinnor och mödrar med gestationsålder av minst 37 veckors graviditet. Det visade sig att varaktigheten av den II stadiet i förlossningsarbetet signifikant associerade med risk för obstetrisk blödning och infektion hos modern och en liknande risk observerades vid den operativa leverans och fostervikt över 4000 g I detta fall, feber under arbetskraft ger fler komplikationer av infektiösa natur under tiden efter förlossningen än varaktigheten av II Födelsetiden. Mycket viktigt är det läge att varaktigheten av perioden II inte är förknippad med låga Apgar poäng, eller med en speciell neonatalvården. Enastående förlossningsläkare XIX århundradet Dennan (1817) rekommenderas att 6-timmars varaktighet leveransperioden II, före applicering pincett. Harper (1859) rekommenderade mer aktiv leverans. De Lee (1920) föreslog en förebyggande episiotomi och användningen av obstetriska tångar för att förhindra fosterskador. Hellman, Prystowsky (1952) en av de första rapporterade en ökning av mortaliteten hos nyfödda, obstetrisk blödning och postnatal maternal infektion med en varaktighet II stadiet av värkarbete under 2 timmar. Vidare Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) observerat uppkomsten acidos hos fostret med en varaktighet av II-arbetstid över 2 timmar.

Under de senaste 10-15 åren har det skett en översyn av dessa bestämmelser om risken för mor och foster II stadium av arbetskraft. Sålunda, Cohen (1977) studerade över 4000 kvinnor och visade ingen ökning av perinatal dödlighet eller låg nyfödd uppskattar Apgar vid varaktighet II leveransperioden upp till 3 timmar, och epidural analgesi trots förlängning av perioden II har någon ogynnsam inverkan på pH hos fostret, och om kvinnan på baksidan undviks, är det möjligt att förhindra acidos hos fostret.

Författarna gör en viktig slutsats att varaktigheten av period II upp till 3 timmar inte ger någon risk för fostret.

På den ena sidan kan fostrets hantering med reflektion på diagrammet (partogram) låta dig identifiera gränserna för alertness och vidta åtgärder i rätt tid. Den grafiska analysen av arbetsaktivitet som föreslog 1954 av EA Fridman speglar beroendet av öppningen av livmoderhalsen och framväxten av fostrets huvud på arbetets varaktighet, vilket möjliggör att avslöja eventuella avvikelser från normen i dem. Dessa inkluderar:

• förlängning av latentfasen;
• fördröjning i den aktiva fasen av cervikal dilatation;
• fördröjning i att sänka huvudet
• förlängning av fasen med fördröjd öppning av livmoderns hals
• Stoppa öppningen av livmoderhalsen
• Fördröjning i att flytta huvudet och stoppa det;
• snabb expansion av livmoderhalsen;
• snabb huvudförskott.

Å andra sidan finns motstridiga åsikter om påverkan av den delurientiska kvinnans position under arbetet på fostrets tillstånd. Mizuta studerade effekten av den position där kvinnan i arbetet är på arbete (sitter eller ligger på ryggen), på fostrets villkor. Fetal, nyfödda och utvärderas sedan baserat på en analys av puls, varaktighet leverans data Apgar, CBS blodkärl indikatorer navelsträngsblod katekolamin navelsträngs fartyg, hjärtfrekvensen hos nyfödda. Det konstaterades att i unga djur utan avkomma kvinnor användningsfrekvens av sugklocka hos fostret och det nyfödda depression, mycket mindre i en sittande ställning. I multipelmatade kvinnor var blodgasinnehållet i navelsträngartärerna signifikant bättre i den bakre positionen.

En analys av de presenterade uppgifterna visar att ingen av positionerna hos det delurienta barnet i arbetet kan anses vara mer gynnsamma än andra.

Funktionerna i klinisk kurs och kontraktil aktivitet hos livmodern under normal leverans har studerats. En av de viktigaste indikatorerna för arbetskurs är den generiska aktens varaktighet per period och den totala längden av arbetskraften. För närvarande menas det att varaktigheten av normal leverans är 12-14 timmar i primiparas och 7-8 timmar i materigils.

Enligt vår studie var den totala arbetstidens längd i primipara 10,86 + 21,4 min. De föregås av i genomsnitt 37% av fallen med en normal preliminärperiod med en varaktighet av 10,45 ± 1,77 min. Varaktigheten av den första fasen av arbetskraft är 10,32 + 1,77 min, II-perioden är 23,8 + 0,69 min, III-perioden är 8,7 ± 1,09 min.

Den totala längden av arbetet vid återfödelsen är 7 h 18 min ± 28,0 min. De föregås i 32% med en normal preliminärperiod med en varaktighet av 8,2 ± 1,60 minuter. Varaktigheten av den första fasen av arbetskraft är 6 h 53 min ± 28,2 min, II period 16,9 + 0,78 min och III period 8,1 ± 0,94 min.

En annan viktig indikator på den kliniska kursen av arbetskraft är graden av cervikal dilatation.

I den första fasen av arbetet har graden av cervikal dilatation följande bild. Graden av livmoderhalsutvidgning vid arbetets början före öppning av livmoderhalsen till 2,5 cm är 0,35 ± 0,20 cm / h (latent arbetsfas); med en öppning från 2,5 till 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm / h i repetitious och 3,0 + 0,08 cm / h i primipara (aktiv arbetsfas); med öppningen från 8,5 till 10 cm finns en fas av att sänka arbetskraften.

För närvarande är dynamiken och graden av öppnandet av livmoderhalsen något annorlunda, vilket beror på användningen av olika läkemedel som reglerar arbetsaktivitet (antispasmodik, beta-adrenomimetik, etc.). Sålunda är fått ungar cervikal dilatation hastigheten för perioden från starten av arbetskraft före utlämnandet av livmoder halsen 4 cm 0,78 cm / h under en period av 4 till 7 cm - 1,5 cm / h, och från 7 till 10 cm - 2,1 cm / h. Vid återfödseln: 0,82 cm / h, 2,7 cm / h, 3,4 cm / h.

Uterus kontraktsaktivitet vid normal leverans har följande egenskaper. Frekvensen av kontraktioner över väsentligen alla släkten och inte ändras under en förkortad livmoderhals 4,35 ± 1,15 sammandragningar per 10 minuter, och änden av leverans vid avslöja livmoder halsen 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 sammandragningar per 10 min. Förtroendeintervaller ligger i intervallet från 2,05-4-6,65 till 3,82-4-3,98 bouts om 10 minuter.

När födelsen fortskrider observeras fenomenet "triple descending gradient", behålls under normal leverans under öppnandet av livmoderhalsen från 2 till 10 cm i 100%, med en kort nacke i 33%.

Tidsindikatorer livmodersammandragningar (varaktighet kontraktion och livmoderrelaxa varaktighet sammandragningar intervallen mellan kontraktioner, livmodercykel) ökade med progressionen av släkten och minskar från botten till kroppen och vidare till det undre segmentet av livmodern med undantag för intervallet mellan kontraktioner, som ökar från botten till lägre segmentet. Varaktigheten av livmoderkontraktion är mindre än avslappningstiden.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]