Undernäring är ett akut problem på 2000-talet

Undernäring är en form av undernäring. Undernäring kan bero på otillräckligt näringsintag, malabsorption, onormal metabolism, näringsförlust genom diarré eller ökat näringsbehov (som uppstår vid cancer eller infektion).

Undernäring utvecklas gradvis; varje stadium tar vanligtvis lång tid att utvecklas. Först förändras näringsnivåerna i blodet och vävnaderna, sedan sker intracellulära förändringar i biokemisk funktion och struktur. Så småningom uppträder tecken och symtom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Riskfaktorer för undernäring

Undernäring är förknippad med många sjukdomar och omständigheter, inklusive fattigdom och sociala svårigheter. Risken för att det uppstår är också större vid vissa tidpunkter (spädbarnsåldern, tidig barndom, tonåren, graviditet, amning, ålderdom).

Spädbarn och barndom. Spädbarn och barn är särskilt mottagliga för näringsbrister på grund av deras höga energi- och essentiella näringsbehov. Nyfödda med K-vitaminbrist kan utveckla hemorragisk sjukdom hos den nyfödda, en livshotande sjukdom. Ett helt ammat spädbarn kan utveckla vitamin B12-brist _om modern är strikt vegetarian. Undernärda spädbarn och barn riskerar att drabbas av protein-energi-undernäring, järnbrist, folatbrist, vitamin A-brist, vitamin C-brist, kopparbrist och zinkbrist. Under puberteten ökar näringsbehovet eftersom den totala tillväxttakten accelererar. Undernäring hos flickor och unga kvinnor kan bero på den neurogena anorexia nervosa som kännetecknar dem.

Graviditet och amning. Näringsbehovet ökar under graviditet och amning. Avvikelser från den normala kosten kan förekomma under graviditet, inklusive pica (konsumtion av icke-näringsrika ämnen som lera och aktivt kol). Järnbristanemi är ganska vanligt, liksom folatbristanemi, särskilt bland kvinnor som har tagit p-piller.

Hög ålder. Åldrande, även utan sjukdom eller näringsbrist, leder till sarkopeni (progressiv förlust av muskelmassa), som börjar efter 40 års ålder och slutligen resulterar i en förlust av cirka 10 kg muskelmassa hos män och 5 kg hos kvinnor. Orsakerna inkluderar minskad fysisk aktivitet och matintag samt ökade cytokinnivåer (särskilt interleukin-6). Hos män orsakas sarkopeni också av minskade androgennivåer. Med åldrandet minskar basalmetabolismen (främst på grund av en minskning av muskelmassa), total kroppsvikt, längd och skelettmassa och den genomsnittliga fettmassan (som andel av kroppsmassan) ökar med cirka 20–30 % hos män och 27–40 % hos kvinnor.

Från 20 till 80 års ålder minskar matintaget, särskilt hos män. Anorexi på grund av själva åldrandeprocessen har många orsaker: adaptiv avslappning av magsäckens fundus minskar, utsöndringen och aktiviteten av kolecystokinin, vilket orsakar en mättnadskänsla, ökar och frisättningen av leptin (ett anorexiskt hormon som produceras av adipocyter) ökar. Minskat lukt- och smaksinne minskar njutningen av att äta, men minskar vanligtvis bara mängden mat som konsumeras något. Anorexi kan ha andra orsaker (till exempel ensamhet, oförmåga att köpa mat och laga mat, demens, vissa kroniska sjukdomar, användning av vissa läkemedel). En typisk orsak till undernäring är depression. Ibland stör neurogen anorexi, paranoia eller maniska tillstånd ätandet. Tandproblem begränsar förmågan att tugga och därefter smälta och assimilera mat. Svårigheter att svälja (t.ex. på grund av kramper, stroke, andra neurologiska sjukdomar, esofaguscandidiasis eller xerostomi) är också en vanlig orsak. Fattigdom eller funktionsnedsättning begränsar tillgången till näringsintag.

Personer på vårdhem löper särskilt stor risk att utveckla protein-energi-malnutritionssyndrom (PEMS). De är ofta desorienterade och oförmögna att uttrycka att de är hungriga eller vilken mat de föredrar. De kan vara fysiskt oförmögna att äta själva. De kan vara mycket långsamma på att tugga eller svälja, och det kan vara tråkigt för en annan person att ge dem tillräckligt med mat. Otillräckligt intag och absorption av D-vitamin, samt otillräcklig solexponering, leder till osteomalaci.

Olika sjukdomar och medicinska ingrepp. Diabetes, vissa kroniska mag-tarmsjukdomar, tarmresektioner och vissa andra mag-tarmkirurgiska ingrepp leder till försämrat absorption av fettlösliga vitaminer, vitamin B, kalcium och järn. Celiaki, pankreasinsufficiens eller andra sjukdomar kan leda till malabsorption. Minskat absorption kan bidra till järnbrist och osteoporos. Leversjukdom försämrar ackumuleringen av vitamin A och B och stör metabolismen av protein och energikällor. Njursvikt predisponerar för brister på protein, järn och vitamin D. Otillräckligt matintag kan leda till anorexi hos patienter med cancer, depression och AIDS. Infektioner, trauma, hypertyreos, omfattande brännskador och långvarig feber ökar de metaboliska behoven.

Vegetarisk kost. Järnbrist kan förekomma hos vegetarianer som äter "ägg och mjölk" (även om en sådan kost kan vara en garanti för god hälsa). Strikta vegetarianer kan utveckla vitamin B12- _brist om de inte konsumerar jästextrakt eller fermenterade livsmedel i asiatisk stil. De har också minskat intag av kalcium, järn och zink. En kost som endast består av frukt rekommenderas inte eftersom den innehåller protein, natrium och många mikronäringsämnen.

Modedieter. Vissa modedieter leder till vitamin-, mineral- och proteinbrist, hjärt-, njur- och ämnesomsättningsstörningar och ibland dödsfall. Mycket kalorisnåla dieter (<400 kcal/dag) kan inte upprätthålla hälsan på lång sikt.

Läkemedel och kosttillskott. Många läkemedel (t.ex. aptitdämpande medel, digoxin) minskar aptiten, medan andra försämrar näringsupptaget eller metabolismen. Vissa läkemedel (t.ex. aptitstimulerande medel) har katabola effekter. Vissa läkemedel kan försämra upptaget av många näringsämnen; till exempel kan antikonvulsiva medel försämra upptaget av vitaminer.

Alkohol- eller drogberoende. Patienter med alkohol- eller drogberoende kan försumma sina näringsbehov. Absorption och metabolism av näringsämnen kan också försämras. Intravenösa drogmissbrukare blir ofta undernärda, liksom alkoholister som konsumerar mer än en liter starksprit per dag. Alkoholism kan orsaka brist på magnesium, zink och vissa vitaminer, inklusive tiamin.

Symtom på undernäring

Symtomen varierar beroende på orsaken och typen av näringsbrist.

Diagnosen baseras på resultaten av både sjukdomshistoria och kost, fysisk undersökning, analys av kroppssammansättning och selektiva laboratorietester.

Anamnes. Anamnesen bör innehålla frågor om matintag, senaste viktförändringar och riskfaktorer för undernäring, inklusive medicinering och alkoholkonsumtion. Oavsiktlig viktminskning på mer än 10 % av den vanliga vikten under tre månader indikerar en hög sannolikhet för undernäring. Anamnesen bör innehålla frågor om huruvida det finns pengar till mat och om patienten kan köpa och laga mat.

Vid undersökning av en patients organ och system är det nödvändigt att fokusera på symtom på näringsbrist. Till exempel kan huvudvärk, illamående och dubbelseende tyda på vitamin A-förgiftning.

Fysisk undersökning. Fysisk undersökning bör omfatta mätning av längd och vikt, fettfördelning och antropometrisk bestämning av muskelmassa. Body mass index [BMI = vikt (kg)/längd (m)] justerar vikten för längden. Om patientens vikt är <80 % av förväntad längd eller om BMI är <18, bör undernäring misstänkas. Även om dessa fynd är användbara för att diagnostisera undernäring, är de av liten specificitet.

Arean av muskelregionen i den mellersta övre underarmen används för att uppskatta kroppens muskelmassa. Denna area beräknas baserat på triceps hudveckstjocklek (TSF) och omkretsen av den mellersta underarmen. Båda mätningarna tas på samma plats, med patientens högra arm i avslappnad position. Den genomsnittliga omkretsen av den mellersta övre underarmen är cirka 32 + 5 cm för män och 28 ± 6 cm för kvinnor. Formeln för att beräkna arean av muskelregionen i den mellersta övre underarmen i kvadratcentimeter presenteras ovan.

Denna formel justerar den övre underarmsmuskelarean för fett och ben. Genomsnittliga värden för den mellersta till övre underarmsmuskelarean är -54 ±11 cm för män och 30 ±7 cm för kvinnor. Ett värde mindre än 75 % av denna standard (beroende på ålder) indikerar utarmning av muskelmassa. Detta mått påverkas av fysisk aktivitet, genetiska faktorer och åldersrelaterad muskelförlust.

Den fysiska undersökningen bör fokusera på specifika symtom på näringsbrister. Symtom på PEM (t.ex. ödem, kakexi, utslag) bör undersökas. Undersökningen bör också fokusera på tecken på tillstånd som kan predisponera för näringsbrister, såsom tandproblem. Mental status bör bedömas eftersom depression och kognitiv nedgång kan leda till viktminskning.

Den allmänt använda Complete Nutritional Assessment (CNA) använder information från patientens historia (t.ex. viktminskning, förändringar i matintag, gastrointestinala symtom), data från fysisk undersökning (t.ex. förlust av muskelmassa och subkutant fett, ödem, ascites) och läkarens bedömning av patientens näringsstatus. Den validerade Mini Nutritional Assessment (MNA) används och används också flitigt för att bedöma näringsstatus hos äldre vuxna.

Diagnos av undernäring

Omfattningen av laboratorietester som krävs är oklar och kan bero på patientens ekonomiska situation. Om orsaken är uppenbar och kan korrigeras (t.ex. en livshotande situation) är testning av liten nytta. Andra patienter kräver en mer detaljerad bedömning.

Tecken och symtom på undernäring

Region/System	Symtom eller tecken	Underskott
Allmänt utseende	Kakexi	Energi
Hud	Utslag	Många vitaminer, zink, essentiella fettsyror
	Utslag på solexponerade områden	Niacin (pellagra)
	Lätt blåmärken	Vitamin C eller K
Hår och naglar	Hårförtunning eller håravfall	Protein
	För tidig gråning av hår	Selen
	"Skedformade" naglar	Järn
Ögon	"Nattblindhet"	A-vitamin
	Keratomalacia	A-vitamin
Mun	Cheilit och glossit	Riboflavin, niacin, pyridoxin, järn
	Blödande tandkött	C-vitamin, riboflavin
Lemmar	Ödem	Protein
Nervsystemet	Parestesi och domningar i fötter och händer	Tiamin
	Kramper	Ca, Mg
	Kognitiva och sensoriska störningar	Tiamin (beriberi), niacin (pellagra), pyridoxin, vitamin B
	Demens	Tiamin, niacin, vitamin B
Muskuloskeletala System	Förlust av muskelmassa	Protein
	Bendeformiteter (böjda ben, deformerade knäleder, ryggradens krökning)	D-vitamin, Ca
	Benfragilitet	D-vitamin
	Smärta och svullnad i lederna	C-vitamin
Mag-tarmkanalen	Diarre	Protein, niacin, folsyra, vitamin B
	Diarré och smakförändringar	Zink
	Dysfagi och smärta vid sväljning (Plummer-Vinsons syndrom)	Järn
Endokrin	Förstorad sköldkörtel	Jod

Muskelområdet i mellersta övre underarmen hos vuxna

Standard (%)	Män (%)	Kvinnor (%)	Muskelmassa
100 ±20	54±11	30±7	Tillräcklig
75	40	22	Godtagbar
60	32	18	Utmattning
50	27	15	Kakexi

Medelmuskelmassa i mellersta-övre underarmen ± 1 standardavvikelse. Baserat på data från de nationella hälso- och näringsundersökningarna I och II.

Det vanligaste laboratorietestet är mätning av serumprotein. Minskningar av albumin och andra proteiner [t.ex. prealbumin (transstyretin), transferrin, retinolbindande protein] kan indikera proteinbrist eller PEM. Allt eftersom undernäring fortskrider sjunker albuminnivåerna långsamt; nivåerna av prealbumin, transferrin och retinolbindande protein sjunker snabbt. Albuminmätning är relativt billig och förutsäger sjuklighet, dödlighet och falldödlighet bättre än andra proteiner. Korrelationen mellan albuminnivåer och sjuklighet och dödlighet kan dock bero på faktorer som inte är kopplade till kosten samt till kosten. Inflammation producerar cytokiner som gör att albumin och andra proteinmarkörer i kosten lämnar cirkulationen och kommer in i vävnaderna, vilket minskar deras serumnivåer. Eftersom prealbumin, transferrin och retinolbindande protein minskar snabbare under svält än albumin, används deras mätning ibland för att diagnostisera eller bedöma svårighetsgraden av akut svält. Det är dock inte klart om de är mer känsliga eller specifika än albumin.

Det totala antalet lymfocyter kan beräknas och minskar ofta allt eftersom undernäringen fortskrider. Undernäring leder till en signifikant minskning av CD4 ⁺ T-celler, så denna mätning är användbar hos patienter som inte har AIDS.

Hudtester med antigener hjälper till att identifiera försvagad cellulär immunitet vid PEM och vissa andra sjukdomar i samband med undernäring.

Andra laboratorietester (mätningar av vitamin- och mineralnivåer) används selektivt för att diagnostisera specifika typer av bristtillstånd.

[ 5 ], [ 6 ]