Akut mesenteriell ischemi

Akut mesenterisk ischemi är en störning av blodflödet i tarmen orsakad av emboli, trombos eller minskat blodflöde. Detta leder till frisättning av mediatorer, inflammation och slutligen infarkt. Mönstret av buksmärtor är oförenligt med fynden från den fysiska undersökningen.

Tidig diagnos är svår, men de mest informativa är angiografi och diagnostisk laparotomi; andra undersökningsmetoder möjliggör diagnos endast i ett sent skede av sjukdomen. Behandling av akut mesenterisk ischemi består av embolektomi, revaskularisering av livskraftiga segment eller tarmresektion; ibland är vasodilatorbehandling effektiv. Dödligheten är hög.

[ 1 ], [ 2 ]

Vad orsakar akut mesenterisk ischemi?

Tarmslemhinnan har en hög ämnesomsättning och följaktligen ett stort behov av gott blodflöde (cirka 20-25 % av hjärtminutvolymen), vilket skapar ökad känslighet i tarmen för minskad perfusion. Ischemi förstör slemhinnebarriären, vilket skapar förutsättningar för penetration av mikroflora, toxiner och vasoaktiva mediatorer, vilket i sin tur leder till hjärtmuskelsvaghet, systemiskt inflammatoriskt responssyndrom, multiorgansvikt och död. Frisättning av mediatorer kan ske redan innan en fullständig infarkt utvecklas. Nekros utvecklas vanligtvis först 10-12 timmar efter de första symtomen.

Tre huvudkärl försörjer bukorganen med blod: stammen celiac, arteria mesenterica superior (SMA) och arteria mesenterica inferior (IMA). Stammen celiac försörjer matstrupen, magsäcken, proximala tolvfingertarmen, levern, gallblåsan, bukspottkörteln och mjälten. Arteria mesenterica superior försörjer distala tolvfingertarmen, jejunum, ileum och kolon till mjältböjningen. Arteria mesenterica inferior försörjer den descendensa colon, colon sigmoideum och ändtarmen. Kollaterala kärl är rikligt förekommande i magsäcken, tolvfingertarmen och ändtarmen; dessa områden är sällan utsatta för ischemi. Mjältböjningen representerar gränsen för blodförsörjningen mellan SMA och IMA och utgör en viss risk för ischemi.

Mesenteriskt blodflöde kan försämras av venöst eller arteriellt kärlpåverkan. Vanligtvis ses följande typer av ocklusion och riskfaktorer hos patienter över 50 år och med mycket hög risk.

1. Arteriell emboli (50 %), riskfaktorer: kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, klaffsjukdom, förmaksflimmer och tidigare arteriell emboli.
2. Arteriell trombos (10 %), riskfaktorer: systemisk ateroskleros.
3. Venös trombos (10 %), riskfaktorer: hyperkoagulabilitet, inflammatoriska sjukdomar (t.ex. pankreatit, divertikulit), trauma, hjärtsvikt, njursvikt, portalhypertension och dykarsjuka.
4. Icke-ocklusiv ischemi (25 %), riskfaktorer: minskat blodflöde (hjärtsvikt, chock, extrakorporeal cirkulation) och spasmer i bukkärlen (vasopressorer, kokain).

Många patienter har dock inga kända riskfaktorer.

Symtom på akut mesenterisk ischemi

Tidiga symtom på mesenterisk ischemi är svåra buksmärtor men minimala fysiska fynd. Buken förblir mjuk med liten eller ingen ömhet. Måttlig takykardi kan förekomma. Senare, när nekros utvecklas, utvecklas tecken på peritonit med ömhet i buken, spänningar, stelhet och avsaknad av peristaltik. Avföringen kan vara blodig (mer sannolikt ju mer ischemin fortskrider). Symtom på chock utvecklas vanligtvis, och sjukdomen är ofta dödlig.

Plötslig smärtdebut är inte diagnostiskt men kan tyda på arteriell emboli, medan en mer gradvis smärtdebut är typiskt för venös trombos. Patienter med en historia av postprandiellt magbesvär (vilket tyder på intestinal angina) kan ha arteriell trombos.

Diagnos av akut mesenterisk ischemi

Tidig diagnos av akut mesenterisk ischemi är särskilt viktig eftersom dödligheten ökar avsevärt när tarminfarkt inträffar. Mesenterisk ischemi bör övervägas hos alla patienter över 50 år med plötslig svår buksmärta, kända riskfaktorer eller predisponerande sjukdomar.

Hos patienter med tydliga abdominella symtom på ischemi är laparotomi nödvändig för behandling och diagnos. I andra fall är selektiv angiografi av mesenterikärlen den diagnostiska metod som valts. Andra instrumentella studier och blodprover kan visa förändringar, men de är inte tillräckligt specifika och informativa i sjukdomens tidiga stadier, när snabb diagnos behövs. Rutinmässiga bukrontgenbilder är främst användbara för att utesluta andra orsaker till smärta (t.ex. perforation av ett ihåligt organ), men gas eller pneumatisering av tarmen kan visualiseras om portvenen är påverkad. Dessa tecken detekteras också med datortomografi, som direkt kan visualisera vaskulär ocklusion - mer exakt ett venöst fragment. Dopplerultraljud kan ibland identifiera arteriell ocklusion, men metodens känslighet är otillräcklig. MR kan korrekt diagnostisera ocklusion i kärlets proximala segment, men studien är mindre informativ för distal ocklusion. Vissa biokemiska serumparametrar (t.ex. kreatinfosfokinas och laktat ) ökar när nekrosen fortskrider, men de är ospecifika och uppstår senare. Proteinbundna fettsyror i serumtarmen kan visa sig vara en värdefull tidig markör i framtiden.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling av akut mesenterisk ischemi

Om diagnos och behandling av akut mesenterisk ischemi blir möjlig tidigare än infarkt utvecklas, är dödligheten låg; senare, med utveckling av tarminfarkt, närmar sig dödligheten 70-90 %.

Om diagnosen akut mesenterisk ischemi ställs under diagnostisk laparotomi, inkluderar behandlingsalternativen embolektomi, revaskularisering eller tarmresektion. Om diagnosen verifieras med angiografi kan infusion av vasodilatorn papaverin genom en angiografisk kateter förbättra blodflödet vid både ocklusiva och icke-ocklusiva orsaker till ischemi. 60 mg av läkemedlet administreras under 2 minuter, följt av en infusion på 30-60 mg/timme. Papaverin är ganska effektivt före operation, såväl som under operation och under den postoperativa perioden. Dessutom är trombolys eller kirurgisk embolektomi möjlig vid arteriell ocklusion. Utveckling av buksymtom under diagnosprocessen tyder på kirurgiskt ingrepp. Venös mesenterisk trombos utan tecken på peritonit kräver papaverininfusioner följt av antikoagulantbehandling, inklusive heparin och sedan warfarin.

Patienter med arteriell emboli eller venös trombos behöver långvarig antikoagulantiabehandling med warfarin. Patienter med icke-ocklusiv ischemi kan behandlas med trombocythämmande behandling.