Amyloidos och njurskada

Amyloidos är ett gruppbegrepp som förenar sjukdomar som kännetecknas av extracellulär avsättning av ett specifikt olösligt fibrillärt protein, amyloid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Förekomsten av renal amyloidos har hittills inte studerats tillräckligt. I USA varierar incidensen av amyloidos från 5,1 till 12,8 fall per 100 000 invånare per år. Dessa data gäller främst förekomsten av AL-amyloidos, primär eller i samband med myelomsjukdom och andra B-hemoblastoser. I länder i tredje världen är dödligheten från AL-amyloidos, enligt PN Hawkins (1995), 1 per 2000 invånare (0,05%). Förekomsten av reaktiv AA-amyloidos har studerats bättre i Europa. Enligt PN Hawkins et al. (1995) utvecklas AA-amyloidos i Europa hos 5 % av patienter med kroniska inflammatoriska sjukdomar; enligt andra källor komplicerar AA-amyloidos förloppet av reumatoid artrit i 6–10 % av fallen.

I genomsnitt är andelen AA-amyloid nefropati i strukturen för njursjukdomar i Europa 2,5–2,8 %, och i strukturen för sjukdomar som leder till kronisk njursvikt – 1 % (enligt European Dialysis and Transplantation Association). Tydligen kan data om förekomsten av olika typer av amyloidos som erhållits i olika regioner generellt extrapoleras till andra delar av världen, medan intrycket bildas av den mest utbredda förekomsten av reaktiv AA-amyloidos, om vi tar hänsyn till den höga frekvensen av reumatoid artrit (0,4–1 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Orsaker amyloidos och njurskada

Termen "amyloid" föreslogs 1853 av den tyske patologen R. Virchow för att beteckna ett ämne som deponeras i organen hos patienter med "fettsjukdom" vid tuberkulos, syfilis och spetälska, vilket han felaktigt ansåg likna stärkelse på grund av den karakteristiska reaktionen med jod. Forskning under 1900-talet visade att basen för amyloidsubstansen är protein, och polysackarider står för högst 4% av den totala massan, men termerna "amyloid" och "amyloidos" etablerades, bland annat under inflytande av R. Virchows vetenskapliga auktoritet.

Grunden för amyloidvävnadsavlagringar är amyloidfibriller - speciella proteinstrukturer med en diameter på 5-10 nm och en längd på upp till 800 nm, bestående av 2 eller fler parallella filament. Proteinsubenheterna i amyloidfibriller kännetecknas av en specifik rumslig orientering av molekylen - kors-P-vikt konformation. Det är detta som bestämmer de tinktoriala och optiska egenskaperna som är inneboende i amyloid. Den mest specifika av dem är egenskapen att strålen bryts dubbelt under mikroskopi av preparat färgade med Kongorött i polariserat ljus, vilket ger ett äppelgrönt sken. Detektionen av denna egenskap är grunden för diagnosen amyloidos.

Fibrilens β-vikta konfiguration är associerad med amyloidens resistens mot proteolytiska enzymer i den intercellulära matrisen, vilket orsakar dess betydande ansamling med progressiv förstörelse av det drabbade organet och förlust av dess funktion.

Trots heterogeniteten hos amyloidfibriller (glykoproteiner) ges den ledande rollen bland amyloidogena faktorer till den konformationella labiliteten hos amyloidprekursorproteiner, specifika för varje typ av amyloidos, vars innehåll i fibrillen når 80 %.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symtom amyloidos och njurskada

I klinisk praxis är de mest betydande typerna av systemisk amyloidos AA- och AL-typerna, vilka involverar många organ i den patologiska processen, men oftare manifesterar sig med symtom på skador på ett enda organ. AA- och AL-typer av amyloidos observeras hos män 1,8 gånger oftare än hos kvinnor. Sekundär amyloidos kännetecknas av en tidigare debut än primär amyloidos (patienternas medelålder är cirka 40 respektive 65 år). Symtomen på AL-renal amyloidos är mer varierande: förutom många kliniska manifestationer som är gemensamma för AA-typen finns det symtom som endast är karakteristiska för AL-typen (periorbital purpura, makroglossi och andra muskulära pseudohypertrofier). Å andra sidan är individuella symtom på primär renal amyloidos också möjliga vid ATTR (polyneuropati, karpaltunnelsyndrom) och Abeta ₂ M-amyloidos (karpaltunnelsyndrom).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostik amyloidos och njurskada

Diagnos av renal amyloidos är mycket svår, eftersom undersökningsdata varierar avsevärt hos patienter med olika typer av amyloidos.

Vid sekundär AA-amyloidos söker 80 % av patienterna läkarvård under debut av nefrotiskt syndrom av varierande svårighetsgrad. Det huvudsakliga klagomålet hos sådana patienter är ödem av varierande svårighetsgrad och symtom på en sjukdom som predisponerar för amyloidos - reumatoid artrit, osteomyelit, periodisk sjukdom etc.

En mindre allvarlig och varierande klinisk bild är karakteristisk för AL-amyloidos. De huvudsakliga besvären är dyspné i varierande grad, ortostatiska fenomen, synkopala tillstånd orsakade av en kombination av hjärtamyloidos och ortostatisk hypotoni; patienter har vanligtvis ödem orsakat av nefroitiskt syndrom och, i mindre utsträckning, cirkulationssvikt. Signifikant viktminskning (9-18 kg) är karakteristisk på grund av nedsatt muskeltrofism hos patienter med perifer amyloid polyneuropati.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling amyloidos och njurskada

Enligt moderna koncept består behandling av renal amyloidos av en minskning av mängden prekursorproteiner (eller, om möjligt, deras borttagning) för att bromsa eller stoppa sjukdomsprogressionen. Den ogynnsamma prognosen vid amyloidosens naturliga förlopp motiverar användningen av vissa aggressiva läkemedelsregimer eller andra radikala åtgärder (högdoskemoterapi följt av autolog stamcellstransplantation hos patienter med AL-amyloidos).

Den kliniska förbättring som kan uppnås med dessa typer av behandling av renal amyloidos är att stabilisera eller återställa vitala organs funktion, samt att förhindra ytterligare generalisering av processen, vilket ökar patienternas förväntade livslängd. Det morfologiska kriteriet för effektiviteten av behandling av renal amyloidos anses vara en minskning av amyloidavlagringar i vävnader, vilket för närvarande kan bedömas med hjälp av radioisotopscintigrafi med en serum beta-komponent. Utöver de huvudsakliga terapeutiska regimerna bör behandlingen av renal amyloidos inkludera symtomatiska metoder som syftar till att minska svårighetsgraden av kongestiv cirkulationssvikt, arytmier, ödemsyndrom och korrigering av arteriell hypotoni eller hypertoni.

Prognos

Renal amyloidos kännetecknas av ett stadigt progressivt förlopp. Prognosen för renal amyloidos beror på typen av amyloid, graden av engagemang av olika organ, främst hjärtat och njurarna, samt förekomsten och arten av den predisponerande sjukdomen.

Prognosen för AL-amyloidos är den allvarligaste. Enligt Mayo Clinic är den genomsnittliga förväntade livslängden för patienter med denna typ av amyloidos endast 13,2 månader, 5-årsöverlevnaden är 7 % och 10-årsöverlevnaden är endast 1 %. Samtidigt noteras den lägsta förväntade livslängden hos patienter med kongestiv cirkulationssvikt (6 månader) och ortostatisk arteriell hypotoni (8 månader). Den förväntade livslängden för patienter med nefrotiskt syndrom är i genomsnitt 16 månader.

Vid myelomsjukdom försämras prognosen för amyloidos av AL-typ och patienternas förväntade livslängd förkortas (5 månader). De vanligaste dödsorsakerna hos patienter med amyloidos av AL-typ är hjärtsvikt och hjärtarytmi (48 %), uremi (15 %), sepsis och infektioner (8 %). Trots att dödsfall från uremi observeras mycket mer sällan än från hjärtorsaker, registreras kronisk njursvikt av varierande svårighetsgrad hos mer än 60 % av de avlidna.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]