Återkommande cystit hos kvinnor - Behandling

Behandling av återkommande cystit hos kvinnor bör vara omfattande (etiologisk och patogenetisk) och främst inriktad på att eliminera orsakerna till frekvent återkommande nedre urinvägsinfektion.

Cystit är en infektionssjukdom , och därför finns det ingen infektion utan en patogen.

För närvarande har patogenetiskt underbyggda algoritmer för konservativ behandling av återkommande cystit hos kvinnor utvecklats. Patogenetiska behandlingsmetoder inkluderar kirurgisk behandling av återkommande cystit hos kvinnor, som syftar till att korrigera anatomiska förändringar och eliminera orsakerna till urodynamiska störningar.

Vid kraftiga hyperplastiska förändringar i blåshalsens vävnad är det nödvändigt att utföra kirurgisk behandling av återkommande cystit hos kvinnor som syftar till att eliminera obstruktion och återställa normal anatomi: meatotomi, turbinoperation av blåshalsen. Kombinationen av intern uretrotomi och turbinoperation av blåshalsen innan läkemedelsbehandling påbörjas bidrar till att förbättra dess resultat. Vid pseudopolypos i blåshalsen och proximala uretra mot bakgrund av kronisk cystit är den valda metoden transuretral elektrovaporisering av blåshalsen och proximala uretra, vilket eliminerar orsaken till sjukdomen och är den viktigaste komponenten i komplex terapi, vilket har ökat behandlingens effektivitet med 1,98 gånger.

Om dystopi i urinröret detekteras rekommenderas kirurgisk korrigering av urinrörets position i mängden transposition av urinröret och dissektion av uretrohymenala vidhäftningar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Antibakteriell behandling av återkommande cystit hos kvinnor

Etiologisk behandling av återkommande cystit hos kvinnor är antibakteriell terapi.

Valet av antimikrobiellt läkemedel bör baseras på data från mikrobiologisk forskning. Om man vid akut okomplicerad cystit bör föredra korta kurer av antibakteriell behandling (3-5 dagar), bör vid kronisk återkommande sjukdom varaktigheten av antibiotikabehandlingen vara minst 7-10 dagar för fullständig utrotning av patogenen.

Enligt rekommendationerna från de europeiska och amerikanska urologiska föreningarna för behandling av urinvägsinfektioner inkluderar standard empirisk antibakteriell behandling för vuxna icke-gravida kvinnor med akut cystit kotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) eller trimetoprim (vid avsaknad av resistens på mer än 10-20% i regionen). Vid resistens mot dessa läkemedel är de föredragna läkemedlen fluorokinoloner för oral administrering, förskrivna i tre dagar, nitrofurantoin (i sju dagar), fosfomycin och trometamol (i en engångsdos på 3 g). Barn förskrivs hämmarskyddade penicilliner och första till tredje generationens cefalosporiner (oralt), gravida kvinnor - första till tredje generationens cefalosporiner, fosfomycintrometamol (engångsdos), nitrofurantoin (under graviditetens andra trimester). Alla ovanstående läkemedel förskrivs oralt i öppenvården. Vid återkommande urinvägsinfektioner förskrivs antibakteriell behandling med hänsyn till den patogen som isolerats under bakteriologisk undersökning och dess känslighet för antibiotika.

I den internationella ARESC-studien anses fosfomycin, trometamol, nitrofurantoin och ciprofloxacin vara läkemedel för vilka patogenernas känslighet är mer än 90 %. Enligt de senaste studierna används därför fosfomycin och trometamol i en dos på 3 g, nitrofurantoin (i fem dagar) och fluorokinoloner (ciprofloxacin, norfloxacin i tre dagar) för empirisk behandling. Systemiska fluorokinoloner (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, lomefloxacin) anses vara de läkemedel som valts vid behandling av återkommande urinvägsinfektioner. De har mycket hög aktivitet mot E. coli och andra gramnegativa patogener som orsakar urologiska infektioner, vilket skapar en hög koncentration i vävnader och blodserum.

I studierna UTIAP-1 och UTIAP-11 (2004) fann man hög resistens hos E. coli mot ampicillin och kotrimoxazol, vilket inte gör det möjligt att rekommendera dessa läkemedel för behandling av urinvägsinfektioner. Användning av kotrimoxazol anses endast vara acceptabelt i de regioner där frekvensen av E. coli-resistens inte överstiger 20 %. Om det inte finns information om lokal resistens mot antibiotika bör läkemedlet inte användas.

Icke-fluorerade kinoloner - pipemidsyra och oxolinsyra - har förlorat sin ledande roll på grund av patogeners höga resistens. De tillskrivs rollen som läkemedel, vars användning är möjlig i konvalescensstadiet vid okomplicerade urinvägsinfektioner.

Om en STI upptäcks förskrivs en antibakteriell behandling, inklusive makrolider, tetracykliner och fluorokinoloner, i syfte att utrota patogenen. En kontrollbakteriologisk undersökning utförs sedan.

Trots användningen av moderna antibakteriella och kemoterapeutiska läkemedel som möjliggör snabb och effektiv undertryckning av återfall av urinvägsinfektioner och minskning av deras frekvens genom att förskriva låga profylaktiska doser av läkemedel under en lång period, är antimikrobiell behandling förknippad med ett antal problem. Ett alternativt tillvägagångssätt för behandling av urinvägsinfektioner är stimulering av patientens egna immunmekanismer riktade mot patogen mikroflora genom oral administrering av immunterapeutiska läkemedel. Ett av dem är ett frystorkat proteinextrakt erhållet genom fraktionering av alkaliskt hydrolysat av vissa E. coli-stammar. E. coli-bakteriellt lysat (uro-Vaxom) finns i kapslar, vardera innehållande 6 mg standardiserade fraktioner. Stimulering av ospecifika immunförsvarsmekanismer med detta medel är ett acceptabelt alternativ, lika effektivt som lågdoserad långtids kemoprofylax, vilket anses vara en allmänt accepterad metod för att förebygga urinvägsinfektioner. Läkemedlet används en kapsel per dag på fastande mage i 3 månader, sedan en kapsel per dag på fastande mage i 10 dagar varje månad (kurens varaktighet - 6 månader). Intag av läkemedlet rekommenderas efter specifik behandling.

När man överväger behandling av återkommande cystit hos kvinnor är det nödvändigt att vara uppmärksam på användningen av polyvalenta bakteriofager, vilket är särskilt viktigt för patienter med polyvalent allergi mot antibakteriella läkemedel eller förekomst av multiresistenta patogener. Trots avsaknaden av placebokontrollerade studier av användningen av pyobakteriofager är den kliniska effekten av dessa läkemedel otvivelaktig.

Växtbaserade diuretika används som en metod för att förebygga återfall av urinvägsinfektioner och i samband med öppenvårdsbehandling. Canephron H1 är ett kombinerat växtbaserat läkemedel som innehåller tusenröse (Gentianaceae), libbsticka (Apiaceae) och rosmarin (Lamiaceae). Det har en komplex effekt: diuretikum, kramplösande, antiinflammatorisk, antioxidant, antimikrobiell och nefrobeskyddande. Läkemedlet ökar effektiviteten av antibakteriell behandling och förlänger den återfallsfria perioden av kroniska urinvägsinfektioner. Applicera 50 droppar eller två dragéer tre gånger om dagen i 2-3 månader.

Tillsammans med allmänna behandlingsmetoder är det möjligt att utföra instillationer av hydrokortisonsuspension, natriumheparin och andra mukopolysackarider som liknar i struktur glykosaminoglykanerna i blåsväggen, vilket hjälper till att återställa dess integritet och stabilisera mastceller.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Principer för behandling av återkommande cystit hos kvinnor

Patienter med frekvent återkommande okomplicerade urinvägsinfektioner (mer än två exacerbationer inom 6 månader och mer än tre exacerbationer inom ett år) ordineras profylaktisk behandling. Det finns fyra huvudsakliga metoder för profylaktisk antibakteriell behandling:

• Långtidsprofylaktisk administrering av låga doser av en av fluorokinolonerna (norfloxacin 200 mg, ciprofloxacin 125 mg, pefloxacin 800 mg/vecka), eller nitrofurantoin (50–100 mg), eller kotrimoxazol (240 mg), eller fosfomycin och trometamol (3 g) var tionde dag i 3 månader. Under graviditet förskrivs cefalexin (125 mg/dag) eller cefaklor (250 mg/dag).
• Patienter med återkommande okomplicerade urinvägsinfektioner i samband med samlag rekommenderas att ta läkemedlet efter samlag. Denna förebyggande behandling minskar läkemedelsdosen, förekomsten av biverkningar och selektionen av resistenta stammar.
• Patienter med sällsynta återkommande okomplicerade urinvägsinfektioner som inte kan uppsöka läkare kan rekommenderas att ta ett antibakteriellt läkemedel på egen hand. För att bekräfta elimineringen av patogenen är det lämpligt att genomföra en bakteriologisk undersökning av urinen 1-2 veckor efter avslutad läkemedelsbehandling.
• För postmenopausala kvinnor, i avsaknad av kontraindikationer (förekomst av hormonberoende tumörer), rekommenderas periuretral eller intravaginal användning av hormonella krämer som innehåller östrogener. Behandling av denna patientgrupp bör inkludera användning av lokala hormonella läkemedel (efter att hormonberoende tumörer i de inre könsorganen uteslutits), såsom estriol (per vaginum), för att normalisera östrogenbakgrunden. Suppositorier eller kräm förskrivs dagligen i veckor, sedan ett suppositorium på kvällen varannan dag i en vecka, följt av en övergång till en underhållskur (två gånger i veckan under en längre tid - från ett år eller mer). Dynamisk observation utförs för snabb diagnos av hormonaktiva sjukdomar i de inre könsorganen.
• Strikt efterlevnad av indikationer för invasiva urologiska ingrepp och obligatorisk användning av antibiotikaprofylax innan de utförs.

Medicinsk postkoital profylax av cystit är effektiv när riskfaktorer som könssjukdomar, inflammatoriska sjukdomar i könsorganen och avvikelser i placeringen av urinrörets yttre mynning är uteslutna.

Kronisk cystit är sällan en oberoende sjukdom. Det är därför det är nödvändigt med en omfattande strategi för diagnostik (med fastställande av sjukdomens orsak), behandling (bör vara etiologisk och patogenetisk) och förebyggande.

Leukoplaki är en vitaktig fläck på synliga slemhinnor (munhåla, urinvägar, livmoderhals, etc.). Morfologisk undersökning av leukoplakiområden avslöjar metaplasi av övergångsepitel till stratifierat skivepitel (ibland med keratinisering). Sedan den första beskrivningen av leukoplaki i urinblåsan har olika teorier föreslagits om dess ursprung: defekter i embryonal utveckling, påverkan av en specifik infektion (tuberkulos, syfilis), vitamin A-brist. Dessa antaganden har nu motbevisats. Under lång tid accepterades den inflammatoriska teorin om urinblåsans leukoplakis ursprung, till förmån för vilken P.A. Herzen (1910) uttalade sig. Emellertid har det i utländska morfologers verk visats att epitelial metaplasi åtföljs av ödem i den underliggande vävnaden och vasodilatation, men inte av uttalad inflammation. I analogi med lesioner på andra lokalisationer betraktade många författare leukoplaki i urinblåsan som ett precanceröst tillstånd, men det finns ingen enda tillförlitlig observation av övergången från leukoplaki i urinblåsan till cancer. Mot bakgrund av modern forskning är leukoplaki en patologisk process som kännetecknas av en kränkning av huvudfunktionerna hos det stratifierade skivepitelet (avsaknad av glykogenbildning och förekomst av keratinisering, vilka saknas normalt).

Ovanstående data bekräftar rollen av urogenitala infektioner (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex I, II) i etiologin för uretrit och cystit hos kvinnor. Samtidigt har det visats att de orsakande agensen för urogenitala infektioner orsakar ovanliga inflammatoriska skador på urinvägarnas vävnader, vilka skiljer sig från de som orsakas av ospecifik mikroflora (E. coli, etc.). Vetenskapliga artiklar har visat att som svar på infektionspenetration i urotelet uppstår ständigt olika former av dystrofisk skada: vakuolär, ballongformad och retikulär dystrofi av cellerna i det spinösa lagret, små fokus för akantolys med bildandet av svampformade vesiklar. Fokus för skivepitelmetaplasi kombineras ofta med övergångsepitel utan tecken på proliferation, men oftare med hyperplastiskt urotel. I prolifererande och icke-prolifererande övergångsepitel observeras dissociation och deskvamation av paraplycellerna i det ytliga lagret. Det har visats att hos patienter med ihållande dysuri och trängningar med eller utan bakteriuri detekteras skivepitelmetaplasi med submukös fibros av varierande svårighetsgrad under cystoskopi med biopsi. Intressant nog saknades bakteriuri med uttalade morfologiska förändringar. Infektion är en etiologisk faktor vid urotelskador och metaplasibildning, medan ytterligare förändring sker oberoende av den och leder till ihållande dysuri. Hos patienter med skivepitelmetaplasi noteras ökad permeabilitet i epitelet, adaptiv omstrukturering av urotelet är omöjlig med fysiologisk fyllning av urinblåsan, vilket leder till diffusion av urinkomponenter i interstitiet och utveckling av frekvent smärtsam urinering, uppkomst av smärta ovanför pubis, i urinröret, etc. Huvudstadiet i patogenesen av leukoplaki i urinblåsan anses vara förstörelsen av det normala glykosaminoglykanskiktet i urinblåsväggen under inverkan av urogenitala infektioner. Även efter utrotning av patogenen efter en specifik antibakteriell behandling kvarstår kliniska symtom.

Med tanke på den ständigt ökande andelen primära okomplicerade urinvägsinfektioner och kroniska processer med frekventa återfall i strukturen hos inflammatoriska urologiska sjukdomar som uppstår mot bakgrund av asymptomatisk urogenital infektion, kräver den etiologiska rollen hos den senare i patogenesen av okomplicerade urinvägsinfektioner ytterligare studier och utveckling av behandlingstaktik för denna patientkategori.

Enligt vissa uppgifter undersöktes 70 kvinnliga patienter i åldern 16 till 40 år med återkommande urinvägsinfektioner och ihållande dysuri mellan 2005 och 2007. Alla genomgick en allmän analys och bakteriologisk undersökning av urin. För diagnos av könssjukdomar utfördes en studie med PCR-serologisk diagnostik i två biotoper - från cervikal- och urinrörskanalerna. Alla patienter genomgick en vaginal undersökning och O'Donnell-test. Cystoskopi utfördes på 54 kvinnor med en sjukdomstid på mer än två år. Mikrofloratillväxt detekterades vid bakteriologisk undersökning av urin hos 44 (63%) patienter, med E. coli isolerad i 30 (43%) prover. Förekomst av könssjukdomspatogener detekterades med PCR-metoden hos 51 (73%) patienter: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - hos 24 (34%) Chlamydia trachomatis, Herpes simplex typ I, II - hos 16 (23%); De återstående patienterna befanns ha en blandinfektion. Under vaginal undersökning upptäcktes vaginal ektopi av urinrörets yttre mynning hos 24 kvinnor med återkommande urinvägsinfektioner. Bland de patienter som genomgick cystoskopi diagnostiserades 4) 26 med leukoplaki i blåshalsen och vesikaltriangeln med en morfologisk bild av skivepitelmetaplasi av epitelet och destruktion av glykosaminoglykanlagret. Skivepitelpapillom upptäcktes hos två kvinnor, pseudopolypos i blåshalsen hittades hos tre undersökta kvinnor.

Trots att den endoskopiska bilden av leukoplaki i urinblåsan är ganska karakteristisk (bilden av "smältande snö") är histologisk bekräftelse av diagnosen nödvändig. Differentialdiagnostik bör utföras vid skivepitelpapillom och i sällsynta fall vid blåscancer.

Efter morfologisk bekräftelse av diagnosen kan behandling utföras. Patogenetiskt baserad behandling av leukoplaki anses vara utrotning av STI-patogener.

Tyvärr återställs inte det skadade urotelet och den kliniska bilden regredierar inte med enbart antibakteriell behandling. Det är troligt att fortsatt behandling som syftar till att återställa det förstörda glykosaminoglykanlagret är nödvändig. Kliniska prövningar pågår för närvarande för intravesikal administrering av exogena glykosaminoglykananaloger (natriumheparin, hyaluronsyra, kondroitinsulfat, natriumpentosanpolysulfat, etc.) hos denna patientkategori. Preliminära data visar den höga effektiviteten hos denna behandlingsmetod. Turtelulär remission utförs endast om behandlingen är ineffektiv eller vid förekomst av pseudopolyper.

Behandling av återkommande urinvägsinfektioner

• Patogenetisk behandling av återkommande cystit hos kvinnor.
  • Korrigering av anatomiska störningar. För patienter som har utvecklat kronisk cystit mot bakgrund av "vaginalisering" av urinrörets yttre mynning rekommenderas transposition av urinröret och dissektion av uretrohymenala vidhäftningar utanför en exacerbation av den kroniska processen.
  • Behandling av könssjukdomar. Valfria läkemedel: makrolider (josamycin, azitromycin, midecamycin), tetracykliner (doxycyklin), fluorokinoloner (moxifloxacin, levofloxacin, ofloxacin).
  • Postkoital profylax.
  • Behandling av inflammatoriska och dysbiotiska gynekologiska sjukdomar.
  • Korrigering av hygieniska och sexuella faktorer.
  • Korrigering av immunstörningar. Icke-specifika immunmodulatorer används (dioxometyltetrahydropyrimidin 0,5 g 3 gånger dagligen i 20–40 dagar).
  • Lokal behandling av återkommande cystit hos kvinnor. Intravesikala infusioner av mukopolysackarider (25 000 U natriumheparin en gång dagligen i 10 dagar), strukturellt liknade glykosaminoglykaner i blåsväggen, vilket hjälper till att återställa dess integritet och stabilisera mastceller.
  • Diuretika och örtbaserade kombinationsläkemedel (Kanefron) används som en metod för att förhindra återfall av urinvägsinfektioner och i skedet av öppenvårdsuppföljningsbehandling.
• Etiologisk behandling av återkommande cystit hos kvinnor är antibakteriell terapi.
  • Varaktighet upp till 7-10 dagar.
  • Läkemedlet måste väljas med hänsyn till den isolerade patogenens känslighet för antibakteriella läkemedel.
  • Antibiotika med bakteriedödande effekt förskrivs:
    • för okomplicerade nedre urinvägsinfektioner (om STI är uteslutna) används fosfomycin, trometamol, fluorokinoloner (norfloxacin) och nitrofurantoin;
    • Vid sexuellt överförbara infektioner är de föredragna läkemedlen makrolider (josamycin, azitromycin, midecamycin), tetracykliner (doxycyklin) och fluorokinoloner (moxifloxacin, levofloxacin, ofloxacin).
  • Antiviral behandling av återkommande cystit hos kvinnor när genital herpes upptäcks: acyklovir, valacyklovir, famciklovir.
  • Immunbioterapi med Uro-Vaxom.

Ett av de mest lovande läkemedlen är Lavomaks (tiloron), en syntetisk lågmolekylär interferoninducerare som är effektiv vid oralt intag. Läkemedlet har en immunmodulerande och antiviral effekt. Data om Lavomaks immunmodulerande effekter indikerar att det är lämpligt att använda det vid olika infektiösa och icke-infektiösa sjukdomar som åtföljs av immunbristtillstånd, i synnerhet kronisk återkommande cystit. Läkemedlets immunmodulerande aktivitet manifesteras också genom en ökning av aktiviteten hos den cellulära immunitetslänken.

Som en del av komplex terapi främjar läkemedlet Lavomaks ett snabbare försvinnande av kliniska tecken på cystit.

Inkluderingen av läkemedlet Lavomaks i behandlingen av kronisk cystit bidrar till att minska frekvensen av återfall.

Läkemedlet genomgår inte biotransformation och ackumuleras inte i kroppen.

Lavomaks för cystit förskrivs enligt följande schema: den första dagen, 0,125 g 2 gånger, sedan 0,125 g var 48:e timme. Behandlingsförloppet är 1,25 g (10 tabletter). Därefter förskrivs läkemedlet profylaktiskt, 0,125 g en gång i veckan i 6 veckor. Den profylaktiska behandlingsförloppet är 0,75 g.

För behandling av herpesinfektion ordineras Lavomaks enligt följande schema: 0,125 g under de första två dagarna, sedan 0,125 g efter 48 timmar. Kurdosen är 2,5 g.

För behandling av klamydialinfektion, använd följande behandling: 0,125 g per dag under de första två dagarna, sedan efter 48 timmar. Kuren är 1,25 g.