Vårtor: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Vårtor (verrucae vulgaris) är vanliga mjuka epidermala utväxter i samband med infektion med humant papillomvirus. De kan förekomma var som helst på kroppen. Diagnos ställs genom undersökning. Vårtor kan avlägsnas genom excision, kauterisering, kryoterapi, flytande kväve, injektioner eller topikal vårtbehandling.

Vad orsakar vårtor?

För närvarande har minst 60 typer av humant papillomvirus identifierats. Ingen av dem är strikt specifik för en viss typ av vårta. Men vid vanliga vårtor är det typ 2 som oftast förekommer; vid platta vårtor, typ 3; vid fotvårtor, typ 1 (vid mosaikvårtor, typ 4); vid spetsiga kondylom, typ 6 och 11.

Vårtor är vanliga i alla åldrar, men utvecklas oftast hos barn, nästan aldrig i ålderdom. Vårtor orsakas av infektion med humant papillomvirus (HPV), och minst 70 typer av HPV är associerade med hudlesioner. Trauma och maceration underlättar initial epidermal penetration. Lokala och systemiska immunfaktorer tros påverka smittspridningen. I riskzonen är patienter med nedsatt immunitet, såsom de med HIV och efter njurtransplantation, då omfattande lesioner kan utvecklas som är svåra att behandla. Humoral immunitet ger resistens mot HPV, och cellulär immunitet leder till regression.

Patomorfologi av vårtor

Karakteristiska tecken är hyperkeratos, ibland med områden av parakeratos, papillomatos. Epitelutväxterna är långa och riktade vid sina ändar från periferin till centrum av lesionen, belägna radiellt i förhållande till den. Cellerna i den övre delen av de taggiga och granulära lagren är vakuoliserade, innehåller inte keratohyalingranuler. Deras kärnor är rundare, skarpt basofila, omgivna av en ljus kant.

Elektronmikroskopi avslöjar viruspartiklar i dessa celler. Sådana celler är dock inte alltid närvarande. Som regel sker inga förändringar i dermis, men under perioden då utslaget regresserar uppträder mononukleär infiltration och exocytos i den, vilket vissa författare anser vara en immunreaktion.

Vanliga vårtor

En vanlig vårta skiljer sig från olika papillomatösa utväxter, från vilka den skiljer sig genom närvaron av de ovan beskrivna vakuolerade cellerna, såväl som det radiella arrangemanget av epidermala utväxter.

Platta vårtor

Platta vårtor kännetecknas av cytos och hyperkeratos med ett större antal vakuolerade celler i den övre delen av de taggiga och granulära lagren, såväl som i stratum corneum, vilket ger det ett korgvävt utseende. Basala lagret innehåller ibland en stor mängd melanin.

En platt vårta skiljer sig från en vanlig vårta genom avsaknaden av papillomatos, parakeratos och mer uttalad vakuolisering av cellerna. Det senare kännetecknet gör att en platt vårta liknar vårreformad epidermodysplasi av Lewandowsky-Lutz, men WF Lever (1975) noterar mer uttalad pyknos av cellkärnor vid vårreformad dysplasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fotvårtor

Det finns markerad hyperkeratos och parakeratos med stora, runda, skarpt basofila kärnor i stratum corneum. I färska lesioner i den övre delen av de taggiga och granulära lagren kan ett stort antal vakuoliserade celler observeras. Den histologiska bilden liknar den hos en vanlig vårta, men kännetecknas av mer markerad hyperkeratos och parakeratos, samt ett stort antal vakuoliserade celler.

Spetsigt kondylom

I spetsiga kondylom består stratum corneum av parakeratotiska celler, och det granulära lagret saknas. Epidermis är i ett tillstånd av akantos och uttalad papillomatos med förtjockning och förlängning av förgrenande epidermala utväxter, vilket liknar pseudoepiteliomatös hyperplasi. Vakuolisering av de övre lagren av epidermis är karakteristisk, vilket gör dem lik vanliga vårtor. Dermis är kraftigt ödematös, dess kärl är vidgade, fokala inflammatoriska infiltrat observeras. Jättekondylom liknar vid första anblicken en cancertumör på grund av den djupa nedsänkningen av epitelsträngar i dermis, men en grundlig undersökning kan fastställa processens godartade natur.

Viruset reproducerar sig endast i starkt differentierat epitel, vilket gör det svårt att erhålla det i kultur. Med hjälp av in situ-hybridiseringsreaktionen visades det att viralt DNA syntetiseras i de övre skikten av det taggiga lagret, och fullständig kapsidfrillation sker i cellerna i det granulära lagret. Infektion underlättas av mikrotrauma i epitelhöljet, minskad cellulär immunitet, vilket bekräftas av den ökade förekomsten av vårtor med immunbristtillstånd, inklusive de som orsakas av humant immunbristvirus. Jättevårtor utvecklas på grund av hyperhidros, fimos och andra störningar.

Hur uppträder vårtor?

Vårtor namnges efter deras placering och kliniska manifestationer; olika former är associerade med olika typer av HPV.

Vanliga vårtor (vulgära vårtor) orsakas av HPV 1, 2, 4, 27 och 29. Det finns inga symtom, ibland finns det mild smärta, särskilt om vårtorna är belägna på platser som utsätts för tryck, till exempel på fötterna. Vårtor har en tydligt definierad, rund eller ojämn form. Elementen är grova, hårda, ljusgrå, gula, bruna eller gråsvarta i färgen, 2-10 mm i diameter, förekommer oftast på fingrar, armbågar, knän, ansikte. Vårtor med ovanlig form, till exempel på ett ben, förekommer oftast på huvudet, halsen, särskilt på hakan.

Filiforma vårtor (papillom) är långa, smala och bildas vanligtvis på ögonlocken, ansiktet, halsen eller läpparna. De är också asymptomatiska. Denna typ är godartad och lätt att behandla.

Platta vårtor, orsakade av HPV-typerna 3, 10, 28 och 49, är släta, gulbruna papler med platta toppar som oftast förekommer i ansiktet. De är vanligast hos barn och unga vuxna. De är vanligtvis inte besvärande, men är svåra att behandla.

Palmar- och plantarvårtor orsakade av HPV1 plattas ut av trycket från lesionen och omges av förtjockad hud. Lesionerna är ofta ömma och orsakar obehag vid gång. Vårtor kan skiljas från förhårdnader och liktornar genom att de blöder punktformigt när de är skadade. Vårtor tros vara smärtsamma när de trycks i sidled, och förhårdnader är smärtsamma när de trycks direkt, men detta är ett opålitligt tecken.

Mosaikvårtor är papler som bildas genom att otaliga små, tätt placerade vårtor på fötterna sammanfogas.

Liksom andra fotvårtor är de ofta smärtsamma.

Periunguala vårtor uppträder som förtjockade, skårliknande, blomkålsliknande lesioner runt nagelplattan. Nagelbanden skadas ofta och paronyki utvecklas. Denna typ av vårta är vanlig hos patienter som biter på naglarna.

Spetsiga vårtor (kondylom) uppträder som släta eller sammetslena papler i det anogenitala och pararektala området, på labia eller penis. Typerna av HPV 16 och 18 är de främsta orsakerna till livmoderhalscancer. De är vanligtvis asymptomatiska.

Typer av vårtor

Vanliga vårtor är enstaka eller multipla små, täta, skarpt definierade nodulära element utan tecken på inflammation, med en ojämn papillomatös yta, färgen på normal hud eller grågul. De är huvudsakligen belägna på baksidan av händer och fötter, inklusive runt nagelplattorna och under dem, men kan finnas i vilket område av huden som helst, på läpparnas röda kant, slemhinnan i munhålan. Vårtan som uppträder först är större i storlek.

Platta vårtor, till skillnad från vanliga, är fler, mindre, har en slät yta och utvecklas främst hos barn och unga kvinnor. De är främst belägna i ansiktet och händerna, knälederna, ofta linjärt, som ett resultat av Koebner-fenomenet.

Vårtor i fotsulorna kännetecknas av skarp smärta, djup placering, stor storlek (upp till 2 cm i diameter), utpräglade hornlager, varefter en papillär, ofta blödande yta blottläggs. Dessa vårtor är vanligtvis få till antalet. De är belägna på platser med störst tryck. Hudmönstret i vårtområdet är stört. Vid tät placering av enskilda vårtor kan lesionen anta en mosaikkaraktär.

Spetsiga kondylom är mjuka papillomatösa utväxter, vanligtvis belägna i det anogenitala området, och liknar blomkål till utseendet, ofta med en macererad yta. Jätteformer kan observeras, vilka representerar vårtiga utväxter som smälter samman och bildar en stor rosa eller röd lesion i form av blomkål, mjuk i konsistensen med en lobulär, fuktig, macererad yta, ofta med blödande sprickor. De utvecklas på könsorganen, runt anus. Jättekondylom finns, huvudsakligen belägna på penishuvudet. Kliniskt kan de likna karcinom. Sådana kondylom kan omvandlas till cancer. WF Lever och G. Schaumburg-Lever (1983) anser att jättekondylom är vårtiga epiteliom. PO Simmons (1983) menar dock att jättekondylom, även om de kan förstöra vävnad, förblir histologiskt godartade.

Hur känner man igen vårtor?

Diagnosen baseras på kliniska manifestationer; biopsi krävs sällan. Huvudsymptomet på vårtor är avsaknaden av ett hudmönster på ytan, förekomsten av svarta prickar (tilltäppta kapillärer) eller blödning när ytan är skadad. Vid diagnos bör förhårdnader, lichen planus, seborroisk keratos, polyper och skivepitelcancer särskiljas. DNA-typning är tillgänglig på vissa medicinska centra, men är vanligtvis inte nödvändig.

Hur blir man av med vårtor?

Vårtor kan plötsligt försvinna, eller finnas kvar i många år, eller dyka upp igen på samma eller olika platser, även efter behandling. Hos patienter som är benägna att drabbas av frekventa skador (idrottare, mekaniker, slaktare) kan HPV-förloppet bli ihållande. HPV i underlivet är vanligtvis malignt.

Behandling av vårtor syftar till att stimulera immunsvaret mot HPV. I de flesta fall uppnås detta genom användning av irriterande medel (salicylsyra, triklorättiksyra, 5-fluorouracil, tretinoin, cantharidin, podofyllin).

Dessa föreningar kan användas i kombination med eller tillsammans med kryokirurgi, elektrokauterisering, skrapning och laser. Direkt antiviral effekt ges av bleomycin och interferon a2b, men denna behandling bör användas vid ihållande sjukdomsförlopp. Lokal applicering av 5 % imiquimodkräm stimulerar cellerna att producera antivirala cytokiner. För lokal behandling används cidofovir, vacciner och kontaktimmunterapi. Orala läkemedel inkluderar cimetidin, isotretinoin och zink. I de flesta fall är det nödvändigt att kombinera olika behandlingsformer för att öka sannolikheten för framgång.

Hur blir man av med vanliga vårtor?

Vanliga vårtor kan försvinna inom 2 år, men vissa kvarstår i många år. Olika behandlingar finns tillgängliga. Vårtor kan tas bort med hjälp av elektrokauterisation, kryokirurgi med flytande kväve och salicylsyrapreparat. Användningen av dessa metoder varierar beroende på lesionens plats och svårighetsgrad. Till exempel används 17 % flytande salicylsyra på tårna, medan 40 % kan användas på sulorna.

Det vanligaste topikala preparatet är salicylsyra, som finns i flytande form som ett plåster. Salicylsyra appliceras på natten och lämnas på i 8–48 timmar, beroende på det drabbade området.

Cantharidin kan användas ensamt eller i kombination (1 %) med salicylsyra (3 %) podofyllin (2 %) i en kollodiumbas. Cantharidin avlägsnas med tvål och vatten efter 6 timmar, cantharidin med salicylsyra eller podofyllin avlägsnas efter 2 timmar. Vid långvarig kontakt med huden ökar risken för blåsbildning.

Vårtor kan tas bort med kryokirurgi; det är smärtsamt men extremt effektivt. Elektrovaporering med skrapning och/eller laserkirurgi är effektivt och används för isolerade lesioner, men ärrbildning kan uppstå. Vårtor återkommer eller utvecklar nya hos 35 % av patienterna inom ett år, så metoder som orsakar ärrbildning bör undvikas.

Hur blir man av med papillom?

Behandlingen innefattar borttagning av skalpell, skrapning eller flytande kväve. Vid användning av flytande kväve bör 2 mm hud runt vårtan bli vit. Blåsor kan utvecklas 24–48 timmar efter behandlingen. Försiktighet måste iakttas vid behandling av vårtor i ansiktet och på halsen, eftersom hypopigmentering kan utvecklas efter användning av flytande kväve.

Hur blir man av med platta vårtor?

Behandlingen innebär daglig applicering av tretinoin (retinsyrakräm 0,05 %). Om detta inte räcker bör 5 % bensoylperoxid eller 5 % salicylsyrakräm tillsättas. Imiquimod 5 % kräm kan användas ensamt eller i kombination med topikala preparat. I allmänhet är platta vårtor svåra att behandla och bli av med vårtor.

Hur blir man av med fotvårtor?

Behandlingen kräver noggrann mjukgöring. Ett plåster med 40 % salicylsyra appliceras och lämnas kvar i flera dagar. Vårtan mjukas upp och förstörs sedan genom frysning eller genom användning av frätande ämnen (30–70 % triklorättiksyra). Användning av CO2-laser och olika syror är också effektivt.

Hur blir man av med periunguala vårtor?

Vårtor kan effektivt avlägsnas med en kombinationsbehandling med flytande kväve och 5 % imiquimodkräm, tretinoin eller salicylsyra.

Hur blir man av med envisa vårtor?

Flera behandlingar finns tillgängliga för motsträviga vårtor. Injektion av 0,1 % bleomycin används för plantara och periunguala vårtor, men kan orsaka Raynauds fenomen eller kärlskador (särskilt vid injektion i fingerroten). Interferon kan användas (tre gånger i veckan i 35 veckor). Oralt isotretinoin eller acitretin kan förbättra eller lösa stora lesioner. Cimetidin upp till 800 mg oralt tre gånger dagligen har använts framgångsrikt, men är mer effektivt i kombination med andra läkemedel.