Delirium - Orsaker och patogenes

Orsaker till delirium

Att fastställa orsaken till delirium baseras på den kliniska tolkningen av de data som har erhållits. De huvudsakliga kategorierna av sjukdomar som måste uteslutas inkluderar infektioner, metabola och endokrina störningar, trauma, näringsmässig eller exogen påverkan, tumörer, effekter av droger eller substansmissbruk. DSM-IV identifierar följande kategorier av tillstånd som orsakar delirium: allmänna sjukdomar, berusning eller abstinens, delirium av flera etiologier, som uppstår under inverkan av flera orsaker. Oftast beror utvecklingen av delirium på en kombination av många provocerande faktorer. Inte alla orsaker till delirium är reversibla eller blir kända.

Delirium på grund av berusning eller abstinens från psykoaktiva substanser

Intoxikationsdelirium diagnostiseras när det uppstår som ett resultat av införandet av ett läkemedel eller annan kemisk substans. Målet med behandlingen är att avlägsna substansen från kroppen. Substansen som orsakar delirium kan identifieras genom anamnes, fysisk undersökning eller laboratorietester, såsom toxikologisk screening. Kännedom om de vanligaste berusningssyndromen kan vara viktig, eftersom detta möjliggör mer riktade laboratorietester, i synnerhet att inkludera tester för ytterligare agens i screeningprogrammet. Råd kan erhållas från en lokal giftinformationscentral, som har en databas över reaktioner på de vanligaste läkemedlen, kemikalierna och växterna. När det misstänkta agens som orsakar delirium har identifierats kan lämplig behandling påbörjas. Det finns utvecklade metoder för att behandla överdoser av substanser som paracetamol, aspirin, organiska lösningsmedel, etylenglykol, opioider, bensodiazepiner, barbiturater och antikolinergika. Läkaren bör också vara bekant med de vanligaste substanserna som missbrukas och kan orsaka delirium. Dessa inkluderar kokain, fencyklidin, heroin, alkohol, lustgas, speed, marijuana och ecstasy. Opioidinducerad delirium kan behandlas med naloxon, en opioidreceptorantagonist. Läkemedlets effekt är ofta tillfällig och kan orsaka abstinensbesvär. Under delirium eller berusning har opioidmissbrukare en ökad risk att smittas av hiv genom delade nålar eller samlag.

Bensodiazepinförgiftning kan också utlösa delirium. Utöver stödjande åtgärder kan behandlingen inkludera bensodiazepinreceptorantagonisten flumenesil. Vid behandling av överdosering av bensodiazepin, alkohol eller opioid är det viktigt att undvika utveckling av abstinenssymtom, vilka i sig kan utlösa delirium. Behandlingen bör inkludera kontrollerad avgiftning för att förhindra förvärrad delirium eller till och med dödsfall, vilket kan vara förknippat med utveckling av abstinenssymtom.

Vid alkohol- och bensodiazepinabstinens ersätts läkemedlet som orsakade deliriet med en bensodiazepin och dosen minskas gradvis. Bensodiazepindosen bör bringas till en nivå som förhindrar hyperaktivitet i det autonoma nervsystemet. Dessutom bör patienten vid alkoholabstinens ordineras tiamin, folsyra och multivitaminer. Bensodiazepinavgiftning utförs ofta långsammare än alkoholavgiftning. Opioidabstinenssyndrom manifesterar sig med influensaliknande symtom och kan åtföljas av delirium. I detta fall tillgriper man gradvis utsättning av opioiden eller dess ersättning med en långverkande opioid, såsom metadon. Behandling av beroende av psykoaktiva substanser inkluderar även icke-drogrelaterade åtgärder. Ett exempel är 12-stegsprogrammet som används av Anonyma Alkoholister och Anonyma Narkomaner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenesen av delirium

Även om delirium först beskrevs i medicinsk litteratur för minst 2 500 år sedan, är patogenesen för detta syndrom fortfarande oklar, även om det finns flera teorier om dess ursprung.

Neurokemiska förändringar

Eftersom det kolinerga systemet är involverat i uppmärksamhet, vakenhet, minne och sömn med snabba ögonrörelser (RAPMO), kan en minskning av dess aktivitet vara en faktor i patogenesen av delirium. Dessutom har det visats att antikolinergika försvagar minne och koncentration och kan orsaka delirium, där deras serumnivåer ökar under delirium och minskar under dess upplösning. Administrering av atropin till försöksdjur orsakar beteendemässiga och EEG-förändringar, vilket indikerar en viktig roll för det kolinerga systemet i utvecklingen av delirium. Kognitiv försämring orsakad av antikolinergika kan lindras med acetylkolinesterashämmare - fysostigmin, donepezil eller ENA-713.

Det dopaminerga systemet kan också spela en roll i patogenesen av delirium. Neuroleptika blockerar det dopaminerga systemets aktivitet och minskar symtomen på delirium. Läkemedel som förstärker den dopaminerga aktiviteten, såsom levodopa, bupropion och amantadin, kan orsaka delirium som en biverkning. Hypoxi, som också kan orsaka delirium, ökar extracellulära dopaminnivåer.

I cerebrospinalvätskan var nivån av somatostatinliknande reaktivitet och beta-endorfin hos patienter med delirium lägre än hos friska individer i samma ålder. Denna minskning av proteinkoncentrationen kvarstod under det följande året. Eftersom dessa patienter hade en viss grad av demens kan denna faktor dock vara orsaken till minskningen av nivån av beta-endorfin och somatostatin i cerebrospinalvätskan.

Neuronala skador

Förändringar i oxidativ metabolism kan leda till nervskador. I en rapport regredierades EEG-förändringar i samband med delirium hos patienter med hypoxi under syrgasbehandling, hos patienter med hypoglykemi efter glukosadministrering och hos patienter med anemi efter blodtransfusion. Senare studier har inte direkt undersökt oxidativa metabolismprocesser vid delirium. Hypoxi och hypoxemi minskar syntesen och frisättningen av acetylkolin, vilket kan förklara sambandet mellan förändringar i oxidativ metabolism och delirium.

Förändringar i glutamattransmissionen i hjärnan kan leda till utveckling av apoptos och neuronal skada. Således orsakar överdriven aktivering av NMDA-receptorer celldöd, och fencyklidin kan orsaka delirium genom att blockera dessa receptorer. Ketamin, som också blockerar NMDA-receptorer, påverkar medvetandenivån. I framtiden kan glutamat-NMDA-receptoragonister användas för att behandla delirium.

Skador på blod-hjärnbarriären kan också leda till nervskador och delirium. Intraventrikulär administrering av interleukin-1 till försöksdjur resulterade i utveckling av kliniska och EEG-manifestationer av delirium. Delirium förekommer ofta hos patienter som genomgår kemoterapi med interleukin-2, lymfokinaktiverade mördarceller eller alfa-interferon. Mekanismen för deliriumutveckling är förmodligen förknippad med skador på kapillärendotelet och blod-hjärnbarriären.

Att studera mekanismerna för deliriumutveckling vid hepatisk encefalopati kan bidra till att klargöra patogenesen för detta tillstånd. Dessa inkluderar ansamling av ometaboliserad ammoniak, produktion av falska neurotransmittorer, aktivering av GABA-receptorer, förändringar i cerebral metabolism och Na+/K+/ATPas-aktivitet. Manganavsättning i basala ganglierna, zinkbrist och förändringar i aktiviteten hos ureacykelenzymer kan också spela en roll. Det mest effektiva sättet att behandla hepatisk encefalopati är att öka ammoniakmetabolismen eller minska dess produktion.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]