Diagnostisering av gångsvårigheter

Diagnos av gång- och gångstörningar utförs i två steg. I det syndromiska diagnosestadiet identifieras och analyseras gångstörningarnas egenskaper och åtföljande kliniska tecken, vilket gör det möjligt att dra en slutsats om det ledande neurologiska syndromet. Därefter, genom att analysera data från ytterligare forskningsmetoder under sjukdomen, utförs nosologisk diagnos. Motoriska och sensoriska störningar som är karakteristiska för en specifik sjukdom i nervsystemet och försök att kompensera för dem bildar ofta en specifik gångart, som är ett slags visitkort för sjukdomen, vilket gör det möjligt att ställa en diagnos på distans. Förmågan att diagnostisera en sjukdom utifrån patientens gång är en av de viktigaste färdigheterna hos en neurolog.

När man observerar en patient är det nödvändigt att fokusera på hur hen tar det första steget, vad hens gånghastighet är, stegens längd och frekvens, om patienten lyfter fötterna helt från golvet eller hasar sig, hur hens gång förändras när hen vänder sig, passerar genom en smal öppning, övervinner ett hinder, om hen kan frivilligt ändra hastigheten, höjden på benlyften och andra gångparametrar. Det är nödvändigt att notera hur patienten reser sig från sittande eller liggande position, hur hen sitter på en stol, hur stabil hen är i Romberg-positionen med öppna och slutna ögon, med armarna nedåt och utsträckta framåt, när hen går på tå och häl, tandemgång, när hen trycker framåt, bakåt eller åt sidan.

För att testa postural stabilitet brukar läkaren stå bakom patienten, varnar för nästa handling och ber patienten att hålla balansen genom att stanna kvar eller ta ett steg tillbaka, varefter hen snabbt knuffar patienten i axlarna med sådan kraft att patienten tar ett steg tillbaka (Tevenards test). Normalt återställer patienten snabbt balansen genom att reflexmässigt höja tårna, luta kroppen framåt eller ta ett eller två snabba korrigerande steg bakåt. Vid patologi har hen svårt att hålla balansen, tar flera små ineffektiva (kontraproduktiva) steg bakåt (retropulsion) eller faller utan något försök att hålla balansen (som ett sågat träd). Postural stabilitet bedöms vanligtvis utifrån resultatet av det andra försöket (det första betraktas som ett test), men resultatet av det första försöket kan vara mer informativt, eftersom det bättre korrelerar med risken för fall. För att identifiera en apraxisdefekt måste patienten ombeds att imitera rytmiska rörelserörelser i liggande eller sittande position, rita en siffra eller figur med fotens tå eller utföra en annan symbolisk handling med foten (till exempel sparka en boll).

Klinisk bedömning av balans- och gångstörningar

Funktioner	Karakteristisk
Utvärdering av jämvikt (statik)	Att resa sig från en stol och säng (synergier för att upprätthålla sig). Stabilitet i upprätt position med ögonen öppna och slutna på en plan och ojämn yta, i en normal eller speciell hållning, såsom att sträcka ut en arm framåt (stödjande synergier). Stabilitet vid spontan eller inducerad obalans, såsom förväntad eller oväntad knuffning bakåt, framåt, åt sidan (reaktiva, räddnings- och skyddande synergier).
Gångbedömning (rörelse)	Påbörjande av gång, förekomst av startfördröjning, frysning. Gångmönster (hastighet, bredd, höjd, regelbundenhet, symmetri, stegens rytm, lyft av fötterna från golvet, stödyta, koordinerade rörelser av kropp och armar). Förmågan att utföra vändningar medan man går (vändningar med en kropp, frysning, stampning, etc.). Förmåga att frivilligt ändra gångtakt och stegparametrar. Tandemgång och andra specialtester (gå baklänges, med slutna ögon, övervinna låga hinder eller steg, häl-knä-test, benrörelser i sittande och liggande positioner, bålrörelser)

För att kvantitativt bedöma gångstörningar används följande:

• kliniska skattningsskalor, såsom GABS (Gait And Balance Scale) föreslagen av M. Thomas et al. (2004), eller balans- och motoraktivitetsskalan av M. Tinetti (1986);
• enkla tidtester, såsom 3-meterstestet, vilket innebär att man mäter den tid det tar för en patient att resa sig från en stol, gå 3 m, vända sig om, återvända till stolen och sätta sig ner; ökad testtid (>14 s) har visat sig vara förknippad med en ökad risk för fall;
• instrumentella metoder för gånganalys (t.ex. podometri, som utvärderar stegcykelns struktur, kinematisk gånganalys, metoder för autonom övervakning av stegrörelser); data från instrumentella studier av gångstörningar bör alltid analyseras i samband med kliniska data.

I det nosologiska diagnostikstadiet är det först och främst nödvändigt att identifiera potentiellt borttagbara orsaker, vilka inkluderar berusning och metabola störningar (till exempel vitamin B-brist), normotensiv hydrocefalus, infektioner (till exempel neurosyfilis). Det är viktigt att studera sjukdomsförloppet. Patienten och dennes anhöriga bör frågas ingående om tidpunkten för gångstörningarnas uppkomst, deras progressionshastighet och graden av rörlighetsbegränsning. Det är viktigt att ta hänsyn till att många patienter med primära gångstörningar inte klagar över svårigheter eller osäkerhet vid gång, utan över yrsel eller svaghet. Patienten och dennes anhöriga bör frågas om förekomsten av fall och omständigheterna under vilka de inträffar, samt rädsla för fall. Det är nödvändigt att klargöra läkemedelshistoriken: gångstörningar kan förvärras av bensodiazepiner och andra lugnande medel, läkemedel som orsakar ortostatisk arteriell hypotoni, neuroleptika.

Vid akuta gång- och balansstörningar är det nödvändigt att utesluta inre organsvikt, störningar i vatten-elektrolytbalansen etc. Det är viktigt att analysera åtföljande manifestationer som kan tyda på skador på muskuloskeletala systemet, hjärt-kärlsystemet, sinnesorgan, perifera nerver, ryggmärg eller hjärna, psykiska störningar. För att utesluta ortostatisk arteriell hypotoni bör blodtrycket mätas i liggande och stående position. Det är nödvändigt att inte bara identifiera vissa störningar, utan också att mäta deras svårighetsgrad med hjälp av störningarnas art och svårighetsgrad. Till exempel kan förekomsten av pyramidformade tecken, djupa känslighetsstörningar eller artros i höftlederna inte förklara en gång med svårigheter att komma igång och frekvent frysning.

Vid misstanke om CNS-skada är neuroavbildning indicerat. CT och MR av hjärnan kan diagnostisera vaskulära hjärnskador, normotensiv hydrocefalus, traumatisk hjärnskada, tumörer och vissa neurodegenerativa sjukdomar. Måttlig cerebral atrofi, en tunn periventrikulär remsa av leukoaraios eller isolerade lakunära foci, som ofta observeras hos friska äldre individer, bör tolkas med försiktighet. Vid misstanke om normotensiv hydrocefalus används ibland ett cerebrospinalvätsketest: att ta 40-50 ml cerebrospinalvätska kan förbättra gången, vilket förutsäger en positiv effekt av bypassoperation. Vid misstanke om spondylogen myelopati är MR av halsryggraden nödvändig. Detektion av integrativa gångstörningar är grunden för att studera kognitiva funktioner, särskilt de som återspeglar frontallobernas aktivitet, såväl som affektiva funktioner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]