Diagnos av purulenta gynekologiska sjukdomar

Perifera blodindex återspeglar akutstadiet av den inflammatoriska processen och djupet av berusningen. Om de karakteristiska förändringarna vid akut inflammation är leukocytos (främst på grund av band- och unga former av neutrofiler) och en ökning av ESR, är det första som lockar uppmärksamhet under remission av den inflammatoriska processen en minskning av antalet erytrocyter och hemoglobin, lymfopeni med normala neutrofilformelindex och en ökning av ESR.

Objektiva laboratoriekriterier för svårighetsgraden av berusning anses vara en kombination av sådana laboratorieindikatorer som leukocytos, ESR, mängden protein i blodet och nivån av mediemolekyler.

Mild berusning är typisk för patienter med kortvarig process och okomplicerade former, och svår och måttlig berusning är typisk för patienter med så kallade konglomerattumörer som har ett remitterande förlopp och kräver långvarig konservativ behandling.

Det kliniska förloppet av den purulenta processen bestäms till stor del av immunsystemets tillstånd.

Nästan alla forskare tror att akuta inflammatoriska sjukdomar i livmoderhinnorna åtföljs av stress på patientens immunförsvar.

Immunreaktioner är den viktigaste länken i patogenesen av purulent inflammation och bestämmer till stor del de individuella egenskaperna hos sjukdomsförloppet och resultatet. Författarna tror att purulent inflammation åtföljs av en komplex omstrukturering av immunhomeostasen, vilket påverkar nästan alla stadier av differentiering och proliferation av immunkompetenta celler, och 69,2% av patienterna har absolut och relativ lymfopeni.

Förändringar i antikroppsbildning beror på inflammationens svårighetsgrad, dess varaktighet och etiologi.

Det hävdas att under akut primär inflammation observeras de mest uttalade förändringarna i innehållet av Ig M, och under förvärring av den kroniska processen - Ig G. En ökad nivå av Ig A observeras hos nästan alla patienter.

Det noteras att förändringen i innehållet av immunoglobuliner också beror på processens etiologi: i den septiska processen noteras en ökning av mängden av alla tre typer av immunoglobuliner, medan i gonorréprocessen minskar nivån av endast Ig A och Ig G.

Endast vid svåra former av purulent-septisk infektion i de inre könsorganen observeras en minskning av koncentrationen av Ig G och en ökning av nivån av Ig M, och nivån av Ig G förändras avsevärt under sjukdomsförloppet: under en förvärring av inflammationen minskar den, och under lindring ökar den.

En brist i hela immunsystemet noteras, vilket manifesteras av avvikelser från normen för de flesta faktorer, särskilt en minskning av nivån av Ig A och Ig G. I dessa fall når de flesta immunitetsindikatorer inte normen även efter behandling.

Vid långvariga purulenta processer åtföljda av svår förgiftning noterade vi immundepression, medan en minskning av Ig G var en prognostiskt tillförlitlig ogynnsam faktor som indikerade utveckling av komplikationer.

Icke-specifika skyddsfaktorer inkluderar:

• fagocytos;
• komplementsystemet;
• lysozym bakteriedödande system;
• C-reagerat protein;
• interferonsystemet.

Vid akuta inflammatoriska sjukdomar, oavsett typ av patogen, observeras en kraftig undertryckning av den fagocytiska aktiviteten hos blodneutrofiler.

Graden av deras undertryckande beror på sjukdomens varaktighet och aktiviteten i den inflammatoriska processen.

Vid purulent inflammation i livmoderbihangen ökar antalet polymorfonukleära leukocyter och monocyter i perifert blod, men deras fagocytiska aktivitet minskar avsevärt.

Det har föreslagits att variga processer förändrar differentieringen av immunkompetenta celler, vilket resulterar i att ett flertal funktionellt defekta populationer som saknar fagocytisk aktivitet uppträder i det cirkulerande blodet.

Hos patienter med svåra former av purulent inflammation hade fagocytindexet höga värden hos 67,5 % (från 75 till 100 %), vilket indikerade maximal mobilisering av kroppens försvar och extrem utarmning av reservkapaciteten, medan antalet fagocyter var förhöjt och fluktuerade från 11 till 43 %, vilket återspeglade ofullständig fagocytos. Hos 32,5 % av patienterna var monocyternas fagocytiska aktivitet extremt undertryckt (fagocytindexet minskade från 46 till 28 %).

Nivån av cirkulerande immunkomplex (CIC) var förhöjd hos nästan alla patienter (93,6%) - från 100 till 420 enheter med en norm på upp till 100, och ökningen skedde på grund av CIC av medelstora och små storlekar, dvs. de mest patogena och indikerar progressiv cellulär förstörelse.

En kraftig minskning av nivån av CIC är dock en prognostiskt ogynnsam faktor som tillförlitligt indikerar utvecklingen av farliga komplikationer, särskilt bildandet av genitala fistlar.

Komplement är ett komplext flerkomponentsystem av blodserumproteiner, vilket också är en av huvudfaktorerna för ospecifikt skydd. Komplementnivån hos friska vuxna är ett konstant värde, och förändringarna beror på svårighetsgraden av den inflammatoriska processen.

I hela organismens tillstånd sker komplementaktivering parallellt med ökningen av nivån av antimikrobiella enzymer i inflammationsfokus. Vid akut infektiös salpingit, när den exsudativa processen är som mest aktiv, aktiveras komplementsystemet. Denna aktivering noteras också i fall av förvärring av den inflammatoriska processen i purulenta tubo-ovariella formationer, även om i detta fall ibland observeras signifikanta fluktuationer i komplementtitern i olika stadier av inflammationen.

Komplementnivån är direkt beroende av processens varaktighet: hos patienter med ett akut förlopp av den inflammatoriska processen med en sjukdomstid på 1 till 3 månader ökade komplement och dess komponenter, särskilt C-3, signifikant (från 100 till 150 enheter). Hos patienter med en purulent processtid på 3 till 6 månader låg komplementindikatorn inom det normala intervallet (relativ kompensation av processen eller övergång från komplementsystemets aktivitet till dess depression).

Hos patienter med en purulent process som varade från 6 månader till 5 år noterades en signifikant minskning av blodserumets komplementära aktivitet (från 40 till 20 enheter och lägre) med en norm på 78 enheter, och indikatorn var lägre ju längre sjukdomsförloppet var.

De allvarligaste kroniska adhesiva processerna, särskilt med inblandning av angränsande organ i den inflammatoriska processen, såväl som återkommande och långvariga purulenta processer, kännetecknas av otillräcklighet i hela immunsystemet, vilket i synnerhet manifesteras i en minskning av komplementtitern. Forskaren anser att korrigering av förändringar i ospecifika reaktivitetsfaktorer hos dessa patienter alltid är svår.

Bland indikatorerna på ospecifik immunitet har lysozym en högre känslighet, vilket har ett viktigt diagnostiskt värde. Akut salpingo-ooforit åtföljs av en minskning av lysozymaktiviteten i blodserumet.

C-reaktivt protein (CRP) saknas i blodserum hos friska individer och detekteras hos patienter med akuta inflammatoriska processer åtföljda av destruktiva förändringar i vävnader,

Det visade sig att 96,1 % av patienter med akuta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen har förhöjda nivåer av C-reaktivt protein.

Enligt forskningsdata är reaktionen på CRP alltid positiv vid tubo-ovariella abscesser och kan användas för differentialdiagnos av inflammatoriska sjukdomar i livmoderbihangen, och noggrannheten för denna metod överstiger 98 %.

Enligt våra data hade alla patienter med variga inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen en positiv reaktion på C-reaktivt protein, och hos patienter med okomplicerade former översteg proteinkoncentrationen inte ++, och när abscesser bildades i det akuta skedet var den ++, och oftare +++.

Man tror att koncentrationen av C-reaktivt protein korrelerar positivt med volymen av inflammatoriska lesioner bestämda med ultraljud. Författarna anser det vara användbart att bestämma koncentrationen av C-reaktivt protein, särskilt vid differentialdiagnostik med icke-inflammatoriska sjukdomar, och rekommenderar att studien upprepas minst 3 månader efter behandlingen.

Många författare rekommenderar att man använder CRP för att bedöma effektiviteten av antibiotikabehandling vid inflammatoriska sjukdomar i könsorganen.

Enligt forskningsdata minskade CRP-koncentrationen signifikant vid framgångsrik behandling vid 3:e-4:e dagen hos patienter utan tubo-ovariella abscesser och vid 6:e-8:e dagen hos patienter med tubo-ovariella abscesser, och nådde normala värden i båda grupperna vid 18:e-21:a dagen. Förändringar i det kliniska tillståndet motsvarade förändringar i CRP-nivån. Baserat på detta drogs slutsatsen att det är mer diagnostiskt tillförlitligt att bestämma CRP-nivån än att övervaka kroppstemperaturen och bestämma nivån av leukocyter och ESR.

Man tror att nivån av C-reaktivt protein hos patienter med akuta inflammatoriska processer med adekvat antibakteriell behandling börjar minska vid den tredje behandlingsdagen och minskar signifikant vid den sjätte dagen, vilket återspeglar det kliniska svaret på behandlingen snabbare än andra metoder, vilket kan vara användbart för att få en kortsiktig prognos för behandlingen. Patogenernas persistens och processens kronicitet kännetecknades av en initial minskning av CRP-nivån med mindre än 20 % per dag med efterföljande stabilisering av kvantitativa CRP-indikatorer.

Den progressiva ökningen av CRP-nivåerna indikerade en generalisering av infektionen och en verklig möjlighet till sepsis.

Interferon är ett protein som uppträder i vävnader flera timmar efter infektion med ett virus och förhindrar dess reproduktion. Den interferonogena effekten av vissa bakterier har också fastställts.

Interferonstatusen hos patienter med inflammatoriska sjukdomar kännetecknas av en kraftig hämning av T-lymfocyternas funktionella aktivitet, vilket i vissa fall leder till en fullständig brist på deras förmåga att producera gammainterferon och till partiell hämning av alfa-länken i interferonsystemet.

Man tror att bakteriefloran spelar den ledande rollen i utvecklingen av interferonbrist. Samtidigt stimulerar virusens närvaro i kombination med bakterier och klamydia förmodligen kroppens immunsvar i det inledande skedet, och långvarig exponering för bakteriell infektion (utan virus) leder till en mer uttalad minskning av interferonnivåerna.

Graden av hämning av alfa- och gammainterferonproduktion indikerar sjukdomens svårighetsgrad och behovet av intensiv behandling.

Det finns motstridiga data i litteraturen om förändringar i nivån av Ca-125-markören vid inflammatoriska sjukdomar i bäckenet. Således fann man att hos patienter med akut salpingit översteg nivåerna av Ca-125 7,5 enheter, och patienter med nivåer på mer än 16 enheter hade purulent salpingit.

En ökning av koncentrationen av denna markör konstaterades, vilket korrelerade med svårighetsgraden av inflammation i livmoderbihangen, och dess minskning under behandling. Andra fann inga tillförlitliga förändringar i Ca-125 hos patienter med inflammatoriska sjukdomar i det lilla bäckenet.

En långvarig purulent process åtföljs alltid av dysfunktion i nästan alla organ, dvs multipel organsvikt. Detta gäller främst parenkymösa organ.

Oftast lider leverns proteinbildande funktion, och ett "isolerat urinsyndrom" uppträder, uttryckt i proteinuri, leukocyturi och cylindruri, och är "... debuten av allvarlig njurskada."

Multipel organsvikt åtföljer förloppet av alla generaliserade former av infektion och resultatet av processen beror på graden av dess svårighetsgrad.

Således är purulenta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen polyetiologiska sjukdomar som orsakar allvarliga störningar i homeostassystemet och parenkymala organ och kräver, tillsammans med kirurgiskt ingrepp, lämplig patogenetisk behandling.

Den huvudsakliga diagnostiska metoden som används hos alla patienter med purulent inflammation i bäckenorganen är ekografi.

Metoden är mest effektiv (informationsinnehåll upp till 90%) i uttalade processer, när det finns en ganska stor formation, men även erfarna specialister tillåter underdiagnos, och antalet falskt positiva resultat når 34%.

Metoden var mindre känslig vid endometrit (25 %), såväl som vid bestämning av små mängder purulent vätska (mindre än 20 ml) i rektouterina utrymmet (33,3 %).

Hos patienter med inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen har transvaginal ekografi fördelar jämfört med transabdominal ekografi. Transvaginal ekografidata (bestämning av volymen av pyosalpinx/pyovarer och mängden fri vätska i rektouterin påse) korrelerade positivt med koncentrationen av C-reaktivt protein och ESR-värdet. Forskarna rekommenderar obligatorisk användning av metoden 3 månader efter en akut episod hos alla patienter.

Ultraljudskänsligheten hos patienter med akuta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen är mycket hög - 94,4 %. Enligt forskarna är det vanligaste fyndet utvidgning av äggledaren - 72,2 %. Tecken på endosalpingit hittades hos 50 % av patienterna, vätska i Douglas-fickan - hos 47,2 %. Forskare tror att noggrann ultraljudsscreening kommer att förbättra diagnosen av variga inflammatoriska sjukdomar hos patienter med kliniska tecken på infektion.

Resultaten av användning av färgdoppler-ekokardiografi beskrivs. En minskning av pulsatoriskt index (PI) i livmoderartärerna noterades, vilket korrelerade positivt med koncentrationen av C-reaktivt protein. PI-värdena återgick till det normala när infektionen stoppades. Vid kronisk infektion förblev PI lågt och ökade inte, trots klinisk remission.

Det bör noteras att differentialdiagnostik av inflammatoriska tumörliknande formationer och verkliga tumörer i livmoderbihangen ofta är svår, och noggrannheten vid bestämning av sjukdomens nosologiska tillhörighet är otillräcklig även vid användning av färgdopplerultraljud.

Ett antal forskare rapporterar likheter i förändringar i parametrarna för färgdopplerultraljud hos patienter med inflammatoriska sjukdomar i bäckenet och tumörer i livmoderbihangen.

Doppler-ultraljud tros vara en noggrann metod för att utesluta maligna tumörer, men i fall där man ska differentiera dem från inflammatoriska tumörer kan vissa fel uppstå.

För närvarande finns det ingen forskningsmetod inom obstetrik och gynekologi som är lika viktig som ekografi. För patienter med komplicerade former av inflammation är ekografi den mest tillgängliga, mycket informativa och icke-invasiva forskningsmetoden. För att bestämma omfattningen av spridningen av den purulenta processen och djupet av vävnadsförstörelsen är det lämpligt att kombinera transabdominala och transvaginala tekniker och använda modifieringar (kontrast av rektum).

Hos patienter med komplicerade former av varig inflammation bör ultraljudsundersökning om möjligt utföras på enheter som använder en sektor- och transvaginal sensor i tvådimensionell visualiseringsläge och med färgdopplermappning, eftersom diagnosens känslighet och noggrannhet ökar avsevärt.

Enligt forskningsdata, om ovanstående villkor är uppfyllda, är ekografimetodens noggrannhet vid bedömning av purulenta inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen 92%, preperforationsförhållanden - 78%, purulenta fistlar - 74%.

Andra moderna diagnostiska metoder - datortomografi, MR eller MR (magnetisk resonanstomografi) möjliggör med hög noggrannhet (90-100%) att differentiera tumörer och tumörliknande formationer av äggstockarna, men tyvärr är dessa metoder inte alltid tillgängliga.

MR anses vara en ny lovande icke-invasiv teknik. Den diagnostiska noggrannheten hos MR hos patienter med variga inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen var 96,4 %, sensitiviteten - 98,8 %, specificiteten - 100 %. Enligt författaren överensstämmer informationen från MR väl med resultaten från ultraljud och patomorfologiska studier. Användningen av kvantitativa parametrar för relativ signalintensitet (IS), relaxationstid (T2) och protondensitet (PP) bidrar till att förmodligen bestämma sjukdomens natur.

Enligt forskning är MR:s diagnostiska värde vid bedömning av adnexala strukturer 87,5 %. Författarna anser att denna diagnostiska metod är ett andrahandsval som ersättning för datortomografi.

Liknande data tillhandahålls av MD'Erme et al. (1996), som anser att den diagnostiska noggrannheten för MR hos patienter med tubo-ovariella formationer är 86,9 %.

Effektiviteten av magnetisk resonans hos patienter med akuta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen: sensitivitet - 95 %, specificitet - 89 %, fullständig noggrannhet - 93 %. Det diagnostiska värdet av transvaginal ekografi var 81,78 respektive 80 %. Författarna drog slutsatsen att MR-undersökningar ger differentialdiagnostik mer exakt än transvaginal ultraljud, och därför minskar denna metod behovet av diagnostisk laparoskopi.

Datortomografi (CT) är en mycket effektiv metod, men på grund av dess begränsade tillgänglighet kan den endast användas på ett begränsat antal av de svåraste patienterna eller om diagnosen inte är klar efter en ultraljudsundersökning.

Man tror att kvinnor i förlossning med inflammatoriska processer som inte svarar på antibakteriell behandling bör undersökas med datortomografi. Hos patienter med postpartum sepsis identifierade författarna således med hjälp av datortomografi tubo-ovariella abscesser i 50 % av fallen, bäckenventrombos i 16,7 % och panmetrit i 33,3 %.

Effektiviteten av CT för att upptäcka purulenta fistlar är 95,2%, och vid fistulografi ökar informationsinnehållet till 100%.

Vissa författare pekar på behovet av att söka efter nya metoder för differentialdiagnos av inflammatoriska tubo-ovariella formationer.

Under senare år har endoskopiska diagnostiska metoder använts i stor utsträckning inom gynekologi.

JPGeorge (1994) noterar att laparoskopi fram till mitten av 80-talet främst var en diagnostisk procedur; för närvarande möjliggör denna metod olika kirurgiska ingrepp inom gynekologi, inklusive hysterektomi.

Laparoskopisk undersökning möjliggör bekräfta eller avfärda diagnosen inflammatorisk sjukdom, för att identifiera samtidig patologi i inre könsorgan. Det finns rapporter i litteraturen om framgångsrik behandling av patienter med akut varig inflammation.

Laparoskopi har dock ett antal kontraindikationer, särskilt vid omfattande sammanväxningar och upprepad laparotomi. JPGeorge (1994) beskriver således två fall av laparoskopisk behandling av patienter med pyosalpinx och tubo-ovariär abscess. Under den postoperativa perioden utvecklade båda patienterna partiell tarmobstruktion.

Tillgången till så informativa diagnostiska metoder som ultraljud, datortomografi och magnetresonanstomografi (MR) gör diagnostisk laparoskopi för närvarande olämplig och till och med riskabel. Vi använder denna undersökningsmetod som en del av kirurgisk behandling efter att ha undersökt en patient vid akut varig inflammation med en anamnes på högst 3 veckor, dvs. med lösa sammanväxningar i tunnbäckenet.

Laparoskopi är kontraindicerat för patienter med komplicerade former av purulent inflammation, eftersom undersökning i samband med en purulent-infiltrativ process inte ger någon ytterligare information, och försök att separera vidhäftningar kan leda till allvarliga intraoperativa komplikationer (skada på tarmen, urinblåsan), vilket kräver akut laparotomi och förvärrar patienternas redan allvarliga tillstånd.

Sammanfattningsvis kan vi dra slutsatsen att det för närvarande inte finns någon enda forskningsmetod som skulle göra det möjligt för oss att med stor säkerhet fastställa den inflammatoriska naturen hos bäckenlesionen, och endast en omfattande studie kan fastställa inte bara faktumet av purulent inflammation, utan också bestämma svårighetsgraden och omfattningen av skador på vävnaderna i könsorganen och angränsande organ, samt välja den optimala taktiken för att hantera en viss patient.

Intraoperativ implementering av den kirurgiska planen efter en omfattande undersökning av patienter med moderna icke-invasiva metoder var möjlig hos 92,4% av kvinnorna med komplicerade former av purulent inflammation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]