Djup ventrombos i nedre extremiteterna: översikt

Djup ventrombos i nedre extremiteterna [djup ventrombos (DVT) uppstår när blodet koagulerar i de djupa venerna i en extremitet (vanligtvis vaden eller låret)] eller bäckenet. Djup ventrombos i nedre extremiteterna är den främsta orsaken till lungemboli. Djup ventrombos i nedre extremiteterna uppstår vid tillstånd som försämrar det venösa återflödet, vilket orsakar endotelskador och dysfunktion.

Djup ventrombos i nedre extremiteterna kan uppstå i de djupa venerna i övre extremiteterna (4–13 % av fallen med djup ventrombos), nedre extremiteterna eller bäckenet. Djup ventrombos i nedre extremiteterna är mycket mer benägen att orsaka lungemboli (PE), möjligen på grund av att tromben är större. De ytliga lårbens- och knävecksvenerna i låret och den bakre tibialvenen i vaden är oftast drabbade. Djup ventrombos i vadvenerna är mindre benägen att vara källan till en stor emboli, men kan orsaka återkommande spridning av små embolier eller kan sträcka sig till lårets proximala vener och därefter orsaka lungemboli. Cirka 50 % av patienterna med djup ventrombos har asymptomatisk lungemboli, och cirka 20 % av patienterna med lungemboli har djup ventrombos i nedre extremiteterna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker till djup ventrombos i nedre extremiteterna

Många faktorer kan bidra till djup ventrombos i nedre extremiteterna. Djup ventrombos i nedre extremiteterna beror oftast på minskat venöst återflöde (t.ex. hos immobiliserade patienter), endotelskador, dysfunktion (t.ex. efter benfrakturer) eller hyperkoagulerbarhet.

Vad orsakar djup ventrombos i nedre extremiteterna?

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom på djup ventrombos i nedre extremiteterna

De flesta djupa ventromboser uppstår i benets små vener och är asymptomatiska. När symtom uppstår (t.ex. vag värk, ömhet längs venen, svullnad, erytem) är de ospecifika, varierar i frekvens och svårighetsgrad och är likartade i armar och ben. Synlig eller palpabla utvidgning av de kollaterala ytliga venerna kan förekomma. Vadbesvär framkallade av att böja fotleden med knät rakt (Homans tecken) detekteras ibland vid djup ventrombos i det distala benet, men det saknar sensitivitet och specificitet.

Djup ventrombos i nedre extremiteter: Symtom

Diagnos av djup ventrombos i nedre extremiteterna

Anamnes och fysisk undersökning hjälper till att identifiera möjligheten till djup ventrombos innan undersökningar utförs. Diagnosen bekräftas med Doppler-ultraljud med flödesstudie (duplexultraljud). Behovet av ytterligare studier (t.ex. D-dimerstudie), deras val och sekvens beror på ultraljudsresultaten. Inget befintligt protokoll för studien är erkänt som det bästa.

Djup ventrombos i nedre extremiteter: Diagnos

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av djup ventrombos i nedre extremiteterna

Behandlingen syftar främst till att förebygga lungemboli, och sekundärt till att minska symtom, förebygga kronisk venös insufficiens och postflebitiskt syndrom. Behandling av djup ventrombos i nedre och övre extremiteter är i allmänhet densamma.

Alla patienter ges antikoagulantia, initialt injicerbart heparin (ofraktionerat eller lågmolekylärt), därefter warfarin (under de första 24–48 timmarna). Otillräcklig antikoagulantiabehandling under de första 24 timmarna kan öka risken för lungemboli. Akut djup ventrombos kan behandlas polikliniskt om det inte finns misstanke om lungemboli, svåra symtom (i vilket fall parenterala smärtstillande medel är indicerade), andra nyanser som förhindrar säker poliklinisk behandling och vissa specifika faktorer (t.ex. dysfunktion, socioekonomisk aspekt).

Djup ventrombos i nedre extremiteter: Behandling

Förebyggande av djup ventrombos i nedre extremiteterna

Patienter med låg risk för djup ventrombos (t.ex. de som har genomgått mindre operationer men inte har några kliniska riskfaktorer för djup ventrombos; eller de som måste vara tillfälligt fastspända under en längre period, till exempel under en flygning) bör gå eller utföra intermittenta benrörelser. Att böja benen 10 gånger per timme verkar vara tillräckligt. Ingen behandling är nödvändig.

Hur man förebygger djup ventrombos i nedre extremiteterna?

Prognos för djup ventrombos i nedre extremiteterna

Obehandlad djup ventrombos i nedre extremiteten har en 3 % risk för dödlig lungemboli. Dödsfall på grund av djup ventrombos i övre extremiteten är mycket sällsynt. Risken för återkommande djup ventrombos är lägst hos patienter med övergående riskfaktorer (t.ex. kirurgi, trauma, tillfällig immobilitet) och högst hos patienter med permanenta riskfaktorer (t.ex. hjärtsvikt, malignitet), idiopatisk djup ventrombos eller ofullständig remission av tidigare djup ventrombos (residual trombus). En D-dimernivå <250 ng/ml efter utsättning av warfarin kan bidra till att förutsäga en relativt låg risk för återkommande djup ventrombos eller lungemboli. Risken för venös insufficiens kan inte förutsägas. Riskfaktorer för postflebitiskt syndrom inkluderar proximal trombos, återkommande djup ventrombos på ena sidan, övervikt (BMI 22–30 kg/m2) och fetma (BMI > 30 kg/m2).