Extrakapillär (snabbt progressiv) glomerulonefrit

Extrakapillär glomerulonefrit är förekomsten av extrakapillära cellulära eller fibrocellulära halvmånar i mer än 50 % av glomeruli, kliniskt manifesterad av snabbt progressiv glomerulonefrit. Snabbt progressiv glomerulonefrit anses vara en akut nefrologisk situation som kräver omedelbara diagnostiska och terapeutiska åtgärder. Snabbt progressiv glomerulonefrit kännetecknas kliniskt av akut nefritiskt syndrom med snabbt progressiv (under flera veckor eller månader) njursvikt. Incidensen av snabbt progressiv glomerulonefrit är 2–10 % av alla former av glomerulonefrit som registreras på specialiserade nefrologiska sjukhus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogenes

"Halvmånar" är en konsekvens av allvarlig skada på glomeruli med bristning av kapillärväggarna och penetration av plasmaproteiner och inflammatoriska celler in i Shumlyansky-Bowman-kapselns utrymme. Den cellulära sammansättningen av "halvmånarna" representeras huvudsakligen av prolifererande parietala epitelceller och makrofager. Halvmånarnas utveckling - omvänd utveckling eller fibros - beror på graden av ackumulering av makrofager i Shumlyansky-Bowman-kapselns utrymme och dess strukturella integritet. Övervikten av makrofager i de cellulära halvmånarna åtföljs av kapselruptur, efterföljande inträde av fibroblaster och myofibroblaster från interstitiet, syntes av matrixproteiner av dessa celler: kollagener av typ I och III, fibronektin, vilket leder till irreversibel fibros av halvmånarna.

En viktig roll i regleringen av attraktion och ackumulering av makrofager i halvmånarna ges till kemokinerna - monocyt-kemoattraktantprotein typ 1 och makrofaginflammatoriskt protein-la (MIP-1a). Högt uttryck av dessa kemokiner i halvmånsbildningsställen med högt innehåll av makrofager detekteras vid snabbt progredierande glomerulonefrit med det svåraste förloppet och ogynnsam prognos.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom extrakapillär (snabbt progressiv) glomerulonefrit

Symtomen på snabbt progressiv glomerulonefrit innefattar två komponenter: akut nefritsyndrom (akut nefritsyndrom) och snabbt progressiv njursvikt, som, vad gäller graden av förlust av njurfunktion, intar en mellanliggande position mellan akut och kronisk njursvikt, dvs. det innebär utveckling av uremi inom ett år från det att de första tecknen på sjukdomen uppträdde.

Denna progressionshastighet motsvarar en fördubbling av serumkreatininnivåerna var tredje månad av sjukdomen. Dödlig funktionsförlust inträffar dock ofta inom bara några (1-2) veckor, vilket uppfyller kriterierna för akut njursvikt.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formulär

Immunopatogenetiska typer av snabbt progressiv glomerulonefrit

Beroende på den ledande skademekanismen, klinisk bild och laboratorieparametrar urskiljs för närvarande tre huvudsakliga immunopatogena typer av snabbt progressiv glomerulonefrit.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Typ I ("antikropp", "anti-BMC-nefrit")

Orsakas av den skadliga effekten av antikroppar på glomerulärt basalmembran. Det förekommer som en isolerad (idiopatisk) njursjukdom eller som en sjukdom med lung- och njurskador (Goodpastures syndrom). Det kännetecknas av en "linjär" typ av antikroppsglöd i en njurbiopsi och närvaron av cirkulerande antikroppar mot glomerulärt basalmembran i blodserumet.

Typ II ("immunkomplex")

Orsakas av immunkomplexavlagringar i olika delar av njurglomeruli (i mesangiet och kapillärväggen). En "granulär" typ av glöd detekteras i njurbiopsi; anti-GBM och ANCA saknas i serum. Mest typiskt för snabbt progressiv glomerulonefrit i samband med infektioner (poststreptokock snabbt progressiv glomerulonefrit), kryoglobulinemi och systemisk lupus erythematosus.

Typ III ("dåligt immunförsvar")

Skadan orsakas av cellulära immunreaktioner, inklusive neutrofiler och monocyter aktiverade av ANCA. Immunreaktantluminescens (immunoglobuliner, komplement) i biopsin saknas eller är obetydlig (pauci-immun, "lågimmun" glomerulonefrit), ANCA riktad mot proteinas-3 eller myeloperoxidas detekteras i serum. Denna typ av EKG är en manifestation av ANCA-associerad vaskulit (mikroskopisk polyangiit, Wegeners granulomatos) - dess lokala njur- eller systemiska variant.

Bland alla typer av snabbt progressiv glomerulonefrit är mer än hälften (55 %) ANCA-associerad snabbt progressiv glomerulonefrit (typ III), de andra två typerna av snabbt progressiv glomerulonefrit (I och II) är ungefär lika fördelade (20 % och 25 %).

Närvaron av vissa serologiska markörer (och deras kombinationer) kan användas för att antyda typen av luminescens i en njurbiopsi och följaktligen skademekanismen - den patogenetiska typen av snabbt progressiv glomerulonefrit, vilket är viktigt att beakta vid val av behandlingsprogram.

Diagnostik extrakapillär (snabbt progressiv) glomerulonefrit

Diagnos av snabbt progressiv glomerulonefrit kräver uteslutning av tillstånd som till synes liknar (imiterar) snabbt progressiv glomerulonefrit, men har en annan karaktär och därför kräver en annan terapeutisk metod. Tre grupper av sjukdomar urskiljs:

• nefrit - akut postinfektiös och akut interstitiell; som regel med en gynnsam prognos, där endast i vissa fall används immunsuppressiva medel;
• akut tubulär nekros med egna progressions- och behandlingsmönster;
• en grupp kärlsjukdomar i njurarna som kombinerar skador på kärl av olika kaliber och olika natur (trombos och emboli i stora njurkärl, sklerodermi i njuren, trombotisk mikroangiopati ). I de flesta fall kan dessa tillstånd uteslutas kliniskt. Å andra sidan kan egenskaperna hos extrarenala symtom indikera förekomsten av en sjukdom där snabbt progressiv glomerulonefrit ofta utvecklas ( systemisk lupus erythematosus, systemisk vaskulit, läkemedelsreaktion).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling extrakapillär (snabbt progressiv) glomerulonefrit

Extrakapillär glomerulonefrit (dess kliniska motsvarighet är snabbt progressiv glomerulonefrit) förekommer oftare som en manifestation av en systemisk sjukdom (systemisk lupus erythematosus, systemisk vaskulit, essentiell blandad kryoglobulinemi, etc.), mer sällan som en idiopatisk sjukdom, men behandlingen av extrakapillär (snabbt progressiv) glomerulonefrit är densamma.

Prognosen för patienter med snabbt progressiv glomerulonefrit bestäms primärt av lesionens svårighetsgrad (omfattning) - antalet glomeruli med halvmånar. Vid omfattande lesioner (halvmånar i 50 % av glomeruli eller mer) genomgår snabbt progressiv glomerulonefrit sällan spontan remission, och i avsaknad av specialbehandling överstiger njuröverlevnaden inte 6–12 månader.

Vid liten grad av skada (30 % av glomeruli eller mindre), särskilt om halvmånarna ligger ovanpå tidigare befintlig glomerulonefrit (t.ex. IgA-nefrit, poststreptokocknefrit), kan nedsatt njurfunktion spontant återhämta sig, ibland till och med till den ursprungliga nivån.

Vid måttlig skada (30-50 % av glomeruli) sker förlusten av njurfunktion långsammare, men utan behandling av extrakapillär (snabbt progredierande) glomerulonefrit utvecklas terminal njursvikt ändå, så immunsuppressiv behandling är indicerad för alla patienter med snabbt progredierande glomerulonefrit med omfattande halvmånar (med skada på 50 % av glomeruli eller mer), såvida inte kliniska och morfologiska prognostiska faktorer indikerar irreversibilitet av processen även vid "aggressiv" behandling och om immunsuppressiv behandling inte är förknippad med hög risk för komplikationer.

Om en biopsi inte kan utföras (vilket är en alltför vanlig situation) är behandlingsmetoderna desamma.

Principer för behandling av snabbt progressiv glomerulonefrit (extrakapillär glomerulonefrit)

• För att förhindra irreversibel katastrofal förlust av njurfunktionen är det nödvändigt att omedelbart påbörja behandling omedelbart efter att en klinisk diagnos av snabbt progressiv glomerulonefrit (akut nefritiskt syndrom i kombination med snabbt progressiv njursvikt med normal njurstorlek och uteslutning av andra orsaker till akut njursvikt) ställts. En fördröjning av behandlingen i flera dagar kan försämra dess effektivitet; om anuri utvecklas är behandlingen nästan alltid misslyckad. Detta är den enda formen av glomerulonefrit för vilken aktiv behandling bör väljas med mindre oro för möjligheten till biverkningar, eftersom behandlingens toxicitet hos patienter inte kan vara allvarligare än det naturliga utfallet.
• Ett akut serumtest för anti-GBM-AT och ANCA är nödvändigt (om möjligt); biopsi är önskvärt för diagnos (detektering av snabbt progressiv glomerulonefrit och typen av antikroppsglöd - linjär, granulär, "lågimmun") och, i större utsträckning, för att bedöma prognosen och bekräfta behovet av aggressiv behandling.
• Behandling bör påbörjas utan dröjsmål, även innan resultaten av diagnostiska tester (serologiska, morfologiska) med pulsbehandling med metylprednisolon, vilket för närvarande anses vara en internationell standard, erhålls. Läkares erfarenhet visar att sådan taktik är fullt motiverad, bland annat på grund av omöjligheten att utföra en biopsi hos många patienter. Alkylerande läkemedel (företrädesvis cyklofosfamid i ultrahöga doser) är en nödvändig tilläggskomponent i behandlingen till glukokortikoider, särskilt hos patienter med vaskulit (lokal renal eller systemisk) och cirkulerande ANCA.
• Intensiv plasmaferes i kombination med immunsuppressiva medel är värdefull:
  • vid anti-GBM-nefrit, förutsatt att behandlingen påbörjas tidigt, innan behovet av hemodialys uppstår;
  • hos patienter med icke-anti-GBM-nefrit som redan behöver hemodialys men inte uppvisar morfologiska tecken på irreversibilitet av sjukdomen;
  • kan också vara användbart i andra situationer – innan man administrerar cyklofosfamid-"pulser".
• Den långsiktiga prognosen beror på svårighetsgraden av den initiala njurskadan, frekvensen av återfall och förekomsten av en systemisk sjukdom. En viktig uppgift för vidare behandling är att förebygga och behandla exacerbationer (snabb ökning av dosen av immunsuppressiva medel) och påverkan på icke-immuna mekanismer för glomerulonefritprogression (ACE-hämmare).

Rekommendationer för behandling av enskilda former av snabbt progressiv glomerulonefrit

Anti-GBM-nefrit (typ I av Glassock, 1997), inklusive Goodpastures syndrom. Vid kreatinin <600 μmol/l (6,8 mg%) - prednisolon [60 mg/(kg x dag) oralt], cyklofosfamid [2-3 mg/kg x dag)] och daglig intensiv plasmaferes (10-14 sessioner med borttagning av upp till 2 l plasma per session). Vid uppnådd stabil förbättring minskas dosen prednisolon gradvis under de kommande 12 veckorna, och cyklofosfamid sätts ut helt efter 10 veckors behandling. Patienter med stabiliserad måttlig njursvikt och proteinuri visas långtidsanvändning av ACE-hämmare. Vid exacerbationer används samma metoder igen.

Vid kreatininnivåer >600 μmol/l är aggressiv behandling av liten betydelse. Patienter som behöver hemodialys bör behandlas konservativt, såvida inte sjukdomen nyligen har börjat med snabb progression (inom 1-2 veckor) och förändringar i njurbiopsin potentiellt är reversibla (cellliknande halvmåner, tubulär fibros saknas eller är måttliga).

Immunkomplex snabbt progressiv glomerulonefrit (typ II enligt Glassock, 1997)

Behandling av extrakapillär (snabbt progressiv) glomerulonefrit är densamma, men utan plasmaferes. Oftast börjar man med intravenösa metylprednisolonpulser (1000 mg i 3-5 dagar) följt av oral prednisolon [60 mg/kg x dag]. Inte alla anser det nödvändigt att lägga till cytostatika (cyklofosfamid i pulser eller oralt) vid idiopatisk snabbt progressiv glomerulonefrit; cytostatika är säkerligen effektiva vid systemisk lupus erythematosus eller kryoglobulinemi (efter att ha uteslutit HCV-inducerad hepatit). Vid HCV-infektion är tillägg av interferon alfa indicerat. Nyttan med plasmaferes har endast bevisats vid snabbt progressiv glomerulonefrit hos patienter med kryoglobulinemi. Vid svar på initial behandling är långtidsbehandling med prednisolon nödvändig, och därefter är en övergång till azatioprin [2 mg/kg x dag] möjlig.

Pauci-immun snabbt progressiv glomerulonefrit associerad med ANCA (typ III ingen Glassock, 1997)

Oftast är det patienter med nekrotiserande vaskulit – systemisk ( Wegeners granulomatos eller mikroskopisk polyarterit) eller begränsad till njurarna. De bästa resultaten uppnås vid behandling med cyklofosfamid (oralt eller intravenöst i form av pulser) i kombination med glukokortikoider (även oralt eller intravenöst). Olika regimer för initial suppressiv och underhållsbehandling har föreslagits.

Patienter med Wegeners granulomatos med snabbt progressiv glomerulonefrit typ III och antikroppar mot proteinas-3 rekommenderas att ta cyklofosfamid under lång tid, både för att hämma processens aktivitet och för underhållsbehandling. Patienter med mikroskopisk polyarterit med snabbt progressiv glomerulonefrit typ III och antikroppar mot myeloperoxidas rekommenderas att ta en kortare kur med cyklofosfamid för att hämma aktiviteten och ta azatioprin under lång tid för underhållsbehandling. Plasmaferes är indicerat vid snabb utveckling av njursvikt och förekomst av potentiellt reversibla förändringar i njurbiopsin. 7-10 plasmaferessessioner ordineras i 2 veckor. Om ingen positiv effekt uppnås under denna tid avbryts plasmaferesen.