Genital herpes

Under många år förblev genital herpes utanför praktikläkarnas uppmärksamhetsområde, vilket främst berodde på otillräcklig laboratoriediagnostik för herpesvirusinfektion, underskattning av herpes simplexvirusets (HSV) roll i mänsklig infektionspatologi och bristen på effektiva behandlingsmetoder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi för genital herpes

Herpes är en vanlig virusinfektion hos människor och är ett allvarligt medicinskt och socialt problem. I början av 1970-talet noterades en kraftig ökning av förekomsten av genital herpes i USA och europeiska länder, vilken på 1980-talet hade ökat tiofaldigt och uppgick till 80 fall per 100 000 personer i England och Frankrike, och 178 fall per 100 000 i USA. Enligt WHO är sjukdomar som överförs av herpesvirus den näst vanligaste dödsorsaken (15,8 %) efter influensa (35,8 %).

Det har nu fastställts att cirka 90 % av stadsbefolkningen i alla länder i världen är infekterad med en eller flera typer av herpesvirus. Kliniska manifestationer av infektionen förekommer hos 20 % av dem. Återkommande herpesinfektioner observeras hos 9–12 % av invånarna i olika länder. Den högsta förekomsten av genital herpes registreras i åldersgruppen 20–29 år och 35–40 år.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker till genital herpes

De orsakande medlen för genital herpes är två serotyper av herpes simplexvirus: herpes simplexvirus typ 1 (HSV-1) orsakar vanligtvis oral-labial herpes, herpes simplexvirus typ 2 (HSV-2) orsakar ofta genitala lesioner. HSV har neurodermotropism och påverkar hud och slemhinnor, centrala nervsystemet och ögonen. HSV orsakar patologi under graviditet och förlossning, vilket ofta leder till "spontana" aborter och fosterdöd. Efter infektion är viruset latent i ett lokalt sensoriskt ganglion och reaktiveras regelbundet, vilket orsakar symtomatiska lesioner, eller asymptomatisk, men inte mindre infektiös, utsöndring av viruset. Infektion med något av dessa virus kan orsaka en identisk första episod av sjukdomen. Frekvensen av efterföljande återfall är dock högre vid HSV-2-infektion än vid HSV-1-infektion.

Infektion sker genom kontakt, vanligtvis genom hudkontakt. Inkubationstiden är 2 till 12 dagar (6 dagar i genomsnitt).

Med tanke på att det finns en hög smittsamhetsrisk under inkubationsperioden och vid återfall av sjukdomen är det nödvändigt att avstå från samlag under denna tid. Risken för överföring är högre från man till kvinna. Primärinfektion med HSV-viruset minskar risken för serokonversion till HSV-2 hos serodiskordanta par. Genital herpes är vanligare hos kvinnor och hos svarta jämfört med vita. Genital infektion orsakad av HSV-1 återkommer mycket mer sällan än vid genital lokalisering av infektionsfokus orsakad av HSV-2, vilket står för 95 % av det totala antalet patienter med återkommande genital herpes (RGH). HSV kännetecknas av neurotropism (en tendens att leva i nervceller).

De viktigaste länkarna i patogenesen av herpesinfektion är:

• infektion i de sensoriska ganglierna i det autonoma nervsystemet och livslång kvarvarande av HSV;
• HSV-tropism till epitel- och nervceller, vilket bestämmer polymorfismen i kliniska manifestationer av herpesinfektion.

Under vissa förhållanden förökar sig HSV i patientens T- och B-lymfocyter.

På senare år har det fastställts att HSV även finns kvar i epidermocyter i huden, slemhinnor och sekret. Olika kliniska manifestationer och infektionens svårighetsgrad förklaras av särdragen hos lokal och allmän immunitet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtom på genital herpes

50–70 % av patienterna som är infekterade med herpes simplex-virus klagar inte eller klagar endast på smärta och sveda. I det kliniska förloppet av HSV är det vanligt att skilja mellan primär och återkommande herpes.

Primär herpes är en akut sjukdom som uppstår vid en persons första kontakt med HSV i frånvaro av specifika antikroppar mot den.

Primär genital herpes förekommer främst hos kvinnor som vulvovaginit, men även livmoderhalsen kan vara involverad. Primär herpetisk vulvovaginit kännetecknas av uppkomsten av uttalat ödem och hyperemi i de stora och små blygdläpparna, vaginal slemhinna, perinealområdet och ofta insidan av låren. Smärta, klåda, dysuri, vaginal flytning eller urinrörsflytning observeras.

Hos män är primära element ofta lokaliserade på huvudet, peniskroppen, huvudets hals, pungen, låren och skinkorna. Grupperade vesiklar uppträder, först med transparent och sedan grumligt innehåll. Efter att vesiklarna öppnats bildas omfattande våta erosioner med rund form. De smälter samman och bildar omfattande sår med en våt yta. Epiteldefekter läker inom 2-4 veckor och lämnar efter sig hyperpigmenterade fläckar. Det finns vanligtvis inga ärr.

När urinrörets slemhinna påverkas uppstår frekvent urinering och ibland utvecklas cystit. I atypiska fall kan vesiklar saknas, och hyperemi utvecklas i förhudsområdet, sveda och klåda observeras. I svåra fall uppstår erosiva och ulcerösa lesioner, hudödem, svår förgiftning och feber. Frekventa återfall leder till lymfostas och elefantiasis i könsorganen.

Sådana prodromala fenomen vid återkommande genital herpes, som sveda eller stickningar, föregår uppkomsten av utslag. Vid återkommande genital herpes är utslagselementen desamma som vid primär herpes, men är mindre uttalade. En hyperemisk plack med en diameter på 2 cm är täckt med blåsor. Efter öppning bildas erosioner, som läker inom 1-2 veckor. Vid återfall är lesionselementen hos män lokaliserade på penisens kropp och huvud, hos kvinnor - på labia majora och minora, i perineum och på lårens insida. Regionala lymfkörtlar blir under den andra eller tredje veckan förstorade, täta, smärtsamma, det finns ingen fluktuation, lesionen är vanligtvis ensidig. Om bäckenlymfkörtlarna påverkas uppstår smärta i nedre delen av buken. Sjukdomen åtföljs ofta av huvudvärk, feber, sjukdomskänsla och muskelvärk. Vid atypiska former av genital herpes dominerar ett av utvecklingsstadierna av den inflammatoriska processen i lesionen (erytem, blåsbildning) eller en av komponenterna i inflammationen (ödem, blödning, nekros) eller subjektiva symtom (klåda), vilket ger motsvarande namn till den atypiska formen av genital herpes (erytematös, bullös, hemorragisk, nekrotisk, kliande, etc.).

Atypiska former är vanligare hos kvinnor än hos män. Hos de flesta patienter är genital herpes atypisk och åtföljs av symtom som lätt kan misstas för andra genitala infektioner eller dermatoser.

Förloppet av genital herpes

Beroende på förloppet av återkommande genital herpes finns det 3 svårighetsgrader:

• mild - exacerbationer 3-4 gånger per år, remissioner på minst 4 månader;
• måttlig-svår - exacerbationer 4-6 gånger per år, remissioner - 2-3 månader;
• svåra - månatliga exacerbationer.

Reaktivering av viruset efter primärinfektion inom ett år sker hos 50–80 % av patienterna. Antivirala läkemedel minskar endast titern av viruset som patienten släpper ut i omgivningen och minskar risken för infektionsöverföring med 100–1000 gånger.

Histopatologi

Patologiska förändringar är desamma som vid enkel vesikulär lav.

Behandling av genital herpes

Antiviral behandling bör användas vid alla fall av diagnos av genital herpes. Målet är att lindra sjukdomssymtomens svårighetsgrad, förhindra komplikationer och återfall.

Sexpartners till patienter med herpesinfektion i urogenitaltrakten är föremål för aktiv identifiering. Behandling bör utföras vid kliniska manifestationer av herpes. Det rekommenderas att avstå från sexuell aktivitet eller använda kondom under exacerbationer.

Behandling av den första episoden av genital herpes sker med acyklovir, valacyklovir eller famciklovir.

Vid den första episoden av genital herpes används acyklovir (Ulkaril, Herpsevir, etc.) med 400 mg 3 gånger per dag eller 200 mg oralt 5 gånger per dag i 7–10 dagar (i USA) eller 5 dagar (i Europa). Detta minskar virusutsöndringens varaktighet och de kliniska manifestationerna. Dessutom kan acyklovir påverka förloppet av neurologiska komplikationer såsom aseptisk hjärnhinneinflammation och urinretention.

Proteflazit används ofta i praktiken, eftersom det har en antiviral och immunkorrigerande effekt. Läkemedlet ordineras 15-20 droppar 2 gånger om dagen. Effektiviteten av behandlingen ökar när Proteflazit appliceras på de drabbade områdena.

I svåra fall med neurologiska komplikationer administreras aciklovir intravenöst med 5–10 mg/kg 3 gånger per dag. En jämförande studie av användningen av en hög oral dos aciklovir (4 g/dag) och en standarddos (1 g/dag) för behandling av genital herpesinfektion visade inga kliniska fördelar med den högre dosen.

I USA är valacyklovir godkänt för behandling av en primär episod av genital herpes i en dos på 1000 mg två gånger dagligen i 7–10 dagar.

Famciklovir 250 mg 3 gånger dagligen i 5–10 dagar är lika effektivt som acyklovir vid den första episoden av genital herpes.

Vid återfall av sjukdomen administreras acyklovir oralt med 400 mg 3 gånger per dag eller 200 mg 5 gånger per dag i 5 dagar. Även om denna behandling leder till en minskning av virusutsöndringens varaktighet och manifestationen av symtom vid enskilda episoder, eliminerar den inte intervallet mellan återfallen.

Valaciklovir rekommenderas för episodisk behandling av återkommande genital herpes med 500 mg oralt två gånger dagligen i 5 dagar.

Famciklovir används som en episodisk behandling för återkommande genital herpes i en dos av 125 mg oralt två gånger dagligen i 5 dagar.

Förebyggande behandling av genital herpes

Förebyggande (förebyggande, suppressiv) behandling av genital herpes består av användning av aciklovir, valacyklovir eller famciklovir i en långvarig kontinuerlig behandling. Sådan behandling är indicerad för patienter med en exacerbationsfrekvens på 6 episoder per år.

Dagligt intag av 400 mg aciklovir oralt 2 gånger om dagen förhindrar utveckling av återfall av genital herpes. Vid sådan användning minskar frekvensen av exacerbationer med 80 %, och hos 25–30 % av patienterna uppstår de inte alls under hela aciklovirbehandlingsperioden.

Valaciklovir rekommenderas för suppressiv behandling i en dos på 500 mg oralt en gång dagligen (för patienter med högst 10 återfall per år) eller en gång dagligen (för patienter med mer än ett återfall per år).

Famiclovir är också effektivt för att undertrycka återkommande genital herpes vid en dos på 250 mg oralt två gånger dagligen.

Extern behandling är densamma som för enkel vesikulär lav.