Purulent-inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen

Bäckeninflammation är en infektion i de kvinnliga reproduktionsorganen. Reproduktionsorganen inkluderar livmodern, äggledarna, äggstockarna och livmoderhalsen. Infektioner kan orsakas av olika typer av bakterier. Vanliga symtom inkluderar smärta i nedre delen av buken, vaginal flytning, feber, sveda och smärta vid urinering eller oregelbunden menstruation.

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker purulenta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen

Utvecklingen och bildandet av purulent PID baseras på många sammankopplade processer, allt från akut inflammation till komplexa destruktiva vävnadsförändringar. Bakterieinvasion anses vara den främsta utlösaren för inflammation. Och om i patogenesen av okomplicerad akut purulent inflammation (akut endomyometrit, salpingit) huvudrollen spelas av bakteriell invasion av en "ny typ av sexuell infektion" (gonokocker, klamydier, mykoplasma, virus, opportunistiska stammar av aeroba och anaeroba patogener), då är mikrofloran i komplicerade former av purulent inflammation mer aggressiv och inkluderar föreningar av följande patogena patogener: gramnegativa icke-sporbildande anaeroba bakterier (Strongacteroides fragilis, Prevotella spр., Prevotella bivius, Prevotella disiens och Prevotella melaninogenica), grampositiva anaeroba streptokocker (Peptostreptococcus spp.), aeroba gramnegativa bakterier av Enterobacteriaceae-familjen (E. coli, Proteus), aeroba grampositiva kocker (entero-, strepto- och stafylokocker).

För närvarande anses den främsta orsaken till utvecklingen av destruktiva, komplicerade former av purulent inflammation, inklusive generaliserade, vara den långvariga användningen av den intrauterina enheten, vilket leder till utveckling av tubo-ovarian och i vissa fall flera extragenitala abscesser med ett extremt ogynnsamt septiskt kliniskt förlopp orsakat av Actinomycetes Israeli och anaerober.

Näst i fallande ordning (efter frekvens) kommer allvarliga variga sjukdomar efter förlossningen, sedan variga komplikationer mot bakgrund av förvärring av långvariga kroniska sjukdomar, och sedan postoperativa komplikationer. Mer sällsynta orsaker: varbildning av hematom och äggstock under utomkvedshavandeskap, varbildning av tumörer, primär destruktiv blindtarmsinflammation med bäckenflegmon, etc.

[ 3 ]

Riskfaktorer

Förutom bakterieinvasion spelar de så kallade provokerande faktorerna en betydande roll i etiologin för den purulenta processen. Detta koncept inkluderar fysiologisk (menstruation, förlossning) eller iatrogen (aborter, spiral, hysteroskopi, hysterosalpingografi, operationer) försvagning eller skada på barriärmekanismer, vilket bidrar till bildandet av ingångsportar för patogen mikroflora och dess vidare spridning.

De viktigaste faktorerna som bidrar till sjukdomsprogressionen och bildandet av komplicerade former av purulent inflammation:

• orimligt långvarig konservativ behandling av purulenta gynekologiska patienter;
• användning för behandling av palliativa ingrepp som inte eliminerar källan till förstörelse (punkteringar, dränering).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom purulenta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen

Funktioner i förloppet av purulent PID för närvarande:

• Ökad virulens och resistens hos mikrofloran, främst associativ, där anaeroba och gramnegativa mikroorganismer anses vara de viktigaste patogenerna. Samtidigt har gonokocker som orsakande agens för den purulenta processen inte bara inte förlorat sin betydelse, utan har också ökat graden av sin aggression på grund av den medföljande mikrofloran, särskilt sexuellt överförbara infektioner.
• Förändringar i det kliniska förloppet av variga sjukdomar i de inre könsorganen: i nuvarande skede förlöper de initialt huvudsakligen kroniskt och kännetecknas av ett långt, återkommande förlopp med extrem ineffektivitet av läkemedelsbehandling. Till exempel, hos de flesta kvinnor som använder spiral uppstår sjukdomens manifestation när det redan finns allvarlig infiltrativ skada på könsorganen.

Oftast börjar purulent salpingit akut, med en ökning av temperaturen (ibland åtföljd av frossa), uppkomsten av smärta i nedre delen av buken (typisk lokalisering av smärta är vänster och höger hypogastriska regioner, med samtidig endometrit observeras så kallad "median" smärta), riklig purulent leukorré och smärta vid urinering. Snart noterar patienter symtom på purulent berusning (svaghet, takykardi, muskelsmärta, muntorrhet), dyspeptiska, emotionellt-neurotiska och funktionella störningar läggs till. Störningar i ändtarmen manifesteras oftast i form av ett symptom på "irritabel" tarm (frekvent lös avföring). Ett vanligt klagomål är förekomsten av svår dyspareuni.

Under en vaginal undersökning detekteras smärta vid rörelse av livmoderhalsen, pastositet eller närvaron av en palpabel formation av liten storlek med oklara konturer i bihangsområdet, samt känslighet vid palpering av laterala och bakre fornices.

Laboratorietester: patienter uppvisar leukocytos med en måttlig förskjutning av leukocytformeln åt vänster (bandleukocyter 6–9%), ökad ESR (20–40 mm/h), närvaro av ett skarpt positivt C-reaktivt protein och hyperfibrinogenemi.

Ekografiska tecken på akut purulent salpingit: förekomsten av "vidgade, förtjockade, avlånga äggledare, kännetecknade av en ökad nivå av ljudledningsförmåga; hos varannan patient noteras en ansamling av fri vätska i rektouterinpåsen."

En mycket informativ behandlings- och diagnostisk procedur för purulent salpingit (särskilt när laparoskopi är omöjlig) anses fortfarande vara en punktering av den bakre vaginala fornixen. Manipulationen möjliggör utvinning av purulent exsudat för mikrobiologisk undersökning och differentialdiagnos med en annan akut situation, såsom utomkvedshavandeskap eller äggstockssvikt.

Enligt G. strongalbi et al. är de klassiska tecknen på akut varig salpingit: förekomst av buksmärtor, smärta vid rörelse av livmoderhalsen och känslighet i bihangsområdet i kombination med minst ett av följande ytterligare tecken (temperatur > 38 °C; leukocytos > 10,5 ^g /l och förekomst av var erhållet genom punktion av den bakre vaginalfornixen).

Symtom på komplikationer hos patienter med purulent salpingit

• Ökade symtom på purulent berusning (uppkomsten av hektisk feber, illamående, kräkningar, konstant känsla av muntorrhet, svår muskelsvaghet).
• Symtom på peritoneal irritation (pelvioperitonit) förekommer främst i nedre delen av buken. Vaginal undersökning hos patienter med pelvioperitonit är inte informativ på grund av svår smärta vid palpation. Måttligt överhäng och skarp smärta i bäckenet, särskilt i bakre delen, som ökar kraftigt vid minsta rörelse i livmoderhalsen, fastställs. Det är vanligtvis omöjligt att palpera små volymetriska formationer i det lilla bäckenet.
• Uppkomsten av en "känsla av skarpt tryck mot ändtarmen" och frekvent avföring (indikerar en abscess i livmoderfickan som bildas mot bakgrund av bäckenperitonit). Under en gynekologisk undersökning upptäcks en patologisk formation av ojämn konsistens, utan tydliga konturer, som prolapsar genom den bakre fornixen och den främre väggen av ändtarmen, skarpt smärtsam vid palpation (det så kallade "Douglas-ropet") i motsvarande anatomiska område.

Kroniska (komplicerade) purulenta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen

Alla inkapslade inflammatoriska adnextumörer klassificeras som pyosalpinx, pyovarium, purulenta tubo-ovariella formationer och deras ytterligare komplikationer, orsakade av ett antal faktorer: sjukdomens varaktighet, inflammationsstadium, djupet av den destruktiva processen och arten av skador på organ och system. Det huvudsakliga kliniska symptomet hos denna patientgrupp, förutom smärta och temperatur, är förekomsten av initialt allvarlig purulent endogen förgiftning. Purulent leukorré observeras hos patienter efter förlossning, efter abort och patienter med IUC (purulent endomyometrit). Det bör noteras att patienter har allvarliga neurotiska störningar, medan tillsammans med symtom på agitation (ökad irritabilitet) mot bakgrund av förgiftning också uppträder symtom på CNS-depression: svaghet, snabb trötthet, sömn- och aptitstörningar.

[ 8 ]

Särdrag hos förloppet av den purulenta processen hos patienter med olika etiologiska faktorer

Förloppet av den purulenta processen mot bakgrund av att bära en spiral är särskilt allvarligt, medan konservativ, även intensiv behandling, är ineffektiv. Att ta bort spiralen även i de tidigaste stadierna av utvecklingen av purulent inflammation i livmoderhinnorna hjälper inte till att stoppa inflammationen, skrapning av livmoderhålan efter att spiralen tagits bort förvärrar processens svårighetsgrad kraftigt.

Patienter med purulenta postoperativa komplikationer kännetecknas av förekomsten av övergående tarmpares, ihållande eller ökning av de viktigaste tecknen på berusning mot bakgrund av intensiv behandling, samt deras återupptagande efter en kort "klar" period.

För obstetriska patienter är det huvudsakliga kliniska symptomet förekomsten av progressiv purulent (nekrotisk) endometrit, som inte lindras ens med adekvat behandling: livmoderns storlek motsvarar inte tiden för normal postpartum involution, det finns ingen tendens till livmoderhalsbildning: livmoderhalsen hänger fritt i form av ett "segel" in i slidan och passerar lätt ett eller två fingrar. Förekomsten av hematom (infiltrat) i parametrium och/eller retrovesikal vävnad är ett ogynnsamt kliniskt tecken, vilket kraftigt minskar chanserna för ett gynnsamt resultat av konservativ behandling hos dessa patienter.

Ett utmärkande drag i det kliniska förloppet av kronisk purulent PID är processens vågliknande natur. I remissionsstadiet av den inflammatoriska processen är de kliniska manifestationerna inte uttalade, av alla symtom kvarstår mild eller måttlig berusning. I exacerbationsstadiet uppträder de viktigaste tecknen på akut purulent inflammation, och nya komplikationer uppstår ofta.

Oftast åtföljs exacerbationen av akut bäckenperitonit, som kännetecknas av försämrat välbefinnande och allmäntillstånd, hypertermi, ökade berusningssymtom, uppkomst av smärta i nedre delen av buken och svagt positiva symtom på peritoneal irritation. Akut bäckenperitonit hos patienter med purulenta tubo-ovariella formationer kan när som helst leda till ytterligare allvarliga komplikationer, såsom perforation av abscessen i angränsande organ, bakteriell chock, diffus purulent peritonit.

Diffus purulent peritonit utvecklas ganska sällan (3,1%), eftersom den kroniska purulenta processen vanligtvis är begränsad till bäckenhålan på grund av många täta vidhäftningar, bukhinnan och ligamenten i bäckenet, omentum och angränsande organ, dvs. den purulent-infiltrativa, "konglomerat" typen av inflammation råder.

Allt eftersom sjukdomen fortskrider uppstår oftare komplikationer av den purulenta processen, såsom parametrit, interintestinala abscesser och purulenta fistlar. Förekomsten av parametrit hos patienter med purulenta tubo-ovariella formationer kan indikeras av kliniska tecken:

• smärta vid urinering, pyuri (främre parametrit);
• förstoppning, svårigheter med avföring (posterior parametrit);
• njurfunktionsnedsättning: förekomst av urinsyndrom, ödem, minskad diures (lateral parametrit);
• utseendet av infiltrat och hyperemi i huden ovanför ljumskligamentet (främre parametrit);
• manifestationer av periflebit i den yttre iliacvenen (svullnad och cyanos i lårets hud, utspänd smärta i benet) - övre laterala parametrit;
• manifestationer av paranefrit (i de tidiga stadierna är manifestationer av psoriasis karakteristiska: patienten tvingas ligga ner med benet adducerat) - övre lateral parametrit.

Utseendet av smärta i bukhålans mesogastriska regioner, åtföljt av fenomen av övergående tarmpares eller partiell tarmobstruktion (illamående, kräkningar, förstoppning), kan indikera bildandet av interintestinala abscesser.

Utseendet av bröstsmärta på den drabbade sidan, ömhet i området kring revbenet och nacken i området där frenisk
nerv projektion sker kan indirekt indikera bildandet av en subfrenisk abscess.

Perforering av en bäckenabscess (purulent tubo-ovariär formation, abscess i utero-rektalrummet) i ihåliga organ observeras hos patienter med ett långvarigt och återkommande förlopp av den purulenta processen. Det föregås av det så kallade "preperforeringstillståndet":

• försämring av det allmänna tillståndet mot bakgrund av remission av den befintliga purulenta inflammatoriska processen;
• temperaturökning till 38–39 °C, frossa;
• uppkomsten av smärta i nedre delen av buken av en "pulserande", "ryckande" natur;
• uppkomsten av tenesmus, lös avföring (hot om perforering i tarmens distala delar, mer sällan i de delar av tunntarmen som gränsar till abscessen);
• förekomsten av frekvent urinering, mikrohematuri eller pyuri (hot om perforation i urinblåsan);
• uppkomsten av infiltrat och smärta i området för den postoperativa suturen.

Flera perforeringar i den intilliggande delen av tarmen leder till bildandet av genitala fistlar. Oftast bildas fistlar i olika delar av tjocktarmen, oftare i den övre ampullära delen eller rektosigmoideumvinkeln, mer sällan i blindtarmen och sigmoideum. Appendix-vesikala fistlar är mycket mindre vanliga, eftersom bukhinnan i vesikouterinvecket och prevesikal vävnad smälter mycket långsammare. Fistlar diagnostiseras ofta i deras bildandestadium enligt den kliniska bilden av det så kallade hotet om perforation i urinblåsan.

Under en vaginal undersökning kännetecknas variga tubo-ovariella formationer i det akuta stadiet av oklara konturer, ojämn konsistens, fullständig orörlighet och svår smärta. Samtidigt är de alltid i ett enda konglomerat med livmodern, vars palpation och bestämning är extremt svår. Storleken på variga formationer av bihangen är mycket varierande, men i det akuta inflammationsstadiet är de alltid något större än de verkliga. I remissionsstadiet har konglomeratet tydligare konturer, även om det behåller ojämn konsistens och fullständig orörlighet.

Hos patienter med samtidig parametrit upptäcks infiltrat av varierande konsistens (beroende på inflammatorisk process stadium) - från träig densitet i infiltrationsstadiet till ojämn, med områden som mjuknar under varbildning. Inflammatoriska infiltrat kan ha olika storlekar. I svåra fall når de bäckenbenen (laterala delar av bäckenet, korsbenet, pubis) och kan sprida sig till den främre bukväggen och till och med paranefrisk vävnad. Skador på parametriet, särskilt dess bakre delar, upptäcks särskilt väl genom rektovaginal undersökning, i vilket fall graden av skada på ändtarmen av det inflammatoriska infiltratet bedöms indirekt (slemhinnan är rörlig, begränsad rörlig, orörlig).

Formulär

Utomlands används huvudsakligen klassificeringen av G. Monif (1982), som inkluderar akuta inflammatoriska processer i de inre könsorganen:

• akut endometrit och salpingit utan tecken på inflammation i bäckenbukhinnan;
• akut endometrit och salpingit med tecken på peritoneal inflammation;
• akut salpingo-ooforit med ocklusion av äggledarna och utveckling av tubo-ovariella formationer;
• bristning av den tuboovariära formationen.

Genèves internationella statistiska klassificering av sjukdomar, skador och dödsorsaker (WHO, 1980) inkluderar följande nosologiska former av inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen.

• Akut salpingit och oophorit:
  • abscess: äggledare, äggstock, tubo-ovarian;
  • oophorit;
  • pyosalpinx;
  • salpinit;
  • inflammation i livmoderbihangen (adnextumor).
• Akut parametrit och bäckenflegmon.
• Kronisk eller ospecificerad parametrit och bäckenflegmon:
  • abscess: livmoderns breda ligament, rektouterin påse, parametrium, bäckenflegmon.
• Akut eller ospecificerad bäckenperitonit.

Ur praktisk synvinkel anses den klassificering som föreslagits av V.I. Krasnopolsky et al. vara bekväm, eftersom den gör det möjligt att bestämma taktik för behandling och prognos för sjukdomens utveckling och utgång. Beroende på sjukdomens kliniska förlopp och på grundval av patomorfologiska studier skiljer författarna mellan två kliniska former av variga inflammatoriska sjukdomar i könsorganen: okomplicerade och komplicerade.

• Okomplicerade former inkluderar akut purulent salpingit. Med snabb diagnos och riktad behandling kan processen begränsas till skador på endosalpinx med efterföljande regression av inflammatoriska förändringar och återhämtning. Vid sen eller otillräcklig behandling kompliceras akut purulent salpingit av bäckenperitonit med partiell avgränsning av purulent exsudat i uterorektalpåsen (Douglas-abscess) eller utvecklas till en kronisk eller komplicerad form - pyosalpinx eller purulent tuboovariell bildning. I dessa fall är förändringarna i alla lager av äggledaren och äggstocksstroma irreversibla, vilket bekräftas av resultaten av morfologiska studier.
• Komplicerade former inkluderar alla inkapslade inflammatoriska adnextumörer: pyosalpinx, pyovar, purulenta tubo-ovariella formationer, medan utsikterna för efterföljande barnafödande är kraftigt reducerade eller problematiska, och patientens återhämtning kan endast ske efter kirurgisk behandling. Vid försenad kirurgisk intervention och vidare progression av processen utvecklas allvarliga purulenta komplikationer som hotar patientens liv: enkla och komplexa genitala fistlar, mikroperforeringar av abscessen i bukhålan med bildandet av interintestinala och subdiafragmatiska abscesser, purulent-infiltrativ omentit. Det slutliga resultatet av den purulenta processen är sepsis.

[ 9 ]

Diagnostik purulenta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen

Även med möjligheten att använda de modernaste forskningsmetoderna är den huvudsakliga diagnostiska metoden som avgör läkarens yrkeskvalifikationer och kliniska tänkande klinisk. Alla purulenta sjukdomar har specifika symtom som återspeglas i subjektiva klagomål eller objektiva forskningsdata. Utvecklingen av komplikationer "går också igenom" successiva stadier och de återspeglas tydligt av alla patienter när de samlar in information om sjukdomshistorien, förutsatt att läkaren känner till sjukdomens möjliga förlopp och ställer riktade frågor. Även om sjukdomarna har en liknande klinisk bild i viss mån (till exempel purulent salpingit och purulenta tubo-ovariella formationer i det akuta skedet), finns det alltid kliniska tecken (sjukdomens initiering, dess varaktighet, grad av berusning, symtom), vilket gör det möjligt att klargöra den primära kliniska diagnosen.

Hos patienter med variga inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen rekommenderas ett 3-stegs undersökningssystem.

• I okomplicerade former:
  • Det första steget är en klinisk undersökning, inklusive bimanuell undersökning, bakteriologisk och laboratoriediagnostik;
  • det andra steget är transvaginal ultraljud av bäckenorganen;
  • Det tredje steget är laparoskopi för gynekologiska patienter (hysteroskopi för patienter efter förlossningen).
• I komplicerade former:
  • Det första steget är en klinisk undersökning, inklusive bimanuell och rektovaginal undersökning, bakteriologisk och laboratoriediagnostik;
  • det andra steget - transabdominellt och transvaginalt ultraljud av bäckenorganen, bukhålan, njurarna, levern och mjälten, ekokardiografi, ultraljud med ytterligare kontrastmedel i ändtarmen;
  • Det tredje steget är en röntgenundersökning av lungorna, ytterligare invasiva undersökningsmetoder: cystoskopi och koloskopi, fistulografi.

Laboratoriediagnostik

För närvarande, även vid svåra former av purulent inflammation, observeras ofta "utraderade" laboratoriesymtom, orsakade bland annat av användningen av massiv antibakteriell behandling och lokal sanering. Därför är det olämpligt att fokusera på leukocytos som den huvudsakliga markören för den purulenta processen (observeras endast hos 1/3 av patienterna). Dessutom observeras leukopeni hos 11,4% av patienterna med svåra former av purulent PID hos kvinnor. Det är förknippat med kvarvarande patologiska autoantikroppar mot neutrofilmembran i blodet.

Generellt sett kännetecknas dessa patienter mest av en ökning av ESR, förekomst av lymfopeni och anemi. Anemi betraktas som berusning och dess grad korrelerar med svårighetsgraden av patientens tillstånd.

Perifera blodvärden återspeglar stadiet av den purulenta processen. I det akuta stadiet detekteras oftast leukocytos, ökad ESR (upp till 60–70 mm/h) och C-reaktivt protein. Under remission av den purulenta processen observeras en minskning av antalet erytrocyter och hemoglobin, lymfopeni och ökad ESR.

Den långvariga förloppet av den purulenta processen åtföljs av en störning av protein (hypo- och dysproteinemi), mineral-, lipidmetabolism och leverns enzymatiska funktion.

Uttalade störningar i hemostassystemet (med en övervikt av hyperkoagulationsprocesser) observeras hos 35,7% av patienterna med komplicerade former av purulent inflammation, störningar i cirkulationssystemet - hos 69,4% (hypokinetisk typ av blodcirkulation hos 22% av patienterna, minskad kontraktil funktion av myokardiet hos 13% och nedsatt cerebral blodflödeshastighet hos 52% av patienterna).

Den huvudsakliga ytterligare diagnostiska metoden är ekografi. Purulenta tubo-ovariella formationer kännetecknas av:

• deras form är ofta oregelbunden, men ändå nära äggformad;
• den interna strukturen kännetecknas av polymorfism: den är heterogen och representeras som regel av en medelspridande ekopositiv suspension mot bakgrund av en ökad nivå av ljudledningsförmåga;
• Konturerna av en purulent tubo-ovariformation kan representeras av: en ekopositiv tjock kapsel med tydliga konturer, en kapsel med områden med ojämn tjocklek och områden med skarp uttunning, samt en formation utan tydliga konturer; i detta fall avslöjas frånvaron av ett vaskulärt nätverk inuti formationen.

[ 10 ], [ 11 ]

Differentiell diagnos

Akut salpingit är differentierad.

• Akut blindtarmsinflammation. Sjukdomen är inte förknippad med de riskfaktorer som anges ovan; sjukdomen uppstår plötsligt, det tidiga tecknet är paroxysmal smärta, initialt lokaliserad i naveln eller epigastriumet, sedan i blindtarmen. Av avgörande betydelse vid diagnosen akut blindtarmsinflammation är identifieringen av Sitkovskys symtom (ökad smärta i höger höftledsregion när patienten ligger på vänster sida) och Rovsings symtom (ökad smärta i blindtarmen med ett tryckliknande tryck i vänster höftledsregion). Akut blindtarmsinflammation kännetecknas också av en timvis ökning av antalet leukocyter i ett blodprov under en dynamisk studie.
• Utomkvedshavandeskap, särskilt vid bildning och varbildning av hematom i livmodern, när de sekundära inflammatoriska förändringarna som ansluter sig maskerar den ursprungliga sjukdomen. Utomkvedshavandeskap kännetecknas av: menstruationscykelrubbningar (vanligtvis försenad menstruation följt av långvarig blödning), smärta som strålar ut i ändtarmen, perioder av kortvarig medvetslöshet (yrsel, svimning, etc.). Bestämning av hCG i blod och urin (i laboratoriet eller genom expresstester) hjälper till att ställa en differentialdiagnos. I komplexa fall löser en punktering av den bakre fornixen eller laparoskopi det diagnostiska problemet.

Purulenta tubo-ovariella formationer bör differentieras:

• med högersidig lokalisering - med appendikulärt infiltrat;
• med övervägande vänstersidig lokalisering av processen - med divertikulit;
• med primärt rörcancer;
• med äggstockscancer;
• med infiltrativa former av endometrios.

Konsultation med specialister

I vissa fall finns det indikationer för samråd med en kirurg, urolog, nefrolog, kärlkirurg (se 3:e undersökningssteget för komplicerade former).

[ 12 ]

Behandling purulenta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen

Målet med behandling av purulent-inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen är att eliminera den purulenta processen (fokus) i bukhålan: bevara liv, hälsa och, om möjligt, reproduktiva, menstruella och hormonspecifika kvinnliga funktioner. Avsaknaden av behandling hos alla patienter med purulent PID leder till allvarliga komplikationer (purulent peritonit, sepsis) och dödlighet.

Indikationer för sjukhusvistelse

Absolut. Alla patienter med purulent VZOT eller misstänkt förekomst av dessa sjukdomar (se riskgrupper och klinik) bör läggas in på sjukhus. Försening av sjukhusvistelse, öppenvårdsbehandling, brist på snabb kirurgisk intervention förvärrar endast patienternas tillstånd och begränsar ytterligare organbevarande behandling.

Icke-läkemedelsbehandling

Hos dessa patienter är det, på grund av patologins svårighetsgrad, inte av avgörande betydelse.

Läkemedels- och kirurgisk behandling

Med tanke på svårighetsgraden av allmänna och lokala förändringar hos patienter med purulenta sjukdomar i bäckenorganen och den extrema risken för generalisering av processen anses följande taktiska bestämmelser vara viktiga: för alla former av purulent inflammation kan behandlingen endast vara komplex, konservativ-kirurgisk, bestående av:

• patogenetiskt riktad preoperativ förberedelse;
• snabb och tillräcklig mängd kirurgiskt ingrepp som syftar till att avlägsna källan till förstörelsen;
• intensiv och rationell hantering av den postoperativa perioden, och ju tidigare kirurgisk debridement av lesionen utförs, desto bättre blir sjukdomsresultatet.

Taktik för hantering av patienter med okomplicerade former av purulent inflammation

Preoperativ förberedelse hos patienter med purulent salpingit syftar till att stoppa akuta manifestationer av inflammation och undertrycka aggressionen hos den mikrobiella patogenen. För behandling av patienter med akut purulent salpingit är det lämpligt att använda antibiotika (eller deras kombinationer) med obligatorisk intraoperativ (under laparoskopi) intravenös administrering och fortsatt antibakteriell behandling under den postoperativa perioden i 5-7 dagar.

• Hämmarskyddade penicilliner, såsom amoxicillin + klavulansyra (klavulanat). Engångsdos av läkemedlet är 1,2 g intravenöst, daglig dos är 4,8 g, kurdosen är 24 g med intraoperativ (under laparoskopi) intravenös administrering av 1,2 g av läkemedlet.
• Fluorokinoloner (andra generationens kinoloner) i kombination med nitroimidazoler (metronidazol), till exempel ciprofloxacin eller ofloxacin i en engångsdos på 0,2 g intravenöst via dropp (daglig dos 0,4 g, kurdos 2,4 g) med intraoperativ intravenös administrering av 0,2 g av läkemedlet.
• Tredje generationens cefalosporiner i kombination med nitroimidazoler (metronidazol).

Visas även:

• infusionsbehandling (kristalloider, elektrolytbalanskorrigerare, plasmasubstitut och proteinpreparat) i en transfusionsvolym på 1000–1500 ml/dag. Behandlingstiden är individuell (i genomsnitt 3–5 dagar);
• förskrivning av desensibiliserings- och antihistaminläkemedel;
• användning av NSAID-läkemedel som har antiinflammatoriska, smärtstillande och trombocythämmande effekter (läkemedlen förskrivs efter att antibiotikabehandlingen avslutats);
• användning av immunkorrigerande medel från första behandlingsdagen. För detta ändamål är det lämpligt att använda natriumaminodihydroftalazindion enligt följande schema: på den första dagen, 0,2 g intramuskulärt, sedan 0,1 g intramuskulärt dagligen i 3 dagar, från den femte behandlingsdagen - 0,1 g 5 injektioner varannan dag (10 injektioner av läkemedlet per kur). Alla patienter som inte har fått immunkorrigerande behandling på sjukhus bör rekommenderas att få den polikliniskt vid utskrivning för att förhindra återfall av den purulenta processen.

Mot bakgrund av konservativ behandling är det nödvändigt att evakuera varigt exsudat (den kirurgiska delen av behandlingen) under de första 2-3 dagarna. Den mest effektiva metoden för kirurgisk behandling av varig salpingit i nuvarande skede anses vara laparoskopi, särskilt hos unga patienter som inte har fött barn.

Vid purulent salpingit är det lämpliga interventionsområdet adhesiolys, sanering och transvaginal (genom kolpotomöppningen) dränering av det lilla bäckenet. Vid purulent salpingo-ooforit och bäckenperitonit med bildandet av en inkapslad abscess i rektouterina påsen anses lämplig hjälp vara mobilisering av livmoderbihangen, tömning av abscessen, sanering och aktiv aspirationsdränering genom kolpotomöppningen. Vid bildad pyosalpinx är det nödvändigt att avlägsna äggledaren eller äggledarna. Vid små pyovarier (upp till 6–8 cm i diameter) och bevarande av intakt äggstocksvävnad är det lämpligt att enukleera den purulenta formationen. Vid äggstocksabcess avlägsnas äggstocken. Indikationen för avlägsnande av livmoderbihangen är förekomsten av irreversibla purulent-nekrotiska förändringar i dem. Alla operationer måste slutföras med upprepad grundlig bäckensköljning och revision av det suprahepatiska utrymmet för att förhindra läckage av pus och blod. För att skapa gynnsamma förutsättningar för reparation och aktiv evakuering av exsudat är det lämpligt att utföra aktiv aspiration med hjälp av OP-1-apparaten [19]. Detta är särskilt viktigt hos patienter med uttalade purulent-nekrotiska förändringar, när stora sårytor bildas efter separation av adherenser, vilket leder till produktion av en betydande mängd sårsekret och bidrar till bildandet av serösa eller purulenta hålrum, dvs. ett utdraget sjukdomsförlopp och dess återfall.

För att utföra aspirations- och tvättdränage (AWD) förs en eller två silikonslangar med dubbel lumen och en diameter på 11 mm till de områden med störst skada i tunnbäckenet och förs ut genom kolpotomiöppningen (eller, om det inte finns några förutsättningar för kolpotomi, genom ytterligare motöppningar i de hypogastriska sektionerna). En kirurgisk sugning (OP-O1) ansluts. AWD utförs genom att en furacilinlösning (1:5000) introduceras genom slangens smala lumen med en hastighet av 20 droppar per minut och aspireras under ett tryck av 30 cm H2O i 2-3 dagar, beroende på processens svårighetsgrad, med periodisk högtryckstvättning av slangarna i närvaro av variga "proppar".

Denna metod är en metod för patogenetisk terapi som påverkar det primära fokuset. I detta fall:

1. aktiv tvättning och mekaniskt avlägsnande av infekterat och giftigt innehåll i bukhålan utförs;
2. Den hypotermiska effekten av kylt furacilin stoppar ytterligare tillväxt av mikrobiell invasion, hjälper till att lindra svullnad i det drabbade organet och omgivande vävnader, förhindrar inträde av gifter och mikroorganismer i cirkulations- och lymfsystemet;
3. tillförlitligt utflöde av tvättvätska under negativt tryck eliminerar risken för ansamling av lösning i bukhålan, gör det möjligt att rensa bukhinnan från fibrin, nekrotisk detritus och minska svullnad och vävnadsinfiltration;

Ett alternativ är tekniken dynamisk laparoskopi, med början från den andra dagen i den postoperativa perioden med en frekvens på 2 dagar. Tekniken möjliggör övervakning av dynamiken i den inflammatoriska processen, separering av bildade adherenser, administrering av läkemedel direkt till infektionskällan och utförande av programmerad sanering av bukhålan.

Under den postoperativa perioden (upp till 7 dagar) rekommenderas antibakteriell behandling, infusionsbehandling och resorptionsbehandling. Det bör betonas att patienter med purulent salpingit efter lindring av akut inflammation behöver långsiktig rehabilitering som syftar till att förhindra återfall av sjukdomen och återställa fertiliteten.

Taktik för att hantera patienter med komplicerade former av purulenta sjukdomar

Den grundläggande komponenten är kirurgisk behandling. "Applikationspunkterna" för antibakteriell behandling hos patienter med komplicerade former av purulent PID bestäms av speciella tidsperioder för sjukdomens komplexa och långvariga förlopp. Användning av antibiotika är lämpligt i följande kliniska situationer:

• hos alla patienter med akut purulent infektion (manifestation av sjukdomen);
• vid kliniska manifestationer av aktivering av subakut eller kronisk purulent infektion och uppkomsten av ett hot om abscesperforation eller generalisering av infektion;
• intraoperativt hos alla patienter i syfte att ge perioperativt skydd och förebygga septisk chock (läkemedlet administreras i maximal engångsdos);
• under den postoperativa perioden hos alla patienter.

Vid generaliserade infektionsformer (peritonit, sepsis) förskrivs antibakteriell behandling omedelbart och fortsätter under den intraoperativa (förebyggande av bakteriell chock och postoperativa komplikationer) och postoperativa perioder.

Trots betydande framsteg inom mikrobiologisk diagnostik under de senaste 10–15 åren är det initiala valet av antibakteriell behandling fortfarande empiriskt. Beroende på sjukdomens svårighetsgrad förskrivs läkemedel i genomsnittliga eller maximala engångs- och dagliga doser. Följande läkemedel är lämpliga för behandling av dessa patienter.

• Hämmarskyddade penicilliner, såsom ticarcillin + klavulansyra (timetin), piperacillin + tazobaktam (tazocin). Fördelen med dessa läkemedel är deras höga aktivitet mot aeroba och anaeroba bakterier, inklusive enterokocker och mikroorganismer som producerar β-laktamas.
• Tredje generationens cefalosporiner i kombination med nitroimidazoler (metronidazol). De har hög aktivitet mot gramnegativa bakterier, såväl som stafylokocker, men de har låg antianaerob aktivitet, vilket kräver deras kombination med antianaeroba läkemedel.
• Inhibitorskyddade cefalosporiner av tredje generationen (cefoperazon + sulbactam). Ett bredspektrumläkemedel som bland annat har hög antianaerob aktivitet.
• En kombination av linkosamider och aminoglykosider, till exempel en kombination av klindamycin + aminoglykosider. Linkosamider är mycket aktiva mot anaerob och grampositiv kockflora, aminoglykosider är aktiva mot gramnegativa bakterier, medan "pulsbehandling" med aminoglykosider (administrering av en daglig dos på en gång) har en fördel jämfört med traditionella administreringsscheman (2-3 gånger per dag) både vad gäller klinisk effekt och lägre nefro- och ototoxicitet.
• Karbapenemer: imipenem + cilastin (tienam) eller meropenem (meronem) - läkemedel med det bredaste spektrumet av antimikrobiell aktivitet, inklusive mot stammar av gramnegativa bakterier som är resistenta mot cefalosporiner. Avgiftning och avgiftningsbehandling är av största vikt vid preoperativ förberedelse. Effekten av avgiftning och förberedelse av patienter för operation förstärks avsevärt genom evakuering av varigt exsudat.

Indikationer för palliativ dränering (punktion eller kolpotomi) hos patienter med komplicerade former av purulent inflammation:

• hotet om perforering av en abscess i bukhålan eller ett ihåligt organ (för att förhindra peritonit eller bildandet av fistlar);
• förekomsten av akut bäckenperitonit, mot vilken bakgrundskirurgisk behandling är minst gynnsam;
• allvarlig grad av berusning.

När remission uppnåtts behöver patienterna opereras. Upprepade punktioner av den bakre fornixen och kolpotomier är olämpligt, eftersom detta bidrar till bildandet av appendovaginala fistlar. Varaktigheten av preoperativ förberedelse bestäms individuellt. Remissionsstadiet av den purulenta processen anses vara optimalt för kirurgi.

Intensiv konservativ behandling bör inte pågå mer än 5 dagar, och vid utveckling av kliniska manifestationer av hot om perforation - inte mer än 12-24 timmar, om palliativ intervention inte kan utföras för att eliminera hotet om perforation.

Vid akuta indikationer för kirurgi utförs preoperativ förberedelse inom 1,5–2 timmar, inklusive kateterisering av vena subclavia och transfusionsbehandling under kontroll av centralt ventryck i en volym av minst 1200 ml kolloider, proteiner och kristalloider i en volym av 1:1:1.

Indikationer för akuta insatser:

• perforering av en abscess i bukhålan med utveckling av diffus purulent peritonit;
• perforering av en abscess i urinblåsan eller hotet om det;
• septisk chock.

Den kirurgiska behandlingens karaktär skiljer sig från taktiken för att hantera patienter med okomplicerade former. Sådana patienter är endast indicerade för laparotomi.

Omfattningen av det kirurgiska ingreppet är individuell och beror på följande huvudpunkter: processens art, samtidig genital patologi och patienternas ålder. En uppfattning om operationens omfattning bör bildas före operationen efter att ha mottagit undersökningsdata och identifierat graden av skada på livmodern och bihangen, bestämt komplikationernas art och förekomsten av extragenitala purulenta fokus. Indikationer för att utföra rekonstruktiv kirurgi med bevarande av livmodern är främst frånvaron av purulent endomyometrit eller panmetrit, multipla extragenitala purulenta fokus i tunnbäckenet och bukhålan, samt samtidig allvarlig genital patologi (adenomyos, myom). Vid bilateral purulenta tubo-ovariella abscesser komplicerade av genitala fistlar, en uttalad omfattande purulent-destruktiv process i tunnbäckenet med multipla abscesser och infiltrat i bäcken- och parametralvävnaden, bekräftelse av purulent endometrit eller panmetrit, är det nödvändigt att utföra en extirpation av livmodern med bevarande, om möjligt, av åtminstone en del av den oförändrade äggstocken.

Grundprincipen för dränering är att installera dränage längs de huvudsakliga vätskemigrationsvägarna i bukhålan och det lilla bäckenet, dvs. huvuddelen av dränaget bör vara i laterala kanaler och retrouterina utrymmet, vilket säkerställer fullständigt avlägsnande av det patologiska substratet. Det är lämpligt att använda aspirationsdränage med införande av dränageslangar med dubbla lumen:

• transvaginalt genom den öppna vaginalkupolen efter extirpation av livmodern (dränage med en diameter på 11 mm);
• genom posterior kolpotomi med bevarad livmoder (det är lämpligt att använda ett dränage med en diameter på 11 mm eller två dränage med en diameter på 8 mm);
• transabdominalt (utöver transvaginalt) genom motöppningar i meso- eller epigastriska regioner i närvaro av subhepatiska eller interintestinala abscesser - dränage med en diameter på 8 mm.

Det optimala vakuumläget i apparaten för dränering av bukhålan anses vara 30–40 cm H2O. Den genomsnittliga dräneringstiden är 3 dagar. Kriterierna för att avbryta dräneringen är förbättring av patientens tillstånd, återställande av tarmfunktionen, lindring av den inflammatoriska processen i bukhålan och en tendens till normalisering av kliniska blodprover och kroppstemperatur.

Principer för postoperativ hantering

• Användning av adekvat smärtlindring. Den optimala metoden är användning av långvarig epiduralanestesi. Om kombinerad anestesi av någon anledning som inte är relaterad till förekomsten av kontraindikationer inte användes under operationen, bör denna metod för smärtlindring och behandling användas under den postoperativa perioden. Om det finns kontraindikationer för användning av DEA-metoden bör smärtlindring utföras med narkotiska smärtstillande medel under de första 3 dagarna. För att förstärka effekten bör de kombineras med antihistaminer och lugnande medel.
• Infusionsbehandling. För att korrigera störningar under den postoperativa perioden är både kvaliteten på infusionsmediet och infusionsvolymen viktiga. Administrering av kolloider (400-800 ml/dag), proteinpreparat med en hastighet av 1-1,5 g nativt protein per 1 kg kroppsvikt är indicerat (i svåra fall kan proteindosen ökas till 150-200 g/dag); den återstående volymen ersätts med kristalloider. Mängden administrerad vätska, förutsatt att njurfunktionen bibehålls, är 35-40 ml/kg/dag. Vid svåra komplikationer (peritonit, sepsis) kan mängden administrerad vätska ökas till 4-6 l (hypervolemi) med reglering av urinering (forcerad diures). Vid septisk chock bör mängden administrerad vätska inte överstiga mängden utsöndrad urin med mer än 800-1000 ml.
• Tarmstimulering. Tillräcklig "mjuk", fysiologisk stimulering av tarmen uppnås genom att först och främst använda epiduralblockad, för det andra - tillräcklig infusionsbehandling i en mängd normo- eller lätt hypervolemi, för det tredje - på grund av den dominerande användningen av metoklopramid, vilket har en reglerande effekt på gastrointestinal motilitet. Vid behandling av tarmpares spelar korrigering av hypokalemi också en viktig roll. Kaliumpreparat måste administreras långsamt, i utspädd form, helst i en separat ven, under kontroll av dess innehåll i blodserumet. I genomsnitt administreras 6-8 g kalium per dag, med hänsyn till dess innehåll i andra lösningar (färskfryst plasma, hemodez, etc.).
• Det är lämpligt att använda proteashämmare.
• Hos alla patienter, i avsaknad av kontraindikationer, är det lämpligt att använda lågmolekylärt heparin - kalciumnadroparin i en dos av 0,3 ml (285 IE anti-Xa-aktivitet) under huden på buken i 5-7 dagar, samt medel som förbättrar blodets reologiska egenskaper. Det är nödvändigt att använda kompressionsstrumpor (elastiska bandage) samt pneumatisk manschettkompression från den första dagen av den postoperativa perioden.
• Behandling med glukokortikoider. Det är lämpligt att använda prednisolon i en daglig dos på 90–120 mg/dag (beroende på kroppsvikt) med gradvis minskning och utsättning av läkemedlet efter 5–7 dagar.
• Användning av NSAID-läkemedel är indicerat (ordinerat efter utsättning av antibiotika).
• Enligt indikationer utförs behandling av organsjukdomar med hepatotropa [fosfolipider + multivitaminer (Essentiale)] och kardiologiska medel, antispasmodika och extrakorporeala avgiftningsmetoder (plasmaferes) används.
• Immunkorrigering. Det är lämpligt att använda läkemedlet aminodihydroftalazinnatrium, som också har en uttalad antiinflammatorisk och antioxidant effekt. Läkemedlet används enligt följande schema: den första dagen 0,2 g intramuskulärt, sedan 3 dagar dagligen 0,1 g intramuskulärt, sedan varannan dag 5 injektioner; sedan 2 gånger i veckan 0,1 g intramuskulärt (behandlingskur - 20 injektioner).

Vidare hantering

Alla patienter som har drabbats av purulent-inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen kräver långsiktig rehabilitering.

Förebyggande

• Uteslutning eller drastisk begränsning av användningen av spiral, borttagning av spiral utan skrapning av livmoderhålan mot bakgrund av antibakteriell behandling.
• Utöka användningen av barriärpreventivmetoder.
• Snabb sjukhusinläggning av patienter med akut bäckeninflammation, uteslutning från öppenvård av patienter med postpartum, postabort, postoperativa infektionskomplikationer, samt patienter med komplikationer av intrauterin urinvägsinfektion (med undantag för rehabiliteringsstadiet).
• Teoretisk utbildning av personal, stegvis utbildning i kirurgisk teknik.
• Med optimal kirurgisk teknik och adekvat suturmaterial utförs kirurgiska ingrepp med minimalt kirurgiskt trauma och blodförlust.
• Användning av rationell antibiotikaprofylax och antibiotikabehandling hos gynekologiska patienter.
• Snabb användning av ett komplex av aktiv behandling och diagnostiska åtgärder hos patienter med komplicerad postpartum- eller postoperativ period.
• Aktiv taktik för behandling av patienter med purulenta inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen, och först och främst snabb kirurgisk behandling.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Prognos

Med korrekt rehabilitering är resultatet av okomplicerade former av purulent inflammation klinisk återhämtning, vilket inte utesluter reproduktionsproblem hos patienter. Konsekvenserna av purulent salpingit är ganska allvarliga: sjukdomsprogression (20%), återfall av den purulenta processen (20–43%), infertilitet (18–40%), kroniskt bäckensmärtsyndrom (24%), utomkvedshavandeskap (33–56%).

Hos patienter med komplicerade former av purulent inflammation anses avsaknaden av dödlig utgång och funktionsnedsättning vara en prioritet i sjukdomsutfallet; därefter (vid organbevarande kirurgi) är det möjligt att använda assisterad reproduktionsteknik, och om endast hormonfunktionen bevaras, surrogatmoderskap.

Det bör erkännas att vi inom en snar framtid inte bör förvänta oss en minskning av antalet variga sjukdomar i könsorganen och postoperativa variga komplikationer. Detta beror inte bara på ökningen av antalet patienter med immun- och extragenital patologi (fetma, anemi, diabetes mellitus), utan också på en betydande ökning av kirurgisk aktivitet inom obstetrik och gynekologi. I synnerhet gäller detta en betydande ökning av antalet bukförlossningar, endoskopiska och allmänna kirurgiska operationer.