Hemotorax: vad det är och hur det manifesterar sig

Hemotorax är en blodansamling i pleurahålan. Det bekräftas klassiskt av pleuravätskans hematokrit: ≥50 procent av den samtidiga perifera hematokriten; vid "utspädning" genom pleurautgjutning i den subakuta fasen är värden på 25-50 procent möjliga, vilket inte utesluter diagnosen och kräver klinisk och instrumentell verifiering. Hemotorax uppstår oftast efter trubbigt eller penetrerande brösttrauma, men kan också vara iatrogen (central venkateterisering, thoraxprocedurer) eller spontan på grund av tumör, koagulopati eller endometrios. [1]

Den kliniska betydelsen av hemotorax är tvåfaldig: 1) den försämrar ventilationen på grund av lungkompression och mediastinal förskjutning, och 2) den kan vara en markör för pågående blödning med risk för hemorragisk chock. Därför är tidig identifiering och adekvat dränering avgörande; i fall av massiv blödning är akut torakotomi indicerad. [2]

Diagnosen bygger på en kombination av ultraljud vid sängkanten med hjälp av eFAST-protokollet, radiografi och datortomografi. eFAST är överlägsen radiografi vad gäller känslighet för hemothorax i akuta fall, och datortomografi är fortfarande "guldstandarden" för att bestämma blödningsvolym och blödningskälla hos stabila patienter. [3]

Behandlingsstrategin inkluderar: omedelbar tubal torakostomi för blodtömning och övervakning av blodförlust; tidig videotorakoskopi för "kongestiv" hemothorax under de första 48–72 timmarna; övervägande av intrapleural fibrinolytika som ett reservalternativ om kirurgi inte är tillgänglig eller kontraindicerad. Kriterier för massiv hemothorax och "alarmerande" volymer av dränageförluster fungerar som utlösare för akut kirurgi. [4]

Epidemiologi

Brösttrauma är fortfarande en ledande orsak till dödsfall och sjukhusvistelse; studier uppskattar att hundratusentals fall av hemothorax rapporteras årligen enbart i USA, ofta i samband med flera skador. En betydande andel av offren upplever hemothorax i samband med revbensfrakturer och lungkontusion, vilket förvärrar andningssvikt.

Majoriteten av hemothoraxskador är traumatiska (trubbiga och penetrerande trauman, trafikolyckor, fall, stickskador). Den näst vanligaste gruppen är iatrogena skador (kateterisering av vena subclavia/jugularis, biopsier, thoraxkirurgi). Icke-traumatiska orsaker (tumörer, koagulationsrubbningar, katameniell hemothorax) är mindre vanliga men är viktiga för differentialdiagnos hos icke-traumatiska patienter. [6]

Hos barn är hemotorax oftare förknippat med allvarliga trubbiga trauman, inklusive trafikolyckor; hos äldre är det förknippat med fall, antikoagulantiabehandling och iatrogena händelser. Dessa åldersskillnader återspeglas i risken för komplikationer och valet av taktik (till exempel en lägre tröskel för tidig datortomografi under antikoagulation hos äldre). [7]

Trots förbättringar i tidig diagnos är "stagnerande" eller "kvarhållen" hemothorax (kvarvarande blodproppar/lager av blod efter dränering) fortfarande vanligt och ökar risken för empyem och fibrothorax, särskilt vid fördröjd debridering. Tidig videothorakoskopi minskar denna belastning. [8]

Skäl

Traumatiska blödningskällor inkluderar skador på interkostala och inre mjölkstockningsartärer, lungparenkym, pleuraförgreningar, hjärtkärl och stora kärl, diafragma och bröstvägg. Penetrerande trauma har en högre risk för massiv hemothorax. [9]

Iatrogena orsaker: centrala venpunkteringar och kateteriseringar, thoraxkirurgi, lung- och pleurabiopsier och thoraxdränage med felaktig teknik. Hemotorax efter ingrepp kan utvecklas antingen omedelbart eller fördröjt. [10]

Icke-traumatiska orsaker: tumörer (pleural och vaskulär invasion), koagulopatier och antikoagulantbehandling, endometrios (katameniell hemothorax), dissekerande aortaaneurysm och rupturerade arteriovenösa missbildningar. Omfattande bilddiagnostik och laboratorieutvärdering av hemostas krävs för att utvärdera icke-traumatiska etiologier. [11]

Ett speciellt scenario är samtidig pneumothorax och hemotorax på grund av revbensfrakturer med skador på lungparenkym och blodkärl. Här är prioritet snabb dekompression och adekvat dränering. [12]

Riskfaktorer

Risken för hemothorax ökar av: högenergitrauma, multipla revbensfrakturer, antikoagulantia/trombocytaggregationshämmande behandling, koagulopatier (inklusive DIC), anatomiska egenskaper hos bröstväggens kärl och tekniska fel under invasiva procedurer. [13]

Hos patienter med multipla skador läggs hypotermi, acidos och traumarelaterad koagulopati – den klassiska "dödliga triaden" – till ekvationen, vilket förvärrar blodförlusten och försämrar koaguleringsdränaget. Detta dikterar tidig tillämpning av principer för skadekontroll av återupplivning. [14]

Hos äldre patienter som får antikoagulantia kan hemothorax utvecklas även efter "milt" trubbigt trauma; hos cancerpatienter kan det uppstå med tumörlesioner i pleura och blodkärl. I båda fallen bedöms risken för fortsatt blödning och den låga tröskeln för datortomografi noggrant. [15]

Iatrogen skada på interkostalarterien under punktion/dränage är en viktig men underskattad orsak. Ultraljudsnavigering och kunskap om variabel anatomi minskar risken. [16]

Patogenes

Blod som kommer in i pleurahålan komprimerar mekaniskt lungan, vilket minskar dess volym och stör ventilation-perfusionsrelationen. Samtidigt leder förlusten av cirkulerande blodvolym till takykardi, perifer vasokonstriktion och risk för chock. Varje hemithorax kan ackumulera över 1 500 ml blod – en fjärdedel av den cirkulerande volymen hos en vuxen.

Under de första timmarna koagulerar det flytande blodet delvis och bildar blodproppar och lager. Om evakueringen är ofullständig utvecklas en "kvarhållen" hemothorax – en grogrund för bakterier och grunden för framtida fibrothorax med en "infångad lunga". Tidig mekanisk debridering förhindrar detta. [18]

Massiv hemotorax leder till mediastinal kompression, minskat venöst återflöde och minskad slagvolym; tillägg av lungkontusion ökar hypoxemi och risken för ARDS. Detta förklarar behovet av en kombinerad metod: pleuradränage, hemostatisk kirurgi/angioembolisering och återupplivning. [19]

I den subakuta fasen utsöndrar pleura en serös komponent, vilket "späder ut" blodet; därför kan vätskans hematokrit sjunka under 50 procent inom några dagar, även om den i huvudsak förblir en hemothorax. Detta fenomen måste beaktas vid tolkning av analysen. [20]

Symtom

Typiska besvär inkluderar plötslig/ökande andnöd, bröstsmärtor på den drabbade sidan, torr eller svag hosta, svaghet och yrsel. Vid massiv hemothorax inkluderar tecken på hypovolemi takykardi, kall och klam hud, blodtrycksfall och ångest.

Objektivt: försvagad andning och slöhet vid perkussion på sidan med utgjutningar, förskjutning av luftstrupen/hjärtskuggan i stora volymer, minskad bröstkorgsexkursion. Hos offer på artificiell ventilation kommer en "ledtråd" att vara en kraftig försämring av syresättningen och en ökning av syrebehovet. [22]

Hos barn maskeras symtomen ofta av generellt trauma: takypné, interkostal retraktion och rastlöshet. Hos äldre vuxna är mindre uttalad smärta möjlig, men andningssvikt är mer uttalad på grund av låga reserver. [23]

Vid samtidig lungkontusion – hemoptys, krepitation, diffus väsande andning – är det kombinationen av kontusion och hemotorax som ökar risken för andningskomplikationer. [24]

Former och stadier

Orsak: traumatisk (i de flesta fall), iatrogen, icke-traumatisk. Denna gruppering vägleder sökandet efter blödningskällan och interventionsplanen. [25]

Volymmässigt: liten (tunt lager/jämn), medel (lobkompression), stor; en separat kategori är massiv hemothorax (vanligtvis definierad som ≥1500 ml genom dränering omedelbart efter placering eller pågående blödning >200 ml per timme i 3 timmar), vilket kräver kirurgisk kontroll. [26]

Förlopp: akut (flytande blod), subakut ("skiktad", delvis förtjockad), kvarhållen (organiserade koaguler/lokuler). Det senare är en viktig prediktor för empyem och fibrothorax vid fördröjd sanering. [27]

Associerat med: isolerad hemotorax, hemopneumotorax, hemotorax med kontusion/ruptur av lungan eller skada på bröstväggens kärl. Detta är viktigt för routing (kirurgisk vs. angiografi). [28]

Komplikationer och konsekvenser

Ofullständig blodtömning leder till retention och infektiösa komplikationer, såsom pleuraempyem, vilket ökar dödligheten och förlänger sjukhusvistelsen. Tidig VATS-sanering minskar dessa risker och behovet av öppen torakotomi avsevärt. [29]

Fibrotorax och "instängd lunga" bildas på grund av att blodproppar och fibrin organiseras på pleura; detta begränsar lungans expansion, minskar vitalkapaciteten och kan kräva avskalning. [30]

Vid massiv hemothorax är hemorragisk chock och andningssvikt farliga; försening av kirurgisk kontroll av blödningskällan försämrar överlevnaden. [31]

Iatrogen hemothorax under punktioner/dränage är förenad med upprepade ingrepp och långvarig sjukhusvistelse; förebyggande åtgärder är obligatoriska med ultraljudsnavigering och efterlevnad av säker teknik. [32]

Diagnostik

I en nödsituation för instabila patienter rekommenderas ultraljud vid sängkanten med eFAST-protokollet: det är känsligare för hemothorax än lungröntgen i mage. Hos stabila patienter fastställer en klargörande datortomografi av lungan omfattning, lokalisering, associerade skador och interventionsplanen. [33]

En stående röntgenbild visar vätskenivåer; vid trauma används ofta liggande läge, där känsligheten är lägre. Eventuella tvivel hos stabila patienter är en anledning till en datortomografi. [34]

Thoracentes med pleuravätskanalys (om det inte finns några tydliga indikationer för omedelbar dränering) möjliggör bekräftelse av hemothorax baserat på hematokrit. Var medveten om "utspädning" i den subakuta fasen: ett värde på 25–50 procent är möjligt även vid äkta hemothorax. [35]

Laboratoriepaketet inkluderar fullständig blodstatus, koagulogram, Rh-grupper, korstest, laktat; parallellt avgörs frågan om massiv transfusion och korrigering av koagulopati. [36]

Tabell 1. Diagnostiska kriterier och verktyg

Parameter	Viktig detalj	Praktiska fördelar
Pleural hematokrit	≥50 procent av det perifera - "klassiskt"; 25-50 procent är möjligt med utspädning	Bekräftelse av hemothorax, särskilt i icke-traumatiska fall. [37]
eFAST-ultraljud	Högre känslighet än röntgen vid trauma	Snabb verifiering vid sängkanten för instabila användare. [38]
CT-skanning av bröstet	Den exakta volymen och källan till blödning, associerad patologi	Planering av dränering, VATS, angioembolisering. [39]
"Massiviteten" av dränering	Start ≥1500 ml eller >200 ml/timme i 3 timmar i rad	Indikation för akut torakotomi. [40]

Differentialdiagnos

Blodig utgjutning är inte alltid hemothorax: vid maligna utgjutningar, lungemboli och lunginflammation kan vätskan vara hemorragisk, men hematokriten ligger under tröskelvärdena. Därför är vätskeanalys obligatorisk såvida inte den kliniska bilden är traumatisk och det inte finns någon indikation för omedelbar thorakostomi. [41]

Skillnaden mellan hemotorax och chylothorax och empyem: biokemi och utseende är till hjälp, men vid trauma kan man förlita sig på ultraljudsundersökningar vid sängkanten och dräneringsdata. Kombination med pneumotorax kräver omedelbar dränering vid vitala indikationer. [42]

Om vätskenivåerna är "oförändrade" och hypotoni föreligger, missa inte en interkostal/intern bröstartärruptur eller skada på huvudkärlen - dessa situationer kräver ofta kirurgi eller angiografi. [43]

För cancerpatienter och de som tar antikoagulantia, utöka sökningen till att omfatta: datortomografi med kontrastmedel, koagulationsbedömning, läkemedelsgenomgång. [44]

Behandling

Omedelbara åtgärder. Etablera luftvägar, syrgas, två stora vener och bedöm enligt traumaprotokoll. Om massiv hemothorax misstänks, utför omedelbart tubal torakostomi för evakuering och mätning av blodförlust. Indikationer för akut torakotomi: initial dränering ≥1500 ml eller pågående blödning >200 ml/timme i 3 timmar i följd (vissa centra använder ett tröskelvärde på 200-300 ml/timme). Samtidigt, utför skadekontroll-återupplivning och korrigera koagulopati. [45]

Dränagestorlek. Stora dränage (28–40 Fr) har traditionellt rekommenderats, men nuvarande data tillåter användning av små dränage (≤14 Fr) hos utvalda stabila patienter med icke-massiv hemothorax, utan att kompromissa med effekten för ett antal utfall (med hänsyn till eventuellt urval och risker). Storleksvalet individualiseras baserat på stabilitet, vätskeviskositet och resurser för tidig VATS. [46]

Retentionerad hemothorax. Om ett blodlager/blodproppar kvarstår efter dränering bör en "andra slang" inte användas. Tidig videothorakoskopi inom de första 2–3 dagarna förbättrar resultaten, förkortar sjukhusvistelser och minskar risken för empyem jämfört med upprepad dränering. Om VATS inte är möjlig kan intrapleurala fibrinolytika (vävnadsplasminogenaktivator, med eller utan DNase) övervägas som en "brygga" eller ett alternativ hos noggrant utvalda patienter. [47]

Kontroll av blödningskällan. Vid misstanke om arteriell blödning i bröstväggen eller parenkym, angiografi med embolisering som tillägg eller alternativ till torakotomi hos stabila patienter. Vid skador på hjärtat/stora kärlen rekommenderas omedelbar kirurgi. [48]

Postoperativ behandling. Adekvat smärtlindring, tidig respiratorisk fysioterapi, tromboprofylax, dränageövervakning. Upprepad bilddiagnostik (ultraljud/CT) vid klinisk misstanke om kvarvarande blodproppar. Empyempreparation innebär snabb debridering snarare än icke-indicerade "profylaktiska antibiotika". [49]

Tabell 2. När och vad man ska göra med hemothorax

Scenario	Första linjens taktik	Upptrappning	Mål
Misstänkt massiv hemothorax, instabilitet	Omedelbar tubal torakostomi, förberedelse för MTR	Akut torakotomi baserad på blödningsvolym/-hastighet	Rädda ett liv, kontrollera källan. [50]
Ingen instabilitet, blodlager på ultraljud/CT	Thorakostomi 1-dränage (individuellt val av storlek)	Tidig VATS ≤72 timmar med retention	Fullständig evakuering, förebyggande av empyem. [51]
Retentionerad hemothorax, VATS ej tillgänglig	Överväg tPA +/- DNase intrapleuralt	Överföring/uppskjuten moms vid ineffektivitet	Förvätskning/evakuering av blodproppar. [52]
Misstänkt arteriell källa till bröstväggen	CT-angio, angioembolisering	Kirurgi vid misslyckande	Stoppa blödning minimalinvasivt. [53]

Förebyggande

Primärprevention av iatrogen hemothorax inkluderar ultraljudsnavigering under punktioner och dränering, val av säkra utrymmen, beaktande av variationer i interkostala artärer och personalutbildning. På traumaavdelningar minskar standardisering av eFAST-protokoll, snabb datortomografi hos stabila patienter och tidigt involverande av thoraxkirurger incidensen av "avancerad" retention. [54]

Sekundärprevention av komplikationer efter hemothorax inkluderar övervakning av dräneringsfunktionen, upprepad visualisering vid misstanke om kvarvarande material, tidig VATS (vattentömningstest) vid retention, fullständig andningsrehabilitering och smärtlindring för att återställa ventilationen och förhindra infektion. [55]

Prognos

Med snabb evakuering och kontroll av blödningskällan är prognosen gynnsam: lungan expanderar, andningsfunktionen återställs och risken för infektion är minimal. Tidig VATS-behandling vid retention förbättrar resultaten ytterligare och förkortar sjukhusvistelsen. [56]

Ogynnsamma faktorer: försenad evakuering, massiv initial blödning, associerade skador (lungkontusion, multipla revbensfrakturer), koagulopati och hög ålder. Dessa patienter har en högre risk för empyem, fibrothorax och långvarig andningssvikt. [57]

Vanliga frågor

• Hur bekräftar man "formellt" hemothorax med hjälp av vätskeanalys?

En pleuravätskans hematokrit på ≥50 procent av det perifera värdet är det klassiska tröskelvärdet. Vid subakut "utspädning" är 25–50 procent möjlig; i sådana fall bekräftas diagnosen kliniskt och instrumentellt (trauma, skiktat blod på ultraljud/CT). [58]

• När behövs akut torakotomi?

Om ≥1500 ml har kommit ut ur dränaget omedelbart efter placering eller om blödning >200 ml/timme kvarstår i 3 timmar (ett intervall på 200–300 ml/timme används ofta enligt lokalt protokoll). [59]

• Är "tunn" dränage tillräcklig vid traumatisk hemothorax?

Hos utvalda stabila patienter med icke-massiv hemothorax visar små dränage ≤14 Fr jämförbara resultat i flera studier, men storleksvalet är individualiserat; i fall av täta koaguler, retention eller instabilitet är större dränage och tidiga VATS att föredra.[60]

• Vad är bättre för retenerad hemothorax: ett andra rör eller VATS?

Tidig VATS under de första 2–3 dagarna rekommenderas snarare än återinsättning av sond: färre empyem och kortare sjukhusvistelse. Intrapleurala fibrinolytika reserveras om kirurgi inte är tillgänglig. [61]