Hypofysär anemi (hypopituitarism) hos barn

De metaboliska effekterna av somatotropiskt hormon (STH) är komplexa och manifesterar sig beroende på appliceringspunkten. Tillväxthormon är det huvudsakliga hormonet som stimulerar linjär tillväxt. Det främjar bentillväxt i längd, tillväxt och differentiering av inre organ samt utveckling av muskelvävnad.

Tillväxthormonbrist utvecklas som ett resultat av en primär störning i utsöndringen av tillväxthormon i hypofysen eller som ett resultat av en störning i hypotalamisk reglering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker av hypofysär nannism hos ett barn.

Organismens tillväxt styrs av ett stort antal faktorer. Tillväxthämning kan orsakas av genetiska defekter i endokrin reglering, somatiska kroniska sjukdomar och social nackdel. Hormonell reglering av tillväxtprocesser utförs genom interaktion mellan somatotropin, sköldkörtelhormoner, insulin, glukokortikoider, binjureandrogener och könshormoner. Brist på en av dem (minskad sekretion eller nedsatt absorption) kan avgöra den ena eller andra kliniska varianten av tillväxthämning.

Etiologin för hypofyssjukdom är mycket varierande.

• Medfödd tillväxthormonbrist.
  • Ärftlig (patologi hos tillväxthormongenen, hypofysens transkriptionsfaktor, STH-RH-receptorgenen).
  • Idiopatisk GH-RH-brist.
  • Defekter i utvecklingen av hypotalamus-hypofyssystemet.
• Förvärvad tillväxthormonbrist.
  • Tumörer i hypotalamus och hypofysen (kraniofaryngiom, hamartom, neurofibrom, germinom, hypofysadenom).
  • Tumörer i andra delar av hjärnan (optiskt chiasmgliom).
  • Skador.
  • Infektionssjukdomar (viral, bakteriell encefalit och hjärnhinneinflammation, ospecifik hypofysit).
  • Suprasellära araknoidcystor, hydrocefalus.
  • Kärlpatologi (aneurysmer i hypofysen, hypofysinfarkt).
  • Bestrålning av huvud och hals.
  • Toxiska effekter av kemoterapi.
  • Infiltrativa sjukdomar (histiocytos, sarkoidos).
  • Övergående (konstitutionell fördröjning i tillväxt och pubertet, psykosocial dvärgväxt).
• Perifer resistens mot tillväxthormonets verkan.
  • Patologi (mutationer) i tillväxthormonreceptorgenen (Larons syndrom, afrikansk pygmédvärgväxt).
  • Biologiskt inaktivt tillväxthormon.
  • Insulinliknande tillväxtfaktor (IGF-1) resistens.

[ 4 ], [ 5 ]

Patogenes

Brist på tillväxthormon leder till minskad syntes av insulinliknande tillväxtfaktorer (proteinsyntesstimulatorer), fibroblasttillväxtfaktor (stimulerar delning av broskceller, bindväv i ligament, leder), epidermal tillväxtfaktor i huden, trombocyttillväxtfaktorer, leukocyter, erytropoietin, nerver etc. i lever, njurar och andra organ. Glukosutnyttjandet minskar, lipolys och glukoneogenes hämmas. Minskad utsöndring av gonadotropiner, TSH, ACTH leder till minskad funktion av sköldkörteln, binjurebarken och gonader.

Kombinerad brist på tillväxthormon, TSH och prolaktin, orsakad av en genetisk defekt i Pit-1-genen (eller hypofysspecifik transkriptionsfaktor), leder till uppkomsten av symtom på hypotyreos mot bakgrund av betydande tillväxthämning; bradykardi, förstoppning, torr hud och bristande sexuell utveckling kan observeras.

Genetisk defekt i Prop-1-genen åtföljs av brist på prolaktin, TSH, ACTH, luteotropiskt (LH) och follikelstimulerande hormon (FSH) tillsammans med tillväxthormonbrist. När Pit-1- och Prop-1-generna störs utvecklas först tillväxthormonbrist, följt av störningar i utsöndringen av andra adenohypofyshormoner.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symtom av hypofysär nannism hos ett barn.

Patienter utan synlig hypofysskada mot bakgrund av kraftig tillväxthämning, försenad tillväxttakt och benmognad kännetecknas av normala kroppsproportioner. Barnläkaren bör rita en tillväxtkurva för varje barn med tillväxthämning. Tillväxthämning observeras hos vissa barn i slutet av året, men oftare blir tillväxthämningen uppenbar och når tre standardavvikelser från jämnårigas genomsnittliga längd vid 2-4 års ålder. Karakteristiska är små ansiktsdrag, tunt hår, hög röst, runt huvud, kort hals, små händer och fötter. Kroppstypen är infantil, slapp, torr hud med en gulaktig nyans. Könsorganen är underutvecklade, sekundära sexuella egenskaper saknas. Symtomatisk hypoglykemi observeras ibland, vanligtvis på tom mage. Intelligensen lider som regel inte.

Med utvecklingen av destruktiva processer i hypotalamus-hypofysregionen utvecklas dvärgväxt i alla åldrar. I detta fall avstannar tillväxten, asteni uppstår. Puberteten inträffar inte, och om den redan har börjat kan den gå tillbaka. Ibland uppstår symtom på diabetes insipidus - törst, polyuri. En växande tumör kan orsaka huvudvärk, kräkningar, synnedsättning, kramper. Vanligtvis föregår tillväxthämning uppkomsten av neurologiska symtom.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostik av hypofysär nannism hos ett barn.

Identifieringen av tillväxthämning baseras huvudsakligen på antropometriska data: standardavvikelsekoefficienten (SD) för tillväxt är under -2 för kronologisk ålder och kön, tillväxthastigheten är mindre än 4 cm per år och kroppstypen är proportionell.

Instrumentell forskning

Försenad benålder är typisk (mer än 2 år i förhållande till kronologisk ålder). Morfologiska förändringar i hypotalamus-hypofysregionen avslöjas med MR (hypoplasi eller aplasi i hypofysen, ruptursyndrom i hypofysskaftet, neurohypofysens ektopi, samtidiga anomalier).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Laboratorieforskning

Diagnos av tillväxthormonbrist inkluderar stimuleringstester. En enskild bestämning av tillväxthormon i blodet för diagnos av somatotropisk brist har inget diagnostiskt värde på grund av sekretionens episodiska natur. Tillväxthormon frisätts i blodet av somatotrofer var 20-30 minut. STH-stimulerande tester baseras på olika läkemedels förmåga att stimulera utsöndringen av tillväxthormon, dessa inkluderar insulin, arginin, dopamin, STH-RH, klonidin. Klonidin förskrivs i en dos av 0,15 mg / m² ^kroppsyta, blodprover tas var 30:e minut i 2,5 timmar. Total somatotropisk brist diagnostiseras vid tillväxthormonfrisättning mot bakgrund av stimulering mindre än 7 ng / ml, partiell brist - vid toppfrisättning från 7-10 ng / ml.

Bestämning av insulinliknande tillväxtfaktorer - IGF-1, IGF-2 och IGF-bindande protein-3 - är ett av de mest diagnostiskt signifikanta testerna för att verifiera dvärgväxt. STH-brist korrelerar nära med minskade nivåer av IGF-1, IGF-2 och IGF-bindande protein-3.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik av somatotropisk insufficiens utförs vid konstitutionell tillväxt- och pubertetsretardation. Ett barn till föräldrar med en historia av tillväxt- och pubertetsretardation ärver med hög sannolikhet detta utvecklingsmönster.

Sådana barn har normal vikt och längd vid födseln, växer normalt upp till 2 år, varefter tillväxttakten minskar. Benåldern motsvarar som regel tillväxtåldern. Tillväxttakten är inte mindre än 5 cm per år. Stimuleringstester visar en signifikant frisättning av tillväxthormon (mer än 10 ng/ml), men den integrerade dagliga utsöndringen av tillväxthormon är reducerad. Puberteten fördröjs av den fördröjda benåldern. Tidpunkten för att uppnå slutlig längd förskjuts i tid, slutlig längd är vanligtvis normal utan hormonbehandling.

Den svåraste differentialdiagnosen är med syndromiska former av kortväxthet:

Larons syndrom är ett syndrom med receptorokänslighet för tillväxthormon. Den molekylära grunden för denna sjukdom är olika typer av mutationer i STH-receptorgenen. I detta fall är utsöndringen av tillväxthormon inte nedsatt, men det finns receptorokänslighet för tillväxthormon på nivån av målvävnaderna. Kliniska symtom liknar dem hos barn med medfödd tillväxthormonbrist.

Hormonella egenskaper inkluderar höga eller normala basala nivåer av tillväxthormon i blodet, hyperergiskt tillväxthormonsvar på STH-stimulerande tester, låga nivåer av IGF och IGF-bindande protein-3 i blodet.

För att diagnostisera Larons syndrom används ett IGF-1-stimulerande test - införandet av ett tillväxthormonpreparat och bestämning av IGF-1- och IGF-BP-3-nivåer initialt och en dag efter testets slut. Hos barn med Larons syndrom sker ingen ökning av IGF mot bakgrund av stimulering, till skillnad från barn med hypofysdvärgväxt.

Redan i det första skedet av differentialdiagnostisk sökning hos barn med tillväxthämning möjliggör klinisk undersökning identifiering av patienter med syndromisk dvärgväxt, eftersom många former av kromosomal patologi kännetecknas av en typisk fenotyp. Detta är dock inte en särskilt enkel uppgift, eftersom det finns mer än 200 kända medfödda genetiska syndrom som åtföljs av kortväxthet.

Shereshevsky Turners syndrom är ett gonadalt dysgenessyndrom. Frekvensen är 1:2000–1:2500 nyfödda. Kromosomavvikelser:

• fullständig monosomi 45X0 (57 %);
• isokromosom 46X(Xq) (17 %);
• mosaikmonosomi 45X0/46XX;
• 45X0/47XXX (12%);
• mosaikmonosomi med närvaron av Y-kromosomen 45X0/45XY (4%), etc.

Kliniska symtom inkluderar dvärgväxt, tunnbröstkorg, brett placerade bröstvårtor, låg hårväxt på baksidan av nacken, alarveck på nacken, kort hals, gotisk gom, ptos, mikrognati, valgusavvikelse i armbågarna, multipla pigmenterade nevi, lymfödem i händer och fötter hos nyfödda.

Associerade sjukdomar: aorta- och aortaklaffdefekter, urinvägsdefekter, autoimmun tyreoidit, alopeci, nedsatt kolhydrattolerans.

För att stimulera tillväxten är behandling med rekombinant tillväxthormon indicerad. Sexuell utveckling är möjlig mot bakgrund av ersättningsterapi med östrogen- och progesteronpreparat.

Noonan syndrom. Sjukdomen är sporadisk, men autosomalt dominant nedärvning är möjlig. Fenotypen liknar den vid Shereshevsky-Turners syndrom. Karyotypen är normal. Kryptorkism och försenad pubertet hos pojkar, defekter i höger hjärtfel observeras. Mental retardation observeras hos 50% av patienterna. Pojkars slutlängd är 162 cm, flickor - 152 cm.

Cornelia de Langes syndrom innefattar tillväxthämning från födseln, utvecklingsstörning, sammanväxta ögonbryn, ptos, långa, böjda ögonfransar, mikrogeni, liten näsa med framåt öppna näsborrar, tunna läppar, lågt stående öron, hypertrikos, låg hårväxt på pannan och halsen, syndaktyli, begränsad rörlighet i armbågarna, skelettasymmetri och kryptorkism.

Silver-Russells syndrom inkluderar intrauterin tillväxthämning, skelettasymmetri, förkortning och krökning av femte fingret, triangulärt ansikte, smala läppar med hängande hörn, för tidig pubertet, medfödd luxation av höfterna, njuravvikelser, hypospadi och utvecklingsstörning (hos vissa patienter).

Progeria - Hutchinson-Gilfords syndrom - kännetecknas av drag av för tidigt åldrande som utvecklas från 2-3 års ålder, med en genomsnittlig livslängd på 12-13 år.

Många kroniska sjukdomar är förknippade med betydande tillväxthämning. Hypoxi, metabola störningar och långvarig berusning leder till omöjligheten att inse de biologiska effekterna av hormoner som reglerar tillväxtprocesser, trots deras tillräckliga koncentrationer i kroppen. I detta fall saktar tillväxttakten som regel ner från början av en somatisk sjukdom, det finns en fördröjning i sexuell utveckling och benåldern släpar måttligt efter den kronologiska åldern. Sådana sjukdomar inkluderar:

• sjukdomar i skelettsystemet - akondroplasi, hypokondroplasi, osteogenesis imperfecta, mesolitisk dysplasi;
• tarmsjukdomar - Crohns sjukdom, celiaki, malabsorptionssyndrom, cystisk fibros i bukspottkörteln;
• näringsrubbningar - proteinbrist (kwashiorkor), vitaminbrist, mineralbrist (zink, järn);
• njursjukdomar - kronisk njursvikt, njurdysplasi, Fanconi-nefronoftis, renal tubulär acidos, nefrogen diabetes insipidus;
• hjärt-kärlsjukdomar - hjärt- och kärldefekter, medfödd och tidig kardit;
• metabola sjukdomar - glykogenoser, mukopolysackaridoser, lipoidoser;
• blodsjukdomar - sicklecellanemi, talassemi, hypoplastisk FA;
• sjukdomar i det endokrina systemet - hypotyreos, gonadal dysgenes, Cushings syndrom, PPR, okompenserad diabetes mellitus.

Behandling av hypofysär nannism hos ett barn.

Vid somatotropisk brist är ständig ersättningsbehandling med humant tillväxthormon nödvändig. Sedan 1985 har rekombinanta tillväxthormonpreparat använts. Genotropin (Pfaizer), Saizen (Serono), Humatrop (Ely Lilly), Norditropin (NovoNordisk) är godkända för användning. Indikationen för deras användning är en tillväxthormonbrist bekräftad genom hormonella tester. Behandling av hypofysdvärgväxt fortsätter tills tillväxtzonerna är slutna eller en socialt acceptabel längd uppnås. För flickor är detta 155 cm, för pojkar - 165 cm.

Kontraindikationer: maligna neoplasmer, progressiv tillväxt av intrakraniella tumörer.

Kriteriet för effektiviteten av behandling av hypofysdvärgväxt är en ökning av barnets tillväxttakt. Under det första året ökar barnets längd från 8 till 13 cm, sedan 5-6 cm per år. Behandling med tillväxthormon leder inte till accelererad mognad av skelettet, och puberteten börjar vid lämplig benålder.

Hos barn med panhypopituitarism är, utöver behandling med tillväxthormon, ersättningsterapi med andra hormoner nödvändig - natriumlevothyroxin, glukokortikosteroider, desmopressin. Vid gonadotropinbrist förskrivs könshormoner. Hos barn med panhypopituitarism med sen behandling med tillväxthormon utförs stimulering av puberteten i den avlägsna perioden för att förverkliga barnets tillväxtpotential.

Prognos

Ersättningsterapi med tillväxthormonpreparat och snabb administrering av sköldkörtel-, binjure- och könshormonpreparat ger en gynnsam prognos för livslängd och arbetsförmåga hos barn med medfödda former av hypofys. Vid förvärvade destruktiva processer i hypofysen beror prognosen på den patologiska processens natur och resultaten av kirurgiska ingrepp.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]