Hypokalcemi

Hypokalcemi - Totalt kalciumkoncentration i plasma som är mindre än 8,8 mg / dl (<2,20 mmol / L) i normal plasma proteinkoncentration av antingen joniserat kalcium koncentrationen är mindre än 4,7 mg / dl (<1,17 mmol / L). Möjliga orsaker är hypoparathyroidism, D-vitaminbrist, njursjukdom.

Manifestationerna inkluderar parestesi, tetany, liksom i svåra förhållanden - epileptiska anfall, encefalopati, hjärtsvikt. Diagnos baseras på bestämning av kalciumnivån i plasman. Behandling av hypokalcemi innefattar administrering av kalcium, ibland i kombination med vitamin D.

[1], [2], [3]

Orsaker hypokalcemi

Hypokalcemi orsakas av ett antal skäl. Några av dem är listade nedan.

Gipoparatireoz

Hypoparathyroidism  kännetecknas av hypokalcemi och hyperfosfat, vilket ofta orsakar kronisk tetany. Hypoparathyroidism utvecklas med brist på parathyroidhormon (PTH), ofta på grund av avlägsnande eller skada av paratyroidkörtlar under thyroidektomi. Övergående hypoparathyroidism observeras efter subtotal thyroidektomi. Permanent hypoparathyroidism utvecklas som ett resultat av mindre än 3% av thyroidektomi som utförs av erfarna kirurger. Symtom på hypokalcemi utvecklas vanligen 24-48 timmar efter operationen, men kan manifestera sig i månader och år. Brist på PTH är vanligare efter radikal tyreoidektomi för cancer eller på grund av kirurgiska ingrepp på själva bisköldkörteln (delsummor eller total paratyreoidektomi). Riskfaktorerna för allvarlig hypokalcemi efter subtotal parathyroidektomi inkluderar svår preoperativ hyperkalcemi, avlägsnande av ett stort adenom och en ökning av alkaliskt fosfatas.

Idiopatisk hypoparathyroidism är ett sällsynt sporadiskt eller ärftligt tillstånd där paratyroidkörtlar är frånvarande eller atrofierade. Det förekommer i barndomen. Paratyroidkörtlar är ibland frånvarande i tymisk aplasi och i anomalier av artärer som sträcker sig från bronkialgrenarna ( DiGeorge syndrom ). Andra ärftliga former innefattar det X-länkade genetiska syndromet av hypoparathyroidism, Addisons sjukdom och hud-mukosal candidiasis.

[4], [5], [6]

Pseudohypoparathyreosis

Pseudohypoparathyroidism kombinerar en grupp av störningar som inte karaktäriseras av hormonbrist, utan av målorganets motståndskraft mot PTH. Det finns en komplex genetisk överföring av dessa störningar.

Hos patienter med typ pseudohypoparathyreosis la (Albright ärftlig osteodystrofi) har en mutation i proteinet adenylatcyklas stimulerande Gsa1 komplex. Som ett resultat utvecklar störningar av njur fosfaturicheskogo svar eller förbättra urin cAMP på PTH. Hos patienter, vanligtvis som ett resultat av hyperfosfatemi, utvecklas hypokalcemi. Sekundär hyperparathyroidism och benvävnadsskada kan utvecklas. Intressebolag anomalier inkluderar kortväxthet, runt ansikte, mental retardation med förkalkning av de basala ganglierna, en förkortning av metatarsal och metakarpala ben, lätt hypotyreos och andra, mindre viktiga endokrina störningar. Eftersom njurarna uttrycks endast moderns allel av den muterade genen i patienter som har en onormal faderlig gen, trots närvaron av somatiska tecken på sjukdom, kommer inte att utveckla hypokalcemi, sekundär hyperparatyreos och hyperfosfatemi; detta tillstånd beskrivs ibland som pseudo pseudo-hypoparathyroidism.

Det finns mindre information om pseudohyparotyreos av typ Ib. Sådana patienter har hypokalcemi, hyperfosfatemi och sekundär hyperparathyroidism, men det finns inga andra associerade anomalier.

Typ II pseudohypoparathyroidism är ännu mindre vanligt än typ I. Hos sådana patienter ökar exogen PTH nivået av urin-cAMP, men påverkar inte ökningen av kalciumnivåerna av plasma eller urinfosfat. Intracellulär resistans mot cAMP antas.

D-vitaminbrist

Brist på vitamin D kan utvecklas på grund av otillräckligt intag från mat eller minskad absorption på grund av hepatobiliära störningar eller intestinal malabsorption. Kan också utvecklas på grund av förändringar i vitamin D-metabolism, vilket inträffar när man tar vissa läkemedel (t ex fenytoin, fenobarbital, rifampin), eller på grund av otillräcklig exponering för solen. Det senare är en vanlig orsak till förvärvad D-vitaminbrist hos äldre på institutioner och människor som lever i länder med ett nordligt klimat och bär stängda kläder (till exempel muslimska kvinnor i Storbritannien). När jag skriver vitamin D-beroende rakit (psevdovitamin D-brist rakitis), vilket är en autosomal recessiv sjukdom, inträffar mutationen i genen som kodar för enzymet hydroxylas 1. Normalt är enzymet i njuren involverad i omvandlingen av den inaktiva formen till en aktiv form 25gidroksiholekaltsiferola 1,25digidroksiholekaltsiferol (kalcitriol). I typ II-vitamin D-beroende rickets är målorganen resistenta mot enzymets aktiva form. Det finns en brist på vitamin D, hypokalcemi och svår hypofosfatemi. Muskelsvaghet, smärta och typiska benförändringar utvecklas.

Njursjukdomar

Rörformiga njursjukdom inkluderande renal tubulär acidos proximalt beroende på verkan nefrotoxiner (t.ex. Tungmetaller) och acidos distala njurtubuli kan orsaka svår hypokalcemi på grund av onormal renal kalciumförlust och reducera bildningen av njur kalcitriol. Kadmium i synnerhet orsakar skada på hypokalcemi genom proximala tubuli-celler och nedsatt omvandling av vitamin D.

Njurinsufficiens kan leda till hypokalcemi genom att minska bildandet av kalcitriol på grund av direkt skada på njurcellerna och hämning av 1 hydroxylas vid hyperfosfatemi.

Andra orsaker till hypokalcemi

Att minska nivån av magnesium, som observeras med tarmmalabsorption eller otillräckligt intag från mat, kan orsaka hypokalcemi. Det finns en relativ brist på PTH och resistens hos målorganen mot PTH: s verkan, vilket leder till en koncentration av magnesium i plasma på mindre än 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l); återbetalning av brist förbättrar PTH-nivåer och renal kalciumretention.

Akut pankreatit orsakar hypokalcemi, eftersom de lipolytiska ämnena som frigörs av inflammerade bukspottkörteln bildar kelatföreningar med kalcium.

Hypoproteinemi kan minska den proteinbundna fraktionen av plasmakalcium. Hypokalcemi på grund av minskad bindning till proteiner är asymptomatisk. Eftersom nivån av joniserad kalcium förblir oförändrad kallas detta tillstånd artificiell hypokalcemi.

Ökad bildning av benvävnad med ett brott mot kalciumfångst observeras efter kirurgisk korrigering av hyperparathyroidism hos patienter med generaliserad fibrös osteodystrofi. Detta tillstånd kallades syndromet hos det hungriga benet.

Septisk chock kan orsaka hypokalcemi genom att undertrycka frisättningen av PTH och minska omvandlingen av vitaminens inaktiva form till kalcitriol.

Hyperfosfatemier orsakar hypokalcemi på grund av mekanismer som ännu inte är fullständigt förstådda. Patienter med njurinsufficiens och efterföljande fosfatretention är vanligen i benägen position.

De läkemedel som orsakar hypokalcemi innefattar främst de som används för att behandla hyperkalcemi: antikonvulsiva medel (fenytoin, fenobarbital) och rifampin; transfusion av mer än 10 enheter citrat blod; radiokontrastmedel innehållande ett bivalent kelateringsmedel etylendiamintetraacetat.

Även överdriven utsöndring av kalcitonin skulle teoretiskt orsaka hypokalcemi i patienter med ett stort antal av kalcitonin som cirkulerar i blodet som en följd av medullär sköldkörtelcancer sällan har låg kalciumhalt i plasma.

Symtom hypokalcemi

Hypokalcemi förekommer ofta asymptomatiskt. Förekomsten av hypoparathyroidism antas ofta av kliniska manifestationer (till exempel katarakt, förkalkning av basala ganglier, kronisk candidiasis vid idiopatisk hypoparathyroidism).

Symtom på hypokalcemi orsakas av ett brott mot membranpotentialen, vilket leder till neuromuskulär irritabilitet. Kramper i musklerna i rygg och ben är vanligare. Gradvis utveckling av hypokalcemi kan orsaka mild diffus encefalopati, det måste misstänkas hos patienter med oförklarlig demens, depression eller psykos. Ibland finns det ödem i optisk nerv, med långvarig hypokalemi kan utveckla grå starr. Allvarlig hypokalcemi med en plasmakalciumnivå på mindre än 7 mg / dL (<1,75 mmol / L) kan orsaka tetany, laryngospasm, generaliserad konvulsioner.

Aetania utvecklas med svår hypokalcemi, men den kan utvecklas till följd av en minskning av den joniserade kalciumplasmafraktionen utan signifikant hypokalcemi, vilket observeras vid allvarlig alkalos. Theta kännetecknas av sensoriska symtom, inklusive parestesi av läppar, tunga, fingrar, fötter; Carpopedic spasm, som kan vara lång och smärtsam; generaliserad muskelsmärta, spasm i ansiktsmuskulaturen. En tetany kan uttryckas med spontana symtom eller latent, vilket kräver provocerande tester för att identifiera. Latent flöde av tetany observeras oftare vid kalciumnivåer i plasma på 7-8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l).

Symptomen på Khvostek och Tissaur utförs enkelt på patientens säng för att upptäcka latent tetany. Svans symptom är den ofrivilliga sammandragningen av ansiktsmusklerna som svar på ett lätt hammarslag i området för ansiktsnerven i den yttre öronkanalen. Positiv hos <10% av friska människor och hos de flesta patienter med akut hypokalcemi, men ofta negativ för kronisk hypokalcemi. Symptom Tissaurd är att identifiera Carpio pedal spasm i att reducera blodflödet i armen med hjälp av en fläta eller manschett sphygmomanometer, överlagrad på underarmen under 3 minuter med luftpumpnings blodtryck över 20 mm Hg. Art. Trusso-symtomen ses även vid alkalos, hypomagnesemi, hypokalemi, hyperkalemi och hos cirka 6% av människor utan störning av elektrolytbalansen.

Hos patienter med allvarlig hypokalcemi iakttas ibland arytmier eller hjärtblåsningar. När hypokalcemi på EKG brukar observeras förlängning av itervalov QT och ST. Det finns också förändringar i repolarisering i form av en skärpt tand T.

Med kronisk hypokalcemi kan många andra sjukdomar uppstå, såsom torrhet och fläckig hud, sköra naglar, hårt hår. Med hypokalemi ses candidiasis ibland, men oftare hos patienter med idiopatisk hypoparathyroidism. Långvarig hypokalcemi leder till utvecklingen av grå starr.

[7], [8], [9], [10], [11]

Diagnostik hypokalcemi

Hypokalcemi - diagnos baseras på bestämning av total plasmakalciumnivå <8,8 mg / dL (<2,20 mmol / l). Med tanke på det faktum att en låg nivå av plasmaproteiner kan minska total men inte joniserad kalcium, bör nivån av joniserat kalcium bestämmas av albuminns nivå (lådan 1561). Om en låg nivå av joniserad kalcium misstänks är dess direkta mätning nödvändig, trots den normala nivån av totalt plasmakalcium. Hos patienter med hypokalemi bör njurfunktionen (t.ex. Blodkarbamid, kreatinin), serumfosfatnivåer, magnesium, alkaliskt fosfatas utvärderas.

Om orsaken till hypokalcemi inte är uppenbar (t.ex. Alkalos, njursvikt, massiv blodtransfusion) krävs ytterligare forskning. Eftersom hypokalcemi är den främsta stimulansen för PTH-utsöndring, bör PTH-nivån i hypokalcemi ökas. Vid låg eller normal nivå av PTH kan hypoparathyroidism antas. Hypoparathyroidism kännetecknas av lågt plasmakalcium, höga plasmafosfatnivåer och normalt alkaliskt fosfatas. Hypokalcemi med höga plasmafosfatnivåer indikerar njursvikt.

Typ I pseudohypoparathyroidism kan särskiljas genom närvaron av hypokalcemi, trots normala eller förhöjda nivåer av cirkulerande PTH. Trots närvaron av höga nivåer av cirkulerande PTH är cAMP och fosfater frånvarande i urinen. Provokativa test med injektioner av parathyreoidea-extrakt eller rekombinant human PTH orsakar inte en ökning av nivån av cAMP i plasma eller urin. Hos patienter med pseudo-hypoparathyroidism av typen observeras ofta skelettanomalier, inklusive låg tillväxt, förkortning av det första, fjärde och femte metakarpala benet. Hos patienter med lb-typ finns njur manifestationer utan skelett-anomalier.

Vid pseudohypoparathyroidism av typ II ökar exogen PTH nivån av cAMP i urinen, men orsakar inte fosfati eller en ökning av kalciumkoncentrationen i plasma. Före diagnosen av typ II pseudohypo-parathyroidism bör vitamin D-brist elimineras.

När osteomalakier eller rickets på röntgenbilden är typiska förändringar i skelettet märkbara. Plasmafosfatnivån reduceras ofta något, nivån av alkaliskt fosfatas ökar, vilket återspeglar ökad mobilisering av kalcium från benet. Att bestämma nivån av aktiva och inaktiva former av vitamin D i plasma kan bidra till att skilja D-vitaminbrist från D-beroende stater. Familj hypofosfatiska rickets identifieras av en associerad njurförlust av fosfat.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Behandling hypokalcemi

I tetany administreras 10 ml av en 10% kalciumglukonatlösning intravenöst. Svaret kan vara komplett, men varar bara några timmar. Upprepade infusioner av 20-30 ml 10% kalciumglukonatlösning i 1 liter 5% dextroslösning eller tillsats av permanent infusion kan krävas inom de närmaste 12-24 timmarna. Kalkinfusioner är farliga hos patienter som får digoxin och ska administreras långsamt med konstant EKG-övervakning. Om tetany är associerad med hypomagnesemi kan ett transientt svar på administrering av kalcium eller kalium utvecklas, men fullständig återhämtning kan endast uppstå om magnesiumbrist kompenseras.

Med övergående hypoparathyroidism efter thyroidektomi och partiell parathyroidektomi kan oral administrering av kalcium vara tillräcklig. Hypokalcemi kan dock vara särskilt svår och långvarig efter subtotal parathyroidektomi hos patienter med kroniskt njursvikt eller det sista skedet av njursjukdom. Efter operationen kan långvarig parenteral administrering av kalcium vara nödvändig; i 5-10 dagar kan det vara nödvändigt att administrera 1 g per dag kalcium. En ökning av alkaliskt fosfatas i plasma under sådana förhållanden kan vara bevis på snabb kalciumupptagning av benvävnad. Behovet av stora mängder av parenteral kalciumadministration upprätthålls vanligen tills halvan av alkaliskt fosfatas minskar.

Med kronisk hypokalemi är intaget av kalcium och ibland vitamin D inuti vanligtvis tillräckligt. Kalcium kan vidtas i form av kalciumglukonat (90 g elementärt kalcium / 1 g) eller kalciumkarbonat (400 mg elementärt kalcium / 1 g) för att tillhandahålla en eller två gram elementärt kalcium per dag. Även om det är möjligt att använda någon form av vitamin D, analoger har den bästa effekten av den aktiva formen av vitamin: 1gidroksilirovannye föreningar, såväl som syntetiskt kalcitriol [1,25 (OH) 2D] och psevdogidroksilirovannye analoger (digidrotahisterol). Dessa läkemedel har en mer aktiv effekt och elimineras snabbt från kroppen. Kalcitriol är särskilt användbart vid njursvikt, eftersom det inte kräver metaboliska förändringar. Hos patienter med hypoparathyroidism utvecklas svaret vanligtvis vid doser på 0,5-2 μg / dag oralt. Med pseudo-hypoparathyroidism kan endast kalciumintag användas ibland. Effekten av kalcitriol uppnås när man tar 1-3 μg / dag.

Intaget av D-vitamin är inte effektivt utan adekvat intag av kalcium (1-2 gram av elementärt kalcium per dag) och fosfat. Toxiciteten av D-vitamin med svår symtomatisk hyperkalcemi kan vara en allvarlig komplikation med tillämpningen av analoger av vitamin D. När behandlar kalciumnivå stabilisering kontroll av kalciumkoncentrationen i plasma bör utföras dagligen under den första månaden och därefter med 1-3 månaders mellanrum. Underhållsdosen av kalcitriol eller dihydrotachysterol minskar vanligen med tiden.

I rickets orsakad av D-vitaminbrist används vanligtvis en dos på 400 IE per dag av vitamin D (i form av vitamin D2 eller D3); I närvaro av osteomalaki inom 6-12 veckor föreskrivs en dos på 5000 IE per dag av D-vitamin och minskar sedan till 400 IE per dag. Vid de första behandlingsstegen är ytterligare 2 g kalcium per dag önskvärt. Hos patienter med rickets eller osteomalacies orsakad av otillräcklig sol exponering kan exponering för solljus eller användning av ultravioletta lampor vara tillräcklig.

Med vitamin D-beroende typ I-rickets är 0,25-1,0 μg kalcitriol per dag effektiv. Hos patienter med D-vitaminberoende typ II-rickets är användningen av D-vitamin för behandling inte effektiv [en mer begriplig term föreslås - ärftlig resistans mot 1,25 (OH) 2D].

Hypokalcemi behandlas beroende på svårighetsgraden av skador på benvävnad. I svåra fall är det nödvändigt att administrera upp till 6 μg / kg kroppsvikt eller 30-60 μg / dag kalcitriol kompletterad med upp till 3 g alkaliskt kalcium per dag. Vid behandling av vitamin D är det nödvändigt att kontrollera nivån av kalcium i plasma; Hyperkalcemi, som ibland utvecklas, svarar vanligtvis snabbt till en förändring i dosen av D-vitamin.