Pacemaker

Hjärtpacing är användningen av pulserande elektrisk ström för att tvinga hjärtat in i en specifik sammandragningsrytm. En sådan extern pacemaker behövs när de interna pacemakrarna (hjärtceller med speciella egenskaper för att generera elektriska impulser som orsakar hjärtkontraktioner) och ledningssystemet inte kan säkerställa normal hjärtfunktion.

[ 1 ]

Indikationer för hjärtpacing

Tillfällig hjärtstimulering är indicerad vid höggradiga atrioventrikulära block med en ventrikulär kontraktionsfrekvens på mindre än 40-45 per minut, åtföljda av allvarliga hemodynamiska störningar, samtidiga rytmstörningar (paroxysmer av ventrikulär takykardi), Adams-Stokes-Morgagni-attacker, progressiv cirkulationssvikt, etc.

Defibrillering bör inte utföras vid etablerad asystoli (den skadliga effekten av en defibrillerande urladdning på myokardiet har beskrivits tidigare). I detta fall bör extern, endokardiell eller intraesofageal elektrisk stimulering av hjärtat användas mot bakgrund av massage och artificiell ventilation av hjärtat. Ibland är detta det enda sättet att rädda patientens liv i fall där läkemedelsbehandling är absolut ineffektiv.

Hjärtpacing är sällan effektivt vid fullständig asystoli med frånvarande P-vågor på elektrokardiogrammet (därför rekommenderas det inte som rutinmetod).

Det är viktigt att komma ihåg att hjärtpacing endast är effektiv om myokardiet fortfarande kan reagera på stimulerande impulser.

Produktion av elektriska impulser i hjärtat

Det mänskliga hjärtat har funktionerna automatism, excitabilitet, konduktivitet och kontraktilitet. Automatism förstås som hjärtats ledningssystems förmåga att självständigt generera impulser som får hjärtmuskeln att dra ihop sig.

Första ordningens automatikcentrum är sinusknutan, belägen i höger förmak vid sammanflödet av vena cavae. Rytmen som utgår från denna nod kallas sinusrytm. Denna rytm är normen för alla friska människor.

Vid patologiska förändringar i hjärtmuskeln kan atrioventrikulärnoden, andra ordningens automatismcentrum (producerar 40-60 impulser per minut), bli källan till rytmen. Om atrioventrikulärnoden inte kan generera impulser som kan orsaka hjärtmuskelkontraktion (eller om impulsledningsförmågan från den störs), aktiveras tredje ordningens automatismcentrum, det ventrikulära ledningssystemet, som kan producera 20-50 impulser per minut.

Ledning av impulser genom myokardiet

Från sinusknutan sprider sig impulsen genom förmakens myokardium och passerar sedan genom atrioventrikulära noden, His-knippet och kamrarnas ledningssystem. Det intraventrikulära ledningssystemet är uppdelat i His-knippets högra ben, His-knippets vänstra huvudstammen och dess två grenar (främre och bakre) samt Purkinjefibrer, som överför impulsen till kamrarnas muskelfibrer. De mest sårbara områdena i ledningssystemet är atrioventrikulära noden, His-knippets högra ben och den vänstra främre grenen. Brott mot sinusimpulsens normala ledningsförmåga genom hjärtats ledningssystem kan observeras längs hela dess bana.

Beroende på vilken nivå impulsens ledningsstörning inträffade på, skiljer man mellan:

• störning av intraatriell ledningsförmåga (sinusimpulsblock i förmaken);
• störning av atrioventrikulär ledningsförmåga (atrioventrikulärt block);
• störning av intraventrikulär ledningsförmåga (intraventrikulära block).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Atrioventrikulära block

Atrioventrikulära block kännetecknas av en fördröjning eller upphörande av impulsledning från förmaken genom atrioventrikulärnoden, His-knippet och dess ben till kamrarna. Atrioventrikulära block är ofullständiga (I och II grad) och fullständiga (III grad eller fullständig tvärgående block). Atrioventrikulärt block utvecklas ofta vid myokardit, ischemisk hjärtsjukdom, överdosering av hjärtglykosider, etc.

Partiellt atrioventrikulärt block av första graden kännetecknas endast av en förlängning av PQ-intervallet över 0,20 s och har inga kliniska manifestationer.

Ofullständig atrioventrikulär blockering av andra graden kännetecknas av mer uttalade störningar i hjärtledningsförmågan, vilket leder till att en eller flera ventrikulära kontraktioner förloras.

Det finns tre typer av atrioventrikulärt block av andra graden. Vid typ I (Mobitz I) visar elektrokardiogrammet en gradvis förlängning av PQ-intervallet med periodisk förlust av ventrikulära komplex (Wenckebach-Samoylov-perioder).

I den andra typen (Mobitz II) observeras periodisk förlust av ventrikulära komplex utan en ökning av PQ-intervallets längd.

I det ögonblick då ofullständig blockad övergår i fullständig blockad kan ventrikelflimmer och plötslig död inträffa.

Vid ett block av tredje graden når ett av förmakskomplexen inte kamrarna, vilket gör att kamrarna och förmaken kontraherar oberoende av varandra. Kammarfrekvensen kan vara lägre än 40–50 slag per minut. Fullständigt tvärgående block är ibland asymptomatisk, men oftare är hjärtklappning, yrsel, svimning och kramper (Adams-Stokes-Morgagni syndrom) ett problem.

Höggradig atrioventrikulär blockad förtjänar särskild uppmärksamhet hos patienter med hjärtinfarkt. Fullständig atrioventrikulär blockad (tredje gradens atrioventrikulär blockad) förekommer hos 5–7 % av patienterna.

Dess utveckling är mer prognostiskt gynnsam hos patienter med infarkt i vänster kammares bakre nedre vägg. Pacemakern är oftast placerad i atrioventrikulära noden. På elektrokardiogrammet är QRS-komplexet inte vidgat, hjärtfrekvensen överstiger 40 per minut. Blockaden försvinner av sig själv inom några dagar.

Hos patienter med komplett transversal blockad är prognosen betydligt sämre vid främre infarkt. Detta beror på att det finns omfattande nekros i den främre septala regionen i vänster kammare vid svår vänsterkammarsvikt eller kardiogen chock. Pacemakern är ofta placerad nedanför atrioventrikulärnoden. QRS-komplexet är deformerat och vidgat, hjärtfrekvensen är mindre än 40 slag per minut.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vilka typer av hjärtpacing finns det?

Metoder för hjärtstimulering är indelade i:

• efter tillämpningens natur:
  • terapeutisk hjärtstimulering;
  • diagnostisk hjärtpacing;
• genom lokalisering:
  • extern hjärtpacing (perkutan);
  • transesofageal (elektroden är placerad i matstrupen);
  • hjärtmuskelstimulering (elektroden är placerad i hjärtväggen);
  • endokardiell (elektroden är placerad inuti hjärtat);
• efter evenemangets varaktighet:
  • tillfällig hjärtpacing;
  • permanent hjärtpacing.

Förfarande för att utföra elektrisk stimulering

På grund av tillståndets svårighetsgrad och hotet om fullständigt upphörande av blodcirkulationen utförs hjärtstimulering oftast i två steg. Först påbörjas extern elektrisk stimulering som en tillfällig åtgärd, vilket tar mycket kort tid. Senare, efter att de hemodynamiska parametrarna har stabiliserats, punkteras den centrala venen och en endokardiell elektrod installeras genom den i området kring höger kammares apex.

Extern hjärtpacing

Tillfällig extern hjärtstimulering är en relativt enkel metod som gör det möjligt att rädda en patients liv i en nödsituation. Samma multifunktionella återupplivningssystem används för dess implementering som för defibrillering, vilka har artificiella pacemakermoduler (Zoll M-serien, Defigard 5000 Schiller, etc.).

Extern hjärtpacening orsakar smärtsamma sammandragningar av skelettmusklerna, vilket orsakar obehag eller smärta hos patienten.

Moderna universella självhäftande defibrilleringselektroder kan minska dessa negativa effekter genom att ge god kontakt med huden och, vid användning av en rektangulär puls på 40 ms, minska smärtsamma muskelkontraktioner orsakade av hög strömtäthet.

Förberedelse. Det är nödvändigt att ta bort hår från elektrodernas appliceringsställen med en rakhyvel eller sax. Avlägsna överflödig fukt från patientens hud. Fäst elektroder för elektrokardiografisk övervakning (om denna funktion inte tillhandahålls automatiskt av pacemakern).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Elektrodernas position

Den optimala placeringen av elektroder anses vara anterior-posterior, där den dorsala elektroden (+) placeras på området kring vänster skulderblad och den prekordiala elektroden (-) placeras nära den nedre kanten av bröstbenet till vänster. Denna placering av elektroder används oftare när "periastal arytmi" uppstår.

Om hjärtstimulering utförs under återupplivning är elektrodernas standardplacering mer lämplig: en av elektroderna placeras på bröstkorgens främre yta under nyckelbenet vid bröstbenets högra kant, och den andra i nivå med det femte interkostalrummet längs den främre axillärlinjen (EKG-elektrodernas fästpunkter i avledning V5-V6). Detta görs för att inte avbryta återupplivningsåtgärderna och så att elektroderna inte stör deras genomförande.

Hjärtstimuleringslägen

Vanligtvis används behovsstyrda och fasta frekvenslägen för hjärtpacing.

I det "fasta" läget levererar modulen stimulerande pulser med de ström- och frekvensinställningar som ställts in av personen som utför pacing. Den valda hjärtfrekvensen förblir konstant och påverkas inte av patientens egen hjärtaktivitet. Detta läge är att föredra när hjärtaktiviteten har upphört.

I on-demand-läge avger inte pacemakern pulser förrän pacemakerns inneboende hjärtfrekvens överstiger pacemakerns inställda frekvens.

Om hjärtats egen kontraktionsfrekvens sjunker under stimuleringsfrekvensen börjar pacemakern skicka stimulerande impulser.

För att uppnå adekvat stimulering av myokardiet används inställningar för stimuleringsfrekvens och stimuleringsströmstyrka (vanligtvis är fabriksinställningarna 70 stimul/min respektive 0 mA). Uppnåendet av "elektrisk infångning" indikeras av att varje elektrisk stimulus åtföljs av ett efterföljande bredare QRS-komplex, vilket indikerar ventrikulär kontraktion. Förekomsten av "mekanisk infångning" indikeras av uppkomsten av en palpabla puls mot bakgrund av elektrisk infångning. Efter att förekomsten av elektriska och mekaniska infångningar har fastställts rekommenderas det att öka strömmen med 10 % mer än infångningsströmmen (säker gräns).

Endokardiell pacing

Temporär endokardiell hjärtstimulering kan utföras genom att en endokardiell elektrod förs in genom en central venkateter. Den mest tekniskt enkla och bekväma metoden är punktionsinsättning av sonden genom venerna subclavia, särskilt på vänster sida.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Teknik för elektrodinstallation

Elektroden förs in genom venerna i hjärtats högra kammare, där den kommer i kontakt med endokardiet i förmaket eller kammaren. Den vanligaste åtkomsten är genom vena subclavia. Vena subclavia kateteriseras och en kateter med en inre diameter på 3 mm och en längd på 40 cm förs in. Kateterns inträde i högra kammarens hålrum bestäms av en kraftig ökning av ventrycket och uppkomsten av pulsering. En tillfällig endokardelektrod förs in genom kateterns lumen, katetern avlägsnas. Stimulering utförs genom elektroden från den externa pacemakern.

Kontrollera rätt position

Elektrodens korrekta position bekräftas genom röntgenkontroll eller förändringar i den elektrokardiografiska bilden under teststimulering (stimulering av myokardiet i höger kammare indikeras av den elektrokardiografiska bilden av vänster grenblock).

Hjärtstimuleringslägen

Pulsstyrkan väljs individuellt. Först väljs den lägsta pulsstyrkan som orsakar hjärtkontraktion (dvs. den individuella känslighetströskeln). Som regel sätts arbetspulsstyrkan 150–200 % högre än tröskeln. Den optimala placeringen anses vara den distala delen av elektroden i trabekelmusklerna i höger kammarapex. Tröskelpulsstyrkan är vanligtvis från 0,8 till 1 mA, och arbetspulsstyrkan överstiger inte 1,5–2 mA. Felaktig placering av elektroderna leder till en ökning av tröskelströmstyrkan. Denna metod är ganska enkel och kan användas (om lämplig utrustning finns tillgänglig) i prehospitalt skede.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Evenemangets varaktighet

Varaktigheten av den elektriska stimuleringen beror på rytmstörningarnas art och varaktighet. Efter att hjärtrytmen har återställts bör elektroden sitta kvar i 2–3 dagar (vid återfall). Om uttalade tecken på cirkulationssvikt uppstår efter att den elektriska stimuleringen upphört är det nödvändigt att besluta om implantation av en permanent pacemaker.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Intraesofageal hjärtpacing

Elektroden förs genom matstrupen och placeras i en position som ger bästa möjliga "uppfångning" av hjärtaktivitet. Denna metod används sällan vid återupplivning.

Hjärtpacing för vissa hjärtrytm- och ledningsstörningar

Hjärtstimulering är lämplig inte bara vid asystoli, utan även när hjärtfrekvensen är lägre än 50 slag per minut. Som regel utförs den vid fullständig atrioventrikulär blockad, bradykardi och bradyarytmi (sjuk sinussyndrom, ofullständig höggradig atrioventrikulär blockad). Vid allvarliga hemodynamiska störningar är den också nödvändig vid 50-60 slag per minut.

Hjärtstimulering används för att stoppa paroxysmala takyarytmier när läkemedelsbehandling är ineffektiv. Följande typer av elektrisk stimulering används:

• ultrafrekvent hjärtpacing (undertryckande av ektopisk excitationsfokus genom ultrafrekvent transesofageal hjärtstimulering med en frekvens av 500-1000 impulser per minut);
• programmerad hjärtstimulering med en enda elektrisk impuls (stimulering utförs med en enda impuls, vars appliceringstid är synkroniserad med R-vågen, och intervallet mellan denna våg och den elektriska stimulansen ökas automatiskt tills nästa impuls avslutar takykardiparoxysmen);
• långsam hjärtstimulering (tillämpning av parade stimuli, varannan impuls, som inte åtföljs av en sammandragning av hjärtat, förlänger refraktärperioden efter den föregående spontana excitationen, vilket minskar antalet ventrikulära sammandragningar).

Hjärtpacing hos patienter med hjärtinfarkt

Tillfällig hjärtstimulering hos patienter med hjärtinfarkt har sina egna egenskaper på grund av den övergående karaktären hos de uppkomna störningarna. Därför bör hjärtstimulering utföras med hänsyn till den befintliga elektriska aktiviteten i patientens hjärta. Det är inte nödvändigt att tillåta en situation där hjärtat samtidigt är under påverkan av den naturliga pacemakern (sinusknutan) och pacemakern. Man tror att en sådan situation är förenad med utveckling av allvarliga hjärtrytmrubbningar (upp till ventrikelflimmer).

Hjärtpacing hos patienter med hjärtinfarkt är indicerat för:

• Adams-Stokes-Morgagni-attacker;
• svår, särskilt progressiv, cirkulationssvikt;
• atrioventrikulärt block, åtföljt av andra rytmstörningar (paroxysmer av ventrikulär takykardi);
• antalet sammandragningar av hjärtats kammare är mindre än 40-45 per minut.

Varaktigheten av tillfällig endokardiell elektrisk stimulering beror på rytmstörningarnas varaktighet. Vanligtvis är störningarna i atrioventrikulär ledning tillfälliga vid akut hjärtinfarkt. Oftast försvinner de blockeringar som uppstår under den akuta perioden av sig själva eller under påverkan av läkemedelsbehandling. Mer sällan återställs inte atrioventrikulär ledning.

Om tecken på cirkulationssvikt eller andra störningar i hjärtats pumpfunktion uppstår efter att pacemakern stängts av, bör implantation av en permanent pacemaker övervägas.

När pacing är tillfällig rekommenderas det att avbryta den regelbundet för att bedöma patientens egen hjärtrytm.

Vanligtvis sitter elektroden kvar på platsen för den första insättningen i 3–5 dagar (upp till två veckor) efter att rytmen har återgått till det normala (beroende på vilka störningar som finns).

Hjärtpacing och läkemedelsbehandling

Hjärtstimulering gör det i de flesta fall möjligt att snabbt "pålägga" hjärtat på nästan vilken frekvens som helst, vilket är anledningen till att det har betydande fördelar jämfört med läkemedelsbehandling hos patienter med akuta tillstånd. Det kan påbörjas snabbt och avbrytas omedelbart vid behov.

Hjärtstimulering stör inte läkemedelsbehandlingen på något sätt. Tvärtom, mot bakgrund av elektrisk stimulering finns det ingen anledning att frukta för förvärring av atrioventrikulärt block orsakat av användning av antiarytmika och andra läkemedel.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Implanterbara kardioverter-defibrillatorer

Implantabla defibrillatorer är det mest effektiva sättet att förhindra plötslig död hos patienter med livshotande ventrikulära arytmier.

Dessa enheter består av två huvuddelar: en pulsgenerator (innehållande en strömkälla, kondensatorer, elektroniska kretsar och minne) och ett system av elektroder i kontakt med hjärtat. Elektroderna möjliggör diagnostik av takyarytmier genom kontinuerlig övervakning av hjärtrytmen, defibrillering och elkonvertering, och i vissa modeller implementering av frekvent ECS för att stoppa takyarytmier och accelerera dem vid bradyarytmier.

Apparaterna förs in transvenöst. I tunnlar som skapas under huden matas elektroder till generatorn, som implanteras i en ficka som skapats för den under huden eller under muskeln i övre delen av buken eller, om storleken tillåter, under den stora bröstmuskeln till vänster.

Närvaron av en implanterad kardioverter-defibrillator hos en patient stör inte hjärt-lungräddning.

Mekanisk hjärtpacing

Vid svår bradykardi, som orsakar kliniska manifestationer av cirkulationsstillestånd, är mekanisk stimulering av myokardiet genom att knacka mot bröstet indicerad. Denna metod är mest effektiv hos patienter med ventrikelstillestånd samtidigt som förmaksaktiviteten bibehålls.

Mekanisk hjärtstimulering (knytnävepacing) utförs genom att man applicerar lätta slag mot prekordialområdet till vänster om bröstbenet. Knackningarna appliceras från en höjd av cirka 10 cm och bör tolereras tillfredsställande av medvetna patienter. Om de första slagen inte resulterar i att QRS-komplex uppstår på elektrokardiogrammet, bör man ändra slagpunkten med fokus på uppkomsten av elektrokardiografiska tecken på ventrikulär kontraktion. Vid utförande av "mekanisk infångning" och det finns tydliga tecken på ventrikulära kontraktioner, bör slagens kraft reduceras till ett minimum, varvid ventriklarnas kontraktila aktivitet fortfarande bibehålls.

Mekanisk pacing är mindre effektiv än elektrisk pacing. Om den inte producerar en perfusionsrytm bör bröstkompressioner och ventilation påbörjas omedelbart.

Vanligtvis används den mekaniska stimuleringsmetoden vid leverans och förberedelse av utrustning för hjärtstimulering.

Komplikationer av hjärtpacing

Det finns få komplikationer med hjärtpacing. De huvudsakliga komplikationerna med transvenös endokardiell hjärtpacing är flebit. Hos svåra patienter utvecklas flebit och tromboflebit flera dagar efter att sonden placerats (särskilt genom extremiteternas perifera vener), även om hela proceduren utfördes i enlighet med reglerna för asepsis och antisepsis. I sällsynta fall kan sepsis förekomma.

Mekanisk irritation av hjärtväggen vid förande av sonden kan orsaka extrasystoli. Mycket sällan framkallar detta andra arytmier, inklusive ventrikelflimmer.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]