Kronisk njursvikt - Behandling

Konservativ behandling av kronisk njursvikt är uppdelad i symtomatisk och patogenetisk. Dess uppgifter inkluderar:

• hämning av utvecklingen av kronisk njursvikt (nefrobeskyddande effekt);
• bromsar bildandet av vänsterkammarhypertrofi (kardiobeskyddande effekt);
• eliminering av uremisk förgiftning, hormonella och metaboliska störningar;
• eliminering av infektiösa komplikationer av kronisk njursvikt.

Läkemedlet är optimalt för monoterapi av kronisk njursvikt; det har en nefroprotektiv och hjärtprotektiv effekt, är metaboliskt neutralt och har inga biverkningar.

De huvudsakliga riktningarna för konservativ behandling av kronisk njursvikt är korrigering av kväve- och vatten-elektrolythomeostas, behandling av arteriell hypertoni och anemi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Korrigering av homeostas och metabola störningar

Lågproteinkost (LPD) eliminerar symtom på uremisk förgiftning, minskar azotemi, giktsymptom, hyperkalemi, acidos, hyperfosfatemi, hyperparatyreoidism, stabiliserar kvarvarande njurfunktion, hämmar utvecklingen av terminal uremi, förbättrar välbefinnandet och lipidprofilen. Effekten av en lågproteinkost är mer uttalad när den används i de tidiga stadierna av kronisk njursvikt och vid initialt långsam progression av kronisk njursvikt. En lågproteinkost, som begränsar intaget av animaliska proteiner, fosfor, natrium, upprätthåller nivån av serumalbumin, bevarar näringsstatus, förstärker den nefroprotektiva och hjärtskyddande effekten av läkemedelsbehandling (ACE-hämmare). Å andra sidan bidrar behandling med epoetinläkemedel, som har en anabol effekt, till långsiktig följsamhet till en lågproteinkost.

Valet av en proteinfattig kost som en av de prioriterade metoderna för behandling av kronisk njursvikt beror på nefropatins etiologi och stadiet av kronisk njursvikt.

• I tidiga stadier av kronisk njursvikt (kreatinin mindre än 0,25 mmol/l) är en kost med måttlig proteinrestriktion (1,0 g/kg kroppsvikt) och ett kaloriinnehåll på minst 35-40 kcal/kg acceptabel. I detta fall är vegetabiliska sojaproteiner (upp till 85 %) att föredra, berikade med fytoöstrogener, antioxidanter och innehållande mindre fosfor än kött, fisk och mjölkprotein - kasein. I detta fall bör produkter från genetiskt modifierad soja undvikas.
• Vid kronisk njursvikt med en kreatininnivå på 0,25–0,5 mmol/l indikeras en större begränsning av protein (0,6–0,7 g/kg), kalium (upp till 2,7 g/dag) och fosfor (upp till 700 mg/dag) med samma kaloriinnehåll (35–40 kcal/kg). För säker användning av en proteinfattig kost och förebyggande av näringsrubbningar rekommenderas användning av ketoanaloger av essentiella aminosyror [ketosteril i en dos på 0,1–0,2 g/(kg x dag)].
• Vid svår kronisk njursvikt (kreatinin över 0,5 mmol/l) bibehålls protein- och energikvoterna på 0,6 g protein per 1 kg patientens kroppsvikt, 35–40 kcal/kg, men kalium begränsas till 1,6 g/dag och fosfor till 400–500 mg/dag. Dessutom tillsätts ett komplett utbud av essentiella keto-/aminosyror [ketosteril 0,1–0,2 g/(kg x dag)]. "Ketosteril" minskar inte bara hyperfiltrering och PTH-produktion, eliminerar negativ kvävebalans, utan minskar även insulinresistens.
• Vid kronisk njursvikt hos patienter med giktnefropati och typ 2-diabetes (NIDDM) rekommenderas en proteinfattig kost med hypolipidemiska egenskaper, modifierad med livsmedelstillsatser med hjärtskyddande effekt. Kosten berikas med fleromättade fettsyror: skaldjur (omega-3), vegetabilisk olja (omega-6), sojaprodukter, kolesterolsorbenter från livsmedel (kli, spannmål, grönsaker, frukt), folsyra (5-10 mg/dag) tillsätts. Ett viktigt sätt att övervinna uremisk insulinresistens är användningen av en uppsättning fysiska övningar som normaliserar övervikt. Samtidigt ger epoetinbehandling en ökad tolerans mot fysisk aktivitet (se nedan).
• För att minska fosforintaget, utöver animaliska proteiner, begränsa konsumtionen av baljväxter, svamp, vitt bröd, rödkål, mjölk, nötter, ris och kakao. Om det finns en tendens till hyperkalemi, uteslut torkad frukt (torkade aprikoser, dadlar), krispiga, stekta och bakade potatisar, choklad, kaffe och torkade svampar; begränsa juice, bananer, apelsiner, tomater, blomkål, baljväxter, nötter, aprikoser, plommon, vindruvor, svartbröd, kokt potatis och ris.
• En kraftig begränsning av fosfathaltiga produkter (inklusive mejeriprodukter) i kosten hos en patient med kronisk njursvikt leder till undernäring. Därför används, tillsammans med en proteinfattig kost som måttligt begränsar fosfatintaget, läkemedel som binder fosfater i mag-tarmkanalen (kalciumkarbonat eller kalciumacetat). En ytterligare kalciumkälla är essentiella keto-/aminosyror i form av kalciumsalter. Om den uppnådda blodfosfatnivån i detta fall inte helt hämmar hyperproduktionen av PTH, är det nödvändigt att lägga till aktiva metaboliter av vitamin D3 kalcitriol - till behandlingen, samt korrigera metabolisk acidos. Om fullständig korrigering av acidos med en proteinfattig kost är omöjlig, förskrivs citrater eller natriumbikarbonat oralt för att bibehålla SB-nivån inom 20-22 mEq/l.

En portion mat på 1 g innehåller 5 g protein

Produkter	Portionsvikt, g
Bröd	60
Ris	75
Spannmål (bovete, havregryn)	55-75
Kycklingägg (ett)	50
Kött	25
Fisk	25
Keso	30
Ost	15-25
Ister (fett)	300
Mjölk	150
Gräddfil, grädde	200
Smör	500
Potatis	300
Bönor	25
Färska ärtor	75
Färska svampar	150
Choklad	75
Glassgrädde	150

Enterosorbenter (povidon, hydrolytiskt lignin, aktivt kol, oxiderad stärkelse, oxycellulosa) eller intestinaldialys används i de tidiga stadierna av kronisk njursvikt eller när det är omöjligt (ovilligt) att följa en proteinfattig kost. Intestinaldialys utförs genom att perfundera tarmen med en speciell lösning (natriumklorid, kalcium, kalium tillsammans med natriumbikarbonat och mannitol). Att ta povidon i 1 månad minskar nivån av kvävehaltigt avfall och fosfater med 10-15%. Vid oralt intag 3-4 timmar före behandling avlägsnar 6-7 liter intestinaldialyslösning upp till 5 g icke-proteinhaltigt kväve. Som ett resultat minskar blodureanivån med 15-20% per procedur, och acidosen minskar.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling av arteriell hypertoni

Behandling av kronisk njursvikt består av korrigering av arteriell hypertoni. Den optimala nivån av artärtryck, som upprätthåller tillräckligt renalt blodflöde vid kronisk njursvikt och inte inducerar hyperfiltrering, varierar inom intervallet 130/80-85 mm Hg i frånvaro av allvarlig koronar eller cerebral ateroskleros. Vid en ännu lägre nivå - 125/75 mm Hg, är det nödvändigt att upprätthålla artärtrycket hos patienter med kronisk njursvikt med proteinuri som överstiger 1 g/dag. I vilket stadium som helst av kronisk njursvikt är ganglieblockerare kontraindicerade; guanetidin, systematisk användning av natriumnitroprussid, diazoxid är olämpligt. Saluretika, ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare, betablockerare och centralt verkande läkemedel uppfyller bäst målen för hypotensiv behandling för det konservativa stadiet av kronisk njursvikt.

Centralt verkande läkemedel

Centralt verkande läkemedel sänker blodtrycket genom att stimulera adrenerga receptorer och imidazolinreceptorer i centrala nervsystemet, vilket leder till blockad av perifer sympatisk innervation. Klonidin och metyldopa tolereras dåligt av många patienter med kronisk njursvikt på grund av förvärrad depression, induktion av ortostatisk och intradialytisk hypotoni. Dessutom dikterar njurarnas inblandning i metabolismen av dessa läkemedel behovet av dosjustering vid kronisk njursvikt. Klonidin används för att lindra hypertensiv kris vid kronisk njursvikt, blockerar diarré vid autonom uremisk neuropati i mag-tarmkanalen. Moxonidin har, till skillnad från klonidin, en hjärtbeskyddande och antiproteinurisk effekt, en mindre central (depressiv) effekt och förstärker den hypotensiva effekten av läkemedel från andra grupper utan att störa stabiliteten i den centrala hemodynamiken. Dosen av moxonidin bör minskas allt eftersom kronisk njursvikt fortskrider, eftersom 90 % av läkemedlet utsöndras via njurarna.

Saluretik

Saluretika normaliserar blodtrycket genom att korrigera hypervolemi och avlägsna överskott av natrium. Spironolakton, som används i det initiala skedet av kronisk njursvikt, har en nefrobeskyddande och hjärtbeskyddande effekt genom att motverka uremisk hyperaldosteronism. Vid cystisk fibros (CF) mindre än 50 ml/min är loop- och tiazidliknande diuretika mer effektiva och säkra. De ökar kaliumutsöndringen, metaboliseras i levern, därför ändras inte deras doser vid kronisk njursvikt. Av de tiazidliknande diuretika är indapamid det mest lovande vid kronisk njursvikt. Indapamid kontrollerar hypertoni både på grund av den diuretiska effekten och genom vasodilatation - vilket minskar OPSS. Vid svår kronisk njursvikt (CF mindre än 30 ml/min) är en kombination av indapamid och furosemid effektiv. Tiazidliknande diuretika förlänger den natriuretiska effekten av loopdiuretika. Dessutom korrigerar indapamid, på grund av hämningen av hyperkalciuri orsakad av loopdiuretika, hypokalcemi och bromsar därmed utvecklingen av uremisk hyperparatyreoidism. Saluretika används dock inte för monoterapi av hypertoni vid kronisk njursvikt, eftersom de vid långvarig användning förvärrar hyperurikemi, insulinresistens och hyperlipidemi. Å andra sidan förstärker saluretika den hypotensiva effekten av centrala antihypertensiva medel, betablockerare och ACE-hämmare och säkerställer säkerheten för spironolakton i de tidiga stadierna av kronisk njursvikt - på grund av utsöndring av kalium. Därför är periodisk (1-2 gånger i veckan) administrering av saluretika mot bakgrund av konstant intag av ovanstående grupper av antihypertensiva läkemedel mer fördelaktig. På grund av den höga risken för hyperkalemi är spironolakton kontraindicerat hos patienter med diabetisk nefropati i det initiala skedet av kronisk njursvikt och hos patienter med icke-diabetisk nefropati - med en CF på mindre än 50 ml/min. Loopdiuretika, indapamid och xipamid rekommenderas för patienter med diabetisk nefropati. I det politiska stadiet av kronisk njursvikt leder användning av loopdiuretika utan adekvat kontroll av vatten- och elektrolytbalansen ofta till uttorkning med akut-kronisk njursvikt, hyponatremi, hypokalemi, hypokalcemi, hjärtarytmier och tetani. Loopdiuretika orsakar också allvarliga vestibulära störningar. Ototoxiciteten ökar kraftigt med en kombination av saluretika med aminoglykosidantibiotika eller cefalosporiner. Vid hypertoni i samband med ciklosporinnefropati kan loopdiuretika förvärras och spironolakton kan minska ciklosporins nefrotoxicitet.

ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare

ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare har den mest uttalade nefro- och hjärtskyddande effekten. Angiotensin II-receptorblockerare, saluretika, kalciumkanalblockerare och statiner förstärker, och acetylsalicylsyra och NSAID-preparat försvagar, den hypotensiva effekten av ACE-hämmare. Om ACE-hämmare tolereras dåligt (smärtsam hosta, diarré, angioödem) ersätts de av angiotensin II-receptorblockerare (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan har en urikosurisk effekt som korrigerar hyperurikemi. Eprosartan har egenskaperna hos en perifer vasodilator. Föredragna läkemedel med förlängd frisättning som metaboliseras i levern och därför förskrivs till patienter med kronisk njursvikt i något förändrade doser: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Doserna av enalapril, lisinopril, perindopril, cilazapril bör minskas i enlighet med graden av minskning av CF; De är kontraindicerade vid ischemisk njursjukdom, svår nefroangioskleros, hyperkalemi, terminal kronisk njursvikt (blodkreatinin över 6 mg/dl), och efter transplantation - vid hypertoni orsakad av ciklosporin-nefrotoxicitet. Användning av ACE-hämmare vid tillstånd med svår dehydrering (mot bakgrund av långvarig användning av höga doser saluretika) leder till prerenal akut njursvikt. Dessutom minskar ACE-hämmare ibland den anemiska effekten av epoetinläkemedel.

[ 11 ], [ 12 ]

Kalciumkanalblockerare

Fördelarna med kalciumkanalblockerare inkluderar en hjärtbeskyddande effekt med hämning av kranskärlsförkalkning, en normaliserande effekt på den cirkadiska rytmen av artärtrycket vid kronisk njursvikt och frånvaron av natrium- och urinsyraretention. Samtidigt, på grund av den negativa inotropa effekten, rekommenderas inte kalciumkanalblockerare för kronisk hjärtsvikt. Vid hypertoni och ciklosporin-nefrotoxicitet är deras förmåga att påverka afferent vasokonstriktion och hämma glomerulär hypertrofi användbar. De flesta läkemedel (förutom isradipin, verapamil och nifedipin) används vid kronisk njursvikt i normala doser på grund av deras övervägande hepatiska metabolism. Kalciumkanalblockerare i dihydropyridinserien (nifedipin, amlodipin, isradipin, felodipin) minskar produktionen av endotelin-1, men jämfört med ACE-hämmare har de mindre effekt på störningar i glomerulär autoreglering, proteinuri och andra mekanismer för progression av kronisk njursvikt. Därför bör dihydropyridin-kalciumkanalblockerare användas i kombination med ACE-hämmare eller angiotensin II-receptorblockerare i det konservativa stadiet av kronisk njursvikt. Verapamil eller diltiazem, som har en tydlig nefroprotektiv och antianginös effekt, är mer lämpliga för monoterapi. Dessa läkemedel, liksom felodipin, är de mest effektiva och säkra vid behandling av hypertoni vid akut och kronisk nefrotoxicitet av ciklosporin och takrolimus. De har också en immunmodulerande effekt som normaliserar fagocytos.

Antihypertensiv behandling av renal hypertension beroende på etiologi och kliniska egenskaper vid kronisk njursvikt

Etiologi och egenskaper vid kronisk njursvikt	Kontraindicerat	Visad
IHD	Ganglionblockerare, perifera vasodilatorer	Betablockerare, kalciumkanalblockerare, nitroglycerin
Ischemisk njursjukdom	ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare	Betablockerare, kalciumkanalblockerare, perifera vasodilatorer
Kronisk hjärtsvikt	Icke-selektiva betablockerare, kalciumkanalblockerare	Loopdiuretika, spironolakton, ACE-hämmare, betablockerare, karvedilol
Diabetisk nefropati	Tiaziddiuretika, spironolakton, icke-selektiva betablockerare, ganglieblockerare, metyldopa	Loop, tiazidliknande diuretika, ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare, kalciumkanalblockerare, moxonidin, nebivolol, karvedilol
Giktnefropati	Tiaziddiuretika	ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare, betablockerare, loopdiuretika, kalciumkanalblockerare
Godartad prostatahyperplasi	Ganglionblockerare	A1-adrenerga blockerare
Ciklosporin nefropati	Loop, tiaziddiuretika, ACE-hämmare	Kalciumkanalblockerare, spironolakton, betablockerare
Hyperparatyreoidism med okontrollerad hyperkalcemi	Tiaziddiuretika, betablockerare	Loopdiuretika, kalciumkanalblockerare

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Betablockerare, perifera vasodilatorer

Betablockerare, perifera vasodilatorer används vid svår reninberoende njurhypertension med kontraindikationer för användning av ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare. De flesta betablockerare, liksom karvedilol, prazosin, doxazosin, terazolin, förskrivs vid kronisk njursvikt i normala doser, och propranolol används för att lindra hypertensiv kris även i doser som är betydligt högre än de genomsnittliga terapeutiska. Doseringarna av atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hydralazin bör minskas, eftersom deras farmakokinetik försämras vid kronisk njursvikt. Betablockerare har en uttalad antianginal och antiarytmisk effekt, så de används för att behandla hypertoni hos patienter med kronisk njursvikt komplicerad av kranskärlssjukdom och supraventrikulära arytmier. Betaselektiva läkemedel (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol) är indicerade för systematisk användning vid kronisk njursvikt. Vid diabetisk nefropati är nebivolol och karvedilol att föredra, eftersom de har liten effekt på kolhydratmetabolismen, normaliserar den dagliga rytmen för artärtryck och NO-syntes i endotelet. Metoprolol, bisoprolol och karvedilol skyddar effektivt myokardiet från effekterna av ökad sympatisk innervationstonus och katekolaminer. Vid svår uremisk kardiomyopati (ejektionsfraktion mindre än 30 %) minskar de hjärtmortalitet med 30 %. Vid förskrivning av alfa1-adrenerga blockerare (doxazosin, alfuzosin, terazosin) bör man beakta att de, tillsammans med den hypotensiva effekten, fördröjer utvecklingen av benign prostatahyperplasi.

Kontraindikationer för användning av betablockerare, utöver de välkända (svår bradykardi, nedsatt atrioventrikulär ledning, instabil diabetes mellitus), vid kronisk njursvikt inkluderar hyperkalemi, dekompenserad metabolisk acidos och svår uremisk hyperparatyreoidism, när det finns en hög risk för förkalkning av hjärtats ledningssystem.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Immunsuppressiv behandling

Det används för patienter med primär och sekundär nefrit.

Vid kronisk njursvikt saknas ofta extrarenala systemiska tecken på sekundär glomerulonefrit eller återspeglar inte aktiviteten i njurprocessen. Därför bör man, vid en snabb ökning av njursvikt hos patienter med primär eller sekundär glomerulonefrit med normal njurstorlek, överväga en exacerbation av nefrit mot bakgrund av kronisk njursvikt. Upptäckt av tecken på allvarlig exacerbation av glomerulonefrit under njurbiopsi kräver aktiv immunsuppressiv behandling. Dosering av cyklofosfamid bör justeras vid kronisk njursvikt. Glukokortikosteroider och ciklosporin, som huvudsakligen metaboliseras av levern, bör också förskrivas i reducerade doser vid kronisk njursvikt på grund av risken för förvärrad hypertoni och intrarenala hemodynamiska störningar.

Behandling av anemi

Eftersom varken en proteinfattig kost eller blodtryckssänkande läkemedel korrigerar njuranemi (ACE-hämmare förvärrar den ibland), är användning av epoetinläkemedel i det konservativa stadiet av kronisk njursvikt ofta nödvändig. Indikationer för behandling med epoetin. I det konservativa stadiet av kronisk njursvikt administreras epoetin subkutant i en dos av 20-100 U/kg en gång i veckan. Det är nödvändigt att sträva efter fullständig tidig korrigering av anemi (Ht över 40%, Hb 125-130 g/l). Järnbrist som utvecklats mot bakgrund av epoetinbehandling i det konservativa stadiet av kronisk njursvikt korrigeras vanligtvis genom oral administrering av järnfumarat eller järnsulfat tillsammans med askorbinsyra. Genom att eliminera anemi har epoetin en uttalad hjärtbeskyddande effekt, vilket bromsar vänsterkammarhypertrofi och minskar myokardischemi vid kranskärlssjukdom. Epoetin normaliserar aptiten och ökar albuminsyntesen i levern. Samtidigt ökar bindningen av läkemedel till albumin, vilket normaliserar deras effekt vid kronisk njursvikt. Vid näringsrubbningar kan dock hypoalbuminemi och resistens mot anemi och andra läkemedel utvecklas, så snabb korrigering av dessa störningar med essentiella keto-/aminosyror rekommenderas. Förutsatt att hypertonin är helt kontrollerad har epoetin en nefrobeskyddande effekt genom att minska njurischemi och normalisera hjärtminutvolymen. Vid otillräcklig blodtryckskontroll accelererar epoetininducerad hypertoni utvecklingstakten av kronisk njursvikt. Vid utveckling av relativ resistens mot epoetin orsakad av ACE-hämmare eller angiotensin II-receptorblockerare bör behandlingstaktiken väljas individuellt. Om ACE-hämmare används för att korrigera arteriell hypertoni är det lämpligt att ersätta dem med kalciumkanalblockerare eller betablockerare. Om ACE-hämmare (eller angiotensin II-receptorblockerare) används för att behandla diabetisk nefropati eller uremisk kardiomyopati, fortsätter behandlingen samtidigt som dosen av epoetin ökas.

Behandling av infektiösa komplikationer

Vid akut lunginflammation och urinvägsinfektion är semisyntetiska penicilliner eller cefalosporiner av andra och tredje generationen att föredra, eftersom de ger en bakteriedödande koncentration i blod och urin och har måttlig toxicitet. Makrolider (erytromycin, azitromycin, klaritromycin), rifampicin och syntetiska tetracykliner (doxycyklin) som metaboliseras i levern och inte kräver någon signifikant dosjustering kan användas. Vid polycystisk sjukdom med cystinfektion används endast lipofila läkemedel (kloramfenikol, makrolider, doxycyklin, fluorokinoloner, klindamycin, kotrimoxazol) som administreras parenteralt. Vid generaliserade infektioner orsakade av opportunistisk (vanligtvis gramnegativ) flora används läkemedel från fluorokinolongruppen eller aminoglykosidantibiotika (gentamicin, tobramycin), vilka kännetecknas av hög generell och nefrotoxicitet. Doserna av dessa läkemedel som metaboliseras av njurarna bör minskas i enlighet med svårighetsgraden av kronisk njursvikt, och användningstiden bör begränsas till 7–10 dagar. Dosjustering är nödvändig för många antivirala (acyklovir, ganciklovir, ribavirin) och svampdödande (amfotericin B, flukonazol) läkemedel.

Behandling av kronisk njursvikt är en mycket komplex process och kräver inblandning av läkare med många specialiteter.