Hodgkins lymfom (Hodgkins sjukdom)

Hodgkins lymfom (Hodgkins sjukdom) är en lokal eller disseminerad malign proliferation av celler i det lymforetikulära systemet, som huvudsakligen drabbar vävnaden i lymfkörtlar, mjälte, lever och benmärg.

Symtomen inkluderar smärtfri lymfadenopati, ibland med feber, nattliga svettningar, gradvis viktminskning, klåda, splenomegali och hepatomegali. Diagnosen baseras på lymfkörtelbiopsi. Behandlingen är 75 % botande och består av kemoterapi och/eller strålbehandling.

I USA diagnostiseras cirka 75 000 nya fall av Hodgkins lymfom varje år. Förhållandet mellan män och kvinnor är 1,4:1. Hodgkins lymfom är sällsynt före 10 års ålder och vanligast mellan 15 och 40 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker och patofysiologi för Hodgkins lymfom

Hodgkins lymfom är resultatet av klonal transformation av B-celler, vilket leder till bildandet av binukleära Reed-Sternberg-celler. Orsaken till sjukdomen är okänd, men det finns ett samband med ärftlighet och miljöfaktorer (t.ex. yrken som träbearbetning; behandling med fenytoin, strålbehandling eller kemoterapi; infektion med Epstein-Barr-virus, Mycobacterium tuberculosis herpesvirus typ 6, HIV). Risken för sjukdomen är ökad hos individer med en viss typ av immunsuppression (t.ex. patienter som har genomgått transplantation, som får immunsuppressiva medel), hos patienter med medfödda immunbristtillstånd (t.ex. ataxi-telangiektasi, Klinefelter-, Chediak-Higashi-, Wiskott-Aldrich-syndrom), hos patienter med vissa autoimmuna sjukdomar (reumatoid artrit, icke-tropisk sprue, Sjögrens syndrom, SLE).

De flesta patienter har en långsamt progressiv försämring av cellulär immunitet (T-cellsfunktion), vilket främjar utvecklingen av bakteriella, atypiska svamp-, virus- och protozoinfektioner. Humoral immunitet (antikroppsproduktion) är också nedsatt hos patienter med progressiv sjukdom. Sepsis är ofta dödsorsaken.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symtom på Hodgkins sjukdom

De flesta patienter uppvisar smärtfria, förstorade lymfkörtlar i halsen. Smärta i det drabbade området kan dock uppstå efter att ha druckit alkohol, vilket är ett av de tidiga tecknen på sjukdomen, även om smärtmekanismen är oklar. En annan manifestation av sjukdomen uppstår när tumören sprider sig genom det retikuloendoteliala systemet till angränsande vävnader. Den kännetecknas av tidig uppkomst av intensiv klåda. Vanliga symtom inkluderar feber, nattliga svettningar, spontan viktminskning (>10 % av kroppsvikten under 6 månader) och tecken på skador på inre lymfkörtlar (mediastinala eller retroperitoneala), viscerala organ (lever) eller benmärg. Splenomegali förekommer ofta, och hepatomegali kan utvecklas. Ibland förekommer Pel-Ebstein-feber (alternerande förhöjd och normal kroppstemperatur; hög kroppstemperatur uppträder i flera dagar och ändras sedan till normal eller låg temperatur under de närmaste dagarna eller veckorna). Kakexi uppstår allt eftersom sjukdomen fortskrider.

Benengagemang är ofta asymptomatiskt, men vertebrala osteoblastiska lesioner (elefantkotor) och, mindre vanligt, smärta på grund av osteolytiska lesioner och kompressionsfrakturer kan förekomma. Intrakraniella, gastriska och kutana lesioner är sällsynta och tyder på HIV-associerat Hodgkins lymfom.

Lokala kompressioner från tumörmassor orsakar ofta symtom som gulsot på grund av intrahepatisk eller extrahepatisk gallgångsobstruktion; benödem på grund av obstruktion av lymfkärlen i ljumskregionen eller bäckenet; dyspné och väsande andning med trakeobronkiell kompression; lungabscesser eller håligheter på grund av infiltration av lungparenkym, vilket kan simulera lobär konsolidering eller bronkopneumoni. Epidural invasion kan resultera i ryggmärgskompression och orsaka paraplegi. Horners syndrom och larynxparalys kan orsakas av kompression av de sympatiska cervikala och återkommande larynxnerverna av förstorade lymfkörtlar. Neuralgi kan bero på kompression av nervrötterna.

Stadieindelning av Hodgkins sjukdom

När diagnosen är fastställd bestäms valet av behandling utifrån sjukdomens stadium. Det vanligaste stadiesystemet är Ann Arbor-stadiesystemet, vilket baseras på följande data: extern medicinsk undersökning; resultat av instrumentella studier, inklusive datortomografi av bröstkorg, bukorgan och bäcken; benmärgsbiopsi. Laparotomi är inte en förutsättning. Andra undersökningar för att fastställa sjukdomens stadium kan inkludera PET-skanning, funktionella hjärt- och lungtester.

Cotswold-modifiering av NN RBOR-stadiesystemet för Hodgkin- och icke-Hodgkin-lymfom

Etapp	Kriterier
Jag	Lesion av en lymfoid zon
II	Lesion av 2 eller fler lymfoida zoner på ena sidan av diafragman
III	Involvering av lymfkörtlar, mjälte eller båda på vardera sidan av diafragman
IV	Extranodala lesioner (benmärg, lungor, lever)

Underkategori E indikerar engagemang av extranodala områden intill de drabbade lymfkörtlarna (t.ex. engagemang av mediastinala lymfkörtlar, lunghilum med infiltration av angränsande områden av lungvävnad klassificeras som stadium HE). Kategorin klassificerad som "A" indikerar frånvaro av systemiska symtom, "B" indikerar förekomst av systemiska symtom (viktminskning, feber eller nattliga svettningar). Systemiska symtom finns vanligtvis i stadium III eller IV (20–30 % av patienterna); "X" används för att indikera lesionens storlek, som är större än 10 cm i maximal dimension eller större än 1/3. bröstdiameter på röntgenbilden.

Bokstaven A indikerar i något skede avsaknaden av systemiska kliniska manifestationer hos patienten. Bokstaven B indikerar förekomsten av minst ett systemiskt symptom i patientens historia. Förekomsten av systemiska symptom korrelerar med svaret på behandlingen.

Diagnos av Hodgkins lymfom

Hodgkins lymfom misstänks hos patienter med smärtfri lymfadenopati eller mediastinal adenopati upptäckt vid rutinmässig lungröntgen. Sådan lymfadenopati kan vara resultatet av infektiös mononukleos, toxoplasmos, cytomegalovirusinfektion, icke-Hodgkins lymfom eller leukemi. Utseendet på lungröntgen liknar lungcancer, sarkoidos eller tuberkulos.

Röntgen av lungorna följs vanligtvis av lymfkörtelbiopsi om CT- eller PET-skanning bekräftar fynden. Om endast mediastinumkörtlarna är förstorade utförs mediastinoskopi eller en Chamberlain-procedur (en begränsad vänster övre torakotomi som möjliggör biopsi av en mediastinumkörtel med hjälp av ett medianoskop). CT-guidad biopsi kan också rekommenderas för att diagnostisera lymfom.

Fullständigt blodstatus, ESR, alkaliskt fosfatas, lever- och njurfunktionstester bör utföras. Andra tester bör utföras beroende på indikationer (t.ex. MR för ryggmärgssymtom, skelettskanning för ossalgi).

Biopsi avslöjar Reed-Sternberg-celler (stora binokulära celler) i ett karakteristiskt heterogent cellulärt infiltrat bestående av histiocyter, lymfocyter, monocyter, plasmaceller och eosinofiler. Klassiskt Hodgkins lymfom har fyra histologiska subtyper; det finns också en lymfocytdominant typ. Vissa antigener på Reed-Sternberg-celler kan hjälpa till att differentiera Hodgkins lymfom från NHL och klassiskt Hodgkins lymfom med en lymfocytdominant typ.

Avvikelser i andra tester kan upptäckas, men de har ringa diagnostiskt värde. Ett allmänt blodprov kan visa en lätt polymorfonukleär leukocytos. Lymfopeni ses ibland tidigt och blir allvarligare allt eftersom sjukdomen fortskrider. Eosinofili och trombocytos kan förekomma hos 20 % av patienterna. Anemi, ofta mikrocytisk, utvecklas vanligtvis allt eftersom sjukdomen fortskrider. Anemi kännetecknas av nedsatt järnåteranvändning och låga serumjärnnivåer, låg järnbindningskapacitet och förhöjt benmärgsjärn. Pancytopeni utvecklas med benmärgsinfiltration, vilket är typiskt för lymfoid depleteringstyp. Hypersplenism kan förekomma hos patienter med utpräglad splenomegali. Serum alkaliskt fosfatas kan vara förhöjt, men detta indikerar inte alltid lever- eller benmärgsengagemang. Ökade nivåer av leukocyt alkaliskt fosfatas, serumhaptoglobin, ESR och andra akutfasindikatorer återspeglar vanligtvis sjukdomsaktivitet.

Histologiska subtyper av Hodgkins lymfom (WHO-klassificering)

Histologisk typ	Morfologiska egenskaper	Immunofenotyp	Möte
Klassisk
Nodulär skleros	Tät fibrös vävnad runt Hodgkins noduler	CD15, CD30	67 %
Blandad cell	Måttligt antal Reed-Sternberg-celler med blandat infiltrat	CD30	25 %
Lymfoid dominans	Få Reed-Sternberg-celler, många B-celler, retikulär skleros	CD30
Lymfoid utarmning	Många Reed-Sternberg-celler och intensiv fibros	CD30	Sällan
Nodulär lymfoid predominanstyp
	Få neoplastiska celler (L- och H-celler), många små B-celler, nodulära drag	CD30-EMA

[ 14 ], [ 15 ]

Behandling av Hodgkins lymfom

Behandling av patienter med stadium IA, IIA, IB eller IIB av sjukdomen utförs vanligtvis med kemoterapi i kombination med strålbehandling. Sådan behandling leder till återhämtning hos 80 % av patienterna. Hos patienter med närvaro av den huvudsakliga tumörmassan i mediastinum kan kemoterapins varaktighet vara längre och olika kemoterapiregimer används innan strålbehandling påbörjas.

Stadium IIIA behandlas vanligtvis med kombinationskemoterapi, med eller utan strålbehandling av den primära lesionen. Botning uppnås i 75–80 % av fallen.

Stadium IIIB kräver polykemoterapi, ibland i kombination med strålbehandling. Användning av enbart strålbehandling leder inte till bot. Återhämtning uppnås i 70–80 % av fallen.

I stadium IVA eller IVB används polykemoterapi enligt ABVD-regimen [doxorubicin (Adriamycin), bleomycin, vinblastin, dakarbazin], vilket leder till fullständig remission hos 70–80 % av patienterna, med en sjukdomsfri överlevnad på 10–15 år hos 50 % av patienterna. MOPP-regimen [mekloretamin, vinkristin (Oncovin), prokarbazin, prednisolon] används inte längre på grund av biverkningar, inklusive sekundär anemi. Följande läkemedel är också effektiva: nitrosureider, ifosfamid, cisplatin eller karboplatin, etoposid. En lovande kombination av läkemedel är Stanford V, en 12-veckors kemoterapiregim. Patienter som inte uppnår fullständig remission eller som får ett återfall av sjukdomen inom 12 månader har en dålig prognos. Hos patienter med återfallande eller refraktär sjukdom som har svarat på kemoterapi kan autolog hematopoetisk stamcellstransplantation vara effektiv.

Komplikationer av behandling av Hodgkins sjukdom

Kemoterapi med MORR-liknande behandlingar ökar risken för sekundär leukemi, som vanligtvis utvecklas efter 3 år. Kemoterapi och strålbehandling ökar risken för maligna solida tumörer (t.ex. bröstcancer, mag-tarmkanalen, lungcancer, mjukdelssarkom). Mediastinal bestrålning ökar risken för koronar ateroskleros. Risken för bröstcancer ökar hos kvinnor 7 år efter avslutad strålbehandling av närliggande lymfkörtlar.

Hodgkins lymfom. Uppföljning efter avslutad behandling.

Kvalitet	Programmera
Läkarundersökning, fullständigt blodstatus, trombocyter, ESR, blodkemi	Första 2 åren - efter 3-4 månader, 3-5 år - efter 6 månader, > 5 år - efter 12 månader
Röntgen av lungorna vid varje besök om datortomografi av lungorna inte utfördes	Första 2 åren - efter 3 månader, 3–5 år - efter 6 månader, > 5 år - efter 12 månader
CT-skanning av bröstorganen	De första 2 åren - efter 6–8 månader, 3–5 år - efter 12 månader, > 5 år om avvikelser upptäcks på röntgen
KG i bukhålan och bäckenorganen	Steg I och II: första 5 åren årligen, övriga steg: första 2 åren var 6:e månad, från 3 till 5 år - årligen
Nivåer av sköldkörtelhormoner	Var 6:e månad efter halsbestrålning
Årlig mammografi 7 år efter behandling	Vid bestrålning ovanför diafragman hos patienter under 30 år
Årlig mammografi från 37 års ålder	För bestrålning ovanför diafragman hos patienter över 30 år

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Prognos för Hodgkins lymfom

Vid Hodgkins lymfom anses det vara botemedel om sjukdomen inte återkommer under 5 år; återfall efter 5 år är extremt sällsynt. Kemoterapi med eller utan strålbehandling möjliggör botning hos mer än 75 % av nydiagnostiserade patienter. Valet av behandling är ganska komplext och beror på sjukdomsstadiet.