Paniksyndrom med eller utan agorafobi - Behandling

Om panikångest (med eller utan agorafobi) diagnostiseras och somatiska eller neurologiska patologier utesluts, är SSRI vanligtvis det läkemedel man väljer, men undantag görs i vissa situationer.

Hos de flesta patienter med panikångest, särskilt de med samsjuklig egentlig depression eller tidigare drogmissbruk, bör behandlingen påbörjas med SSRI. Initialt ordineras patienter med panikångest mycket låga doser: 5–10 mg fluoxetin, 25 mg fluvoxamin, 25 mg sertralin eller 10 mg paroxetin. Patienten bör informeras fullständigt om biverkningarna av SSRI, med särskild uppmärksamhet på eventuell ökning av excitabilitet. Sexuella biverkningar och risken för att utveckla ett maniskt tillstånd bör också nämnas. Läkaren bör vara uppmärksam på samtidig behandling. Initialt ordineras SSRI på morgonen, med hänsyn till risken för excitabilitet. Vissa patienter upplever dock tvärtom dåsighet – i detta fall är det lämpligt att flytta läkemedelsintaget till kvällen.

SSRI-dosen ökas gradvis, vanligtvis en gång i veckan, med noggrann övervakning för att se om dosen ökar vid ångest- eller panikattacker. Efter några veckor kan dosen ökas snabbare. Om ångesten ökar minskas dosen eller ökas långsammare. Övervakning av SSRI-blodkoncentrationer används inte i klinisk praxis, men det kan vara nödvändigt att övervaka koncentrationen av samtidiga läkemedel, såsom tricykliska antidepressiva medel.

Den ångestdämpande effekten av SSRI-preparat uppträder vanligtvis tidigast en vecka efter behandlingsstart. Den terapeutiska effekten når sitt maximum efter flera veckor eller månader, beroende på läkemedlets tolerans och därmed dosökningstakten. Samma doser är effektiva vid panikångest som vid egentlig depression. Den nedre gränsen för effektiva doser motsvarar 20 mg/dag fluoxetin och paroxetin, 50 mg/dag sertralin, 150 mg/dag fluvoxamin och 40 mg/dag citalopram. Den dagliga dosen av de flesta SSRI-preparat kan tas en gång om dagen.

Även om det inte finns några övertygande bevis för att ett läkemedel är överlägset effektivt, finns det ett antal faktorer som påverkar valet av läkemedel för en viss patient. Om en patient till exempel, tillsammans med ett SSRI-preparat, måste ta andra läkemedel, beror valet av SSRI på dess effekt på cytokrom P450 - det är nödvändigt att undvika att förskriva ett läkemedel som, genom att påverka metabolismen av ett annat läkemedel, kan orsaka komplikationer. Dessutom är det nödvändigt att ta hänsyn till skillnader i farmakokinetiska parametrar. Således är det bättre för "odisciplinerade" patienter att förskriva läkemedel med en lång halveringsperiod, till exempel fluoxetin. Om patienten missar en dos av ett läkemedel med en kort halveringsperiod kan abstinenssyndrom med en återhämtning av ångest utvecklas. Men när man tar ett läkemedel med en lång halveringsperiod är dessa fenomen sällsynta. Men om patienten behöver förskriva andra läkemedel är det bättre att välja ett SSRI-preparat med en kortare halveringsperiod. På grund av fluoxetins långa livslängd förblir blodkoncentrationen av fluoxetin ganska hög i flera veckor efter att läkemedlet har avbrutits. Detta gör det svårt att förskriva andra läkemedel, särskilt MAO-hämmare och tricykliska antidepressiva medel, vilka ofta förskrivs i behandlingsresistenta fall.

Högpotenta bensodiazepiner är indicerade för panikångest huvudsakligen i två situationer. För det första kan bensodiazepiner vara det första läkemedlet för patienter som inte har ett psykotropt läkemedelsberoende och samsjuklig egentlig depression, när det är nödvändigt att snabbt lindra patientens förlamande ångest (effekten av SSRI-preparat utvecklas för långsamt). Men även i avsaknad av anamnestiska indikationer på substansmissbruk måste patienten informeras noggrant om risken för fysiskt beroende. Det är på grund av denna risk som bensodiazepiner anses vara andrahandsval vid behandling av panikångest. Vanligtvis ordineras SSRI-preparat till patienter, och bensodiazepiner används endast i det initiala skedet för snabb symtomlindring.

Dessutom är bensodiazepiner att föredra hos patienter med mani i anamnesen. Till skillnad från andra behandlingar för panikångest utlöser inte bensodiazepiner mani och kan användas för att behandla detta tillstånd.

Bensodiazepinbehandling, liksom SSRI-preparat, påbörjas med låga doser. Klonazepam föredras vanligtvis, delvis på grund av den högre risken för abstinenssyndrom med alprazolam. Det finns dock enstaka rapporter om att klonazepam oftare orsakar en ökning av depression än alprazolam. Hos många patienter är klonazepam effektivt vid en dos på 0,25-0,5 mg 2-3 gånger per dag (vid behov tillåts ytterligare en dos av samma). Vid måttlig panikångest är den effektiva dagliga dosen vanligtvis inte mer än 2 mg. Ibland måste dock dosen ökas till 4 mg/dag för att uppnå fullständig remission. Alprazolambehandling påbörjas med en dos på 0,25-0,5 mg 3 gånger per dag, med en efterföljande ökning till 2-6 mg/dag. I vissa fall måste dock dosen ökas till 10 mg/dag, den maximala rekommenderade dosen. På grund av alprazolams korta halveringstid förskrivs det 4 gånger per dag, med ytterligare doser tillåtna vid behov.

Om effekten är positiv bör läkemedelsintaget förlängas i minst 6 månader. Abstinenssymtom kan uppstå när bensodiazepiner sätts ut. I dessa fall rekommenderas en långsammare dosreduktion under 1-2 månader. Utsättning av bensodiazepiner kan också underlättas genom kompletterande kognitiv beteendepsykoterapi. Om patienten inte tolererar ens en långsam dosreduktion rekommenderas att ersätta läkemedlet med en bensodiazepin med en längre halveringstid eller lägga till en SSRI och först därefter försöka avbryta bensodiazepinen. Om effekten är god är det lämpligt att fortsätta behandlingen under en längre tid. Många patienter föredrar dock ändå att avbryta läkemedlen så snabbt som möjligt.

Om SSRI-preparat inte är effektiva kan bensodiazepin, tricykliska antidepressiva läkemedel eller en ny blandad serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (t.ex. venlafaxin) förskrivas. Innan tricykliska antidepressiva läkemedel förskrivs krävs EKG hos patienter med somatiska sjukdomar, barn och äldre för att utesluta hjärtledningsstörningar. Patienter bör varnas för risken för antikolinerga biverkningar och ortostatisk hypotoni. Behandling med venlafaxin, liksom med SSRI-preparat, bör påbörjas med låg dos, eftersom det kan orsaka en övergående ökning av ångest.

Vid ångestsyndrom är tricykliska antidepressiva medel effektiva i samma doser som vid egentlig depression. Behandling av panikångest med imipramin börjar med en dos på 10 mg 1-2 gånger per dag, sedan ökas den till 200 mg/dag (1,5-3 mg/kg/dag). Den optimala dosen anses vara 2,25 mg/kg/dag. Liksom med SSRI-preparat ökas dosen av det tricykliska antidepressiva läkemedlet i början av behandlingen gradvis, vanligtvis med 10 mg 1-2 gånger i veckan. Den optimala nivån av imipramin och N-desmetylimipramin anses ligga inom intervallet 110-140 ng/ml.

Det finns otillräckliga data om optimala doser och blodkoncentrationer av andra tricykliska antidepressiva medel vid behandling av panikångest, och vid behandling bör man fokusera på de doser och koncentrationer som används vid behandling av egentlig depression. Den terapeutiska blodkoncentrationen för desipramin är 125 ng/ml, för nortriptylin - 50-150 ng/ml (detta är det enda tricykliska antidepressiva läkemedlet där det terapeutiska intervallet för egentlig depression är begränsat ovan). Startdosen av desipramin är vanligtvis 25 mg/dag, sedan ökas den till 150-200 mg/dag, i vissa fall - upp till 300 mg/dag. Behandling med nortriptylin påbörjas vanligtvis med en dos på 10-25 mg/dag, och sedan ökas den till 100-150 mg/dag. Hos de flesta somatiskt friska vuxna finns det inget behov av att övervaka EKG, men hos barn och äldre bör ett EKG registreras före varje dosändring, med tanke på risken för biverkningar i samband med hjärtledningsstörningar.

Om behandling med första- och andrahandsläkemedel är ineffektiv kan MAO-hämmare förskrivas. MAO-hämmare är mycket effektiva vid panikångest, men deras användning begränsas av risken för allvarliga biverkningar. En av de största nackdelarna vid behandling av MAO-hämmare är behovet av ett uppehåll i läkemedelsintaget (en "washout"-period) mellan utsättning av SSRI-preparat och förskrivning av en MAO-hämmare. När deras effekter överlappar varandra är serotonergt syndrom möjligt. Efter behandling med en kortverkande SSRI bör uppehållet i läkemedelsbehandlingen vara minst två veckor; efter intag av ett läkemedel med lång halveringstid (till exempel fluoxetin) bör uppehållet i läkemedelsbehandlingen vara upp till två månader. Behandling med MAO-hämmare påbörjas vanligtvis med en låg dos (15 mg fenelzin eller 10 mg tranylcypromin), sedan ökas den en eller två gånger i veckan.

Lämpligheten av att övervaka MAO-aktivitet i trombocyter vid egentlig depression är omdebatterad, eftersom den terapeutiska effekten endast uppnås med signifikant hämning av enzymaktiviteten. Vid behandling av ångest uppstår behovet av denna metod extremt sällan. Vid panikångest förskrivs MAO-hämmare vanligtvis 2–3 gånger per dag, där den effektiva dosen fenelzin är 60–75 mg/dag (cirka 1 mg/kg) och tranylcypromin – 20–30 mg/dag.

Om användning av MAO-hämmare är oönskad, kombineras i resistenta fall två antipanikläkemedel, vilka kan förstärka varandras effekt. För att förstärka effekten läggs till exempel en bensodiazepin till en SSRI eller vice versa. Kombinationen av tricykliska antidepressiva medel med bensodiazepiner används också ganska flitigt. Nackdelen med denna metod är att biverkningarna av varje läkemedel också kan förstärka varandra. Dessutom finns det inga övertygande data som skulle bekräfta effektiviteten av denna metod. För de flesta kombinationer (inklusive kombinationen av ett av läkemedlen med psykoterapi) har randomiserade kliniska prövningar inte genomförts som skulle bekräfta deras fördel jämfört med monoterapi. Vid kombination av läkemedel bör försiktighet iakttas och läkemedel vars interaktion kan leda till farliga konsekvenser undvikas (till exempel SSRI och MAO-hämmare). I kombinationsbehandling kan även tredjehandsläkemedel användas, inklusive antikonvulsiva medel (om det finns tecken på bipolär sjukdom) eller kalciumantagonister.

Även om de flesta patienter lyckas med någon av ovanstående behandlingar, är panikångest ofta kronisk eller återkommande, så behandlingen bör vara långvarig. Efter att effekten uppnåtts bör patienten fortsätta att ta läkemedlet i en stabil dos i minst 6 månader. Om patienten har svarat snabbt på behandlingen är ett försök att avbryta läkemedlet inom ett år motiverat. Om patientens tillstånd är svårt att stabilisera är längre behandling nödvändig. För nästan alla läkemedel rekommenderas en långsam dosreduktion för att undvika abstinenssyndrom. Enligt preliminära data kan adjuvant psykoterapi underlätta proceduren för att minska dosen hos patienter som har tagit ett visst läkemedel under lång tid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]