Barretts esofagus: behandling

Det är känt att Barretts esofagus kan förekomma hos patienter med progression av GERD, men dess utveckling är även möjlig hos patienter som inte lider av denna sjukdom. De grundläggande principerna för läkemedelsbehandling av patienter med GERD är kända, vilka, som vår erfarenhet har visat, även kan användas vid behandling av patienter med GERD komplicerad av Barretts esofagus. Sökandet efter de mest optimala behandlingsalternativen för sådana patienter fortsätter, vars syfte är att eliminera inte bara de kliniska manifestationerna av GERD, utan också att eliminera alla morfologiska tecken som anses karakteristiska för Barretts esofagus, och därmed att förbättra patienternas livskvalitet. Det antas ofta att behandlingen av Barretts esofagus huvudsakligen beror på förekomsten och graden av dysplasi, men det är inte alltid möjligt att "stoppa" progressionen av dysplasi, såväl som dess regression.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Läkemedelsbehandling av Barretts esofagus

Den huvudsakliga läkemedelsbehandlingen för Barretts esofagus syftar till att hämma syraproduktionen i magsäcken och eliminera (minska frekvensen och intensiteten) gastroesofageal reflux. Företräde ges vid behandling av patienter till protonpumpshämmare (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol eller esomeprazol), som används vid behandling av patienter, oftast i standardterapeutiska doser (20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg respektive 20 mg 2 gånger per dag). Man bör komma ihåg att protonpumpshämmare inte kan uppnå 100 % hämning av magsyra.

Vid resistens mot protonpumpshämmare, som når 10 % i vissa populationer, bör behandling av Barretts esofagus använda histamin H2-receptorantagonister (ranitidin eller famotidin, 150 mg respektive 20 mg 2 gånger dagligen). I sådana fall är användning av ranitidin eller famotidin i högre doser vid behandling av patienter med GERD och Barretts esofagus fullt motiverad under perioden med betydande försämring av patientens tillstånd i 1-2 veckor, varefter doserna av läkemedlen gradvis minskas allt eftersom återhämtning sker.

Hämning av syrabildning i magsäcken leder till en minskning av inte bara den totala syravolymen, utan även försurning av innehållet i tolvfingertarmen, vilket i sin tur bidrar till att hämma utsöndringen av proteaser, främst trypsin. Den patologiska effekten av gallsyror (salter) på matstrupens slemhinna kvarstår dock. Samtidigt leder långvarig hämning av syrabildning i magsäcken av protonpumpshämmare till en minskning av den totala volymen av maginnehåll på grund av en minskning av syrasekretionen, och följaktligen en högre koncentration av gallsyror (på grund av en minskning av deras "utspädning" med saltsyra). Under denna period får gallsyror (salter) primär betydelse i utvecklingen av esofagusadenokarcinom. I sådana fall bör behandling av Barretts esofagus använda ursodeoxicholsyra (ursosan), vilket har en positiv effekt på biliär refluxgastrit och biliär refluxesofagit (en kapsel före sänggåendet).

För absorption av gallsyror vid behandling av patienter är det lämpligt att vid behov dessutom använda icke-absorberbara antacida (fosfalugel, almagel Neo, maalox, etc.) 3-4 gånger om dagen en timme efter måltid. Detta möjliggör absorption av gallsyror som kommer in i magsäcken vid duodenogastrisk reflux och sedan in i matstrupen.

För snabbare lindring av halsbränna (brännande känsla) och/eller smärta bakom bröstbenet och/eller i den epigastriska regionen, samt vid symtom på snabb mättnadskänsla, bör behandling av Barretts esofagus inkludera användning av prokinetika (domperiodon respektive metoklopramid), 10 mg 3 gånger per dag 15–20 minuter före måltid. Om patienter har symtom i samband med ökad känslighet i magen för sträckning (uppkomsten av tyngd, fyllighet och uppblåsthet i den epigastriska regionen som uppstår under eller omedelbart efter måltid), rekommenderas det att dessutom inkludera enzympreparat som inte innehåller gallsyror (pankreatin, penzital, kreon, etc.) i behandlingen av patienter.

Försvinnandet av kliniska symtom, vilket är möjligt hos patienter med GERD och Barretts esofagus som ett resultat av behandling, är inte en indikator på fullständig återhämtning. Därför bör behandling av Barretts esofagus i första hand med protonpumpshämmare fortsätta: för att minska ekonomiska kostnader i framtiden - kopior (generika) av omeprazol (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol, etc.) eller kopior av lansoprazol (Lancid, Lanzap, Helicol), samt kopior av pantoprazol (Sanpraz), kopior av ranitidin (Ranisan, Zantac, etc.) eller famotidin (Famosan, Gastrosidin, Quamatel, etc.).

Användning av ranitidin i höga doser (600 mg per dag) vid behandling av patienter med GERD och Barretts esofagus är motiverad (på grund av den höga sannolikheten för biverkningar) endast i fall av individuell intolerans mot famotidin (60-80 mg per dag) eller protonpumpshämmare. Terapin gör det möjligt att eliminera GERD-symtom under en viss period hos de flesta patienter, och hos andra - minska deras effektivitet och förekomstfrekvens. Hos vissa patienter, som ett resultat av behandlingen (med försvinnandet av endoskopiska tecken på esofagit, läkning av sår och erosioner i matstrupen), finns det inga symtom som anses vara karakteristiska för GERD, hos andra patienter, på grund av minskad smärtkänslighet i matstrupen, åtföljs inte förekomsten av reflux av smärta och halsbränna.

Med tanke på möjligheten att olika faktorer kan leda till uppkomsten av Barretts esofagus, är det lämpligt att under långtidsbehandling av patienter regelbundet byta ut läkemedel som hämmar syrabildning i magen med läkemedel som har en omslutande och cytoprotektiv effekt, vilket skyddar esofagusslemhinnan från de aggressiva effekterna av gallsyror och pankreatiska enzymer, till exempel användning av sukralfatgel (sukratgel) 1,0 g en timme före frukost och på kvällen före sänggåendet i minst 6 veckor. Möjligheterna till sådan behandling av patienter med Barretts esofagus är dock fortfarande oklara, även om användningen av detta läkemedel vid behandling av vissa patienter med GERD ger en viss positiv effekt. För närvarande föreslås behandling av Barretts esofagus med protonpumpshämmare oftare (i vissa fall i kombination med prokinetika). Följande faktum kan dock vara ett argument emot det - esofagusadenokarcinom uppträder även efter eliminering av gastroesofageal reflux och tillräcklig hämning av saltsyra, vilket dock bara är möjligt under en tid efter att medicineringen har avslutats. Tydligen är en tillräckligt långvarig läkemedelsbehandling av patienter nödvändig.

Relativt sällan, även om Barretts esofagus behandlas konstant med protonpumpshämmare (med dynamisk observation), är det under histologisk undersökning av biopsimaterial möjligt att identifiera områden med "överlappande" flerskikts skivepitel i matstrupen på det enskiktade kolumnära epitelet i magsäcken eller tarmen i matstrupens terminala del, vilket till viss del indikerar behandlingens effektivitet. Tyvärr påverkar inte "antireflux"-behandling den mer eller mindre signifikanta omfattningen av områden med metaplastiskt kolumnärt epitel i matstrupen, som upptäcks under endoskopiska undersökningar (med riktade biopsier), och därför minskar inte risken för esofagusadenokarcinom.

Esofagusadenokarcinom kan också uppstå efter att patologiska förändringar i esofagusslemhinnan, synliga genom ett konventionellt endofibroskop, har eliminerats. Det är viktigt att regelbundet genomföra dynamiska undersökningar av patienter med Barretts esofagus. Det finns olika förslag på tidpunkten för kontrollundersökningar av sådana patienter med obligatorisk esofagusskopi med riktad biopsi och efterföljande histologisk undersökning av biopsimaterial från den terminala delen av matstrupen - respektive regelbundet efter 1-2-3-6 månader eller ett år. Enligt vår uppfattning bör sådan observation vara ganska aktiv från läkarens sida: vissa patienter som framgångsrikt har behandlats för GERD (med identifierad Barretts esofagus), under efterföljande uppföljningsundersökningar, medan de känner sig bra (i avsaknad av kliniska tecken på refluxesofagit), är ovilliga att gå med på (eller till och med vägra) att komma för en upprepad klinisk endoskopisk undersökning, särskilt i fall där patienter har minskad smärtkänslighet (förekomsten av gastroesofageal reflux åtföljs sällan av uppkomsten av smärta och halsbränna bakom bröstbenet och/eller i den epigastriska regionen) eller denna undersökning utförs oftare än två gånger om året.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurgisk behandling av Barretts esofagus

I litteraturen diskuteras regelbundet frågan om möjliga alternativ för kirurgisk behandling av patienter i samband med ökningen av frekvensen av precancerösa och maligna förändringar i fokus för intestinal metaplasi av Barretts esofagus. När kirurgisk behandling av Barretts esofagus är lämplig:

• sannolikheten för att utveckla esofagusadenokarcinom, hos vissa patienter med uppkomsten av avlägsna metastaser;
• svårigheter vid tidig diagnos av esofagusadenokarcinom, inklusive användning av radiologiska, endoskopiska och histologiska metoder för att undersöka material från riktad esofagobiopsi, särskilt vid invasiv cancer; dessutom kan dysplasi inte detekteras på grund av otillräcklig noggrannhet i biopsin och den lilla volymen material som erhålls för histologisk undersökning;
• behovet av regelbunden kontrollerad endoskopisk undersökning med flera riktade biopsier;
• kända svårigheter i den morfologiska tolkningen av de erhållna uppgifterna.

När kirurgisk behandling av Barretts esofagus inte är lämplig:

1. det är möjligt att de morfologiska förändringarna i slemhinnan initialt kan misstolkas som dysplasi, och senare som en konsekvens av reaktiva förändringar som går tillbaka under inverkan av "antireflux"-behandling;
2. Möjligheten till regression av epitelial dysplasi i esofagusslemhinnan är känd vid behandling av patienter med Barretts esofagus under påverkan av "antireflux"-behandling;
3. sannolikheten för att utveckla esofageal adenokarcinom observeras inte hos alla patienter;
4. Förekomsten av esofagusadenokarcinom är möjlig endast 17-20 år efter dess första upptäckt;
5. hos vissa patienter, även med en hög grad av dysplasi, utvecklas inte adenokarcinom i matstrupen;
6. det finns ingen tendens till en ökning av omfattningen av metaplasi-fokus hos vissa patienter, trots progressionen av GERD;
7. frågan om den mest rationella kirurgiska behandlingen av patienter med Barretts esofagus har ännu inte slutgiltigt lösts;
8. det finns risk för att utveckla kirurgiska och postoperativa komplikationer, inklusive dödliga (upp till 4–10 %);
9. vissa patienter har kontraindikationer för kirurgisk behandling i samband med samtidiga sjukdomar; vissa patienter vägrar kirurgisk behandling.

Med tanke på att Barretts esofagus är en av komplikationerna vid GERD, bör det noteras att Nissen-fundoplikation fortfarande är den vanligaste operationen vid behandling av sådana patienter. Genomförandet av Nissen-fundoplikation gör det möjligt för de flesta patienter att eliminera sådana symtom på GERD som rapningar och halsbränna (åtminstone under den omedelbara postoperativa perioden), men det är osannolikt att denna operation kan förhindra uppkomsten av Barretts esofagus.

Det finns försök att upprepade gånger utföra laserfotokoagulering (en argonlaser används vanligtvis för detta ändamål) och elektrokoagulering med högfrekventa strömmar från fokus på metaplastiskt epitel, den terminala delen av matstrupen (inklusive vid behandling av patienter i kombination med antisekretorisk behandling). Emellertid är effektiviteten av denna metod och huruvida sådan behandling kan förhindra utvecklingen av esofagusadenokarcinom fortfarande oklar. Uppkomsten av ett frätande ärr efter laserbehandling är en riskfaktor för utveckling av esofagusadenokarcinom. Varken elektrokoagulering eller fotodynamisk behandling har visat sig vara effektiva i det metaplastiska epitelet i matstrupens slemhinna.

Under senare år har frågan om att utföra endoskopisk resektion av små patologiska fokus i Barretts esofagus ibland övervägts, bland annat i kombination med fotodynamisk terapi.

Det finns ingen konsensus om behandling av patienter med höggradig dysplasi. Det finns inte heller någon konsensus om kirurgisk behandling av patienter med Barretts esofagus med höggradig dysplasi, vilket anses vara det farligaste med tanke på omvandling till cancer.

Resektion av distala esofagus och magkärna är fortfarande en radikal operation hos patienter med diagnostiserad Barretts esofagus. Hur lämpligt är det dock att genomföra denna operation i stor utsträckning? Även denna fråga kräver ett förtydligande.

Med hänsyn till specifika patienters ålder och tillstånd utförs behandling av Barretts esofagus i varje specifikt fall individuellt, inklusive med hänsyn till data om dynamisk övervakning av deras tillstånd.

[ 8 ], [ 9 ]