Plötsligt fall (med eller utan medvetslöshet)

Ett plötsligt fall som ett isolerat symptom observeras sällan. Som regel upprepas fallen, och vid tidpunkten för läkarundersökningen kan patienten ganska tydligt beskriva olika omständigheter eller situationer under vilka attacken utvecklades, eller - sådan information tillhandahålls av dennes anhöriga. Diagnosen baseras till stor del på en grundlig insamling av anamnes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

De främsta orsakerna till ett plötsligt fall (med eller utan medvetslöshet):

1. Astatiskt epileptiskt anfall.
2. Vasovagal synkope.
3. Svimning vid hosta, vid sväljning, nattlig svimning.
4. Caroticus sinus hypersensitivity syndrome.
5. Adams-Stokes syndrom (atrioventrikulärt block).
6. Droppattack.
7. Kataplektisk attack.
8. Psykogena anfall (pseudosynkope).
9. Basilär migrän.
10. Parkinsonism.
11. Progressiv supranukleär pares.
12. Shy-Drager syndrom.
13. Normalt tryck hydrocefalus.
14. Idiopatisk senil dysbasi.

Fall främjas också av (riskfaktorer): pares (myopati, polyneuropati, vissa neuropatier, myelopati), vestibulära störningar, ataxi, demens, depression, synnedsättning, ortopediska sjukdomar, svåra somatiska sjukdomar, hög ålder.

Astatiskt epileptiskt anfall

Debutåldern för astatiska epileptiska anfall är tidig barndom (2 till 4 år). Ett enda anfall varar bara några sekunder. Barnet faller vertikalt, förlorar inte medvetandet och kan omedelbart resa sig upp. Anfallen grupperas i serier, separerade av lätta intervaller som varar i ungefär en timme. På grund av det stora antalet anfall får barnet många blåmärken; vissa skyddar sitt huvud genom att linda in det i ett tjockt lager tyg. Det finns en fördröjning i den mentala utvecklingen, olika beteendeavvikelser är möjliga.

Diagnos: patologiska förändringar detekteras alltid på EEG i form av oregelbunden högamplitudig långsamvågsaktivitet med närvaro av skarpa vågor.

Vasovagal synkope

Svimning uppträder vanligtvis först i tonåren eller ung vuxen ålder, men sjukdomen kan kvarstå i många år efter denna åldersperiod. I det inledande skedet är situationer som framkallar svimning och orsakar ortostatisk hypotoni med sympatisk insufficiens och parasympatisk dominans av det kardiovaskulära systemet ganska lätta att identifiera. Svimning inträffar till exempel efter ett hopp med hård landning på hälarna eller när man tvingas stå orörlig på ett ställe under en längre tid. Emotionell stress predisponerar för utveckling av svimning. Med tiden blir även minimal stress tillräcklig för att framkalla svimning, och psykologiska faktorer spelar in i framkallandet av attacker.

Enskilda attacker förlorar gradvis sina karakteristiska drag (mörkfärgning eller slöja framför ögonen, yrsel, kallsvett, långsam glidning till marken). Vid svår svimning kan patienten falla plötsligt, och i detta ögonblick är ofrivillig urinering, blåmärken, tungbitning och medvetslöshet under en ganska lång tid - upp till en timme - möjliga. I sådana situationer kan det vara svårt att kliniskt skilja mellan enkel svimning och ett epileptiskt anfall om läkaren inte har haft möjlighet att personligen observera attacken och se blekhet snarare än hyperemi i ansiktet, slutna snarare än öppna ögon, smala snarare än breda pupiller som inte reagerar på ljus. Vid svimning är kortvarig tonisk förlängning av extremiteterna möjlig, till och med kortvarig klonisk ryckning i extremiteterna är möjlig, vilket förklaras av den snabbt utvecklande övergående hypoxi i hjärnan, vilket leder till samtidiga urladdningar av stora populationer av neuroner.

Om det är möjligt att genomföra en EEG-studie kan normala resultat ses. EEG förblir normalt även efter sömnbrist och med långtidsövervakning.

Hostsynkope, sväljningssynkope, nattlig synkope

Det finns flera specifika situationer som framkallar synkope. Dessa är hosta, sväljning och nattlig urinering; var och en av dessa handlingar predisponerar för en snabb övergång till ett tillstånd där tonus i det parasympatiska vegetativa nervsystemet dominerar. Det är anmärkningsvärt att hos en given patient inträffar synkope aldrig under andra omständigheter än de som är karakteristiska för just denna patient. Psykogena faktorer identifieras nästan aldrig.

Carotid sinus hypersensitivity syndrome

Vid carotis sinus hypersensitivity syndrome finns det också en relativ insufficiens av sympatiska influenser på hjärtat och blodkärlen. Den allmänna implementeringsmekanismen är densamma som vid svimning, nämligen hypoxi i cortex och hjärnstam, vilket leder till en minskning av muskeltonus, ibland till svimning och, i sällsynta fall, till flera korta konvulsiva ryckningar. Attackerna provoceras fram genom att huvudet vrids åt sidan eller kastas bakåt (särskilt när man bär en för åtsittande krage), tryck på sinusområdet. Under dessa förhållanden utövas externt mekaniskt tryck på carotis sinus, vilket, med förändrad receptorkänslighet, provocerar ett blodtrycksfall och svimning. Attackerna förekommer främst hos äldre personer som uppvisar tecken på ateroskleros.

Diagnosen bekräftas genom att trycka på sinus carotis under registrering av elektrokardiogrammet och elektroecefalogrammet. Testet bör utföras med extrem försiktighet på grund av risken för att utveckla långvarig asystoli. Dessutom är det nödvändigt att använda ultraljudsdopplerografi för att säkerställa att halspulsådern är öppen vid kompressionsstället, annars finns det risk för emboluslossning från den lokala placket eller risk för att provocera akut ocklusion av halspulsådern med dess subtotala stenos, vilket i 50 % av fallen åtföljs av tromboembolism i arteria cerebri media.

Adams-Stokes syndrom

Vid Adams-Stokes syndrom utvecklas synkope som ett resultat av paroxysmal asystoli som varar i mer än 10 sekunder eller, i mycket sällsynta fall, paroxysmal takykardi med en hjärtfrekvens på mer än 180-200 slag per minut. I extrema fall av takykardi minskar hjärtminutvolymen så mycket att cerebral hypoxi utvecklas. Diagnosen ställs av en kardiolog. En allmänläkare eller neurolog bör misstänka ett hjärtursprung till synkope i avsaknad av avvikelser på EEG. Det är viktigt att undersöka pulsen under attacken, vilket ofta avgör diagnosen.

Droppattack

Vissa författare beskriver fallattacker som ett av symptomen på vertebrobasil insufficiens. Andra anser att det fortfarande inte finns någon tillfredsställande förståelse för de patofysiologiska mekanismerna bakom fallattacker, och de har förmodligen rätt. Fallattacker observeras främst hos medelålders kvinnor och återspeglar en akut brist på postural reglering på hjärnstammens nivå.

En patient som i allmänhet anser sig vara frisk faller plötsligt till golvet och landar på knä. Det finns ingen situationsbetingad orsakssamband (t.ex. en ovanligt hög belastning på hjärt-kärlsystemet). Patienterna förlorar vanligtvis inte medvetandet och kan ställa sig upp omedelbart. De upplever inga försvimningsförnimmelser (svimning) eller förändringar i hjärtfrekvensen. Patienterna beskriver attacken så här: "...som om mina ben plötsligt gav vika." Knäskador är vanliga, och ibland skador i ansiktet.

Ultraljudsdopplerografi av vertebralartärerna avslöjar sällan signifikanta avvikelser såsom subclavia-artärens stjälningssyndrom eller stenos i båda vertebralartärerna. Alla andra ytterligare studier avslöjar inte patologi. Droppattacker bör betraktas som en variant av transitorisk ischemisk attack i vertebrobasilarkärlbassängen.

Differentialdiagnosen för droppattacker utförs primärt vid epileptiska anfall och kardiogen synkope.

Ischemi i arteria cerebri främre kan också leda till ett liknande syndrom där patienten faller. Fallattacker har också beskrivits vid tumörer i tredje kammaren och bakre kranialgropen (och andra rymdupptagande processer) samt Arnold-Chiari-missbildning.

Kataplektisk attack

Kataplektiska anfall är en av de sällsyntaste orsakerna till plötsliga fall. De är karakteristiska för narkolepsi och observeras därför mot bakgrund av en fullständig eller ofullständig bild av narkolepsi.

Psykogena anfall (pseudosynkope)

Man bör alltid komma ihåg att vid vissa personlighetsdrag, när det finns en tendens att uttrycka sig i form av "konverteringssymtom", kan en tidigare predisposition för svimning bli en god grund för psykogena anfall, eftersom ett plötsligt fall utåt ger intrycket av ett mycket allvarligt symptom. Själva fallet ser ut som ett godtyckligt "kast" mot golvet; patienten "landar" på händerna. När läkaren försöker öppna patientens ögon känner hen aktivt motstånd från patientens ögonlock. För vissa sådana patienter (inte bara unga) är hjälp av en kvalificerad psykiater inte mindre viktig än hjälp av en kardiolog för att ställa en diagnos.

Basilär migrän

Vid migrän, särskilt vid basilär migrän, är ett plötsligt fall ett av de mycket sällsynta symtomen; dessutom förekommer sådana fall inte vid varje migränanfall. Som regel blir patienten blek, faller och förlorar medvetandet i några sekunder. Om dessa symtom endast uppträder i samband med migrän, finns det inget hotfullt med dem.

Parkinsonism

Spontana fall vid Parkinsonism orsakas av posturala störningar och axial apraxi. Dessa fall åtföljs inte av medvetslöshet. Ofta inträffar ett fall i början av en oförberedd rörelse. Vid idiopatisk Parkinsonism är grova posturala störningar och fall inte det första symtomet på sjukdomen utan uppträder i senare stadier av dess förlopp, vilket underlättar sökandet efter möjliga orsaker till fallet. En liknande fallmekanism är karakteristisk för progressiv supranukleär pares, Shy-Drager syndrom och normotensiv hydrocefalus (axial apraxi).

Vissa posturala förändringar är också karakteristiska för fysiologiskt åldrande (långsam, ostadig gång hos äldre). Minimala provocerande faktorer (ojämn mark, skarpa kroppsvridningar etc.) kan lätt framkalla ett fall (idiopatisk senil dysbasi).

Sällsynta varianter av dysbasi såsom idiopatisk gångapraxi och primär progressiv gång med ”frysning” kan också orsaka spontana fall vid gång.

Även ”kryptogena fall hos medelålders kvinnor” (över 40 år) beskrivs, där ovan nämnda orsaker till fall saknas och det neurologiska statuset inte avslöjar någon patologi.