Störningar efter gastroresektion

Enligt litteraturdata utvecklas post-gastrektomi-sjukdomar hos 35–40 % av patienter som har genomgått magresektion. Den vanligaste klassificeringen av dessa sjukdomar är Alexander-WiUams klassificering (1990), enligt vilken följande tre huvudgrupper urskiljs:

1. Försämrad magtömning till följd av resektion av pylorussektionen och följaktligen transporten av maginnehåll och matkymus förbi tolvfingertarmen.
2. Metabola störningar på grund av avlägsnande av en betydande del av magsäcken.
3. Sjukdomar som det fanns en predisposition för före operationen.

Nedsatt magtömning

Dumpingsyndrom

Dumpingsyndrom är ett okoordinerat flöde av mat in i tunntarmen på grund av förlust av magsäckens reservoarfunktion.

Man skiljer mellan tidigt dumpningssyndrom, som uppstår omedelbart eller 10–15 minuter efter att man ätit, och sent dumpningssyndrom, som utvecklas 2–3 timmar efter att man ätit.

Tidigt dumpningssyndrom

Patogenesen för tidigt dumpningssyndrom är den snabba inflödet av otillräckligt bearbetad matkymus i jejunum. Detta skapar extremt högt osmotiskt tryck i den inledande delen av jejunum, vilket orsakar vätska som flödar från blodomloppet in i tunntarmens lumen och hypovolemi. Hypovolemi orsakar i sin tur excitation av det sympatoadrenala systemet och inflödet av katekolaminer i blodet. I vissa fall är betydande excitation av det parasympatiska nervsystemet möjlig, vilket åtföljs av inflödet av acetylkolin, serotonin och kininer i blodomloppet. Dessa störningar orsakar utvecklingen av den kliniska bilden av tidigt dumpningssyndrom.

De viktigaste kliniska manifestationerna av tidigt dumpningssyndrom:

• plötslig allmän svaghet, illamående, svår yrsel och hjärtklappning strax efter att ha ätit;
• svettning;
• blekhet eller, omvänt, rodnad i huden;
• takykardi (mindre ofta - bradykardi);
• minskning av blodtrycket (detta observeras oftast, men en ökning är också möjlig).

Dessa symtom uppstår vanligtvis efter att ha ätit stora mängder mat, särskilt mat som innehåller sötsaker.

Sen dumpningssyndrom

Patogenesen för sent dumpningssyndrom består av överdriven dumpning av mat, särskilt rik på kolhydrater, i tunntarmen, absorption av kolhydrater i blodet, utveckling av hyperglykemi, inträde i blodet av överskott av insulin med efterföljande utveckling av hypoglykemi. En betydande roll i den överdrivna inträdet av insulin i blodet spelas av en ökning av vagusnervens tonus, liksom förlusten av tolvfingertarmens endokrina funktion.

Huvudsakliga kliniska manifestationer:

• en uttalad känsla av hunger;
• svettning;
• yrsel, ibland svimning;
• darrningar i armar och ben, särskilt fingrarna;
• dubbelseende;
• rodnad i ansiktets hud;
• hjärtslag;
• kurrande i magen;
• behov av att avföra eller täta avföringar;
• minskning av blodsockernivåerna;
• efter att attacken är över finns det svår trötthet och slöhet.

Det finns tre svårighetsgrader av dumpingsyndrom:

• mild grad kännetecknas av episodiska och kortvariga svaghetsattacker efter att ha ätit söta och mejeriprodukter; patientens allmänna tillstånd är tillfredsställande;
• måttlig svårighetsgrad - ovanstående symtom utvecklas naturligt efter varje intag av söta och mejerirätter och kvarstår under lång tid; patienternas allmäntillstånd kan bli lidande, men det finns ingen skarp begränsning av arbetsförmågan eller viktminskning;
• svår grad - manifesteras av mycket uttalade symtom, betydande störningar i det allmänna tillståndet, en kraftig minskning av prestationsförmågan, viktminskning, störningar i protein-, fett-, kolhydrat-, mineral- och vitaminmetabolismen.

Med ökande tid efter operationen minskar symtomen på dumpingsyndrom. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Refluxgastrit efter resektion

Uppkomsten av refluxgastrit efter resektion orsakas av reflux av tarminnehåll med galla ner i magsäcken. Galla har en skadlig effekt på magslemhinnan, vilket också underlättas av att gastrinproduktionen upphör efter att den distala delen av magsäcken avlägsnats. Refluxgastrit efter resektion utvecklas oftare efter gastrisk resektion enligt Bilroth-II.

Kliniskt manifesteras refluxgastrit av dov smärta i epigastriumet, en känsla av bitterhet och torrhet i munnen, rapningar och aptitlöshet. FEGDS visar en bild av atrofi av magsäckens slemhinna med tecken på inflammation.

Refluxesofagit efter gastroresektion

Refluxesofagit uppstår på grund av otillräcklig låsningsfunktion i hjärtmuskeln. Som regel förekommer även refluxgastrit. I detta fall kastas tarminnehåll blandat med galla ut i matstrupen, vilket orsakar alkalisk refluxesofagit. Det manifesterar sig som en känsla av smärta eller brännande känsla (ömhet) bakom bröstbenet, en känsla av halsbränna. Dessa symtom uppträder vanligtvis efter att ha ätit, men behöver inte vara förknippade med matintag. Torrhet och bitterhet i munnen, en känsla av att mat "fastnar" i halsen, en känsla av en klump är ofta störande. Diagnosen refluxesofagit bekräftas med esofagoskopi. I vissa fall kan refluxesofagit kompliceras av stenos i matstrupen.

Afferent loopsyndrom

Afferent loopsyndrom kännetecknas av stas av chymus med en blandning av magsäcks-, tolvfingertarmsinnehåll och galla i den afferenta loopen.

Det vanligaste är kroniskt afferent loopsyndrom. Det orsakas vanligtvis av dyskinesier i tolvfingertarmen och afferent loop eller adherenser i detta område.

Det finns tre svårighetsgrader av afferent loopsyndrom:

• Den milda graden manifesteras av sällsynta, obeständiga uppstötningar, kräkningar med galla efter att ha ätit. Patienternas allmäntillstånd påverkas inte nämnvärt.
• Måttlig svårighetsgrad kännetecknas av smärta och en uttalad känsla av tyngd i höger hypokondrium och epigastrium efter att ha ätit, kräkningar med galla uppstår ofta, varefter smärtan kan minska, men inte alltid.

Patienter har subjektivt dålig tolerans för kräkningar och hoppar ofta över måltider; kroppsvikt och prestationsförmåga minskar.

• Den svåra graden manifesteras av frekventa och rikliga kräkningar efter måltider, svår smärta i epigastrium och höger hypokondrium. Tillsammans med kräkningarna förloras en stor mängd galla och pankreassaft, vilket bidrar till matsmältningsstörningar i tarmarna och viktminskning. Patienternas allmäntillstånd är avsevärt försämrat och arbetsförmågan är begränsad.

Afferent loopsyndrom utvecklas vanligtvis inom det första året efter operationen.

Vid diagnosen afferent loopsyndrom spelar anamnes och fluoroskopi av mage och tarmar en stor roll. I detta fall fastställs en långvarig närvaro av kontrastmedel i jejunums afferenta loop och tolvfingertarmen.

Abducens loop syndrom

Efferent loop-syndromet är en kränkning av efferent loop-öppenheten orsakad av adhesiv process. De viktigaste symtomen är upprepade kräkningar (nästan efter varje måltid och ofta orelaterade till mat), progressiv viktminskning och uttalad uttorkning. Således motsvarar den kliniska bilden av efferent loop-syndromet hög tarmobstruktion.

Liten magesyndrom

Liten magesyndrom utvecklas hos cirka 8 % av de som har genomgått gastrisk resektion och orsakas av en minskning av magsäckens volym. Den kliniska bilden kännetecknas av en uttalad känsla av tyngd i epiporiet, en full mage även efter en liten måltid. Dov smärta i epigastrium, illamående, rapningar och till och med kräkningar observeras ofta. FGDS avslöjar vanligtvis gastrit i magstumpen.

Allt eftersom perioden efter operationen ökar minskar de kliniska tecknen på småmagssyndrom.

Metabola störningar på grund av avlägsnande av en betydande del av magsäcken

Den mest slående manifestationen av metabola störningar efter gastrisk resektion är post-gastrektomi dystrofi. Dess utveckling orsakas av nedsatt motorisk och sekretorisk funktion i den resekerade magen och tarmen, nedsatt utsöndring av galla, pankreasjuice, bildandet av malabsorptionssyndrom och matsmältningsbesvär. Post-gastrektomi dystrofi kännetecknas av allmän svaghet, minskad prestationsförmåga, torr hud, betydande viktminskning, anemi, hypoproteinemi, hypokolesterolemi. Elektrolytrubbningar är mycket vanliga: hypokalcemi, hyponatremi, hypokloremi. Vissa patienter utvecklar hypoglykemi. Nedsatt kalciumabsorption i tarmen leder till smärta i ben, leder och utveckling av osteoporos. Vid kraftig kalciumbrist utvecklas hypokalcemisk tetani. Svår post-gastrektomi dystrofi predisponerar för utveckling av lungtuberkulos.

Sjukdomar som det fanns en predisposition för före operationen

Magsårsanastomos

Utvecklingen av ett magsår i anastomosen orsakas av att gastrinproducerande celler bevaras i stumpen på den opererade magsäcken, vilket leder till stimulering av magsäckens sekretoriska funktion. Surt maginnehåll kommer in i jejunum och orsakar utvecklingen av ett magsår i anastomosen. Bevarandet av magsäckens syrabildande funktion förklaras av den otillräckliga resektionsvolymen, liksom bevarandet av gastrinproducerande celler i magsäckens fundus. Ett magsår i anastomosen utvecklas hos individer som hade ett duodenalsår och hög sekretorisk aktivitet i magsäcken före operationen.

Bevarande av gastrinproducerande celler observeras endast vid klassisk gastrisk resektion utan vagotomi.

De viktigaste symtomen på magsår i anastomosen är:

• intensiv, ihållande smärta i epigastrium eller vänster epigastriska region, som strålar ut till vänster skulderblad eller rygg;
• svår halsbränna;
• kräkningar (intermittent syndrom).

Magsår i anastomosen upptäcks lätt med fibrogastroskopi och fluoroskopi av magsäcken. Ganska ofta kompliceras magsår i anastomosen av blödning och penetration (in i jejunums mesenterium, tvärgående tjocktarm, bukspottkörtelns kropp och svans).

Förekomsten av ett magsår i magstubben är extremt sällsynt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Magstumpcancer

Cancer i magstumpen utvecklas oftare efter magresektion enligt Bilroth-II än enligt Bilroth-I, vilket är associerat med gallreflux till magsäcken. Anaerob flora, som omvandlar livsmedelsnitrater till cancerframkallande nitrosaminer, spelar också en viss roll i utvecklingen av magstumpcancer. Magstumpcancer utvecklas i genomsnitt 20-25 år efter magresektion, men tidigare utveckling är också möjlig. Som regel är tumören belägen i området för gastroenteroanastomosen och sprider sig sedan längs magsäckens mindre krökning till hjärtsektionen.

De viktigaste symtomen på magsäckscancer är:

• konstant smärta i den epigastriska regionen;
• en uttalad känsla av tyngd i epigastriumet efter att ha ätit, ruttna rapningar;
• minskad eller fullständig aptitlöshet;
• progressiv avmagring av patienten;
• ökande svaghet;
• utveckling av anemi;
• Gregersens reaktion är genomgående positiv.

Cancer i magstumpen har formen av en polyp eller ett sår. För tidig diagnos av magstumpcancer är det oerhört viktigt att genomföra FGDS med obligatorisk biopsi av magslemhinnan i tid.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Efter resektion bör patienten vara under dispensärövervakning och genomgå FEGDS 1-2 gånger per år. I framtiden utförs FEGDS när "magbesvär" uppstår eller intensifieras.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]