Postpartum suppurativa septikemiska sjukdomar - Diagnos

Laboratoriedata visar uttalad leukocytos, vänsterförskjutning i formeln, anemi och ökad ESR. Förändringar i leverns proteinbildande funktion noteras (minskning av totalt protein, dysproteinemi med albuminbrist, en kraftig minskning av albumin-globulin-koefficienten - till 0,6). Nivån av mediemolekyler är 3-4 gånger högre än normalt.

Den långvariga purulenta processen påverkar njurfunktionen - nästan alla patienter har proteinuri (upp till 1%), leukocyturi (upp till 20 i synfältet), hematuri och cylindruri.

En av de mest informativa diagnostiska metoderna för komplikationer efter kejsarsnitt är ultraljud. Analys av ekogram hos patienter med sena komplikationer av kejsarsnitt gjorde det möjligt att identifiera ett antal gemensamma karakteristiska tecken hos alla patienter, vilket indikerar förekomsten av endometrit och störningar i reparationsprocesserna i området kring suturen eller ärret på livmodern:

• subinvolution av livmodern;
• förstoring och expansion av livmoderhålan;
• förekomsten av inneslutningar av varierande storlek och ekogenicitet i livmoderhålan (intrakavitativ serös vätska, pus); förekomsten av linjära ekopositiva strukturer på livmoderväggarna (i form av en intermittent eller kontinuerlig kontur), vilket återspeglar avsättningen av fibrin;
• heterogenitet i myometriet (i ärrområdet, livmoderns främre och bakre väggar);
• lokala förändringar i myometriets struktur i suturområdet i form av områden med reducerad ekogenicitet i form av en fjäril eller kon (infiltrationszon);
• lokal cirkulationsstörning i ärrområdet, uttryckt i en minskning av volymetriskt blodflöde och en ökning av vaskulära resistansindex.

Den viktigaste indikatorn för ultraljudsundersökningen, typisk endast för patienter med inkompetent livmodersutur, var deformationen av håligheten i ärrområdet (både yttre och inre konturer), lokal retraktion bestämdes och en "nisch" visualiserades i området för det postoperativa ärret.

Hos patienter med purulenta komplikationer av kejsarsnitt har följande diagnostiska komplex en gynnsam prognos:

• förstoring och expansion av livmoderhålan från 0,5 till 1,0 cm;
• deformation av håligheten i ärrområdet (närvaron av en lokal retraktion som inte är mer än 0,5 cm djup);
• förekomsten av inneslutningar av varierande storlek och ekogenicitet i livmoderhålan (intrakavitativ serös vätska, pus); förekomsten av linjära ekopositiva strukturer på livmoderväggarna (i form av en intermittent eller kontinuerlig kontur) med en tjocklek av 0,2-0,3 cm, vilket återspeglar avsättningen av fibrin;
• lokala förändringar i myometriets struktur i form av områden med minskad ekogenicitet i suturområdet (infiltrationszonen) högst 1,5) 4,5 cm i storlek;
• lokal cirkulationsstörning i ärrområdet, manifesterad av en minskning av det volymetriska blodflödet och en ökning av vaskulära resistansindex till S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (tecken på lokal ischemi) med S/D-index på 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 i området kring den övre halvan av den främre väggen och den bakre väggen av livmodern.

Följande två uppsättningar ekografiska data hos patienter med komplikationer av kejsarsnitt är prognostiskt ogynnsamma, vilket indikerar förekomst av lokal eller total panmetrit och behov av kirurgisk behandling.

Lokal panmetrit kännetecknas av:

• subinvolution av livmodern;
• förstoring och expansion av livmoderhålan från 1,0 till 1,5 cm;
• deformation av håligheten i ärrområdet, närvaron av en "nisch" med ett djup av 0,5 till 1,0 cm (partiell vävnadsdefekt);
• förekomsten av flera heterogena ekopositiva inneslutningar (purulent innehåll) i livmoderhålan, förekomsten av linjära ekostrukturer 0,4-0,5 cm tjocka på livmoderhålans väggar; lokala förändringar i myometriumstrukturen i ärrområdet i ett område som mäter 2,5X0,5 cm i form av flera inneslutningar med reducerad ekotäthet med suddiga konturer;
• lokal cirkulationsstörning i ärrområdet - frånvaro av den diastoliska komponenten i blodflödet, vilket indikerar en kraftig störning i blodtillförseln till vävnaden, vilket leder till dess fokala nekros.

Följande ekografiska diagnostiska komplex indikerar total panmetrit:

• subinvolution av livmodern;
• expansion av livmoderhålan längs hela dess längd med mer än 1,5 cm;
• skarp deformation av håligheten i ärrområdet: en konformad "nisch" bestäms, vars spets når den yttre konturen av livmoderns främre vägg (fullständig divergens av suturerna);
• flera heterogena ekopositiva strukturer bestäms i livmoderhålan, på livmoderhålans väggar - ekopositiva strukturer med en tjocklek på mer än 0,5 cm;
• det finns en diffus förändring i strukturen av myometriet i livmoderns främre vägg i form av flera inneslutningar av reducerad ekogenicitet med oklara konturer (områden med mikroabscessing);
• i ärrområdet mellan livmoderns främre vägg och urinblåsan kan en heterogen formation med en tät kapsel (hematom eller abscess) bestämmas;
• det sker en kraftig minskning av blodtillförseln till livmoderväggen (det är inte möjligt att visualisera blodflödeshastighetskurvorna) med en ökning av blodflödet i området kring den bakre väggen på S/D mindre än 2,2 och IR mer än 0,5;
• Ekografiska tecken på hematom, abscesser eller infiltrat i parametrium, bäcken och bukhålan kan bestämmas.

Metoden för ytterligare kontrastering av livmoderhålan under ekografi gör det möjligt att komplettera den ekografiska bilden.

För att genomföra undersökningen förs en kateter med en latexgummiballong i änden in i livmoderhålan. För att räta ut livmoderhålan injiceras, beroende på dess volym, 5-50 ml av valfri steril lösning i ballongen genom katetern under ultraljudskontroll. Metoden jämförs gynnsamt med tidigare kända metoder (hysteroskopi, hysterosalytingografi) i sin enkelhet, tillgänglighet och säkerhet, eftersom den sterila vätskan i livmoderhålan befinner sig i ett slutet utrymme (i ballongen). Om det finns en defekt i den postoperativa suturen utesluts återflöde av vätska bortom det infekterade hålrummet, dvs. risken för generalisering av infektionen förhindras.

Vid suturbrott i livmodern bestäms en defekt i livmoderväggen i det nedre segmentet med dimensioner från 1,5x1,0 cm till total divergens av suturerna på livmodern på grund av att ballongen sticker ut utanför livmoderhålan mot urinblåsan. Det bör noteras att ekogrammens kvalitet alltid är bättre, eftersom "intressezonen" - livmoderns främre vägg - ligger mellan två vattenhaltiga medier - en fylld urinblåsa och en ballong med vätska i livmoderhålan, medan även enskilda ligaturer i suturområdet på livmodern visualiseras. Metoden möjliggör tillförlitlig bestämning av indikationer för kirurgi.

Hysteroskopi

Om några kliniska eller ekografiska tecken på endometrit upptäcks efter spontan och särskilt operativ förlossning rekommenderas hysteroskopi för alla patienter. Hysteroskopins informativitet vid diagnos av postpartum och postoperativ endometrit är 91,4 % och är den högsta av alla forskningsmetoder, exklusive patomorfologiska metoder (100 %).

En hysteroskopiteknik har utvecklats som kan utföras så tidigt som den andra dagen efter förlossningen, oavsett förlossningsmetod. Undersökningen utförs med en seriell apparat som använder flytande sterilt medium (5 % glukoslösning, fysiologisk lösning).

Funktioner vid utförande av hysteroskopi hos obstetriska patienter:

1. För bättre visualisering av livmoderns främre vägg är det lämpligt att placera patienten på en gynekologisk stol med bäckenänden upphöjd 40 grader.
2. För att maximalt kunna undersöka den postoperativa suturen på livmodern är det nödvändigt att använda ett hysteroskop med 70-graders fasad optik.
3. Efter behandling av de yttre könsorganen under intravenös anestesi fixeras livmoderhalsen med en kultång, sedan expanderas livmoderhalskanalen (vid behov) med Hegar-dilatatorer (upp till nr 9). Undersökning och manipulationer utförs under ett kontinuerligt flöde av vätska i en mängd av 800-1200 ml. Det är önskvärt, och om tecken på inflammation upptäcks, är det obligatoriskt att tillsätta ett antiseptiskt medel - 1% dioxidlösning i en mängd av 10 ml för varje 500 ml lösning.

Fördelar med hysteroskopi: under hysteroskopi klargörs diagnosen endometrit och dess form, tillståndet hos suturerna på livmodern bedöms, noggrant kirurgiskt avlägsnande (helst vakuumaspiration eller riktad biopsi) av nekrotisk vävnad, skuret suturmaterial, blodproppar, rester av placentavävnad utförs, livmoderhålan saneras med antiseptiska lösningar (klorhexidin, dioxidin).

Erfarenheten från ledande inhemska kliniker, där patienter med svåra purulent-septiska komplikationer från kejsarsnitt koncentreras, har visat att vid total skrapning av livmoderväggarna bryts den skyddande barriären - granulationsryggen i basalmembranet - och vägen öppnas för generalisering av infektionen. Den mest skonsamma metoden för närvarande bör erkännas som riktat avlägsnande av destruktiv nekrotisk vävnad, resterna av ägget under kontroll av hysteroskopi.

Risken för vätskeåterflöde från livmoderhålan genom äggledarna till bukhålan är praktiskt taget obefintlig. Detta beror på att vätskeåterflödet till bukhålan sker under ett tryck i livmoderhålan som överstiger 150 mm H2O. Det är omöjligt att skapa ett sådant tryck under en hysteroskopisk undersökning, eftersom utflödet av vätska från livmoderhalskanalen avsevärt överstiger dess inflöde genom hysteroskopet.

Den hysteroskopiska bilden av endometrit kännetecknas av följande allmänna tecken:

• utvidgning av livmoderhålan;
• en ökning av livmoderhålans längd som inte motsvarar den normala perioden för postpartum involution;
• närvaro av grumligt tvättvatten;
• närvaron av fibrinösa avlagringar inte bara i placentans område, utan även i andra delar av livmodern, inklusive i ärrets område;
• bildar vidhäftningar i livmoderhålan.

Det finns karakteristiska hysteroskopiska tecken för olika typer av postpartum endometrit (endometrit, endometrit med nekros av decidualvävnad, endometrit orsakad av rester av placentavävnad).

Således, med fibrinös endometrit, kännetecknas den hysteroskopiska bilden av närvaron av en vitaktig beläggning på livmoderns väggar, mest uttalad i området kring placentan och suturzonen, samt fibrinflingor i tvättvattnet ("snöstormsbilden").

Vid purulent endometrit innehåller livmoderhålan pus, endometriet är löst, blekt i färgen och liknar en bikaka från vilken pus sipprar ut; sköljvattnet är grumligt och har en lukt.

Endometrit med nekros av decidualvävnad kännetecknas av närvaron av en liten mängd hemorragisk "ichorös" vätska i livmoderhålan; områden av endometriet är mörka eller svarta i färgen, i skarp kontrast till resten av endometrieytan.

Endometrit med retention av placentavävnad skiljer sig från de som beskrivits ovan genom närvaron i placentaområdet av en volymetrisk formation av en blåaktig färg, svampig utseende, som hänger in i livmoderhålan.

Följande tecken indikerar förekomsten av suturfel i livmodern mot bakgrund av endometrit:

• förekomst av allmänna tecken på endometrit (utvidgning av livmoderhålan, fibrinös plack på dess väggar, bildning av sammanväxningar, grumligt eller varigt sköljvattnet) eller specifika (se ovan) tecken på endometrit;
• svullnad av ärret, böjning av livmodern längs ärret och, som en följd, lochio eller pyometra;
• fastsättning av en gasbubbla i området för svetsfelet;
• hängande ligaturer, hängande knutar i livmoderhålan, fri närvaro av trådar i livmoderhålan och sköljvatten;
• detektering av mörka eller svarta områden i endometriet i suturområdet, i skarp kontrast till resten av endometrieytan, vilket är ett dåligt prognostiskt tecken som indikerar irreversibla purulent-nekrotiska förändringar i det nedre segmentet i samband med både en kränkning av den kirurgiska tekniken (ett mycket lågt snitt utan att upprätthålla näringen av den nedre delen av livmoderhalsen, osystematisk hemostas - applicering av massiva eller frekventa suturer, "dra" i noderna vid matchning av sårets kanter, ligering av livmoderartären), och som ett resultat av nekrobiotisk inflammation (anaerob eller putrefaktiv flora);
• visualisering av defekten i den postoperativa suturen, som ser ut som en "nisch" eller "nischer", dvs. en trattformad "retraktion" av varierande storlek och djup; som regel är defektområdet alltid "täckt", dvs. avgränsat från den fria bukhålan av blåsans bakre vägg och vesikouterinvecket, därför kan blåsans bakre vägg eller vesikouterinvecket visualiseras när ett hysteroskop sätts in i "nischen";
• ibland bestäms en bildad fistelkanal (vid utero-vesikala fistlar), i detta fall, när metylenblått introduceras i urinblåsan, bestäms den senare i livmoderhålan (och vice versa); utförandet av en cystoskopi specificerar platsen och storleken på fistelöppningen i urinblåsan (som regel skadas den bakre väggen) och dess förhållande till urinledarnas mynningar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]