Orsaker till smärta bakom bröstbenet

De främsta orsakerna till bröstsmärtor:

• sjukdomar i muskuloskeletala systemet: costochondritis, revbensfraktur;
• Hjärt- och kärlsjukdomar: hjärtischemi orsakad av ateroskleros i hjärtkärlen; instabil/stabil angina; hjärtischemi orsakad av koronar vasospasm (angina pectoris); mitralisklaffprolapssyndrom; hjärtarytmi; perikardit.
• mag-tarmsjukdomar: gastroesofageal reflux, esofagusspasm, magsår och duodenalsår, gallblåsesjukdom;
• ångesttillstånd: vag ångest eller "stress", panikstörningar;
• lungsjukdomar: pleurodyni (pleuralgi), akut bronkit, lunginflammation;
• neurologiska sjukdomar;
• okarakteristisk, specifik eller atypisk smärta bakom bröstbenet.

Bröstsmärta är inte begränsad till en specifik åldersgrupp, utan är vanligare hos vuxna än hos barn. Den högsta andelen observeras hos vuxna över 65 år, följt av manliga patienter i åldern 45 till 65 år.

Diagnosfrekvens, efter ålder och kön

Golv	Åldersgrupp (år)	De vanligaste diagnoserna
Män	18-24	1. Gastroesofageal reflux
		2. Muskelsmärta i bröstväggen
	25-44	1. Gastroesofageal reflux
		2. Muskelsmärta i bröstväggen
		3. Kostokondrit
	45-64	1. Angina pectoris, instabil angina pectoris, hjärtinfarkt
		2. Muskelsmärta i bröstväggen
		3. "Atypisk" bröstsmärta
	65 och mer	1. Smärta i bröstväggens muskler
		2. "Atypisk" bröstsmärta eller kranskärlssjukdom
Kvinnor	18-24	1. Kostokondrit
		2. Ångest/stress
	25-44	1. Smärta i bröstväggens muskler
		2. Kostokondrit
		3. "Atypisk" bröstsmärta
		4. Gastroesofageal reflux
	45-64	1. Angina pectoris, instabil angina pectoris, hjärtinfarkt
		2. "Atypisk" bröstsmärta
		3. Smärta i bröstväggens muskler
	65 och mer	1. Angina pectoris, instabil angina pectoris, hjärtinfarkt
		2. Muskelsmärta i bröstväggen
		3. "Atypisk" bröstsmärta eller kostokondrit

Läkarens position i den initiala tolkningen av smärta är inte mindre svår när han försöker koppla den till patologin hos ett eller annat organ. Observationer av kliniker under förra seklet hjälpte dem att formulera antaganden om smärtans patogenes - om en smärtanfall uppstår utan anledning och upphör av sig själv, är smärtan förmodligen funktionell till sin natur. Arbeten som ägnas åt en detaljerad analys av smärta bakom bröstbenet är få; de smärtgrupperingar som föreslås i dem är långt ifrån perfekta. Dessa brister beror på de objektiva svårigheterna att analysera patientens förnimmelser.

Svårigheten att tolka bröstsmärtor beror också på att den upptäckta patologin hos ett visst bröstorgan eller en muskuloskeletal struktur inte betyder att det är källan till smärtan; med andra ord, upptäckten av en sjukdom betyder inte att orsaken till smärtan har fastställts exakt.

Vid utvärdering av patienter med bröstsmärta måste läkaren väga alla relevanta alternativ för potentiella orsaker till smärtan, avgöra när intervention behövs och välja bland ett praktiskt taget obegränsat antal diagnostiska och terapeutiska strategier. Allt detta måste göras samtidigt som man reagerar på den obehag som upplevs av patienter som är upptagna med en livshotande sjukdom. Den diagnostiska utmaningen kompliceras ytterligare av det faktum att bröstsmärta ofta representerar ett komplext samspel mellan psykologiska, patologiska och psykosociala faktorer. Detta gör det till ett vanligt problem inom primärvården.

Vid behandling av bröstsmärta är det nödvändigt att (åtminstone) beakta följande fem element: predisponerande faktorer; smärtanfallets egenskaper; smärtepisodernas varaktighet; själva smärtans egenskaper; faktorer som lindrar smärta.

Med alla de olika orsakerna som orsakar smärta i bröstet kan smärtsyndrom grupperas.

Tillvägagångssätt för grupperingar kan variera, men de är huvudsakligen baserade på nosologiska eller organprinciper.

Konventionellt kan vi skilja mellan följande 6 grupper av orsaker till bröstsmärtor:

1. Smärta orsakad av hjärtsjukdom (s.k. hjärtsmärta). Dessa smärtsamma förnimmelser kan vara resultatet av skada eller dysfunktion i kranskärlen - kranskärlssmärta. Den "koronära komponenten" deltar inte i uppkomsten av icke-koronär smärta. I framtiden kommer vi att använda termerna "hjärtsmärtsyndrom", "hjärtsmärta", med förståelse för deras samband med en eller annan hjärtpatologi.
2. Smärta orsakad av patologi i stora kärl (aorta, lungartär och dess grenar).
3. Smärta orsakad av patologi i bronkopulmonala systemet och pleura.
4. Smärta i samband med patologi i ryggraden, främre bröstväggen och skuldergördelsmusklerna.
5. Smärta orsakad av patologi i mediastinumorganen.
6. Smärta i samband med sjukdomar i bukorganen och diafragmans patologi.

Bröstsmärtor delas också in i akuta och långvariga, med en uppenbar orsak och utan en uppenbar orsak, "icke-farliga" och smärtor som är en manifestation av livshotande tillstånd. Naturligtvis är det nödvändigt att först fastställa om smärtan är farlig eller inte. "Farliga" smärtor inkluderar alla typer av angina (kranskärlssmärtor), smärta i samband med lungemboli (PE), dissekerande aortaaneurysm, spontan pneumothorax. "Icke-farliga" smärtor inkluderar smärta i samband med patologi i interkostalmusklerna, nerverna och benbroskformationerna i bröstet. "Farliga" smärtor åtföljs av ett plötsligt utvecklat allvarligt tillstånd eller allvarliga störningar i hjärtat eller andningsfunktionen, vilket omedelbart gör att vi kan begränsa spektrumet av möjliga sjukdomar (akut hjärtinfarkt, PE, dissekerande aortaaneurysm, spontan pneumothorax).

De främsta orsakerna till akut bröstsmärta som är livshotande är:

• kardiologisk: akut eller instabil angina, hjärtinfarkt, dissekerande aortaaneurysm;
• pulmonell: lungemboli; spänningspneumothorax.

Det bör noteras att korrekt tolkning av bröstsmärta är fullt möjlig under en rutinmässig fysisk undersökning av patienten med hjälp av ett minimalt antal instrumentella metoder (rutinmässig elektrokardiografi och röntgenundersökning). En felaktig initial uppfattning om smärtkällan, förutom att öka tiden för patientens undersökning, leder ofta till allvarliga konsekvenser.

Anamnes och fysiska undersökningsresultat för att fastställa orsaken till bröstsmärtor

Anamnesdata	Diagnostisk kategori
	Hjärta	Mag-tarmkanalen	Muskuloskeletala
Predisponerande faktorer	Man. Rökning. Högt blodtryck. Hyperlipidemi. Hjärtinfarkt i familjen.	Rökning. Alkoholkonsumtion.	Fysisk aktivitet. Ny aktivitet. Misshandel. Repetitiva handlingar.
Kännetecken för en smärtattack	När det finns en hög nivå av spänning eller känslomässig stress	Efter måltider och/eller på tom mage	Under eller efter aktivitet
Smärtans varaktighet	Minuter	Från minuter till timmar	Från timmar till dagar
Kännetecken för smärta	Tryck eller "brännande"	Tryck eller tråkig smärta	Akut, lokal, rörelseinducerad
Faktorer, Skytte Smärta	Vila. Sublinguala nitropreparat	Äta. Antacida. Antihistaminer.	Vila. Smärtstillande medel. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.
Stödjande data	Under attacker av angina pectoris är rytmstörningar eller ljud möjliga	Smärta i den epigastriska regionen	Smärta vid palpation vid paravertebrala punkter, vid utgångspunkterna för interkostala nerver, periosteal ömhet

Kardialgi (icke-anginös smärta). Kardialgi orsakad av en eller annan hjärtsjukdom är mycket vanligt. Denna grupp av smärtor är extremt heterogen i sitt ursprung, betydelse och plats i befolkningens sjuklighetsstruktur. Orsakerna till sådana smärtor och deras patogenes är mycket varierande. De sjukdomar eller tillstånd där kardialgi observeras är följande:

1. Primära eller sekundära kardiovaskulära funktionella störningar - det så kallade kardiovaskulära syndromet av neurotisk typ eller neurocirkulatorisk dystoni.
2. Sjukdomar i hjärtsäcken.
3. Inflammatoriska sjukdomar i hjärtmuskeln.
4. Hjärtmuskeldystrofi (anemi, progressiv muskeldystrofi, alkoholism, vitaminbrist eller svält, hypertyreos, hypotyreos, katekolamineffekter).

Icke-anginösa smärtor är som regel godartade, eftersom de inte åtföljs av koronarinsufficiens och inte leder till utveckling av ischemi eller myokardnekros. Hos patienter med funktionella störningar som leder till en ökning (vanligtvis kortvarig) av nivån av biologiskt aktiva substanser (katekolaminer) finns dock fortfarande sannolikheten för ischemi.

Bröstsmärta av neurotiskt ursprung. Detta hänvisar till smärta i hjärtområdet som en av manifestationerna av neuros eller neurocirkulatorisk dystoni (vegetativ-vaskulär dystoni). Vanligtvis är dessa värkande eller stickande smärtor av varierande intensitet, ibland långvariga (timmar, dagar) eller, omvänt, mycket kortvariga, omedelbara, genomträngande. Lokaliseringen av dessa smärtor är mycket olika, inte alltid konstanta och är nästan aldrig belägna bakom sternumregionen. Smärtorna kan öka med fysisk ansträngning, men vanligtvis vid psykoemotionell stress, trötthet, utan en tydlig effekt av nitroglycerin, minskar de inte i vila, och ibland, tvärtom, känner patienterna sig bättre när de rör sig. Diagnosen tar hänsyn till förekomsten av tecken på neurotiskt tillstånd, vegetativ dysfunktion (svettningar, dermografi, subfebrilt tillstånd, fluktuationer i puls och blodtryck), samt patienternas unga eller medelålder, främst kvinnor. Dessa patienter upplever ökad trötthet, minskad tolerans för fysisk aktivitet, ångest, depression, fobier, fluktuationer i puls och blodtryck. I motsats till svårighetsgraden av subjektiva störningar avslöjar objektiv forskning, inklusive användning av olika ytterligare metoder, inte en specifik patologi.

Ibland, bland dessa symtom av neurotiskt ursprung, avslöjas det så kallade hyperventilationssyndromet. Detta syndrom manifesterar sig som frivillig eller ofrivillig acceleration och fördjupning av andningsrörelser, takykardi, som uppstår i samband med ogynnsamma psykoemotionella effekter. I detta fall kan smärta bakom bröstbenet, samt parestesier och muskelryckningar i extremiteterna, uppstå i samband med den uppkomna respiratoriska alkalosen. Det finns observationer (ej helt bekräftade) som tyder på att hyperventilation kan leda till en minskning av myokardiets syreförbrukning och provocera koronarspasm med smärta och EKG-förändringar. Det är möjligt att hyperventilation kan vara orsaken till smärta i hjärtområdet under ett test med fysisk aktivitet hos personer med vegetativ-vaskulär dystoni.

För att diagnostisera detta syndrom utförs ett provokativt test med inducerad hyperventilation. Patienten ombeds att andas djupare – 30–40 gånger per minut i 3–5 minuter eller tills patientens vanliga symtom uppträder (bröstsmärta, huvudvärk, yrsel, andnöd, ibland ett halvsvimningstillstånd). Uppkomsten av dessa symtom under testet eller 3–8 minuter efter dess slutförande, med uteslutande av andra orsaker till smärta, har ett mycket definitivt diagnostiskt värde.

Hos vissa patienter kan hyperventilation åtföljas av aerofagi med uppkomsten av smärtsamma förnimmelser eller en känsla av tyngd i den övre delen av den epigastriska regionen på grund av utspänd mage. Dessa smärtor kan sprida sig uppåt, bakom bröstbenet, till nacken och området kring vänster skulderblad, vilket simulerar angina. Sådana smärtor ökar med tryck på den epigastriska regionen, i liggande läge, vid djup andning och minskar vid rapningar. Perkussion avslöjar en expansion av Traube-rummet, inklusive tympanit över området med absolut hjärtslöhet, och fluoroskopi avslöjar en förstorad magblåsa. Liknande smärtor kan uppstå vid utspänd vänster tjocktarmsvinkel på grund av gaser. I detta fall är smärtorna ofta förknippade med förstoppning och lindras efter avföring. En grundlig anamnes gör det vanligtvis möjligt att fastställa smärtans verkliga natur.

Patogenesen för hjärtsmärtupplevelser vid neurocirkulatorisk dystoni är oklar, vilket beror på omöjligheten av deras experimentella reproduktion och bekräftelse i kliniken och experimentet, till skillnad från anginasmärta. Kanske, i samband med denna omständighet, ifrågasätter ett antal forskare generellt förekomsten av smärta i hjärtat vid neurocirkulatorisk dystoni. Sådana tendenser är vanligast bland representanter för den psykosomatiska inriktningen inom medicin. Enligt deras åsikter talar vi om omvandlingen av psykoemotionella störningar till smärta.

Ursprunget till hjärtsmärta vid neurotiska tillstånd kan också förklaras med den kortiko-viscerala teorin, enligt vilken när hjärtats vegetativa apparat är irriterad uppstår en patologisk dominant i det centrala nervsystemet, vilket skapar en ond cirkel. Det finns anledning att tro att hjärtsmärta vid neurocirkulatorisk dystoni uppstår som ett resultat av en störning i myokardiets metabolism på grund av överdriven binjurestimulering. I detta fall observeras en minskning av innehållet av intracellulärt kalium, aktivering av dehydrogeneringsprocesser, en ökning av nivån av mjölksyra och en ökning av myokardiets behov av syre. Hyperlaktatemi är ett välbeprövat faktum vid neurocirkulatorisk dystoni.

Kliniska observationer som indikerar ett nära samband mellan smärtupplevelser i hjärtområdet och emotionella effekter bekräftar katekolaminernas roll som en utlösande faktor för smärta. Denna ståndpunkt stöds av det faktum att intravenös administrering av isadrin till patienter med neurocirkulatorisk dystoni orsakar smärta i hjärtområdet av kardialgityp. Tydligen kan katekolaminstimulering också förklara provokationen av kardialgi genom ett hyperventilationstest, såväl som dess förekomst vid höjdpunkten av andningsstörningar vid neurocirkulatorisk dystoni. Denna mekanism kan också bekräftas av de positiva resultaten av behandling av kardialgi med andningsövningar som syftar till att eliminera hyperventilation. En viss roll i bildandet och upprätthållandet av hjärtsmärtsyndrom vid neurocirkulatorisk dystoni spelas av flödet av patologiska impulser som kommer från hyperalgesizoner i området kring musklerna i den främre bröstväggen till motsvarande segment av ryggmärgen, där, enligt "gate"-teorin, summeringsfenomenet inträffar. I detta fall observeras ett omvänt flöde av impulser, vilket orsakar irritation av de thorakala sympatiska ganglierna. Naturligtvis är den låga tröskeln för smärtkänslighet vid vegetativ-vaskulär dystoni också viktig.

Faktorer som mikrocirkulationsstörningar, förändringar i blodets reologiska egenskaper och ökad aktivitet i kinin-kallikreinsystemet kan spela en roll i utvecklingen av smärta, men är ännu inte väl studerade. Det är möjligt att vid långvarig förekomst av svår vegetativ-vaskulär dystoni kan den utvecklas till kranskärlssjukdom med oförändrade kranskärl, där smärtan orsakas av spasmer i kranskärlen. I en riktad studie av en grupp patienter med bevisad kranskärlssjukdom med oförändrade kranskärl fann man att alla av dem tidigare hade lidit av svår neurocirkulatorisk dystoni.

Förutom vegetativ-vaskulär dystoni observeras kardialgi även vid andra sjukdomar, men smärtan uttrycks i mindre grad och kommer vanligtvis aldrig i förgrunden i sjukdomens kliniska bild.

Ursprunget till smärta i perikardiella lesioner är ganska tydligt, eftersom hjärtsäcken innehåller känsliga nervändar. Dessutom har det visats att irritation i ett eller annat område av hjärtsäcken ger olika lokaliseringar av smärta. Till exempel orsakar irritation av hjärtsäcken till höger smärta längs den högra mellersta klavikulära linjen, och irritation av hjärtsäcken i området kring vänster kammare åtföljs av smärta som sprider sig längs den inre ytan av vänster axel.

Smärta vid myokardit av olika ursprung är ett mycket vanligt symptom. Deras intensitet är vanligtvis låg, men i 20 % av fallen måste den differentieras från smärta orsakad av kranskärlssjukdom. Smärta vid myokardit är troligen förknippad med irritation av nervändar i epikardiet, såväl som med inflammatoriskt ödem i myokardiet (i sjukdomens akuta fas).

Ursprunget till smärta vid myokarddystrofier av olika ursprung är ännu mer osäkert. Förmodligen orsakas smärtsyndromet av en störning i myokardiets ämnesomsättning; konceptet med lokala vävnadshormoner, som övertygande presenterats av NR Paleev et al. (1982), kan också belysa orsakerna till smärta. Vid vissa myokarddystrofier (på grund av anemi eller kronisk kolmonoxidförgiftning) kan smärta ha ett blandat ursprung, i synnerhet är den ischemiska (koronara) komponenten av betydande betydelse.

Det är nödvändigt att uppehålla sig vid analysen av orsakerna till smärta hos patienter med myokardiell hypertrofi (på grund av pulmonell eller systemisk hypertoni, hjärtklafffel), såväl som vid primära kardiomyopatier (hypertrofisk och dilaterad). Formellt nämns dessa sjukdomar i den andra rubriken av anginasmärtor orsakade av ett ökat myokardiets syrebehov med oförändrade kranskärl (de så kallade icke-koronarogena formerna). Men under dessa patologiska tillstånd uppstår i ett antal fall ogynnsamma hemodynamiska faktorer, vilket orsakar relativ myokardiell ischemi. Man tror att anginaliknande smärta som observeras vid aortainsufficiens först och främst beror på lågt diastoliskt tryck och följaktligen låg koronarperfusion (koronarblodflödet realiseras under diastole).

Vid aortastenos eller idiopatisk myokardiell hypertrofi är smärtans uppkomst associerad med nedsatt koronarcirkulation i de subendokardiella sektionerna på grund av en signifikant ökning av det intramyokardiella trycket. Alla smärtupplevelser vid dessa sjukdomar kan betecknas som metaboliskt eller hemodynamiskt betingad anginasmärta. Trots att de inte formellt är relaterade till kranskärlssjukdom bör man ha i åtanke möjligheten att utveckla liten fokal nekros. Samtidigt motsvarar egenskaperna hos dessa smärtor ofta inte klassisk angina, även om typiska attacker är möjliga. I det senare fallet är differentialdiagnos vid kranskärlssjukdom särskilt svår.

I alla fall av upptäckt av icke-koronära orsaker till bröstsmärtor beaktas att deras närvaro inte alls motsäger den samtidiga förekomsten av kranskärlssjukdom och följaktligen kräver undersökning av patienten för att utesluta eller bekräfta den.

Bröstsmärta orsakad av patologi i bronkopulmonala apparaten och pleura. Smärta åtföljer ofta olika lungpatologier och förekommer vid både akuta och kroniska sjukdomar. Det är dock vanligtvis inte det ledande kliniska syndromet och är ganska lätt att differentiera.

Smärtkällan är parietalpleura. Från smärtreceptorerna i parietalpleura går afferenta fibrer som en del av interkostalnerverna, så smärtan är tydligt lokaliserad på den drabbade halvan av bröstet. En annan smärtkälla är slemhinnan i stora bronker (vilket är väl bevisat under bronkoskopi) - afferenta fibrer från stora bronker och luftstrupe går som en del av vagusnerven. Slemhinnan i små bronker och lungparenkym innehåller förmodligen inte smärtreceptorer, så smärta i den primära lesionen av dessa formationer uppträder endast när den patologiska processen (lunginflammation eller tumör) når parietalpleura eller sprider sig till stora bronker. Den svåraste smärtan noteras vid förstörelse av lungvävnad, ibland med hög intensitet.

Smärtans natur beror till viss del på dess ursprung. Smärta i parietala pleuralesioner är vanligtvis stickande, tydligt förknippad med hosta och djupandning. Dov smärta är förknippad med sträckning av mediastinumpleura. Svår konstant smärta, som ökar vid andning, arm- och skuldergördelsrörelser, kan tyda på tumörtillväxt in i bröstet.

De vanligaste orsakerna till pulmonell-pleural smärta är lunginflammation, lungabscess, tumörer i bronker och pleura, pleurit. Vid smärta i samband med lunginflammation kan torr eller exsudativ pleurit, väsande andning i lungorna och pleural friktionsljud upptäckas under auskultation.

Svår lunginflammation hos vuxna har följande kliniska tecken:

• måttlig eller svår andningsdepression;
• temperatur på 39,5 °C eller högre;
• förvirring;
• andningsfrekvens - 30 per minut eller mer;
• puls 120 slag per minut eller mer;
• systoliskt blodtryck under 90 mmHg;
• diastoliskt blodtryck under 60 mmHg;
• cyanos;
• över 60 år - kännetecken: konfluent lunginflammation, svårare med samtidiga svåra sjukdomar (diabetes, hjärtsvikt, epilepsi).

OBS! Alla patienter med tecken på svår lunginflammation ska omedelbart remitteras till sjukhus! Remiss till sjukhus:

• svår form av lunginflammation;
• patienter med lunginflammation från socioekonomiskt missgynnade bakgrunder eller som sannolikt inte följer läkares ordinationer hemma; som bor mycket långt från en vårdinrättning;
• lunginflammation i kombination med andra sjukdomar;
• misstänkt atypisk lunginflammation;
• patienter som inte svarar positivt på behandlingen.

Lunginflammation hos barn beskrivs enligt följande:

• tillbakadragande av bröstkorgens interkostalutrymmen, cyanos och oförmåga att dricka hos små barn (från 2 månader till 5 år) fungerar också som ett tecken på en allvarlig form av lunginflammation, vilket kräver akut remiss till sjukhus;
• Det är nödvändigt att skilja lunginflammation från bronkit: det mest värdefulla tecknet vid lunginflammation är takypné.

Smärtsamma förnimmelser vid pleuralesioner skiljer sig nästan inte från de vid akut interkostal myosit eller interkostal muskeltrauma. Vid spontan pneumothorax observeras akut outhärdlig smärta bakom bröstbenet, i samband med skador på bronkopulmonala apparaten.

Smärta bakom bröstbenet, svår att tolka på grund av dess vaghet och isolering, observeras i de tidiga stadierna av bronkogen lungcancer. Den mest olidliga smärtan är karakteristisk för den apikala lokaliseringen av lungcancer, då skador på den gemensamma stammen av nerverna CVII och ThI samt plexus brachialis nästan oundvikligen och snabbt utvecklas. Smärtan är huvudsakligen lokaliserad i plexus brachialis och strålar ut längs armens yttre yta. Horners syndrom (pupillförträngning, ptos, enoftalmos) utvecklas ofta på den drabbade sidan.

Smärtsyndrom uppstår även vid mediastinal lokalisering av cancer, när kompression av nervstammar och plexus orsakar akut neuralgisk smärta i skuldergördeln, övre extremiteten, bröstet. Denna smärta ger upphov till felaktig diagnos av angina pectoris, hjärtinfarkt, neuralgi, plexit.

Behovet av differentialdiagnostik för smärta orsakad av skador på pleura och bronkopulmonalapparaten vid ischemisk hjärtsjukdom uppstår i fall där bilden av den underliggande sjukdomen är oklar och smärtan framträder. Dessutom bör sådan differentiering (särskilt vid akut outhärdlig smärta) även utföras vid sjukdomar orsakade av patologiska processer i stora kärl - lungemboli, dissekerande aneurysm i olika delar av aorta. Svårigheterna att identifiera pneumothorax som orsak till akut smärta är förknippade med det faktum att den kliniska bilden av denna akuta situation i många fall raderas.

Smärta bakom bröstbenet i samband med mediastinumsorganens patologi orsakas av sjukdomar i matstrupen (spasm, refluxesofagit, divertiklar), tumörer i mediastinum och mediastinit.

Smärta vid sjukdomar i matstrupen är vanligtvis av brännande natur, lokaliserad bakom magsäcken, uppstår efter att ha ätit och intensifieras i horisontellt läge. Vanliga symtom som halsbränna, rapningar och sväljsvårigheter kan vara frånvarande eller milda, och retrosternala smärtor kommer i förgrunden, ofta uppträdande vid fysisk ansträngning och ger vika för nitroglycerins verkan. Likheten mellan dessa smärtor och angina kompletteras av det faktum att de kan stråla ut till vänster hälft av bröstet, axlarna och armarna. Vid närmare granskning visar det sig dock att smärtorna oftare är förknippade med mat, särskilt stora måltider, snarare än med fysisk ansträngning, vanligtvis uppstår i liggande läge och försvinner eller lindras genom att man går till sittande eller stående läge, efter att ha tagit antacida, såsom läsk, vilket inte är typiskt för ischemisk hjärtsjukdom. Ofta intensifierar palpation av den epigastriska regionen dessa smärtor.

Retrosternal smärta misstänks också för gastroesofageal reflux och esofagit. För att bekräfta förekomsten av dessa är 3 typer av tester viktiga: endoskopi och biopsi; intraesofageal infusion av 0,1% saltsyralösning; övervakning av intraesofagealt pH. Endoskopi är viktigt för att upptäcka reflux, esofagit och för att utesluta andra patologier. Röntgenundersökning av matstrupen med barium avslöjar anatomiska förändringar, men dess diagnostiska värde anses vara relativt lågt på grund av den höga frekvensen av falskt positiva tecken på reflux. Vid perfusion av saltsyra (120 droppar per minut genom ett rör) är uppkomsten av smärta som är vanlig för patienten viktig. Testet anses vara mycket känsligt (80%), men inte tillräckligt specifikt, vilket kräver upprepade studier vid oklara resultat.

Om resultaten av endoskopi och saltsyraperfusion är oklara kan intraesofagealt pH övervakas med hjälp av en radiotelemetrikapsel placerad i nedre delen av matstrupen i 24–72 timmar. Tidpunkten för smärtdebut och en minskning av pH-värdet är ett bra diagnostiskt tecken på esofagit, dvs. ett verkligt kriterium för smärtans ursprung i matstrupen.

Smärta bakom bröstbenet, liknande angina, kan också vara en följd av ökad motorisk funktion i matstrupen vid akalasi (spasm) i hjärtdelen eller diffus spasm. Kliniskt sett finns det i sådana fall vanligtvis tecken på dysfagi (särskilt vid intag av fast föda, kall vätska), som till skillnad från organisk stenos är av inkonstant natur. Ibland framträder retrosternal smärta av varierande varaktighet. Svårigheterna med differentialdiagnos beror också på att denna patientkategori ibland lindras av nitroglycerin, vilket lindrar spasm och smärta.

Radiologiskt sett upptäcks vid akalasi i matstrupen en utvidgning av den nedre delen och kvarhållning av bariummassa i den. Emellertid är radiologisk undersökning av matstrupen vid smärta inte informativ, eller snarare obevisad: falskt positiva resultat observeras i 75 % av fallen. Esofagusmanometri med en trelumensond är mer effektiv. Sammanträffandet av smärttillstånd och ökningen av intraesofagealt tryck har ett högt diagnostiskt värde. I sådana fall kan en positiv effekt av nitroglycerin och kalciumantagonister, som minskar glatt muskeltonus och intraesofagealt tryck, uppstå. Därför kan dessa läkemedel användas vid behandling av sådana patienter, särskilt i kombination med antikolinergika.

Klinisk erfarenhet visar att ischemisk hjärtsjukdom ofta feldiagnostiseras vid esofaguspatologi. För att ställa en korrekt diagnos måste läkaren leta efter andra symtom på esofagussjukdomar hos patienten och jämföra kliniska manifestationer och resultaten av olika diagnostiska tester.

Försök att utveckla en uppsättning instrumentella studier som skulle kunna hjälpa till att differentiera angina och esofagussmärtor har inte varit framgångsrika, eftersom denna patologi ofta kombineras med angina, vilket bekräftas med cykelergometri. Trots användningen av olika instrumentella metoder uppvisar differentieringen av smärtupplevelser fortfarande stora svårigheter.

Mediastinit och mediastinala tumörer är inte ofta orsaker till bröstsmärtor. Vanligtvis uppstår behovet av differentialdiagnostik vid kranskärlssjukdom i uttalade stadier av tumörutveckling, när det dock inte finns några uttalade symtom på kompression. Uppkomsten av andra tecken på sjukdomen underlättar diagnosen avsevärt.

Smärta bakom bröstbenet vid ryggradssjukdomar. Smärta i bröstet kan också vara förknippad med degenerativa förändringar i ryggraden. Den vanligaste sjukdomen i ryggraden är osteokondros (spondylos) i halsryggen och bröstryggen, vilken åtföljs av smärta som ibland liknar angina. Denna patologi är utbredd, eftersom man efter 40 år ofta observerar förändringar i ryggraden. Vid skador på halsryggen och (eller) övre bröstryggen observeras ofta utvecklingen av sekundärt radikulärt syndrom med spridning av smärta i bröstområdet. Dessa smärtor är förknippade med irritation av sensoriska nerver från osteofyter och förtjockade intervertebralskivor. Vanligtvis uppträder bilaterala smärtor i motsvarande interkostalutrymmen, men patienter koncentrerar sig ofta på deras retrosternala eller perikardiella lokalisering och hänvisar dem till hjärtat. Sådana smärtor kan likna angina pectoris genom följande tecken: de uppfattas som en känsla av tryck, tyngd, ibland strålande till vänster axel och arm, nacke, kan framkallas av fysisk ansträngning, åtföljd av en känsla av andnöd på grund av oförmågan att andas djupt. Med tanke på patienternas höga ålder ställs diagnosen kranskärlssjukdom i sådana fall ofta med alla dess konsekvenser.

Samtidigt kan degenerativa förändringar i ryggraden och den smärta som orsakas av dem också observeras hos patienter med otvivelaktig kranskärlssjukdom, vilket också kräver en tydlig åtskillnad av smärtsyndromet. Det är möjligt att anfall av angina mot bakgrund av ateroskleros i kranskärlen hos patienter med ryggradsskador i vissa fall också sker reflexmässigt. Ovillkorligt erkännande av denna möjlighet förskjuter i sin tur "tyngdpunkten" till ryggradens patologi, vilket minskar betydelsen av oberoende skador på kranskärlen.

Hur undviker man diagnostiska fel och ställer korrekt diagnos? Naturligtvis är det viktigt att göra en röntgenundersökning av ryggraden, men de upptäckta förändringarna är helt otillräckliga för diagnos, eftersom dessa förändringar kan vara en följd av ischemisk hjärtsjukdom och (eller) inte manifesteras kliniskt. Därför är det mycket viktigt att klargöra alla egenskaper hos smärtan. Som regel beror smärtan inte så mycket på fysisk aktivitet som på en förändring i kroppsställning. Smärtan intensifieras ofta vid hosta, djupandning och kan minska i en bekväm position för patienten efter att ha tagit smärtstillande medel. Dessa smärtor skiljer sig från angina pectoris genom en mer gradvis insättande, längre varaktighet, de försvinner inte i vila och efter att ha tagit nitroglycerin. Smärtan strålar ut till vänster arm längs ryggytan, till första och andra fingret, medan den vid angina pectoris är till fjärde och femte fingret på vänster hand. Av viss vikt är detektion av lokal ömhet i ryggkotorna i motsvarande kotor (triggerzonen) vid tryck eller knackning paravertebralt och längs interkostalutrymmena. Smärta kan också orsakas av vissa tekniker: starkt tryck på huvudet mot bakhuvudet eller att sträcka en arm samtidigt som huvudet vrids åt andra sidan. Under cykelergometri kan smärta i hjärtområdet uppstå, men utan karakteristiska EKG-förändringar.

Diagnosen radikulär smärta kräver således en kombination av radiologiska tecken på osteokondros och karakteristiska drag på bröstsmärta som inte motsvarar kranskärlssjukdom.

Frekvensen av muskel-fasciala (muskulärt-dystoniska, muskeldystrofa) syndrom hos vuxna är 7–35 % och når inom vissa yrkesgrupper 40–90 %. Hos vissa av dem feldiagnostiseras hjärtsjukdomar ofta, eftersom smärtsyndromet vid denna patologi har vissa likheter med smärta vid hjärtpatologi.

Det finns två stadier av sjukdomen vid muskel-fasciala syndrom (Zaslavsky ES, 1976): funktionella (reversibla) och organiska (muskulärt dystrofa). Det finns flera etiopatogenetiska faktorer i utvecklingen av muskel-fasciala syndrom:

1. Mjukvävnadsskador med bildande av blödningar och serofibrinösa extravasat. Som ett resultat komprimeras och förkortas musklerna eller enskilda muskelbuntar, ligament, och fascian minskar elasticiteten. Som en manifestation av den aseptiska inflammatoriska processen bildas ofta bindväv i överskott.
2. Mikrotraumatisering av mjukvävnader vid vissa typer av yrkesverksamhet. Mikrotrauman stör blodcirkulationen i vävnaden, orsakar muskeltonisk dysfunktion med efterföljande morfologiska och funktionella förändringar. Denna etiologiska faktor kombineras vanligtvis med andra.
3. Patologiska impulser i viscerala lesioner. Denna impuls, som uppstår vid skador på inre organ, orsakar bildandet av olika sensoriska, motoriska och trofiska fenomen i de integumentära vävnaderna som innerveras av det förändrade inre organet. Patologiska interoceptiva impulser, som växlar genom ryggradssegment, går till bindvävs- och muskelsegmenten som motsvarar det drabbade inre organet. Utvecklingen av muskel-fasciella syndrom som åtföljer kardiovaskulär patologi kan förändra smärtsyndromet så mycket att diagnostiska svårigheter uppstår.
4. Vertebrogena faktorer. När receptorerna i det drabbade motorsegmentet är irriterade (receptorer i den fibrösa ringen i intervertebraldisken, bakre longitudinella ligamentet, ledkapslarna, ryggradens autoktona muskler) uppstår inte bara lokal smärta och muskeltoniska störningar, utan även olika reflexreaktioner på avstånd - i området för integumentära vävnader som innerveras av de drabbade ryggsegmenten. Men parallellism mellan svårighetsgraden av radiografiska förändringar i ryggraden och kliniska symtom observeras inte i alla fall. Därför kan radiografiska tecken på osteokondros ännu inte tjäna som en förklaring till orsaken till utvecklingen av muskelfasciella syndrom uteslutande av vertebrogena faktorer.

Som ett resultat av inverkan av flera etiologiska faktorer utvecklas muskeltoniska reaktioner i form av hypertonicitet hos den drabbade muskeln eller muskelgruppen, vilket bekräftas genom elektromyografisk undersökning. Muskelspasmer är en av källorna till smärta. Dessutom leder nedsatt mikrocirkulation i muskeln till lokal vävnadsischemi, vävnadsödem, ansamling av kininer, histamin och heparin. Alla dessa faktorer orsakar också smärta. Om muskel-fasciella syndrom observeras under lång tid uppstår fibrös degeneration av muskelvävnaden.

De största svårigheterna vid differentialdiagnostik av muskel-fasciella syndrom och smärta av hjärtursprung uppstår vid följande syndromvarianter: scapulohumeral periartrit, scapulo-costal syndrom, främre bröstväggssyndrom, interscapular smärtsyndrom, pectoralis minor syndrom, främre scalensyndrom. Främre bröstväggssyndrom observeras hos patienter efter hjärtinfarkt, såväl som vid icke-koronara hjärtlesioner. Det antas att efter hjärtinfarkt sprider sig flödet av patologiska impulser från hjärtat längs segmenten av den autonoma kedjan och leder till dystrofiska förändringar i motsvarande formationer. Detta syndrom hos individer med ett uppenbart friskt hjärta kan orsakas av traumatisk myosit.

Mer sällsynta syndrom åtföljda av smärta i den främre bröstväggen inkluderar: Tietzes syndrom, xiphoidi, manubriosternal syndrom, scalenussyndrom.

Tietzes syndrom kännetecknas av skarp smärta vid övergången mellan bröstbenet och brosket i II-IV revbenen, svullnad av costochondrallederna. Det observeras främst hos medelålders personer. Etiologi och patogenes är oklara. Det finns en antydan om aseptisk inflammation i costalbrosket.

Xiphoidi manifesteras av skarp smärta bakom bröstbenet, som intensifieras vid tryck på xiphoidprocessen, ibland åtföljd av illamående. Orsaken till smärtan är oklar, kanske finns det ett samband med patologi i gallblåsan, tolvfingertarmen, magsäcken.

Vid manubriosternal syndrom observeras akut smärta ovanför den övre delen av bröstbenet eller något lateralt. Syndromet observeras vid reumatoid artrit, men förekommer isolerat och då blir det nödvändigt att differentiera det från angina.

Scalenussyndrom är en kompression av det neurovaskulära buntet i övre extremiteten mellan de främre och mellersta scalenusmusklerna, såväl som det normala första eller extra revbenet. Smärta i den främre bröstväggen kombineras med smärta i nacke, skuldergördel, axelleder, ibland noteras en bred bestrålningszon. Samtidigt observeras vegetativa störningar i form av frossa, blekhet i huden. Andningssvårigheter och Raynauds syndrom noteras.

Sammanfattningsvis bör det noteras att den verkliga frekvensen av smärta av detta ursprung är okänd, så det är inte möjligt att fastställa deras specifika vikt vid differentialdiagnosen av angina pectoris.

Differentiering är nödvändig under sjukdomens inledande period (när angina är det första man tänker på) eller om smärtan som orsakas av de listade syndromen inte kombineras med andra symtom som gör det möjligt att korrekt identifiera dess ursprung. Samtidigt kan smärta av sådant ursprung kombineras med äkta kranskärlssjukdom, och då måste läkaren också förstå strukturen hos detta komplexa smärtsyndrom. Behovet av detta är uppenbart, eftersom den korrekta tolkningen kommer att påverka både behandlingen och prognosen.

Smärta bakom bröstbenet orsakad av sjukdomar i bukorganen och diafragmans patologi. Sjukdomar i bukorganen åtföljs ofta av smärta i hjärtområdet i form av typiskt anginasyndrom eller kardialgi. Smärta vid magsår och tolvfingertarmsår, kronisk kolecystit kan ibland stråla ut till vänster brösthalva, vilket skapar diagnostiska svårigheter, särskilt om diagnosen av den underliggande sjukdomen ännu inte har fastställts. Sådan bestrålning av smärta är ganska sällsynt, men dess möjlighet bör beaktas vid tolkning av smärta i hjärtat och bakom bröstbenet. Förekomsten av dessa smärtor förklaras av reflexeffekter på hjärtat vid skador på de inre organen, vilka uppstår enligt följande. Interorgankopplingar har upptäckts i de inre organen, genom vilka axonreflexer utförs, och slutligen har polyvalenta receptorer identifierats i kärl och glatt muskulatur. Dessutom är det känt att det förutom de huvudsakliga gränsstammarna finns paravertebrala plexus som förbinder båda gränsstammarna, samt sympatiska kollateraler belägna parallellt och på sidorna av den huvudsakliga sympatiska stammen. Under sådana förhållanden kan afferent excitation, riktad från vilket organ som helst längs en reflexbåge, växla från centripetal till centrifugal bana och därmed överföras till olika organ och system. Samtidigt utförs viscero-viscerala reflexer inte bara genom reflexbågar som sluter sig på olika nivåer av centrala nervsystemet, utan också genom de vegetativa nervnoderna i periferin.

När det gäller orsakerna till reflexsmärta i hjärtregionen antas det att ett länge existerande smärtfokus stör den primära afferenta pulseringen från organen på grund av en förändring i reaktiviteten hos de receptorer som finns i dem och därmed blir en källa till patologisk afferentation. Patologiskt förändrade impulser leder till bildandet av dominanta irritationsfokus i cortex och subkortikala regionen, särskilt i hypotalamiska regionen och i retikulärformationen. Således åstadkoms bestrålningen av dessa irritationer med hjälp av centrala mekanismer. Härifrån överförs patologiska impulser via efferenta vägar genom de nedre delarna av centrala nervsystemet och når sedan längs de sympatiska fibrerna hjärtats vasomotoriska receptorer.

Orsaker till retrosternal smärta kan också vara diafragmabråck. Diafragman är ett rikt innerverat organ, främst på grund av nervus phrenicus. Den passerar längs den främre inre kanten av m. scalenus anticus. I mediastinum går den samman med vena cava superior, förbi mediastinumpleura och når diafragman, där den förgrenar sig. Bråck i diafragmans matstrupsöppning är vanligare. Symtom på diafragmabråck är varierande: vanligtvis är det dysfagi och smärta i nedre delen av bröstet, rapningar och en känsla av utspändhet i epigastrium. När bråcket tillfälligt penetrerar brösthålan uppstår en skarp smärta som kan projiceras till den nedre vänstra halvan av bröstet och sprida sig till den interscapulara regionen. Samtidig spasm i diafragman kan orsaka smärta i vänster scapularregion och i vänster axel, vilket återspeglas på grund av irritation i nervus phrenicus, vilket gör att vi kan anta "hjärtsmärta". Med tanke på smärtans paroxysmala natur, dess förekomst hos medelålders och äldre personer (främst hos män), bör en differentialdiagnos ställas vid en attack av angina pectoris.

Smärta kan också orsakas av diafragmatisk pleurit och, mycket mer sällan, av subdiafragmatisk abscess.

Dessutom kan undersökning av bröstkorgen avslöja bältros, och palpation kan avslöja en revbensfraktur (lokal smärta, krepitation).

För att fastställa orsaken till bröstsmärtor och ställa en korrekt diagnos bör allmänläkaren genomföra en grundlig undersökning och intervju av patienten och ta hänsyn till möjligheten att alla ovanstående tillstånd föreligger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]