Schoenlein-Genochs sjukdom - Orsaker och patogenes

Orsakerna till Henoch-Schönleins purpura är förknippade med infektioner, matallergier, läkemedelsintolerans och alkoholkonsumtion. I de flesta fall föregås sjukdomen av en nasofaryngeal eller tarminfektion. Utvecklingen av hemorragisk vaskulit är förknippad med ett antal bakterier och virus. Det tydligast spårbara sambandet mellan sjukdomen och en infektion orsakad av streptokocker och stafylokocker, cytomegalovirus, parvovirus B19 och humant immunbristvirus. Mer sällan noteras ett samband med tarmbakterier, yersinia och mykoplasma.

Utvecklingen av Henoch-Schönleins purpura har beskrivits efter användning av vissa läkemedel, inklusive vacciner och serum, antibiotika (penicillin), tiaziddiuretika och kinidin.

Patogenesen för Henoch-Schönleins purpura har inte studerats fullständigt. För närvarande tillskrivs en viktig patogenetisk roll IgA, dess makromolekylära polymerer och IgA-innehållande immunkomplex. Det har fastställts att 40–50 % av patienterna har en ökad koncentration av IgA i blodet, främst på grund av en ökning av polymera former av IgA-isotypen _r. I vissa fall uppvisar dessa IgA egenskaperna hos reumatoid faktor, antikroppar mot neutrofilernas cytoplasma och bildar komplex med fibronektin. Orsaken till ökningen av IgA är både en ökning av dess syntes och en minskning av clearance, möjligen som ett resultat av en defekt biokemisk struktur hos IgA, vilket bidrar till en förlängning av cirkulationsperioden för IgA-polymerer och IgA-innehållande immunkomplex i den systemiska blodomloppet.

Utvecklingen av glomerulonefrit vid hemorragisk vaskulit är associerad med avsättning av IgA-innehållande immunkomplex i glomerulärt mesangium med efterföljande aktivering av komplement via den alternativa vägen. Möjligheten till bildandet av immunkomplex in situ diskuteras också. Den senare mekanismen stöds av förekomsten av mesangiala IgA-avsättningar hos patienter med normala IgA-nivåer i blodet och frånvaron av IgA-innehållande immunkomplex i glomeruli hos de flesta HIV-infekterade individer med höga nivåer av polymert IgA i blodplasman. Baserat på dessa fakta formulerades en hypotes om förekomsten av en mekanism som underlättar avsättningen av IgA i glomeruli. Den för närvarande etablerade defekten i glykosyleringen av IgA-molekyler vid Henoch-Schönleins purpura betraktas som en sådan mekanism. Som ett resultat kan IgA:s struktur förändras, vilket i sin tur stör dess interaktion med proteiner i mesangialmatrixen, receptorer på ytan av mesangialceller, komplement (förändrat IgA, bildat som ett resultat av onormal glykosylering, aktiverar komplement mer effektivt än normalt), vilket orsakar avsättning av immunkomplex med efterföljande skador på glomerulus.

Förändringar i koncentrationen av IgA i blodet, förekomsten av dess polymera former och IgA-innehållande avlagringar i njurens glomeruli, och de kliniska och morfologiska egenskaperna hos glomerulonefrit vid Henoch-Schönleins purpura skiljer sig inte från de vid IgA-nefropati. I detta avseende fortsätter diskussionerna än idag om huruvida det är möjligt att betrakta Bergers sjukdom som en lokal njurform av Henoch-Schönleins purpura. Nyligen har den möjliga rollen av kronisk inflammation i tarmväggen i patogenesen av Henoch-Schönleins purpura diskuterats, tydligen orsakad av en dysfunktion i dess lokala immunsystem. Detta antagande baseras på ökningen av tarmpermeabiliteten för makromolekyler under en exacerbation av sjukdomen, vilket fastställts i nya studier, och upptäckten av ett samband mellan permeabiliteten i tarmslemhinnan och svårighetsgraden av lymfocytinfiltration av den senare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patomorfologi för Henoch-Schönleins sjukdom

Morfologiska förändringar i njurarna vid Henoch-Schönleins purpura är varierande.

Den vanligast observerade bilden är fokal eller diffus mesangioproliferativ glomerulonefrit.

Mindre vanligt är diffus proliferativ endokapillär glomerulonefrit, som kännetecknas av en kombination av intensiv mesangial proliferation med en ökning av mesangialmatrisen, närvaron av leukocyter i lumen i glomerulära kapillärer och fokus för fördubbling av det glomerulära basalmembranet.

Hos en liten andel patienter detekteras diffus proliferativ glomerulonefrit med endokapillär och extrakapillär proliferation, där, beroende på skadans svårighetsgrad, tillsammans med diffusa proliferativa förändringar, bildandet av halvmånar i mindre än eller mer än 50% av glomeruli och mesangiokapillär glomerulonefrit noteras.

Tubulo-interstitiella förändringar uttrycks minimalt i sjukdomens tidiga stadier, och i senare stadier representeras de av tubulär atrofi och interstitiell skleros, vilket korrelerar med svårighetsgraden av glomerulär patologi. Hos vuxna patienter, till skillnad från barn, upptäcks ofta åderförkalkning och arteriolehyalinos.

Immunofluorescensmikroskopi av patienter med Henoch-Schönleins purpura avslöjar diffusa granulära avlagringar som huvudsakligen innehåller IgA i mesangiet. Dessa avlagringar kan sedan penetrera kapillärväggen och vara lokaliserade subendotelialt. Subepitelial lokalisering av avlagringar är extremt sällsynt. I vissa fall detekteras IgG-avlagringar i kombination med IgA. Nästan alla patienter med IgA-nefrit vid Henoch-Schönleins purpura har C3-avlagringar, och i mer än 80 % av fallen fibrinogenavlagringar i mesangiet, vilket indikerar lokal intravaskulär koagulation i njurens glomeruli.