Symtom och komplikationer av difteri

Difteri har en inkubationsperiod som varar 2–12 (vanligtvis 5–7) dagar, varefter symtom på difteri uppträder.

Difteri klassificeras efter processens lokalisering och sjukdomens svårighetsgrad. De vanligaste formerna är difteri i orofarynx (svalget) och luftvägarna. Difteri i näsa, ögon, öra och könsorgan är också möjlig. Dessa former kombineras vanligtvis med difteri i orofarynx. Difteri i hud och sår förekommer främst i tropiska länder.

Symtom på orofaryngeal difteri kännetecknas av förekomsten av filmliknande plack på tonsillerna, som kan sprida sig bortom tonsillerna till den mjuka gommen, uvulan, mjuka och hårda gommen. Placket har en enhetlig vit eller grå färg, är beläget på tonsillernas yta ("plusvävnad"), avlägsnas med kraft med en spatel och en eroderad blödande yta exponeras.

Plackerna gnuggas inte bort, sjunker inte och löses inte upp i vatten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Katarralform av difteri

Orofarynxdifteri diagnostiseras mycket sällan baserat på epidemiologiska, kliniska och bakteriologiska data. När det inte finns några plack finns det endast mild hyperemi och svullnad av tonsillerna. Symtom på orofarynxdifteri, liksom plackens natur, gör att vi kan dela in det i följande former:

• lokaliserad (öliknande, membranös) - plack sträcker sig inte bortom tonsillerna;
• utbredd - plack sprider sig till den mjuka och hårda gommen, tandköttet.

Plackbildning på kindernas slemhinna efter en kemisk brännskada, på såret efter tandutdragning och tungbett är möjligt. Beroende på svårighetsgraden av förloppet klassificeras dessa former som mild difteri. Mild difteri i orofarynx kännetecknas av en akut debut med en ökning av kroppstemperaturen till 37,5-38,5 °C, allmän sjukdomskänsla, halsont (lindrig eller måttlig). Plack uppträder efter 24 timmar, på den andra dagen får de ett karakteristiskt utseende. Vid undersökning noteras blekhet i ansiktet, måttlig hyperemi i tonsillerna med en blåaktig nyans. De submandibulära lymfkörtlarna är som regel inte förstorade och smärtfria vid palpation. Febern varar i upp till 3 dagar. Utan behandling kvarstår plack i upp till 6-7 dagar. Vid milda former av difteri i orofarynx (lokaliserad och utbredd) är svullnad av tonsillerna möjlig.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Toxisk difteri

Förekomsten av orofaryngealt ödem ger grund för att diagnostisera den toxiska formen av difteri, som förekommer i måttliga och svåra former. Svårighetsgraden av förloppet bestäms av graden av uttryck av de huvudsakliga syndromen, främst graden av funktionella förändringar i olika organ och system under alla perioder av sjukdomen. Svårighetsgraden av ödemet i slemhinnan i orofarynx och cervikalvävnad är bara ett av många tecken som kännetecknar svårighetsgraden av difteri, ofta inte det viktigaste.

Subtoxisk och toxisk difteri i orofarynx av första graden har ofta ett måttligt förlopp. Dessa former har mer uttalade symtom på difteri: allmän berusning, högre (upp till 39 °C) och långvarig feber, uttalad asteni, takykardi, svårare halsont. Plack på tonsillerna är utbredda, ibland är endast en tonsill påverkad. Tonsillerna är ödematösa, starkt hyperemiska. Ödem i livmoderhalsvävnaden är lokaliserat i den subtoxiska varianten i den submandibulära regionen, och vid toxisk difteri av första graden sträcker det sig till mitten av halsen.

Toxisk difteri av grad II, III och hypertoxisk difteri kännetecknas av att symtomen på difteri utvecklas mycket snabbt: allmän berusning, frossa, feber upp till 40 °C och högre, svår muskelsvaghet, huvudvärk, svår halsont. Undersökning visar blek hud, uttalat ödem i livmoderhalsvävnaden, som sträcker sig till nyckelbenen vid toxisk difteri av grad II, och nedanför nyckelbenen till bröstet vid grad III. Ödemet har en degig konsistens, är smärtfritt. De submandibulära lymfkörtlarna är måttligt smärtsamma, avsevärt förstorade, deras konturer är otydliga på grund av ödem och periadenit. Undersökning av slemhinnan i orofarynx visar diffus hyperemi och svår svullnad av tonsillerna, som kan sluta sig längs mittlinjen, vilket gör andning och sväljning svår och ger rösten en nasal nyans. Den första dagen kan placket se ut som en vitaktig väv, på sjukdomens 2:a-3:e dag får det ett karakteristiskt utseende, och hos denna patientkategori är filmerna täta, utbredda, sträcker sig bortom tonsillerna och bildar veck.

Vid hypertoxisk difteri utvecklas infektiös toxisk chock och multipel organsvikt på sjukdomens 2:a-3:e dag. Den hemorragiska varianten kännetecknas av att plack blötläggs med blod, vilket är anledningen till att den får en karmosinröd färg.

Blödningar i området med ödem, näsblod och andra manifestationer av hemorragiskt syndrom observeras också.

I svåra fall av sjukdomen kvarstår symtom på difteri, feber och berusning i upp till 7–10 dagar, placket stöts bort ännu senare och lämnar efter sig en eroderad yta.

Difteri i luftvägarna

Difteri i luftvägarna (difterikräpp) är en vanlig form av sjukdomen. Difterikräpp kan vara lokaliserad (difteri i struphuvudet), utbredd (difteri i struphuvudet och luftstrupen) och nedåtgående, när processen sprider sig till bronkerna och bronkiolerna. Svårighetsgraden av denna sjukdomsform bestäms av graden av stenos (dvs. svårighetsgraden av andningssvikt).

Difteritisk krupp börjar med en liten ökning av kroppstemperaturen, uppkomsten av en torr, "skällande" hosta, heshet i rösten, som övergår i afoni. Inom 1-3 dagar fortskrider processen, typiska symtom på difteri och tecken på larynxstenos uppträder: bullrig andning, åtföljd av retraktion av epigastriet, interkostalutrymmena, supra- och subclavia fossae, halsgropen. Efter några timmar - 2-3 dagar ansluter sig tecken på andningssvikt: motorisk rastlöshet, sömnlöshet, cyanos, blek hud, takykardi, förhöjt blodtryck, följt av letargi, kramper, arteriell hypotoni. Blodprover visar ökande hypoxemi, hyperkapni, respiratorisk acidos. Hos vuxna, på grund av larynxens breda lumen, kan symtom som afoni och stenotisk andning saknas, processen utvecklas långsamt. Tecken på andningssvikt uppträder på sjukdomsdagen 5-6 med utveckling av nedåtgående krupp: en känsla av andnöd, takykardi, blek hud, cyanos och auskultation avslöjar försvagad andning. Lokal och utbredd krupp upptäcks ofta endast genom laryngoskopi - difterifilmer finns på stämbanden. Filmerna är lätta att ta bort och kan avlägsnas med en elektrisk suganordning.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Difteri i näsan

Nasal difteri är den tredje vanligaste formen av sjukdomen. Symtom på nasal difteri börjar gradvis. Kroppstemperaturen är normal eller subfebril. Serös eller mukopurulent flytning noteras, ofta ensidig, maceration av huden vid näsingången uppträder, rhinoskopi avslöjar erosioner, skorpor, fibrinösa filmer i näsgångarna, som kan sprida sig till huden, slemhinnan i bihålorna. I sällsynta fall uppstår ansiktsödem.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ögats difteri

Processen är vanligtvis ensidig. Karakteristiska är svullnad av ögonlocken, förträngning av palpebralfissuren och varig-serös flytning. En fibrinös hinna uppträder på övergångsvecket i konjunktivan, vilken kan sprida sig till ögongloben. Svullnad av mjukvävnaderna i orbitaområdet är möjlig.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Difteri i könsorganen

Difteri i könsorganen förekommer hos flickor. Symtom på difteri i könsorganen kännetecknas av svullnad i vulvan och flytningar. Fibrinösa filmer är lokaliserade i området kring de inre blygdläpparna och vid ingången till slidan.

[ 19 ]

Difteri i hud och sår

Difteri i hud och sår förekommer huvudsakligen i tropikerna; symtom på difteri i hud och sår kännetecknas av förekomsten av ett ytligt, lätt smärtsamt sår täckt med en fibrinös hinna. Allmäntillståndet är något stört; förloppet är trögt, upp till 1 månad.

[ 20 ]

Kombinerad difteri

Oftast förekommer en kombination av difteri i orofarynx med difteri i luftvägarna och näsan, mer sällan ögon och könsorgan.

[ 21 ], [ 22 ]

Kliniska syndrom av difteri

Allvarliga toxiska former av difteri kännetecknas av skador på olika organ och system. I klinisk praxis är det lämpligt att skilja mellan flera kliniska syndrom.

[ 23 ], [ 24 ]

Lokalt manifestationssyndrom

Syndrom av lokala manifestationer (ödem i subkutan vävnad i halsen, orofarynx, utbredda fibrinösa avlagringar etc.). I de allra flesta fall är det baserat på detta syndrom som en läkare kan diagnostisera difteri.

Intoxikationssyndrom

Intoxikationssyndrom observeras hos alla patienter med toxiska former av difteri. Karakteristiska är svår svaghet, feber, arteriell hypotoni, törst, takykardi, minskad diures, anorexi och sömnlöshet.

Svårighetsgraden av berusningssyndromet under sjukdomens akuta period är ett av kriterierna för förloppets svårighetsgrad.

Toxiskt-metaboliskt chocksyndrom

I särskilt svåra fall av difteri (fulminant form) och svår förgiftning utvecklas toxisk-metabolisk chock hos 3–7 % av patienterna. Den kännetecknas av svårt DIC-syndrom (manifesteras inte bara av laboratorieförändringar utan även av kliniska symtom), svår hypovolemi, akut andningssvikt och njursvikt, myokarddysfunktion (nedsatt kontraktilitet och ledningsförmåga) och skador på kranialnerverna. Vid toxisk-metabolisk chocksyndrom sker snabb och allvarlig skada på målcellerna, och därefter dekompenseras dysfunktioner i många organ och system. Med utvecklingen av toxisk-metabolisk chocksyndrom observeras dödlig utgång i nästan 100 % av fallen.

Andnödssyndrom

Andningssviktssyndrom vid svår difteri kan orsakas av följande huvudorsaker: infektiös toxisk chock, larynxstenos, partiell obstruktion av övre luftvägarna (struplocksödem, svårt ödem i orofarynx med dysfunktion i den mjuka gommen, retraktion av tungroten, främst hos alkoholister, aspiration av filmen i luftstrupen), nedåtgående krupp, snabb intravenös administrering av stora doser difteri-antiserum med utveckling av andnödssyndrom, obstruktiv bronkit och svår lunginflammation, polyneuropati med skador på diafragma och accessoriska andningsmuskler.

Andningssviktssyndrom under dess manifestation avgör nästan alltid sjukdomens svårighetsgrad; i svåra fall av difteri observeras det i 20% av fallen.

De vanligaste tecknen på andningssvikt är andnöd, cyanos (akrocyanos), medvetandesänkning i varierande grad, instabil hemodynamik (arteriell hypertoni, taky- och bradyarytmi), minskad diures, hypoxemi, hyper- eller hypokapni.

Larynxstenos och nedåtgående krupp är de vanligaste dödsorsakerna vid difteri (särskilt under de första 10 dagarna av sjukdomen). I de senare stadierna av sjukdomen (efter den 40:e dagen) leder andningssviktssyndromet ofta också till patienternas död: det utvecklas främst på grund av en störning av andningsmusklernas innervation och tillskott av lunginflammation.

Disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom

Disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom (DIC-syndrom) observeras vid alla former av toxisk difteri. Kliniska tecken på DIC-syndrom i svåra former registreras i 15 % av fallen. Utvecklingen av serumsjuka förvärrar förloppet av DIC-syndromet.

Hjärtinfarktsyndrom

Hjärtat lider som ett resultat av exotoxinets direkta verkan. Vid svåra former av difteri spelar ytterligare skadliga faktorer in: hypoxiska tillstånd av olika genes (DIC-syndrom, andningssvikt, anemi), volymöverbelastning vid akut njursvikt, elektrolytrubbningar. Hjärtskador avgör i de flesta fall svårighetsgraden av patientens tillstånd, särskilt från den 10:e till den 40:e dagen av sjukdomen.

Symtom på difteri vid detta syndrom består av hjärtbesvär, hjärtsviktssyndrom och fysiska data. Hjärtbesvären vid difteri är inkonsekventa och återspeglar inte svårighetsgraden av hjärtskadan. Under undersökningen är det viktigaste att upptäcka arytmi och pulsunderskott, blekhet eller cyanos. För en mer noggrann och tidig bedömning av hjärtmuskeln är EKG-data, ekokardiografiundersökningar samt resultaten av en studie av aktiviteten hos hjärtspecifika enzymer nödvändiga.

Kriterier som definierar allvarlig hjärtmuskelskada med ogynnsam prognos:

• progressiv hjärtsvikt, huvudsakligen av högerkammartyp (enligt kliniska data);
• svåra ledningsstörningar, såsom atrioventrikulär dissociation med idioventrikulär rytm, typ 2 Mobitz typ 2 AV-block, kombinerat med di- och trifascikulära grenblock (enligt EKG-data);
• minskad kontraktilitet, dvs. en minskning av vänsterkammarens ejektionsfraktion med mindre än 40 % (enligt ekokardiografi);
• en markant ökning eller, omvänt, relativt låga aktivitetsnivåer av hjärtspecifika enzymer i kombination med de ovan angivna tecknen;
• utveckling i de sena stadierna av sjukdomen av elektrisk instabilitet i myokardiet i form av frekventa takyarytmier och ventrikelflimmer.

Myokardskadesyndrom vid svår difteri upptäcks ständigt; i kombination med andra syndrom är detta den vanligaste dödsorsaken vid svåra former av orofaryngeal difteri.

Perifert nervsystemsyndrom

Perifert nervsystemskadesyndrom är förknippat med den direkta effekten av exotoxin på nervfibrer och autoimmuna processer och manifesterar sig i form av bulbär pares (förlamning) och polyneuropati.

Bulbär pares (förlamning) vid toxiska former av difteri upptäcks i 50 % av fallen. Nästäppa och kvävning vid intag av flytande föda förekommer. Dessa förändringar registreras både under den initiala perioden (3–16 dagar) och i senare skeden (efter 30 dagar) av sjukdomen. Skador på andra par av kranialnerver (III, VII, X, XII) är mindre vanliga, pares (förlamning) av musklerna i svalget, tungan och ansiktsmusklerna uppstår, hudkänsligheten försämras.

Polyneuropati förekommer i 18 % av fallen och manifesteras av dysfunktion (pares eller förlamning) i extremiteter, diafragma och interkostalnerver. Polyneuropati uppträder vanligtvis efter den 30:e sjukdomsdagen. Perifer pares (eller förlamning) detekteras med hämning eller frånvaro av senreflexer, minskad muskelstyrka, sensoriska störningar och begränsad rörlighet i diafragman (bestämt röntgenmässigt eller genom exkursion av lungans nedre kant). Patienter klagar över muskelsvaghet, sensoriska störningar, domningar i fingrarna, gångstörningar eller oförmåga att gå, en känsla av andnöd och dyspné. Extremitetsskador uppstår alltid före andningsstörningar, och andningsmusklernas funktion återställs tidigare.

Svårighetsgraden av polyneuropati bedöms utifrån patientens besvär och resultaten av konventionella kliniska undersökningsmetoder (bestämning av reflexer, hudkänslighet, andningsfrekvens etc.). Elektroneuromyografi kan avslöja en signifikant dissociation mellan utvecklingshastigheten och svårighetsgraden av kliniska tecken och graden av elektrofysiologiska störningar. ENMG-studier visar en minskad hastighet av impulsledning längs nerverna och en minskning av amplituden av M-responsen, inte bara vid uppenbara kliniska tecken, utan även i deras frånvaro. Förändringar i elektroneuromyografi inträffar 2-3 veckor före kliniska manifestationer. Polyneuropati förekommer oftast och allvarligt hos personer som missbrukar alkohol.

Njursviktssyndrom

Njurskador vid difteri kännetecknas vanligtvis av termen "toxisk nefros". I svåra fall av sjukdomen manifesteras njurskador genom makrohematuri, leukocyturi, cylindruri och proteinuri.

Den direkta skadliga effekten av exotoxin på njurparenkymet är minimal, leder inte till kliniska manifestationer av njursvikt och påverkar inte förloppets svårighetsgrad. Utvecklingen av akut njursvikt vid difteri bestäms endast av sekundära faktorer:

• utveckling av allvarligt DIC-syndrom och hypovolemi på 5:e-20:e dagen av sjukdomen;
• utveckling av multipel organsvikt (septisk) efter 40 dagar;
• iatrogena orsaker (överdos av antidifteri-serum, administrering av aminoglykosider).

Med utvecklingen av akut njursvikt upplever patienter oligoanuri, ökade ureanivåer och i mindre utsträckning kreatinin och kalium i blodplasman. En större ökning av ureanivåer jämfört med kreatininnivåer är förknippad med hög aktivitet av kataboliska processer. Med en ökning av kaliumkoncentrationen i plasma är asystoli och död möjliga.

Syndrom av ospecifika infektiösa komplikationer

Svårighetsgraden av detta syndrom beror på difteriens svårighetsgrad och skadorna på immunsystemet. Syndromet med ospecifika infektiösa komplikationer kan uppstå både under den första veckan av sjukdomen och vid ett senare tillfälle (efter den 30:e dagen av sjukdomen). Oftast registreras lunginflammation, bronkit, urinvägsinfektion; utveckling av tonsillabscess, peritonsillär abscess är möjlig.

Dessa komplikationer observeras mycket oftare hos personer som missbrukar alkohol. De orsakas av otillräcklig sanering av trakeobronkialträdet under långvarig artificiell ventilation, kateterisering av urinblåsan och centrala vener. Sepsis kan utvecklas även i sjukdomens sena stadier.

Komplikationer av difteri

Alla ovanstående syndrom och symtom på difteri är förknippade med toxinets verkan, en lokal process. De avgör sjukdomens svårighetsgrad, förlopp och utgång, så de betraktas som karakteristiska manifestationer, inte komplikationer. Vid svår difteri är komplikationer av ospecifik natur möjliga, vilka kan förekomma i den kliniska bilden och till och med vara den direkta orsaken till döden.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Iatrogena komplikationer av difteri

Följande typer av iatrogena komplikationer är möjliga.

• Komplikationer i samband med utveckling av serumsjuka på grund av administrering av difteri-antiserum: exantem, myokardit, polyartrit, "förvärring" av DIC-syndrom, njurskador, andningssvikt; anafylaktisk chock är möjlig.
• Komplikationer orsakade av långvarig administrering av glukokortikosteroider, vilket leder till immunsuppression, hypokalemi (med utveckling av muskelsvaghet, extrasystoli, trög tarmperistaltik, med uppblåsthet), erosiv gastrit, trofiska störningar.
• Njurskador på grund av användning av aminoglykosider.

Dödlighet och dödsorsaker vid difteri

Svåra symtom på difteri leder till en ganska hög dödlighet, som är 10-70%. De främsta dödsorsakerna är hjärtskador, förlamning av andningsmusklerna, kvävning vid difteri i luftvägarna, infektiös toxisk chock och sekundära bakteriella komplikationer.