Uretrit: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Uretrit är en inflammation i urinrörets slemhinna. Den manifesterar sig som sveda och smärta vid urinering (dysuri), klåda, rodnad i urinrörets yttre mynning och olika typer av flytningar. Hos män är symtomen vanligtvis mer uttalade (särskilt vid gonorré), medan de hos kvinnor ofta maskerar sig som cystit eller cervicit och kräver noggrann undersökning. Det är viktigt att skilja uretrit från blåsinfektioner: vid uretrit påverkas oftast den ursprungliga urineringsplatsen, och en allmän urinanalys kan vara "blygsam" eller normal. [1]

Etiologiskt delas uretrit in i gonokockinfektion (orsakad av Neisseria gonorrhoeae ) och icke-gonokockinfektion (inklusive Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis och, mer sällan, adenovirus och herpes simplexvirus, samt blandad bakterieflora). I verkligheten förblir en betydande andel av fallen oupptäckta även med omfattande tester: i sådana fall formuleras diagnosen som ospecifik uretrit. Valet av behandling och förebyggandet av infektionsöverföring till partners beror på rätt diagnostisk algoritm. [2]

En viktig modern funktion är den obligatoriska användningen av nukleinsyraamplifieringstester (NAAT) på den "första delen" av urinen hos män och från lämpliga anatomiska platser hos kvinnor/MSM (orofarynx, rektum), samt systematisk bekräftelse av inflammation med enkla "screening"-tester (leukocytesteras och/eller ≥10 leukocyter per högstyrkefält i sedimentet av den första urindelen, mikroskopi av smetprovet). Detta hjälper till att inte missa gonorré/klamydia och använda antibiotika på ett rationellt sätt. [3]

Antimikrobiell resistens är en andra stor utmaning. För gonorré har resistensen mot ciprofloxacin ökat globalt, medan känsligheten för azitromycin har minskat; sällsynta fall av resistens mot ceftriaxon har redan beskrivits. Makrolidresistens är utbredd bland M. genitalium. Därför är initiala behandlingar och hantering under symtomatisk behandling strikt reglerade. [4]

Kod enligt ICD-10 och ICD-11

I ICD-10 kodas uretrit och uretralt syndrom i block N34: N34.0 "Uretral abscess", N34.1 "Ospecifik uretrit", N34.2 "Annan uretrit", N34.3 "Uretralt syndrom, ospecificerat". Det är tillåtet att lägga till koderna B95-B97 för att indikera det infektiösa agenset (t.ex. med en dokumenterad etiologi). Detta är praktiskt när laboratoriet bekräftar en specifik patogen i en klinisk diagnos av "uretrit". [5]

I ICD-11 är motsvarande avsnitt GC02 "Uretrit och uretralsyndrom", vilket inkluderar GC02.1 "Ospecifik uretrit", GC02.Y "Annan specificerad uretrit och uretralsyndrom" och GC02.Z "Uretrit och uretralsyndrom, ospecificerat". ICD-11 stöder postkoordinering (modifierare för patogen/lokalisering/särskilda tillstånd kan läggas till), vilket förbättrar kodningens noggrannhet. [6]

Tabell 1. ICD-koder för uretrit

Klassificerare	Koda	Namn	När man ska använda
ICD-10	N34.1	Ospecifik uretrit	När patogenen inte identifieras/vanliga sexuellt överförbara infektioner utesluts. [7]
ICD-10	N34.2	Annan uretrit	När det "icke-gonokockala" orsakande agenset är känt. [8]
ICD-10	N34.3	Uretralt syndrom, ospecificerat	Vid uretrasymtom utan bevisad inflammation. [9]
ICD-11	GC02.1	Ospecifik uretrit	Baskod för NSU. [10]
ICD-11	GC02.Y/GC02.Z	Specificerad/ospecificerad uretrit	För sällsynta/blandade scenarier. [11]

Epidemiologi

Gonorré är en viktig etiologisk faktor för uretrit: enligt Världshälsoorganisationen registrerades cirka 82 400 000 nya fall hos individer i åldern 15–49 år 2020; den högsta belastningen observeras i prioriterade grupper och regioner. Dessa data är viktiga eftersom gonorré ofta uppträder extragenitalt och upprätthåller dold överföring. [12]

För icke-gonokockuretrit är de övergripande uppskattningarna av andelen patogener enligt CDC: Chlamydia trachomatis - mindre än 50 %; Mycoplasma genitalium - cirka 10–25 % och upp till 40 % bland ihållande/återkommande fall; Trichomonas vaginalis hos män - 0,5–3,6 % i ett antal länder (varierar beroende på region och befolkning). En betydande del av icke-gonokockuretrit förblir etiologiskt oupptäckta även med omfattande diagnostik. [13]

Virala orsaker är mindre vanliga men kliniskt igenkännbara: adenoviral uretrit är associerad med myasit och kan kombineras med konjunktivit; herpetisk uretrit orsakar intensiv dysuri med sparsam flytning, ofta med utslag som uppträder 1–3 dagar efter att smärtan i urinröret har uppstått. Dessa scenarier bör beaktas om NAAT-resultaten för gonorré/klamydia är negativa. [14]

Tabell 2. Uretritens etiologi: landmärken per lob

Patogen	Uppskattad andel/noteringar
Neisseria gonorrhoeae	Den främsta bakteriella orsaken till akut uretrit hos män; extragenital lokalisering är betydande. [15]
Klamydia trachomatis	<50 % bland NSU. [16]
Mykoplasma genitalium	10-25 % NGU; ≈40 % ihållande/återkommande NGU. [17]
Trichomonas vaginalis (män)	0,5–3,6 % i utvecklade länder; variabel. [18]
Virus (adenovirus, HSV)	Sällsynt orsak; typiska kliniska tecken. [19]

Skäl

Orsakerna till uretrit delas in i sexuellt överförbara infektioner och konventionellt "icke-infektiösa" utlösande faktorer. Den förra gruppen inkluderar gonorré, klamydia, Mycoplasma genitalium, trichomonas och, mer sällan, virus. För adekvat behandling är det viktigt att förstå patogenernas lokala struktur och deras resistens, samt att åtgärda extragenitala lesioner (orofarynx, rektum). [20]

Icke-infektiösa faktorer inkluderar kemisk/mekanisk irritation (aggressiva geler, överdrivna intima ingrepp, långvarig cykling), strålskador, kateterisering och manipulation av urinröret. Men även i närvaro av sådana faktorer rekommenderar standarden att allvarliga könssjukdomar utesluts. [21]

Riskfaktorer

Risken ökar vid oskyddat samlag, flera eller nya partners, oralsex och analsex, tidigare sexuellt överförbara infektioner och brist på regelbunden screening. Asymtomatiska extragenitala lesioner (särskilt orofarynx) spelar en betydande roll och stöder spridningen av infektion och återinfektion inom par och nätverk. [22]

Sociobeteendemässiga hinder (begränsad tillgång till sexuella hälsovårdstjänster, stigma) leder till sen diagnos och självbehandling, vilket ökar prevalens och persistens. Regelbunden testning och adekvat partnerinformation är nyckeln till förebyggande åtgärder. [23]

Tabell 3. Riskfaktorer för uretrit

Faktor	Hur ökar det risken?
Sexuellt umgänge utan barriärskydd	Direkt överföring av patogener
Asymptomatiska extragenital lesioner	"Dold" reservoar, återinfektion. [24]
Historik över könssjukdomar, brist på regelbunden screening	Högriskmarkör; missade fall. [25]
Kemisk/mekanisk irritation	Störning i slemhinnebarriären, symtom utan infektion

Patogenes

Bakteriella patogener fäster vid urinrörets kolumnära epitel, vilket orsakar neutrofil inflammation. N. gonorrhoeae kännetecknas av snabb reproduktion och uttalat varigt exsudat; C. trachomatis och M. genitalium producerar ofta mer "blygsam" slemutsöndring mot en bakgrund av märkbar dysuri. Virus (adenovirus/HSV) inducerar uttalad neuroinflammation: smärta kan föregå utslaget. [26]

Utvecklingen av resistens är av särskild betydelse: för gonorré fungerar orofarynx som en "inkubator" för resistens; för M. genitalium kan en engångsdos azitromycin "selektera" makrolidresistens. Därför undviker moderna behandlingar azitromycin som monoterapi för NGU och använder stegvisa metoder. [27]

Symtom

Klassiska besvär inkluderar sveda/smärta vid urinering, klåda, rodnad i urinrörets yttre mynning och flytningar (från slem till variga). Gonorré hos män ger ofta rikliga variga flytningar och en akut debut 1–7 dagar efter exponering. Klamydia/mykoplasma uppvisar en mer subtil bild, men de är ofta ansvariga för ihållande symtom. [28]

Viral uretrit misstänks vid intensiv dysuri med sparsam flytning, mesit, konjunktivit (adenovirus) och sent uppträdande av smärtsamma vesiklar (herpes). Hos kvinnor kan symtomen på uretrit överlappa med cystit och cervicit, så det är viktigt att bedöma alla riskområden och utföra NAAT. [29]

Tabell 4. Kliniska tecken på sannolik etiologi

Tecken	Trolig orsak
Riklig varig flytning, akut debut	Gonorré ( N. gonorrhoeae )
Måttlig slemutsöndring, ihållande dysuri	Klamydia, M. genitalium
Brännande smärta, klåda, konjunktivit	Adenoviral uretrit. [30]
Intensiv smärta, sedan utslag	Herpetisk uretrit

Klassificering, former och stadier

Kliniskt skiljer man mellan gonokockuretrit och icke-gonokockuretrit (NGU). Den senare inkluderar klamydial, mykoplasmal, trichomonas, viral och blandade varianter. Sjukdomsförloppet klassificeras som akut (dagar/veckor), ihållande (symtom efter behandling) och återkommande (en ny episod efter bot/återinfektion). [31]

Baserat på förekomsten av komplikationer skiljer man mellan okomplicerad uretrit (lokala symtom) och komplicerad uretrit (epididymit, prostatit, inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen, spridning av gonorré), vilket påverkar omfattningen av undersökning och behandling. [32]

Komplikationer och konsekvenser

Hos män är obehandlad epididymit och prostatit möjliga, medan hos kvinnor är inflammation i bäckenet, tuboperitoneala komplikationer och fertilitetsproblem möjliga. Varje uretral infektion ökar risken för överföring och förvärv av humant immunbristvirus. Gonorré kan utvecklas till en spridd form med artrit och hudmanifestationer. [33]

På populationsnivå utgör resistens mot patogener en risk, vilket leder till behandlingsmisslyckande och smittspridning. Därför är odling och resistenstestning viktiga vid misstanke om misslyckande, särskilt vid gonorré och lokalisering i svalget. [34]

När man ska träffa en läkare

Omedelbart – vid svår dysuri, urinrörsutsöndring (särskilt varig), smärta från skrotum, feber, smärta i nedre delen av buken/bäckenet och urinretention. Dessa tecken kan tyda på komplikationer och kräva personlig bedömning. [35]

Även vid måttliga symtom är det viktigt att testa sig för sexuellt överförbara infektioner och att täcka alla riskområden enligt kontakthistoriken (urogenital, orofarynx, rektum) för att inte missa dolda foci och bryta smittkedjan. [36]

Diagnostik

Steg 1. Bekräfta förekomsten av uretrainflammation. Tecken inkluderar: uretrasekret; ≥2 leukocyter per högstyrkefält (immersion) på uretrautstryk; en positiv leukocytesterasreaktion i den första urinen; eller ≥10 leukocyter per högstyrkefält på sediment från den första urinen. Dessa enkla tester är lättillgängliga och har ett högt negativt prediktivt värde. [37]

Steg 2. Identifiera patogenen med hjälp av NAAT-test. Alla bör genomgå NAAT-test för C. trachomatis och N. gonorrhoeae: för män är det optimala provet den första urinportionen; ytterligare prover tas från orofarynx/rektum vid lämplig risk. Detta är den känsligaste metoden; egenprovtagning är tillåten under undervisning. [38]

Steg 3. Ytterligare tester om indicerat. Om symtomen kvarstår/återkommer efter standardbehandling, utför NAAT för M. genitalium med ett makrolidresistenstest som ett rekommenderat alternativ; hos heterosexuella män, utför ett test för T. vaginalis (i regioner med en betydande prevalens). Om en virusorsak misstänks, utför polymeraskedjereaktion från lesioner/första urinprovet och en dynamisk undersökning. [39]

Steg 4. Odling och resistenstestning – riktat. Detta utförs vid misstanke om behandlingssvikt vid gonorré, vid lokalisering i svalget, för övervakningsändamål och i särskilda rättsliga situationer. Detta ger resistensdata och möjliggör anpassning av behandlingen. [40]

Tabell 5. Minialgoritm för diagnostisering av uretrit

Etapp	Vad man ska göra	För vad
Bekräfta inflammation	Leukocytesteras och/eller ≥10 leukocyter/synfält i sedimentet av den "första delen" av urinen; eller mikroskopi av ett utstryk	Bevisa uretrit även om det inte finns någon flytning. [41]
Obligatoriska NAAT:er	C. trachomatis + N. gonorrhoeae (första urinportionen hos män; extragenitala utstryk beroende på risk)	Den känsligaste metoden. [42]
Vid ihållighet	NAAT för M. genitalium ± resistenstest; lämplig T. vaginalis	Ofta förekommande bovar hos den "envisa" NSU. [43]
Misslyckande/hals	Kultur + känslighet	Korrigering av terapi och handledning. [44]

Differentialdiagnos

Uretrit skiljer sig från cystit (uttalad pollakisuri/suprapubisk smärta, bakteriuri och pyuri i urinens mittström), prostatit (perineal smärta/ejakulatorisk smärta, ömhet i prostatan) och icke-infektiös uretrairritation. Infektiösa "dubbelgångare" inkluderar adenoviral uretrit (meitit, konjunktivit) och herpetisk uretrit (sena utslag). Laboratorieverifiering är avgörande. [45]

Om varig flytning är riklig och inkubationstiderna är snabba, överväg gonorré; om flytningen är lättare, överväg klamydia/mykoplasma; om den kvarstår efter doxycyklin, överväg M. genitalium eller T. vaginalis. Hos kvinnor förekommer ofta uretrit samtidigt med cervicit, så livmoderhalsen bedöms och lämpliga cellprov tas. [46]

Behandling

Det första steget är att avgöra om det finns tecken på uretrit och om testning utfördes omedelbart. Om mikroskopi/testning inte är tillgänglig och patienten med högriskfaktorer sannolikt inte kommer att återvända för resultat, rekommenderar CDC empirisk behandling som är aktiv mot både gonorré och klamydia (se nedan). I de flesta situationer föredras snabb testning med initiering av behandling baserat på resultat. [47]

Om gonorré är sannolik (klassisk presentation, mikroskopi avslöjar intracellulära gramnegativa diplokocker, hög risk eller NAAT-resultat finns ännu inte tillgängliga), är den rekommenderade behandlingen ceftriaxon 500 mg intramuskulärt en gång (för kroppsvikt ≥150 kg - 1 000 mg). Om klamydial coinfektion inte kan uteslutas, lägg till doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i 7 dagar. För faryngeal lokalisering är en utläkningskontroll obligatorisk efter 7–14 dagar. [48]

Den initiala behandlingen för icke-gonokockuretrit (när gonorré har uteslutits med NAAT/mikroskopi) är doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i 7 dagar. Detta täcker klamydia och minskar bakteriemängden av M. genitalium, vilket ökar effektiviteten av efterföljande steg om det upptäcks. Azitromycin som monoterapi för NGU används mindre vanligt i nuvarande riktlinjer på grund av risken för makrolidresistens, särskilt vid M. genitalium. [49]

Om symtomen kvarstår/återkommer efter att en korrekt dos doxycyklin och gonorré har uteslutits, är nästa obligatoriska steg att testa för M. genitalium (helst med makrolidresistenstest). CDC:s rekommenderade "tvåstegsmetod" är: doxycyklin 100 mg två gånger dagligen i 7 dagar, sedan, om makrolidresistent, moxifloxacin 400 mg en gång dagligen i 7 dagar; om makrolidkänslig, högdos azitromycin ökad till 1 000 mg på dag 1, sedan 500 mg en gång dagligen i 3 dagar (för totalt 2,5 g). Om resistenstest inte är tillgänglig, doxycyklin 7 dagar → moxifloxacin 400 mg en gång dagligen i 7 dagar. [50]

Hos heterosexuella män i områden där T. vaginalis är vanligare är testning och behandling för trichomonasinfektion (metronidazol 2 000 mg en gång dagligen eller 500 mg två gånger dagligen i 7 dagar, baserat på resultat och lokala rekommendationer) lämplig om symtomen kvarstår. Förekomsten av T. vaginalis hos män är generellt låg men varierar avsevärt mellan länder och grupper.[51]

Viral uretrit behandlas etiotropiskt när det är indicerat: herpetisk uretrit behandlas med systemiska antivirala läkemedel (acyklovir/valaciklovir) enligt standarder för genital herpes; adenoviral uretrit behandlas med stödjande behandling (smärtlindring, hydrering), med hänsyn till det självbegränsande förloppet; bakteriella saminfektioner är uteslutna. I båda fallen är symtomatisk vård viktig (smärtlindring, lokala åtgärder, urinering i varmt vatten). [52]

Symtomatiskt stöd vid uretrit inkluderar icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel mot smärta, tillräcklig hydrering och undvikande av irriterande hygienprodukter. Vid svår smärta vid urinrörsmynningen är kortvarig lokalbedövning acceptabel (efter läkares godkännande). Vid skrotumsmärta och misstänkt epididymitis rekommenderas vila, skrotumhöjning, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och antibakteriell behandling enligt gällande rekommendationer. [53]

Partnerhantering är en obligatorisk del av behandlingen. Alla sexpartners under de senaste 60 dagarna bör informeras, undersökas och behandlas vid behov. Vissa jurisdiktioner tillåter "expedited partner therapy" (EPT), där partners får medicin/recept utan personligt besök – detta minskar patientens risk för återinfektion. Efter behandlingen rekommenderas avhållsamhet från samlag i minst 7 dagar och tills symtomen försvinner och partners behandlas. [54]

Rutinmässig övervakning av botning är inte nödvändig för urogenital gonorré/klamydia om standardbehandlingar har använts och symtomen har försvunnit. För faryngeal gonorré är det dock obligatoriskt för alla; det är också indicerat vid alternativa behandlingar, graviditet, tvivel om följsamhet och ihållande symtom. Om man misstänker behandlingssvikt vid gonorré bör odling och resistenstestning utföras och specialister/sjukvård kontaktas. [55]

Slutligen, patientutbildning: förklara hur man korrekt tillhandahåller en "första portion" urin (de första 10–20 ml utan föregående tvätt), varför extragenitala prover är viktiga baserat på exponeringshistorik och hur man hanterar återfall (tidigt besök, upprepad testning för M. genitalium och T. vaginalis enligt anvisningar). Detta är avgörande för att bryta "ping pongen" hos paret och minska motståndet. [56]

Tabell 6. Behandling enligt kliniska scenarier (riktlinjer)

Scenario	Rekommenderade taktiker
Misstänkt gonorré / ingen klar NAAT	Ceftriaxon 500 mg intramuskulärt en gång (≥150 kg - 1000 mg) ± doxycyklin 100 mg 2 gånger/dag i 7 dagar, om klamydia inte utesluts; för halsen - övervakning av tillfrisknande är obligatorisk i 7–14 dagar. [57]
NSU (gonorré undantagen)	Doxycyklin 100 mg 2 gånger/dag i 7 dagar. [58]
Persistens/återfall	NAAT för M. genitalium (± resistens) och T. vaginalis per region; stegvisa behandlingar för M. genitalium (doxycyklin → moxifloxacin i 7 dagar; eller doxycyklin → högdos azitromycin för makrolidkänsliga). [59]
Viral uretrit	HSV - systemiskt antiviralt läkemedel; adenovirus - underhållsbehandling. [60]
Partners/beteende	Informera och behandla partners; EPT där det är tillåtet; avhållsamhet ≥7 dagar och tills symtomen försvinner. [61]

Förebyggande

Barriärmetoder för alla typer av kontakt (inklusive oral-genital) och regelbunden screening i riskgrupper är grunden för att förebygga uretrit och dess komplikationer. Screening bör täcka exponeringsområden baserat på sjukdomshistoria (urogenital, orofarynx, rektum); många prover kan säkert samlas in oberoende efter instruktion. [62]

Informationsstöd för par, en minskning av anonyma kontakter, snabb behandling av symtom och övervakning av partners efter behandling minskar återinfektioner. Att undvika självmedicinering och "oavsiktliga" antibiotika är avgörande för att begränsa resistens. [63]

Tabell 7. Primär och sekundär prevention

Mäta	För vad
Kondomer/barriärmetoder	Minskar överföring vid alla typer av kontakt
Regelbunden NAAT-screening	Detektion av asymptomatiska lesioner (inklusive orofarynx/rektum). [64]
Partnerinformation och behandling (EPT där det är tillåtet)	Färre återinfektioner och utbrott. [65]
Undvik självmedicinering med antibiotika	Minskad stabilitet

Prognos

Med adekvat behandling avtar symtomen på urogenital uretrit vanligtvis inom 1–3 dagar, med fullständig återhämtning inom dag 7–14. Negativa resultat är förknippade med bristande efterlevnad av rekommendationer (avhållsamhet, partnerbehandling), underlåtenhet att utföra extragenital screening och patogenresistens. [66]

Ihållande fall orsakas oftare av M. genitalium och mer sällan av T. vaginalis; i dessa scenarier förbättras prognosen med stegvisa behandlingar och parad behandling. Virusformer är vanligtvis självbegränsande (adenovirus) eller svarar bra på antiviral behandling (herpes) om den påbörjas tidigt.[67]

Tabell 8. Faktorer som påverkar resultatet

Faktor	Influens
Initial behandling enligt rekommendationer (ceftriaxon/doxycyklin)	Förbättrar
Testning och behandling av partners, som täcker alla exponeringsområden	Förbättrar
Misslyckande/resistens (gonorré, M. genitalium )	Förvärras; kultur/springbrädor behövs. [68]
Självmedicinering/fördröjning av behandling	Det gör det värre

Vanliga frågor

Bör behandling övervägas "för säkerhets skull" om testresultaten ännu inte är tillgängliga?
Endast om det finns tecken på uretrit och det finns en hög sannolikhet att patienten inte kommer tillbaka för resultat – i så fall tillåter CDC empirisk behandling, vilket täcker gonorré och klamydia. I andra fall föredras snabbtester och riktad behandling. [69]

Vilket test är mest exakt?
För män används NAAT på den "första delen" av urinen (de första 10–20 ml utan föregående tvätt). Vid högriskexponering är provtagning från orofarynx och ändtarm också obligatorisk – detta hjälper till att identifiera "dolda" lesioner. [70]

Hur många leukocyter i urinen indikerar uretrit?
Riktlinjen är ≥10 leukocyter per synfält i sedimentet av den "första delen" av urinen och/eller positiv leukocytesteras; vid undersökning av ett utstryk, ≥2 leukocyter per immersionsfält. [71]

Vad händer om symtomen kvarstår efter doxycyklin?
Gör en ny bedömning, uteslut gonorré, testa för M. genitalium (med resistenstest om tillgängligt) och T. vaginalis per region; om M. genitalium bekräftas, använd stegvisa behandlingar (doxycyklin → moxifloxacin i 7 dagar eller doxycyklin → högdos azitromycin om makrolidkänslig). [72]