Allt iLive-innehåll är mediekontrollerat eller faktiskt kontrollerat för att säkerställa så mycket faktuell noggrannhet som möjligt.
Vi har strikta sourcing riktlinjer och endast länk till välrenommerade media webbplatser, akademiska forskningsinstitut och, när det är möjligt, medicinsk peer granskad studier. Observera att siffrorna inom parentes ([1], [2] etc.) är klickbara länkar till dessa studier.
Om du anser att något av vårt innehåll är felaktigt, omodernt eller på annat sätt tveksamt, välj det och tryck på Ctrl + Enter.
Urotheliala fistlar
Medicinsk expert av artikeln
Senast recenserade: 12.07.2025
Uroenterisk fistel är en patologisk kommunikation mellan urinvägarna och tarmarna.
Epidemiologi
Incidensen av nya fall hos patienter med sigmoid divertikulos i USA når 2 %. Specialiserade medicinska centra anger högre siffror. Maligna neoplasmer i tjocktarmen åtföljs av bildandet av ureterfistlar i 0,6 % av fallen.
Samtidigt har antalet patienter med njur-tarm- och ureter-tarmfistlar minskat avsevärt under de senaste decennierna, vilket är förknippat med tidig diagnos och effektiv behandling av varig-inflammatoriska sjukdomar i njurar och urinvägar. Enligt V.S. Ryabinsky och V.N. Stepanov led endast sex (6,7 %) av nittio observerade patienter med ureterfistlar av njur- och ureter-tarmfistlar. De återstående patienterna diagnostiserades med vesikointestinala och uretrorektala fistlar. Ureterfistlar detekteras tre gånger mindre ofta hos kvinnor än hos män, vilket kan förklaras av mer frekventa sjukdomar och skador i tjocktarmen och urinblåsan hos de senare.
[ 1 ]
Orsaker uroteliala fistlar
Uroenteriska fistlar kan vara medfödda och förvärvade. Medfödda vesikoenteriska fistlar är extremt sällsynta. De uppstår vanligtvis mellan ändtarmen och den vesikala triangeln, ibland i kombination med analatresi. Förvärvade ureteriska fistlar upptäcks oftast. De delas in i posttraumatiska och spontana (som ett resultat av olika patologiska tillstånd). Orsakerna till de förra anses vara samtidiga skador på urinvägarna och tarmarna på grund av iatrogena skador, strålbehandling och kirurgiska ingrepp (trokar-epicystostomi, TUR av prostata och blåshals, RPE).
Spontana ureterfistlar bildas vanligtvis som ett resultat av olika inflammatoriska processer, neoplasmer, perforation av tarmväggen och urinblåsan av främmande kroppar. Njur-tarmfistlar uppstår oftast som ett resultat av purulent-inflammatoriska, inklusive specifika, sjukdomar i njurarna och perirenala vävnader. Ureterointestinala fistlar är huvudsakligen iatrogena till sin natur och bildas med kombinerad skada på urinledaren och tarmen under operationer på bukorganen och urinvägarna. Således uppstår njur- och ureter-tarmfistlar som regel som ett resultat av inflammatoriska sjukdomar i njurarna och urinvägarna med sekundär inblandning av olika delar av tarmen i processen, och vesikointestinala fistlar - som ett resultat av primära sjukdomar och skador i tarmen som sprider sig till urinblåsan.
Divertikulos och kronisk kolit är de vanligaste orsakerna till enterovesikala fistlar. Dessa sjukdomar leder till bildandet av interna kommunikationer mellan tarmen och urinblåsan hos 50–70 % av patienterna. I 10 % av fallen uppstår fistlar som ett resultat av Crohns sjukdom, och de bildas vanligtvis mellan urinblåsan och ileum. Mindre vanligt bildas enterovesikala fistlar som ett resultat av Meckels divertikel, blindtarmsinflammation, urogenital koccidioidomykos och bäckenaktinomykos.
Den näst viktigaste (20 % av fallen) orsaken till intestinala vesikala fistlar är maligna tumörer (oftast kolorektal cancer). Vid blåstumörer observeras bildandet av vesikointestinala fistlar extremt sällan, vilket kan förklaras av den tidiga diagnosen av sjukdomen.
Fjärrstrålbehandling eller brachyterapi kan leda till patologiska förbindelser mellan tarmen och urinvägarna även efter flera år. Uppkomsten av fistel på grund av strålskador och tarmperforation med bildandet av en bäckenabscess som tränger in i urinblåsan har beskrivits. Det finns många publikationer som ägnas åt bildandet av intestinal-vesikala fistlar på grund av närvaron av främmande föremål i kroppen. De senare kan finnas i tarmen (ben, tandpetare etc.), bukhålan (stenar som kommit in i den från gallblåsan under laparoskopisk kolecystektomi), urinblåsan (långvarig kateterisering av organet). Orsaken till uretrorektala fistlar kan vara iatrogen skada på urinröret och tarmen under transuretrala manipulationer.
Symtom uroteliala fistlar
Klagomål från patienter med ureterfistlar orsakas vanligtvis av förändringar i urinvägarna. Vid njur- och ureter-tarmfistlar, mot bakgrund av urostas, uppstår smärta i ländryggen, ökad kroppstemperatur och frossa. Patienter med vesikointestinala fistlar noterar obehag eller måttlig smärta i nedre delen av buken, frekvent smärtsam urinering och tenesmus. Patienternas urin får en dålig lukt. En temperaturökning orsakas av akut pyelonefrit eller bildandet av en interintestinal abscess som föregår bildandet av en vesikointestinal fistel.
Specifika symtom på enterovesikal fistel saknas i vissa fall, och sjukdomen med ureterfistel uppträder under täckmantel av återkommande urinvägsinfektion. Fekaluri och pneumaturi kan förekomma episodiskt, i samband med vilket särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att samla in anamnes. Pneumaturi detekteras hos 60% av patienterna, men det anses inte vara ett specifikt tecken på sjukdomen. Det observeras också i närvaro av gasbildande mikroorganismer (klostridier), svampar i urinblåsan hos patienter med diabetes mellitus, efter instrumentell undersökning. Pneumaturi detekteras oftare vid divertikulos i sigmoidkolon eller Crohns sjukdom än vid tarmtumörer.
Vid uretrorektala fistlar klagar patienter på pneumaturi, frisättning av tarmgaser från urinrörets yttre öppning utanför urinrörets gång. Fekaluri är ett patognomoniskt symptom på uretrorektala fistlar och observeras hos 40 % av patienterna. Mycket karakteristiska symptom på uretrorektala fistlar är passage av små, formlösa avföringspartiklar med urinen. Innehållet kastas i de flesta fall tillbaka från tarmarna till urinblåsan, och inte tvärtom. Patienter märker sällan att det finns urin i tarminnehållet.
När strikturer i den bakre urinröret (dess dåliga öppenhet) kombineras med en uretrorektal fistel, kan all eller större delen av urinen komma in i ändtarmen, vilket får patienter att urinera genom den, vilket händer efter transplantation av urinledarna till sigmoideum. Vid njur- och ureter-tunntarmsfistlar detekteras blandningar av galla och matrester i urinen.
Gaser, diarré eller förstoppning förekommer ofta. I vissa fall observeras blod i avföringen. Den kliniska bilden beror till stor del på sjukdomen som orsakade fisteln. Det är därför en njur-tarmfistel manifesterar sig med symtom på purulent pyelo- och paranefrit. Inträde av purulent urin i tarmarna kan åtföljas av diarré, illamående och kräkningar. När avföring tränger in i njuren kan urin blandad med galla, matrester, gaser och avföring frigöras.
Vid en extern ureterfistel detekteras en kutan öppning i den senare, genom vilken urin med en blandning av tarminnehåll och gas frigörs; vid palpering av buken hos patienter med divertikulos och kronisk kolit detekteras smärta längs sigmoidkolon. Bildandet av ett interintestinalt infiltrat och dess abscess åtföljs av symtom på peritoneal irritation. En volymetrisk bildning i bukhålan kan bestämmas, vilket också är karakteristiskt för Crohns sjukdom och maligna neoplasmer.
Diagnostik uroteliala fistlar
Urinprover visar leukocyter, erytrocyter, bakterier och avföringsinblandning. Ett test för att detektera träkol (efter oral administrering) i urinsediment rekommenderas. Bakteriologisk analys av urin visar vanligtvis tillväxt av flera typer av mikroorganismer med en övervikt av E. coli. Patienter med cancer har anemi och en ökning av ESR. Leukocytos kan vara en konsekvens av en urinvägsinfektion, ett tecken på en utvecklande abscess. Ett biokemiskt blodprov är obligatoriskt (bestämning av kreatinin, elektrolyter, etc.).
Instrumentell diagnostik av ureterfistlar
Ultraljud är inte tillräckligt informativt, så det har inte blivit allmänt använt vid diagnos av ureterfistlar.
Vid en extern ureterfistel kan fistulografi utföras, vilket noterar kontrasten mellan fistelvägarna i tarmen och urinvägarna.
Med undersökning och exkretionsurografi är det möjligt att upptäcka stenar och främmande kroppar i urinvägarnas eller tarmarnas lumen, att bedöma njurfunktionen och tonusen i de övre urinvägarna. Vid njur- och ureter-intestinala fistlar noteras ektasi och deformation av bäckenbotten och bäckenet, samt minskad njurfunktion på den drabbade sidan. Vid nedåtgående cystografi, som ett resultat av att kontrastmedlet tränger in i sigmoideum och ändtarm, är det möjligt att bestämma konturerna av den senare (vid vesikointestinala fistlar). Vid njur- och ureter-intestinala fistlar är retrograd ureteropyelografi informativ.
Med retrograd cystografi, som bör utföras i två projektioner och med en tätt fylld blåsa, är det möjligt att detektera läckage av kontrastmedel i tarmen.
CT med kontrastmedel är den känsligaste metoden för att diagnostisera enterocystiska fistlar och bör ingå i standardundersökningen för denna sjukdom.
MR är effektivt för diagnos av djupa perineala fistlar (använd enligt anvisningar).
Röntgenkontrastundersökning av tarmen möjliggör inte alltid detektion av ureterfistel, men hjälper till vid differentialdiagnos av divertikulos och intestinala neoplasmer.
Introduktionen av en färgad lösning i urinblåsan förbättrar visualiseringen av fistelöppningen under rektoskopi och koloskopi. Med deras hjälp är det möjligt att fastställa den tarmsjukdom som orsakade fisteln, dess placering och storlek, graden av perifokal inflammation och utföra en riktad biopsi.
Cystoskopi är en av de mest informativa undersökningsmetoderna, som inte bara gör det möjligt att visuellt fastställa förekomsten av en fistel, utan också att utföra en biopsi för att utesluta en onkologisk process. Begränsad hyperemi, papillära eller bullösa förändringar i slemhinnan, slem eller avföringspartiklar i urinblåsan finns hos 80-90% av patienterna. På grund av utvecklingen av bullöst ödem i slemhinnan är det inte alltid möjligt att bestämma fistelkanalen. I detta fall är det lämpligt att försöka kateterisera och kontrastera den senare. Man bör komma ihåg att fistlar oftast är belägna i urinblåsans spets.
Med tanke på att enterovesikala fistlar (den vanligaste) uppstår som ett resultat av en primär tarmsjukdom, bör en kirurg vara involverad i diagnostikprocessen och bestämningen av behandlingstaktik.
Vad behöver man undersöka?
Hur man undersöker?
Vem ska du kontakta?
Behandling uroteliala fistlar
Konservativ behandling av njur- och ureter-tarmfistlar är ineffektiv. Det konstanta flödet av tarminnehåll, åtföljt av en förvärring av pyelonefrit, bidrar till utvecklingen av dess purulenta former och sepsis, vilket anses vara en indikation för tidig kirurgisk behandling.
I vissa fall är det lämpligt att utföra konservativ behandling av små vesikointestinala fistlar orsakade av divertikulos i sigmoideum eller Crohns sjukdom hos försvagade, svårt somatiska patienter som förberedelse för kirurgiskt ingrepp. Sulfonamider, metronidazol, bredspektrumantibiotika, glukokortikoider, merkaptopurin, etc. förskrivs.
Kirurgiskt ingrepp som syftar till att stänga ureterfisteln och eliminera sjukdomen som orsakade den är den huvudsakliga och radikala behandlingsmetoden.
Kirurgisk behandling av ureterfistlar
Radikal kirurgisk behandling av ureterfistlar. Indikation - ureterfistel. Standardmetoden för kirurgisk behandling anses vara utförandet av en- eller flerstegsfistelplastik med avlägsnande av det patologiska fokus som orsakade bildandet av fisteln.
Flerstegsfistuloplastik innebär preliminär urin- och avföringsborttagning. Vid njur- och ureterfistlar kan det finnas behov av sanering av det variga fokuset och dränering av den retroperitoneala vävnaden. Brott mot urodynamiken kräver nefrostomi. Flerstegsinterventionen, som är lättare för patienterna att tolerera, orsakar färre postoperativa komplikationer.
En enstegsoperation utförs utanför exacerbation av den inflammatoriska processen (pyelonefrit, cystit, kolit) och med bibehållen funktion av njurar, urinvägar och tarmar. Det minskar avsevärt tiden för behandling och rehabilitering av patienter.
En enstegsoperation för njur-tarmfistlar utförs vanligtvis genom lumbalmetoden. Först opereras njuren (i de flesta fall är nefrektomi indicerat), sedan utförs en grundlig excision av fisteln. Nästa steg är en tarmoperation, vars volym beror på den primära sjukdomens art, patientens tillstånd och fistelöppningens placering. Operationen avslutas med dränering av retroperitonealvävnaden.
Det vanligaste kirurgiska ingreppet för enteroureterala fistlar med variga lesioner och förlust av njurfunktion är nefroureterektomi. Fistelöppningen i tarmen sys fast, mer sällan utförs dess resektion. Vid god njurfunktion utförs organbevarande operationer: resektion av urinledaren med ureterocystoanastomos, Boari-operation eller intestinal ureteroplastik.
En enstegsoperation för vesikointestinala fistlar utförs genom den nedre mittlinjens transperitoneala metod. Vid revision av bukhålan fastställs tillståndet hos dess organ, främst de som är involverade i fistlens bildande. Tarmslingorna, blåsväggen och fistelområdet mobiliseras trubbigt och skarpt. Vid ytterligare isolering är det lämpligt att gå runt det senare området, varefter blåsväggen öppnas på ett avstånd av 1,5-2 cm från fistelöppningen och blåsan separeras från fistelkonglomeratet och tarmen med ett kantsnitt.
Om det är nödvändigt att fastställa etiologin för tarm- och blåssjukdomen utförs en akut biopsi, följt av en revision av urinblåsan. I avsaknad av andra patologiska förändringar som kräver kirurgisk korrigering sys den tätt med en tvåradig kontinuerlig avbruten vicrylsutur med dränering genom urinröret med en Foley-kateter. I vissa fall (svår cystit, IVO, hypotoni av m. detrusor urinae, etc.) utförs epicystostomi. Därefter utförs en operation på tarmen, vars omfattning beror på den upptäckta sjukdomens egenskaper, graden av prevalens av den patologiska processen och tillståndet i mag-tarmkanalen.
När urinblåsan kommunicerar med den maskformiga blindtarmen utförs en blindtarmsoperation. Den metod som föredras för tunntarmfistel är tarmresektion med återställande av tarmens öppenhet med "end-to-end" eller "side-to-side"-typ. Vesikointestinal fistel som uppstår till följd av intestinal divertikulos kräver noggrann revision av den mobiliserade tarmen för att upptäcka områden med divertiklar. Vid isolerade divertiklar i ett begränsat område av tarmen är excision av fisteltrakten i frisk vävnad med suturering av sigmoideumdefekten i tvärriktningen med en tvåradig vicrylsutur acceptabel.
Vid multipel divertikulit som leder till destruktiva förändringar i sigmoidkolonväggen, bildandet av dolichosigma eller tumörskador i organet, är det nödvändigt att avlägsna sigmoidkolon i frisk vävnad genom att lägga en änd-till-ände-anastomos och en tvåradig kontinuerlig avbruten vicrylsutur.
Bukhålan dräneras med silikonslangar och sys ihop lager för lager.
Flerstegsoperationer rekommenderas vid akut sjukdomsdebut, inflammatoriskt infiltrat, stora bäckenabscesser, strålskador, berusning och även för patienter med svår cancer. I det första skedet är det nödvändigt att utföra en kolostomi och avleda urin. Efter att patientens allmäntillstånd förbättrats (i genomsnitt efter 3-4 månader) kan fistuloplastik utföras.
Kirurgisk behandling av högriskpatienter består av fullständig dränering av blåsan med hjälp av en Foley-kateter eller epicystostomi. Fekal dränering utförs med hjälp av en kolostomi.
Förebyggande
Uroenteriska fistlar kan förebyggas. Detta förebyggande består av snabb diagnos och behandling av inflammatoriska sjukdomar och neoplasmer i njurar, urinvägar och tarmar. Vid utförande av vanliga kirurgiska ingrepp som urethra-turering av prostata och blåshals, RP, laparoskopiska operationer, samt brachyterapi för prostatacancer, bör man komma ihåg och undvika risken för kombinerad skada på urinrörets, urinblåsans och tarmarnas väggar.