Att välja läkemedel för behandling av artros

Farmakoekonomi är en vetenskap vars mål är ekonomisk utvärdering av effektiviteten av kostnader och resultat i samband med läkemedelsanvändning. I västeuropeiska länder har den utvecklats sedan 60-70-talet av 1900-talet.

Forskningsämnet inom farmakoekonomi är:

1. resultat av läkemedelsbehandling, om möjligt genom att genomföra en jämförande analys av minst två olika behandlingsregimer (teknologier),
2. säkerhet och effekt hos nya läkemedel,
3. ekonomiska kostnader för att utföra läkemedelsbehandling och diagnostik,
4. farmakoepidemiologisk statistik som återspeglar förhållandet mellan exponeringen för ett läkemedel och dess nytta-riskprofil under behandling av en viss sjukdom i en specifik population efter att läkemedlet har introducerats på marknaden,
5. data från randomiserade kliniska prövningar av ett läkemedel i en patientgrupp (population),
6. data om läkemedelsförsörjning till patienter, analys av konsumtion och prognostisering av behovet av ett läkemedel,
7. behovet av läkemedel (beräknat i absoluta och relativa termer, såväl som i ekonomiska indikatorer).

Studieobjekten inom farmakoekonomi är:

1. kostnader (i värdetermer) för effektiv läkemedelsbehandling med olika tekniker, där en av teknikerna är förknippad med läkemedelsbehandling, medan den andra kan innefatta ytterligare terapeutiska åtgärder,
2. effektiviteten av läkemedelsbehandling uttryckt i biologiska hälsoparametrar (till exempel förändringar i glykeminivåer hos patienter med diabetes, lipideminivåer, livsförlängning),
3. effektiviteten av behandlingsregimer (bestämd med hjälp av farmakoepidemiologiska studier; under observation registreras både läkemedlets effektivitetsindikatorer och alla observerade biverkningar i populationen).

Den allmänna strukturen för ekonomiska kostnader för sjukdomar är indelad i direkta, indirekta och ytterligare.

1. Direkta kostnader inkluderar:
   • Kostnader för att diagnostisera sjukdomen.
   • Kostnaden för det läkemedel som krävs för behandlingen.
   • Kostnad för laboratorietester.
   • Kostnaden för att eliminera biverkningar av ett läkemedel.
   • Kostnad per sängdag.
   • Löner för sjukvårdspersonal.
   • Kostnader för leverans av läkemedel, patientnäring.
   • Kostnader för utbetalning av invaliditetsförmåner (från socialförsäkringsfonder).
2. Indirekta eller indirekta medicinska kostnader - relaterade till ekonomisk skada från minskning av patientens anställningstid, dennes för tidiga död. Dessa är kostnader relaterade till en medborgares oförmåga att under sjukdom vara till nytta för samhället, att delta i produktionsprocessen.
3. Ytterligare icke-materiella kostnader i samband med sjukdomen orsakas av patientens psyko-emotionella upplevelser och försämringen av dennes livskvalitet (av dessa skäl är de svåra att kvantifiera).

De ekonomiska kostnaderna för artros är av särskilt intresse på grund av den höga medicinska, sociala och ekonomiska bördan för samhället som denna sjukdom (tillsammans med reumatoid artrit) orsakar.

En studie av kostnaderna för muskuloskeletala sjukdomar (artrit) i USA

År	Kostnader för patienter med artrit
	Totalt, miljarder dollar	Direkta kostnader, % av totala kostnader
1992	64,8	23
1995	82,4	23,6

Obs: *59 % av de direkta kostnaderna avsåg socialvård av patienter och besök av vårdpersonal; 15,5 % av de direkta kostnaderna avsåg läkemedelsbehandling, och de flesta av dem berodde på användning av NSAID-läkemedel.

Under senare år har det skett en intensiv tillväxt inom farmakoekonomisk forskning, vilket är förknippat med ett antal orsaker, bland annat: ökande sjukvårdskostnader, behovet av att lösa problemet med att behandla ett antal sjukdomar (hiv, cancer), framväxten av ny teknik, förbättring av livskvaliteten, ökad förväntad livslängd, samt det akuta behovet av att analysera kostnadseffektivitetsförhållandet.

Följande metoder för farmakoekonomisk analys är grundläggande för farmakoekonomi:

1. "Kostnadseffektivitetsanalys" (CEA) - utvärderar förändringar i alla parametrar som förändras i ett patofysiologiskt tillstånd, till exempel: blodtrycksindikatorer, samt en minskning av finansiella kostnader.
2. "Kostnads-nyttoanalys" (CBA) är en ekonomisk analys av kostnads-nyttoförhållandet, där nyttan som erhålls vid användning av ett specifikt läkemedel uttrycks i monetära termer genom kostnader om direkta kostnadsbesparingar inte är omedelbart uppenbara.
3. Kostnads-nyttoanalys (CUA) är en analys där effekter uttrycks i termer av deras nytta för konsumenten, och kostnaderna för någon ytterligare ökning av förväntad livslängd (till exempel kostnaden för ett ytterligare år av fullt liv) eller annan indikator på värde för patienten uppskattas.
4. "Kostnadsminimering" är en bedömning av minskningen av de ekonomiska kostnaderna för behandling.
5. Analys av sambandet mellan de ekonomiska kostnaderna för behandling och patientens livskvalitet, vilket bedöms med indikatorn för det ytterligare antalet år av standardlivskvalitet (QALY-index - Quality Adjusted Life Years).

Farmakoekonomiska bedömningar kan särskilt användas för att fatta beslut om specifika behandlingstekniker (standarder), registrering och inköp av ett läkemedel, prissättning, vid bedömning av resultat av kliniska prövningar etc. Således kostar en fullständig behandling med ett dyrare läkemedel ofta patienten betydligt mindre än vid användning av ett billigt läkemedel, på grund av den snabba och ihållande manifestationen av den terapeutiska effekten och minskningen av sjukhusvistelsens varaktighet, eftersom kostnaden för läkemedel endast är 10–20 % av de totala sjukhuskostnaderna.

Att utföra expertbedömningar av läkemedel inkluderar utvärdering av följande parametrar:

• Omedelbara kliniska effekter.
• Komplikationsfrekvens.
• År av liv räddade.
• Frekvens av arbetsoförmåga enligt VTEK-rapporter om arbetsoförmåga.
• Förändring i livskvalitet.
• Räddade år av "kvalitetsliv".
• Tillfredsställelse av patientens förväntningar eller preferenser (40 % anses normalt).
• Sociodemografiska indikatorer.
• Budgetkostnader.

De erhållna resultaten tolkas till beräkningar som fungerar som grund för att utveckla en lista över viktiga läkemedel och nationella riktlinjer för läkare om läkemedelsanvändning, utarbeta protokoll för patienthantering, utveckla läkemedelsformuleringar och sammanställa formuleringslistor.

Ett exempel på en farmakoekonomisk studie är den ekonomiska utvärderingen av meloxikam kontra diklofenak, piroxikam och rofecoxib som genomfördes i Storbritannien, på grundval av vilken terapeutiska strategier för behandling av artros modellerades. Kostnads-/effektivitetsanalysen av två traditionella och mest frekvent förskrivna NSAID-läkemedel (diklofenak med modifierad frisättning och piroxikam) och två nya COX-2-hämmare (meloxikam och rofecoxib), samt en bedömning av dessa läkemedels inverkan på den brittiska nationella hälso- och sjukvårdsbudgeten, visar följande.

Följande premisser låg till grund för att genomföra studien:

• Den globala marknaden för NSAID-läkemedel för behandling av artros och reumatoid artrit är 12,1 miljarder dollar;
• Reumatiska sjukdomar är en av de vanligaste orsakerna till att besöka allmänläkare och drabbar en av tio personer världen över;
• År 1998 skrevs 33 miljoner recept ut för muskuloskeletala tillstånd till ett värde av 254 miljoner pund;
• År 1997 var den totala kostnaden för artrit (summan av direkta och indirekta kostnader) 733 miljoner pund;
• Artros är den viktigaste orsaken till funktionsnedsättning och rankas som näst efter hjärt-kärlsjukdom som orsak till allvarlig funktionsnedsättning;
• Det diagnostiseras 500–600 nya fall av artros per 250 000 personer i Storbritannien varje år;
• Förekomsten av artros ökar från 2 % hos kvinnor under 45 år till 30 % i åldern 45–64 år och upp till 68 % över 65 år;
• för män är dessa siffror 3,25 respektive 58 %;
• Det har fastställts att cirka 50 % av alla förskrivna NSAID-preparat är avsedda att behandla smärta på grund av artros, 15 % - för reumatoid artrit;
• Meloxicam lanserades på den brittiska marknaden 1996;
• In vitro- och experimentella farmakologiska studier har visat att meloxikam är en selektiv COX-2-hämmare;
• Meloxicam orsakar färre gastrointestinala biverkningar än traditionella NSAID-preparat som diklofenak;
• effekten av meloxicam och rofecoxib är likvärdig med den hos traditionella NSAID-läkemedel;
• Användning av NSAID-läkemedel är förknippad med biverkningar som sträcker sig från mild dyspepsi till ulcerogena effekter och deras komplikationer i form av perforation och blödning, samt komplikationer från njurar, lever och hjärt-kärlsystemet hos riskpatienter.

Eftersom data om de fyra NSAID-läkemedlen inte kunde samlas in under samma tidsperiod undersöktes två försöksperioder: 4 veckor och 6 månader.

4 veckors studieperiod. Data om meloxikam, diklofenak och piroxikam (incidens av biverkningar och sjukhusvistelsetid under en 4-veckorsperiod) baserades på resultaten från två stora, dubbelblinda, randomiserade, parallellgruppsstudier, MELISSA och SELECT (meloxikam 7,5 mg jämfördes med de icke-selektiva NSAID-läkemedlen diklofenak MR - 100 mg och piroxikam - 20 mg). Båda studierna återspeglade analysen av NSAID-förskrivning. I MELISSA-studien fick 4635 patienter meloxikam och 4688 patienter fick diklofenak, i SELECT-studien fick 4320 patienter meloxikam och 4336 patienter fick piroxikam. Patienterna som inkluderades i studierna var över 18 år och diagnostiserades med artros, som främst drabbade höft-, knä-, övre extremitets- och rygglederna i den akuta fasen.

6-månaders studieperiod. Jämförbara data för rofecoxib samlades in under en 6-månadersperiod. Data för rofecoxib och diklofenak erhölls från FDA:s medicinska rådgivande rapport (studie 069, n=2812). 6-månadersdata för meloxikam baserades på resultaten från två dubbelblinda studier som använde läkemedlet i en dos på 7,5 mg (n=169) och i en dos på 15 mg (n=306). Det bör noteras att FDA:s rapport endast inkluderade data om gastrointestinala biverkningar, medan de två kliniska prövningarna för meloxikam inkluderade data om alla biverkningar.

Jämförande data om frekvensen av biverkningar från matsmältningskanalen vid användning av NSAID-preparat starkt > meloxikam och diklofenak - (enligt MELISSA-studien)

Indikator	Meloxicam 7,5 mg	Diklofenak 100 mg
Antal patienter som tar NSAID-läkemedel	35	4688
Antal sjukhusinläggningar på grund av biverkningar	3 (0,06%)	11 (0,23 %)
Genomsnittlig sjukhusvistelse på grund av biverkningar	1,7 dagar	11,3 dagar
Totalt antal dagar på sjukhus på grund av biverkningar	5	121
Totalt antal dagar på intensivvårdsavdelningen på grund av lungemboli	0	31

En modell, även kallad ett "beslutsträd", användes för att modellera kostnaden för behandling med varje NSAID, med hänsyn till följande faktorer:

1. Riskfaktorer för utveckling av gastrointestinala biverkningar inkluderar ålder, tidigare magsår, samtidig användning av kortikosteroider och antikoagulantia.
2. Cirka 25 % av individer som tar NSAID har endoskopiskt bekräftade sår.
3. Även om allvarliga biverkningar (sår, blödning, perforation) är relativt sällsynta, kan de orsaka dödsfall.
4. Varje år i USA är NSAID-inducerad gastropati orsaken till mer än 70 000 sjukhusinläggningar och mer än 7 000 dödsfall.

Även om incidensen av blödning, sår och perforation är låg, kan de därmed sammanhängande kostnaderna vara betydande (laparoskopi £848–£1200, endoskopi £139–£200, inläggning på intensivvårdsavdelning £910–£2500).

Kostnad för olika NSAID-preparat för en 28-dagars behandlingskur

Förberedelse	Kostnad för NSAID-preparat per behandlingskur (£)
Diklofenak MR 100 mg	9,36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxicam 7,5 mg	9.33
Rofecoxib	21,58

Kostnad för behandling med olika NSAID-preparat per patient

Förberedelse	Kostnad per patient (GBP)
Diklofenak MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Obs: Kostnaden beräknades i 1998 års priser.

Resultat från en 6-månadersstudie visade att meloxikam var billigare att behandla (146 pund) än rofecoxib (166 pund), vilket resulterade i en besparing på 3,33 pund per patient och månad. Med hänsyn till den årliga förbrukningen (antal utskrivna recept) av meloxikam, diklofenak och piroxikam är den totala kostnadsbesparingen med meloxikam mer än 25 miljoner pund per år.

Årlig förbrukning av olika NSAID-preparat (beräknat baserat på antalet receptbelagda läkemedel)

Förberedelse	Antal NSAID-recept utskrivna för artros	NSAID-marknadsandel per receptvolym, %
Meloxicam	303 900	7,46
Piroxicam	109 800	2,70
Diklofenak	1 184 900	29.09

Av stort intresse är de sammanfattade uppgifterna från en jämförande farmakoekonomisk analys av kostnaderna för behandling med generiska och varumärkesbaserade NSAID-läkemedel som genomförts i Schweiz.

En annan studie analyserade de farmakoekonomiska indikatorerna för 6 månaders behandling med celecoxib hos patienter med artros och reumatoid artrit i jämförelse med andra behandlingsregimer: referens-NSAID, NSAID + protonpumpblockerare, NSAID + H2 receptorantagonist, NSAID + misoprostol, diklofenak/misoprostol. För detta ändamål utvecklades en analytisk modell - Celecoxib Outcome Measurement Evaluation Tool (COMET), som gjorde det möjligt att uppskatta den relativa effekten av ett antal indikatorer (risk för komplikationer från matsmältningskanalen, dosens effekt på kostnaden för celecoxibbehandling per dag, kostnaden för att behandla komplikationer, den relativa risken för biverkningar av celecoxibbehandling jämfört med andra NSAID) på de förväntade kostnaderna för celecoxibbehandling.

Genomsnittliga doser av enskilda NSAID-preparat och totala dagliga kostnader för NSAID-behandling

Förberedelse	Genomsnittlig dos (mg/dag)	Genomsnittlig kostnad (schweiziska franc) per dag
Generiska NSAID-läkemedel
Diklofenak	116	1,53
Ibuprofen	1206	1,34
Flurbiprofen	193	1,60
Alla NSAID-generika		1,49
Märkes-NSAID-läkemedel
Voltaren (diklofenak)	111	2.12
Brufen (ibuprofen)	1124	1,55
Tilur (acemetacin)	143	2,03
Aulin (nimesulid)	198	1,24
Felden (piroxicam)	24.2	1,65
Nisulid (nimesulid)	222	1.3
Mobicox (meloxikam)	9,71	2,04
Jodin (Etodolac)	636	2,81
Apranax (naproxen)	996	2,85
Indocid (indometacin)	116	0,93
Tilcotil (tenoxikam)	13.3	1,68
Proxen (naproxen)	760	2,53
Alla NSAID-preparat med märkesmärkning		1,87

Förväntade kostnader för 6 månaders behandling med celecoxib och andra behandlingar

Bakningsmönster	Förväntade kostnader (schweiziska franc)
	Absolut	Skillnad med celecoxib
Celecoxib	435,06
NSAID-läkemedel	509,94	74,88
Diklofenak/misoprostol	521,95	86,89
NSAID-läkemedel + misoprostol	1033,63	598,57
NSAID+H2 RA	1201,09	766,03
NSAID-preparat + BPN	1414,72	979,66

Obs: H2 RA- H2-receptorantagonister, BPN-protonpumpblockerare.

Analys av förväntade kostnader beroende på risken att utveckla biverkningar från mag-tarmkanalen visade att behandling med celecoxib kännetecknades av de lägsta kostnaderna; de maximala förväntade kostnaderna observerades vid användning av kombinationer av NSAID + misoprostol, NSAID + H2 R och NSAID + BPN.

Jämfört med andra behandlingsregimer som användes i denna studie uppvisade celecoxibbehandling således ett optimalt kostnads/effektivitetsförhållande.

Från 1992 till 1995 ökade de totala kostnaderna (direkta och ytterligare) med 27,1 %. Från 1988 till 1995 ökade de totala kostnaderna med 70,6 %.

Således visar de presenterade uppgifterna om farmakoekonomi med artros som exempel på behovet av att implementera denna praxis i Ukraina. En preliminär analys av reumatologers inställning till detta problem tyder på en otillräcklig bedömning av farmakoekonomins betydelse i deras praktiska verksamhet. Enligt resultaten av en undersökning som genomfördes under lektioner på reumatologskolan hör 34 % av läkarna en rapport om farmakoekonomi för första gången, 97 % av de svarande använder den farmakoekonomiska metoden när de väljer ett läkemedel i förhållande till patientens ekonomiska förmåga och anser det nödvändigt att tillämpa den erfarenhet som är känd i världspraxis i Ukraina. Emellertid anser 53 % att farmakoekonomi inte bör beaktas i en reumatologs praktiska verksamhet. Vidarebildning av en läkares världsbild i frågor om rationell användning av ett läkemedel bör ha en systemisk strategi, som inkluderar både administrativ och pedagogisk verksamhet, med början hos institutionerna vid hälsoministeriet och Ukrainas akademi för medicinska vetenskaper och slutligen hos praktiserande läkare. Naturligtvis bör sådant arbete utföras med hänsyn till patienternas intressen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]