Ablation kan ge bättre resultat än läkemedelsbehandling vid ventrikulär takykardi

Ablation, en procedur för att behandla onormala elektriska kretsar orsakade av hjärtinfarkt och som vanligtvis används hos patienter vars tillstånd inte förbättras med medicinering, kan vara en mer effektiv primärbehandling för personer som överlevt hjärtinfarkt och upplever farliga episoder av snabb hjärtrytm, enligt nya data som presenterades idag vid American Heart Associations vetenskapliga sessioner 2024. Mötet, som äger rum 16-18 november 2024 i Chicago, är världens ledande forum för att dela de senaste vetenskapliga framstegen, forskningen och kliniska praxisuppdateringarna inom hjärt-kärlvetenskap. Studien är också publicerad i The New England Journal of Medicine.

Hjärtattacker skapar ärrvävnad i hjärtmuskeln, vilket stör hjärtats normala funktion och kan leda till tillstånd som farliga hjärtrytmer.

"Ärrvävnad i hjärtat drar inte ihop sig och hjälper inte blodflödet, men ibland innehåller ärret överlevande delar av hjärtmuskeln som skapar onormala elektriska kretsar, vilket orsakar farlig ventrikulär takykardi", förklarade Dr. John Sapp, huvudförfattare, professor i medicin och biträdande dekan för klinisk forskning vid Dalhousie Universitys Queen Elizabeth II Health Care Centre i Halifax, Nova Scotia, Kanada.

Ventrikulär takykardi (VT) är den vanligaste orsaken till plötslig hjärtdöd. Det är en snabb hjärtrytm som börjar i hjärtats nedre kammare (ventriklarna) och hindrar hjärtkamrarna från att fyllas helt med blod mellan slag, vilket minskar blodflödet till resten av kroppen.

För att minska risken för dödsfall från ventrikulär takykardi kan en patient få en implanterbar defibrillator (ICD), som använder en elektrisk stöt för att återställa hjärtats normala rytm. En ICD kan vara livräddande, men den förhindrar inte ventrikulär takykardi. "Även med en ICD har vissa patienter återkommande episoder av ventrikulär takykardi, vilket kan orsaka allvarliga symtom som medvetslöshet, och själva stöten från ICD:n kan vara extremt obehaglig, som att bli träffad i bröstet", tillade Sapp.

Antiarytmika är vanligtvis den första behandlingen för att förhindra farliga episoder av ventrikulär hjärtrytm. Dessa läkemedel kan dock ha allvarliga långsiktiga biverkningar, inklusive försämring av den onormala hjärtrytmen eller skador på andra organ. När läkemedel misslyckas med att minska frekvensen av ventrikulära hjärtrytmer är ablation den andra behandlingen. Denna minimalinvasiva procedur använder radiofrekvensenergi för att förstöra den onormala hjärtvävnaden som orsakar ventrikulär hjärtrytm utan att skada resten av hjärtat.

"Vi har redan visat att när läkemedel misslyckas med att förhindra ventrikulära episoder, resulterar ablation i bättre resultat än att intensifiera läkemedelsbehandlingen. Vi vet nu att ablation kan vara ett rimligt alternativ för initial behandling istället för att initiera antiarytmisk läkemedelsbehandling", sa Sapp.

Studien Ventricular Tachycardia: Antiarytmika eller ablation vid strukturell hjärtsjukdom 2 (VANISH2) inkluderade 416 patienter som utvecklade återkommande ventrombos efter att ha överlevt en hjärtinfarkt. Patienterna rekryterades vid 22 centra i tre länder. Alla deltagare fick en ICD insatt för att återställa hjärtrytmen vid behov. Deltagare som inte var kontraindicerade för ablation eller antiarytmiska läkemedel randomiserades till att få antingen ablation eller ett av två antiarytmiska läkemedel: amiodaron eller sotalol.

Deltagarna följdes i minst två år efter ablation eller medan de tog receptbelagda läkemedel (median uppföljningstid, 4,3 år). Forskarna spårade dödsfall, adekvata ICD-chocker, tre eller fler episoder av ventrikulär ventilation inom 24 timmar och ihållande ventrikulär ventilation som inte upptäcktes av ICD men som krävde akut sjukhusvård.

Dataanalys visade:

Personer som genomgick ablation löpte 25 % lägre risk att dö eller uppleva ventrikulära störningar (VT) som krävde en ICD-stöt. Detta inkluderade tre eller fler episoder av VT under en dag eller episoder av VT som inte upptäcktes av ICD:n och behandlades på sjukhus. ”Även om studien inte var tillräckligt stor för att visa statistiskt signifikanta effekter på alla de åtgärder som är viktiga för patienter och läkare, hade patienter som genomgick ablation också färre ICD-stötar för VT, färre ICD-behandlingar, färre episoder med tre eller fler VT:er under en dag och färre VT:er som inte upptäcktes av deras ICD”, sa Sapp.

”För hjärtinfarktöverlevare med VT visar våra resultat att kateterablation, som riktar sig mot ärrvävnaden i hjärtat som orsakar arytmin, ger bättre resultat överlag än att ge läkemedel som kan påverka inte bara hjärtat utan även andra organ”, fortsatte han. ”Dessa fynd kan förändra hur vi behandlar hjärtinfarktöverlevare med VT.”

"För närvarande används kateterablation ofta som en sista utväg när antiarytmiska läkemedel misslyckas eller inte tolereras. Vi vet nu att ablation kan vara ett rimligt alternativ för primärbehandling. Vi hoppas att våra data kommer att vara användbara för kliniker och patienter som försöker bestämma det bästa behandlingsalternativet för att undertrycka återkommande ventrombos och förhindra ICD-chocker", sa Sapp.

Även om studien inte kunde bekräfta att ablation fungerade bättre än läkemedel för att minska varje utfall som spårades, fann forskarna att de övergripande skillnaderna gynnade ablation. Studien fastställde inte heller vilka patienter med vissa egenskaper som skulle ha mer nytta av en behandling än en annan.

"Dessutom kan dessa resultat inte generaliseras till patienter vars ärrbildning i hjärtmuskeln orsakas av annan sjukdom än en blockerad kranskärlsartär", sa Sapp. "Det är också värt att notera att trots dessa behandlingar är andelen venösa ventrikulära episoder fortfarande relativt hög. Vi behöver fortfarande mer forskning och innovation för att utveckla bättre behandlingar för dessa patienter."

Forskningsdetaljer, bakgrund och design:

Deltagarna inkluderade 416 vuxna (medelålder 68 år) som hade haft en hjärtinfarkt (medelålder 14 år tidigare) och hade en ICD. Ingen hade kontraindikationer mot studieläkemedlen eller ablationsproceduren. Patienterna kom från 18 centra i Kanada, två i USA och två i Frankrike. Patienterna randomiserades till att få antingen kateterablation eller ett av två antiarytmika (sotalol 120 mg två gånger dagligen eller amiodaron 200 mg dagligen efter en standardstartdos) för att undertrycka återkommande episoder av farlig hjärtklappning och minska antalet ICD-chocker. Uppföljningen var minst 2 år (median 4,3 år). Forskarna följde de sammansatta utfallen död, ventrikulär hjärtrytm med en ICD-chock, tre eller fler ventrikulära episoder per dag och ventrikulär hjärtrytm under enhetens detektionsnivå som krävde akut behandling. Utvalda primära utfall, andra medicinska utfall, arytmier och potentiella biverkningar av behandlingen beaktades också.