Ett nytt läkemedel kan bromsa utvecklingen av Alzheimers sjukdom, men kan patienterna få det?

Det är spännande nyheter för Alzheimerspatienter och deras familjer: En rådgivande panel inom den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten FDA har enhälligt rekommenderat godkännande av Eli Lilly & Co:s läkemedel donanemab. Om läkemedlet får myndighetens godkännande senare i år skulle det vara det andra läkemedlet som riktar sig mot de amyloida plack i hjärnan som är kopplade till den minnesskadande sjukdomen.

Ändå har den här månaden påmint om utmaningarna med att få ut dessa läkemedel till dem som kommer att gynnas mest, liksom de många öppna frågorna om hur man bäst använder dem.

Vid bedömningen av data om donanemab fokuserade FDA:s rådgivare inte särskilt mycket på huruvida läkemedlet fungerade – experterna var alla överens om att data starkt tydde på att det kunde bromsa sjukdomsförloppet. De tillbringade större delen av sin tid med att diskutera vem det fungerade för och hur det skulle användas.

Frågor om användningen av nya läkemedel

Dessa frågor är särskilt viktiga inom ett område som redan brottas med nya läkemedelsklasser. Som jag förklarade förra året när Biogen och Eisais Leqembi blev det första anti-amyloidläkemedlet att få fullt godkännande från FDA, kräver dessa behandlingar noggrann och komplex samordning mellan vårdgivare.

Patienter behöver amyloid-PET-skanningar för att bekräfta sjukdomen, genotypning för att förstå risken för biverkningar, regelbundna läkemedelsinfusioner och täta MR-undersökningar för att övervaka svullnad eller blödning i hjärnan.

Och medan experter på Alzheimers sjukdom arbetar hårt med att skapa infrastrukturen för att identifiera och behandla lämpliga patienter, är implementeringen av dessa läkemedel fortfarande i utvecklingsstadiet.

"Vi behöver hitta ett mer skalbart sätt att göra behandling tillgänglig för fler människor", säger Eric Reiman, verkställande direktör för Banner Alzheimer's Institute.

Problem i kliniska prövningar

Det finns många praktiska utmaningar med att kopiera Lillys smarta tillvägagångssätt i deras kliniska prövning.

Läkemedelsutvecklare har en lång historia av att felaktigt välja ut patienter för kliniska prövningar av Alzheimers sjukdom – i tidiga stadier inkluderade de personer med generell demens men inte med den specifika sjukdom vi kallar Alzheimers; på senare tid har deras resultat blivit förvirrade av personer vars sjukdom var för avancerad för att läkemedlen skulle ha någon större inverkan, eller vars sjukdom var för tidig och kognitiv nedgång för långsam för att visa tydlig nytta av behandlingen.

Lilly letade efter personer mellan dessa två grupper – patienter vars sjukdom var tidig men tillräckligt avancerad för att uppleva förvärrade symtom. För att hitta denna population använde företaget specialiserad hjärnavbildning för att leta efter amyloid och tau, två signaturproteiner associerade med Alzheimers sjukdom som tillsammans är associerade med sannolikheten för kognitiv nedgång.

Men det som hjälpte till att bevisa läkemedlets effektivitet innebär också en utmaning för dess användning på läkarmottagningar. Medan amyloidavbildning blir alltmer tillgänglig i USA, är tau-avbildning det inte. Och studien hade inte mycket data om personer med låga eller mycket låga tau-nivåer, vilket ifrågasätter användningen av donanemab hos dessa patienter.

FDA:s rådgivande rekommendationer

FDA:s rådgivare drog slutligen slutsatsen att alla patienter, oavsett tau-nivåer, skulle dra nytta av donanemab. De klargjorde också att kravet på tau-testning för att förskriva läkemedlet ytterligare skulle höja redan höga hinder för tillgång. FDA bör beakta båda dessa rekommendationer när de utvecklar riktlinjer för användning av donanemab.

Lilly studerade också vad som skulle hända om folk slutade ta läkemedlet efter att amyloiden hade försvunnit från deras hjärnor, vilket öppnade upp möjligheten till en tidsbegränsad behandling snarare än en livslång behandling. I teorin skulle mindre användning av ett dyrt läkemedel i ett överbelastat sjukvårdssystem vara en stor vinst för patienter, försäkringsbolag och sjukvårdssystemet som helhet.

Även om deras resultat var uppmuntrande – patienter som tog placebo efter att deras amyloidnivåer sjunkit fortsatte att se en avmattning i sjukdomsprogressionen – klargjorde studien ännu inte hur metoden skulle fungera i praktiken. Till exempel, när och hur ofta skulle speciella skanningar behövas för att fastställa att hjärnan var fri från amyloid? Hur ofta skulle avbildning behövas för att upptäcka plack som återvänder? Och hur många behandlingskurer skulle behövas?

Långsiktiga data och framtidsutsikter

Dessa okända faktorer står i kontrast till hur Biogen och Eisais Leqembi används. Den behandlingen förskrivs för närvarande på obestämd tid.

Långsiktiga data om båda läkemedlen kommer så småningom att hjälpa till att avgöra vilken av dessa två metoder som är mest meningsfull. Men även utan det borde det att ha båda läkemedlen på marknaden öka tillgången för en patientpopulation som har väntat för länge på bättre behandlingar. Det är något att fira.