Addisons sjukdom

Addisons sjukdom (primär eller kronisk binjurebarkinsufficiens) är en gradvis utvecklande, vanligtvis progressiv, insufficiens i binjurebarken. Den kännetecknas av olika symtom som inkluderar hypotoni, hyperpigmentering och kan leda till binjurekris med kardiovaskulär kollaps. Diagnosen baseras på detektion av förhöjt plasma-ACTH och lågt plasma-kortisol. Behandlingen beror på orsaken, men innebär vanligtvis administrering av hydrokortison och ibland andra hormoner.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Addisons sjukdom drabbar 4 personer per 100 000 per år. Den förekommer i alla åldersgrupper, med lika stor frekvens hos män och kvinnor, och manifesterar sig oftast kliniskt i metabolisk stress eller trauma. Debut av allvarliga symtom (binjurekris) kan föregås av akut infektion (en vanlig orsak, särskilt vid sepsis). Andra orsaker inkluderar trauma, kirurgi och förlust av Na på grund av ökad svettning.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker Addisons sjukdom

Cirka 70 % av fallen i USA beror på idiopatisk binjurebarkatrofi, troligen orsakad av autoimmuna processer. De återstående fallen är ett resultat av att binjuren förstörs av granulom (t.ex. tuberkulos), tumör, amyloidos, blödning eller inflammatorisk nekros. Hypoadrenokorticism kan också orsakas av administrering av läkemedel som blockerar glukokortikoidsyntes (t.ex. ketokonazol, anestetikumet etomidat). Addisons sjukdom kan vara associerad med diabetes mellitus eller hypotyreos vid polyglandulärt bristsyndrom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogenes

Brist på mineralkortikoider och glukokortikoider observeras.

Mineralokortikoidbrist resulterar i ökad utsöndring av Na och minskad utsöndring av K, främst i urinen men även i svett, saliv och mag-tarmkanalen. Resultatet är lågt Na i plasma och högt K i plasma. Oförmågan att koncentrera urin, i kombination med elektrolytobalans, leder till allvarlig uttorkning, plasmahypertonicitet, acidos, minskad cirkulerande blodvolym, hypotoni och slutligen cirkulationskollaps. Vid binjureinsufficiens orsakad av nedsatt ACTH-produktion är dock elektrolytnivåerna ofta normala eller endast måttligt förändrade.

Glukokortikoidbrist bidrar till hypotoni och orsakar förändringar i insulinkänslighet och störningar i kolhydrat-, fett- och proteinmetabolismen. I frånvaro av kortisol syntetiseras de nödvändiga kolhydraterna från proteiner; detta resulterar i hypoglykemi och minskade leverglykogenlager. Svaghet utvecklas, delvis på grund av neuromuskulär svikt. Motståndskraften mot infektion, skador och andra typer av stress minskar också.

Myokardsvaghet och uttorkning minskar hjärtminutvolymen, och cirkulationssvikt kan utvecklas. En minskning av plasmakortisolnivåerna leder till ökad ACTH-produktion och en ökning av blodets beta-lipotropinnivå, som har melanocytstimulerande aktivitet och tillsammans med ACTH orsakar hyperpigmentering av hud och slemhinnor som är karakteristiska för Addisons sjukdom. Följaktligen orsakar sekundär binjurebarksvikt, som utvecklas till följd av hypofysnedsatt funktion, inte hyperpigmentering.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symtom Addisons sjukdom

Tidiga symtom och tecken inkluderar svaghet, trötthet och ortostatisk hypotoni. Hyperpigmentering kännetecknas av diffus mörkfärgning av exponerade och, i mindre utsträckning, icke-exponerade kroppsdelar, särskilt tryckpunkter (benutskott), hudveck, ärr och sträckningsytor. Svarta pigmentfläckar ses ofta i pannan, ansiktet, halsen och axlarna.

Områden med vitiligo uppträder, liksom en blåsvart missfärgning av bröstvårtor, slemhinnor i läppar, mun, ändtarm och vagina. Anorexi, illamående, kräkningar och diarré är vanliga. Minskad tolerans mot kyla och minskade metaboliska processer kan observeras. Yrsel och synkope är möjliga. Den gradvisa debuten och ospecificiteten hos tidiga symtom leder ofta till en felaktig diagnos av neuros. Viktminskning, uttorkning och hypotoni är karakteristiska för senare stadier av Addisons sjukdom.

Binjurekris kännetecknas av djup asteni; smärta i buken, nedre delen av ryggen, benen; perifer kärlinsufficiens och slutligen njursvikt och azotemi.

Kroppstemperaturen kan vara låg, även om hög feber är vanligt, särskilt om krisen har föregåtts av akut infektion. Hos ett betydande antal patienter med partiell förlust av binjurefunktion (begränsad binjurebarksreserv) uppstår binjurekris under fysiologiska stressförhållanden (t.ex. kirurgi, infektion, brännskador, allvarlig sjukdom). Chock och feber kan vara de enda tecknen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostik Addisons sjukdom

Binjureinsufficiens kan misstänkas baserat på kliniska symtom och tecken. Ibland misstänks diagnosen endast när karakteristiska elektrolytavvikelser upptäcks, inklusive lågt Na (< 135 mEq/L), högt K (> 5 mEq/L), lågt HCO3 ₍ 15–20 mEq/L) och högt blodurea.

Testresultat som tyder på Addisons sjukdom

Biokemiskt blodprov	Lågt Na (< 135 mEq/L). Högt K (> 5 mEq/L). Plasma Na:K-förhållande 30:1. Lågt fasteglukos [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] Lågt HCO3 ( < 20 mEq/l) Högt blodurea [> 20 mg/dl (> 7,1 mmol/l)]
Fullständig blodstatus	Hög hematokrit. Leukopeni. Relativ lymfocytos. Eosinofili
Visualisering	Tecken: förkalkningar i binjurarna njurtuberkulos lungtuberkulos

Forskning

Laboratoriestudier, som börjar med mätningar av kortisol och ACTH i plasma, bekräftar binjurebarksvikt. Förhöjt ACTH (>50 pg/ml) med lågt kortisol [<5 mcg/dl (<138 nmol/l)] är diagnostiska, särskilt hos patienter under svår stress eller chock. Lågt ACTH (<5 pg/ml) och kortisol tyder på sekundär binjurebarksvikt; det är viktigt att notera att normala ACTH-nivåer kanske inte motsvarar mycket låga kortisolnivåer.

Om ACTH- och kortisolnivåerna är gränsvärden för normala och kliniska observationer tyder på binjurebarksvikt, särskilt hos patienter som genomgår kirurgi, bör provokativ testning utföras. Om tiden är knapp (t.ex. akut operation) bör hydrokortison ges empiriskt (t.ex. 100 mg intravenöst eller intramuskulärt) och provokativ testning utföras därefter.

Addisons sjukdom diagnostiseras i frånvaro av en ökning av kortisolnivåerna som svar på administrering av exogent ACTH. Sekundär binjurebarksvikt diagnostiseras med hjälp av ett stimuleringstest med förlängd ACTH, ett insulintoleranstest och ett glukagontest.

ACTH-stimuleringstestet innebär administrering av en syntetisk ACTH-analog i en dos på 250 mcg intravenöst eller intramuskulärt. (Enligt vissa författare bör studien, om sekundär binjurebarksvikt misstänks, utföras med en låg dos på 1 mcg intravenöst istället för 250 mcg, eftersom ett normalt svar utvecklas hos sådana patienter när högre doser administreras.) Patienter som tar glukokortikoider eller spironolakton bör hoppa över en dos på studiedagen. Normala plasmakortisolnivåer före injektion varierar från 5 till 25 mcg/dl (138–690 mmol/l), och inom 30–90 minuter fördubblas de och når minst 20 mcg/dl (552 mmol/l). Patienter med Addisons sjukdom har låga eller normala nivåer som inte stiger över 20 mcg/dl inom 30 minuter. Ett normalt svar på den syntetiska ACTH-analogen kan ses vid sekundär binjurebarksvikt. Eftersom hypofysinsufficiens kan orsaka binjurebarkatrofi kan det dock vara nödvändigt att ge patienten 1 mg långverkande ACTH intramuskulärt en gång dagligen i 3 dagar före testet om hypofyssjukdom misstänks.

Det förlängda ACTH-stimuleringstestet används för att diagnostisera sekundär (eller tertiär - hypotalamisk) binjurebarksvikt. En syntetisk analog av ACTH administreras intramuskulärt i en dos av 1 mg, kortisolnivån bestäms under 24 timmar med intervaller. Resultaten under den första timmen liknar resultaten av det korta testet (bestämning under den första timmen), men vid Addisons sjukdom sker ingen ytterligare ökning efter 60 minuter. Vid sekundär och tertiär binjurebarksvikt fortsätter kortisolnivåerna att stiga i 24 timmar eller mer. Endast i fall av förlängd binjurebarkatrofi är det nödvändigt att administrera långverkande ACTH för att stimulera binjurarna. Vanligtvis utförs ett kort test först, och om det finns ett normalt svar övervägs ytterligare testning.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos av Addisons sjukdom

Hyperpigmentering kan observeras vid bronkogen karcinom, förgiftning med tungmetallsalter (t.ex. järn, silver), kroniska dermatoser, hemokromatos. Peutz-Jeghers syndrom kännetecknas av pigmentering av slemhinnorna i kinderna och ändtarmen. En kombination av hyperpigmentering och vitiligo observeras ofta, vilket kan tyda på Addisons sjukdom, även om det även förekommer vid andra sjukdomar.

Svaghet som utvecklas vid Addisons sjukdom lindras av vila, till skillnad från neuropsykiatrisk svaghet, som är värre på morgonen jämfört med fysisk ansträngning. De flesta myopatier kan differentieras genom sin utbredning, brist på pigmentering och karakteristiska laboratorietecken.

Hos patienter med binjurebarksvikt utvecklas fastehypoglykemi på grund av minskad glukoneogenes. Däremot kan patienter med hypoglykemi orsakad av insulinhypersekretion få attacker när som helst, ofta ha ökad aptit med viktökning och ha normal binjurefunktion. Det är nödvändigt att skilja låga natriumnivåer hos patienter med Addisons sjukdom från patienter med hjärt- och leversjukdom (särskilt de som tar diuretika), hyponatremi vid syndromet med otillräcklig ADH-sekretion och saltförtvinande nefrit. Dessa patienter är inte benägna att få hyperpigmentering, hyperkalemi med förhöjda blodureanivåer.

[ 26 ], [ 27 ]

Behandling Addisons sjukdom

Normalt sker den maximala utsöndringen av kortisol tidigt på morgonen, den minimala - på natten. Därför förskrivs hydrokortison (analog till kortisol) i en dos på 10 mg på morgonen, 1/2 av denna dos till lunch och samma på kvällen. Den dagliga dosen är vanligtvis 15-30 mg. Nattintag bör undvikas, eftersom det kan orsaka sömnlöshet. Dessutom rekommenderas att ta 0,1-0,2 mg fludrokortison 1 gång per dag för att ersätta aldosteron. Det enklaste sättet att välja en adekvat dos är att uppnå en normal reninnivå.

Normal vätskebalans och avsaknad av ortostatisk hypotoni indikerar adekvat substitutionsbehandling. Hos vissa patienter orsakar fludrokortison hypertoni, vilket korrigeras genom att minska dosen eller förskriva blodtryckssänkande icke-diuretiska läkemedel. Vissa läkare förskriver en för låg dos fludrokortison i ett försök att undvika att förskriva blodtryckssänkande läkemedel.

Samtidiga sjukdomar (t.ex. infektioner) är potentiellt farliga och bör behandlas med stor vikt; under sjukdom bör hydrokortisondosen fördubblas. Om illamående och kräkningar uppstår med oralt hydrokortison är det nödvändigt att byta till parenteral administrering. Patienter bör instrueras när de ska ta ytterligare prednisolon och hur man administrerar parenteralt hydrokortison i en nödsituation. Patienten bör ha en förfylld spruta med 100 mg hydrokortison. Vid binjurekris kan ett armband eller kort som anger diagnos och dos av glukokortikoider vara till hjälp. Om saltförlusten är allvarlig, som i varma klimat, kan dosen fludrokortison behöva ökas.

Vid samtidig diabetes mellitus bör dosen hydrokortison inte överstiga 30 mg/dag, annars ökar insulinbehovet.

Akutvård vid binjurekris

Hjälp måste ges snarast.

VARNING: Vid binjurekris kan fördröjning av glukokortikoidbehandling, särskilt vid hypoglykemi och hypotoni, vara dödlig.

Om patienten är akut sjuk bör bekräftelse med ett ACTH-stimuleringstest skjutas upp tills patientens tillstånd förbättras.

Hydrokortison 100 mg administreras intravenöst via jetström under 30 sekunder, följt av infusion av 1 liter 5 % dextros i 0,9 % saltlösning innehållande 100 mg hydrokortison under 2 timmar. Dessutom administreras 0,9 % saltlösning intravenöst tills hypotoni, dehydrering och hyponatremi korrigeras. Under rehydrering kan serumnivån av K minska, vilket kräver ersättningsbehandling. Hydrokortison administreras kontinuerligt med 10 mg/timme i 24 timmar. Vid höga doser hydrokortison behövs inte mineralkortikoider. Om tillståndet är mindre akut kan hydrokortison administreras intramuskulärt med 50 eller 100 mg. Blodtrycket bör återställas och det allmänna tillståndet bör förbättras inom 1 timme efter den första dosen hydrokortison. Inotropa medel kan krävas tills effekten av glukokortikoider uppnås.

Under den andra 24-timmarsperioden ges vanligtvis en total dos på 150 mg hydrokortison om patientens tillstånd har förbättrats avsevärt, och 75 mg på den tredje dagen. Underhållsdoser av oralt hydrokortison (15–30 mg) och fludrokortison (0,1 mg) ges därefter dagligen enligt beskrivningen ovan. Återhämtningen beror på behandling av den bakomliggande orsaken (t.ex. trauma, infektion, metabolisk stress) och adekvat hormonbehandling.

För patienter med partiell binjurefunktion som utvecklar en kris i närvaro av en stressfaktor krävs samma hormonbehandling, men vätskebehovet kan vara mycket lägre.

[ 28 ]

Behandling av komplikationer av Addisons sjukdom

Ibland åtföljs uttorkning av feber över 40,6°C. Febernedsättande läkemedel (t.ex. aspirin 650 mg) kan ges oralt med försiktighet, särskilt i fall med blodtrycksfall. Komplikationer av glukokortikoidbehandling kan inkludera psykotiska reaktioner. Om psykotiska reaktioner uppstår efter de första 12 timmarna av behandlingen bör hydrokortisondosen minskas till den lägsta nivå som upprätthåller blodtryck och god kardiovaskulär funktion. Antipsykotika kan behövas tillfälligt, men deras användning bör inte förlängas.

Med behandling minskar Addisons sjukdom vanligtvis inte livslängden.