Akut bakteriell meningit

Akut bakteriell meningit är en fulminant, ofta dödlig, purulent infektion i hjärnans membran.

De viktigaste symptomen på sjukdomen är huvudvärk, feber och styv nacke. Utan akutbehandling utvecklas stun och koma. Diagnosen bygger på resultaten från CSF-analysen. Antibiotikabehandling med cephalosporiner av 3: e och 4: e generationen, vankomycin och ampicillin vid sjukdomsuppkomsten är vanligen empirisk; Dessutom tilldelas glukokortikoider. Dödligheten är fortsatt hög.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Vad orsakar akut bakteriell meningit?

Ett flertal bakterier med förmåga att orsaka meningit, men de ledande patogener under de första två månaderna av livet är grupp B-streptokocker, och sedan - Neisseria meningitidis (meningokock) och Streptococcus pneumoniae (pneumokock). Meningokocker finns i nasofarynx hos cirka 5% av människor; De sprider sig i luften och genom kontakt. Av oklara skäl är endast en liten del bärare sjuk med meningit.

Meningokock meningit påverkas oftast av barn i det första året av livet. Sjukdomen tenderar också att växa till en epidemi i slutna kollektiva (i armékarra, studenthem, pensionskolor).

Hos vuxna är pneumokocker den vanligaste orsaken till hjärnhinneinflammation. I högriskgrupp inkluderar patienter med kronisk otitis media, sinusit, mastoidit, återkommande meningit, pneumokockpneumoni, sicklecellsjukdom, personer med aspleni [aplasi mjälte] och liquorrhea och alkoholmissbruk. Förekomsten av pneumokock meningit reduceras på grund av vaccinering.

Meningit gramnegativ etiologi (företrädesvis Escherichia coli, Klebsiella spp., Och Enterobacter spp.), Troligtvis hos individer med immunbrist, efter operation på CNS och kraniala trauman, när bakteriemi (t ex efter manipulation urogenitalsystemet) eller efter infektion av nosokomial infektion . Hos personer med nedsatt immunförsvar, och i vissa byar vilka smittämnen av hjärnhinneinflammation kan vara medlemmar av släktet Pseudomonas. Haemophilus influenzae typ B som orsakande medel av bakteriell meningit är nu sällsynt på grund av utbredd vaccination, men ibland står i immunsupprimerade personer efter traumatisk hjärnskada och ovaccinerade individer.

Stafylokock hjärnhinneinflammation kan utvecklas efter penetrerande huvudskada, neurokirurgi (ofta i form av co-infektion) eller bakteriemi (endokardit patienter). Listerioznyi hjärnhinneinflammation kan uppstå i alla åldrar, är vanligare hos personer med immunosuppression med kroniska njurinfektioner, nedsatt leverfunktion eller behandling med glukokortikoider och cytotoxiska läkemedel efter organtransplantation.

Bakterier når hjärnans membran vanligen genom hematogen väg från koloniseringsställen i nasofarynx eller andra infektionsfält (till exempel lunginflammation). Tropicitet av bakterier till CSF är inte fullständigt förstådd, emellertid kan bakteriernas förmåga att inkapsla och närvaron av fixerande ciliar spela en viss roll i koloniseringsprocessen. Närvaron av receptorer i den choroidala plexusen av cilia och andra ytstrukturer av bakterier underlättar penetrering av bakterier i de vätskeinnehållande utrymmena.

Bakterier kan komma in i CSF och genom kontakt, som sträcker sig från en närliggande källa av infektion (t ex sinusit, mastoidit) eller i fall av CSF kontakt med den yttre miljön (t ex kranial penetrerande trauman, neurokirurgiska ingrepp, meningomyelocele, närvaro av en fistel).

Patofysiologi av akut bakteriell meningit

Under inverkan av bakteriella cellytkomponenter, komplettera och proinflammatoriska cytokiner (TNF, IL-1) i rymd likvorosoderzhaschie rush neutrofiler. Neutrofiler membranotoksichnye producera metaboliter skadar det vaskulära endotelet, vilket resulterar i ett utvecklat tromboflebit och vaskulit, vilket leder till fokal ischemi eller infarkt och hjärnödem. Eftersom vaskulit brutit integriteten hos blod-hjärnbarriären, vilket bidrar till en ytterligare ökning av cerebralt ödem. Varigt exsudat i luten blockera cirkulationen av cerebrospinalvätska reabsorption processer och därigenom utveckla en hydrocefalus. Växande hjärnödem och hydrocefalus ökade ytterligare intrakraniellt tryck, utveckla systemiska komplikationer inklusive hyponatremi grund syndrom av otillräckligt syntes av antidiuretiskt hormon (SNADG), disseminerad intravaskulär koagulation-syndrom (DIC) och septisk chock i vilka utvecklar ofta bilateral hemorragisk infarkt binjure (syndrom Waterhouse-Friderichsen).

Symtom på akut bakteriell meningit

Debut av feber, huvudvärk, stelhet i nackmusklerna och kräkningar, typisk för meningit föregås ofta av symptom på luftvägssjukdomar. Ett extremt allvarligt tillstånd kan utvecklas hos vuxna inom 24 timmar och hos barn - ännu snabbare. Symptom Brudzinskogo Kernig och cirka 1/2 patienter, 30% av patienterna utvecklar kramper, 10-20% har symptom på kranialnerver [t ex, III (oculomotor nerv), VII (ansiktsnerven) eller VIII par av kranialnerver] och andra varianter av fokal neurologiska symtom. Hos barn över 2 år och vuxna utvecklas nedsatt medvetenhet i följande ordning: excitation - dövhet - dåsighet - sopor - koma. Opisthotonus kan utvecklas.

Dehydrering observeras ofta, med en vaskulär kollaps som kan ersättas av chock. För infektion, särskilt meningokock, kännetecknas av spridning i hela kroppen med penetration i leder, lungor, bihålor och andra organ. Utseendet på en petechial (hemorragisk) eller lila utslag indikerar generaliserad septikemi och meningokock meningit. Med en noggrann undersökning av huvudet, öronen, ryggraden och huden är det möjligt att identifiera infektions källa eller ingångsgrindar. Fördjupning i ryggraden, fisteln, nevus eller hårbuntar kan indikera närvaron av meningomyelocele.

Hos barn yngre än 2 år kan meningeal tecken vara frånvarande. Hos barn under de två första månaderna är de kliniska symptomen på hjärnhinneinflammation osäkra, särskilt i de tidiga skeden av sjukdomen. Ofta finns feber, hypotermi, dystrofi, sömnighet, kräkningar och irritabilitet. Senare kan epileptiska anfall, piercing skrik, utbulning och spänning av den stora fontanelen gå med. Några dagar senare kan unga barn utveckla en subdural effusion, som manifesteras av epileptiska anfall, konstant feber och hydrocephalus.

Hos äldre personer kan symtom också vara ospecificerad (t.ex. Hämning med eller utan feber), meningeal tecken kan vara frånvarande eller mindre. I detta fall kan begränsningen av rörelser i nacken (alla riktningar) i dem bero på artrit, som inte bör misstas för meningismens manifestationer.

Delvis behandlad meningit. När en patient har en genomsnittlig otitis eller bihåleinflammation i sjukdomen tidigt, ordineras antibiotika vanligtvis före utseendet av typiska tecken på hjärnhinneinflammation. Vissa läkemedel kan delvis (men tillfälligt) undertrycka den smittsamma processen, vilket kommer att manifestera långsam progression av sjukdomen, försvagning av meningealsymptom. Denna situation komplicerar signifikant diagnosen av hjärnhinneinflammation.

Diagnos av akut bakteriell meningit

Feber, slöhet eller irritabilitet, högfrekvent skrik, utbuktande molera, meningeal tecken, eller hypotermi hos barn under 2 år är grunden för misstänkt akut bakteriell meningit. På samma sätt bör äldre barn och vuxna i bakteriell meningit tror att om de har en meningeal symptom, nedsatt medvetande oklart ursprung, särskilt om det finns feber och riskfaktorer.

Eftersom akut bakteriell meningit, särskilt meningokock, kan leda till döden inom några timmar, kräver det nöddiagnos och behandling. Nödstödpunkts punktering och behandling med antibiotika och glukokortikoider indikeras utan att vänta på resultaten från laboratorietester.

CSF-tryck kan ökas. I Gramsprutade smuts bestäms mikroorganismer i CSF hos 80% av patienterna. Antalet neutrofiler i CSF överskrider vanligen 2000 / μl. Glukoskoncentrationen reduceras till mindre än 40 mg / dl på grund av den försämrade glukostransport in i CNS och dess upptag av neutrofiler och bakterier. Proteinivån är vanligtvis mer än 100 mg / dL. Resultaten av sådd är positiva i 90% av fallen; i delvis behandlade kan de vara falsk-negativa. Att identifiera meningokockantigener Haemophilus influenzae typ B, pneumokocker, streptococcus grupp B-stammen och Kl E . coli används latexagglutinationsreaktionen. Med användning av Limulus amoebocytlysat detektera närvaron av blod endotoxin hos gramnegativa bakterier (LAL-test). LAL-test och latexen agglutinationsreaktionen hjälper till att identifiera patogener i de behandlade fallen delvis meningit och meningit till följd av immunbrist, liksom i de fall när det orsakande medlet av luten är vald. PCR hjälper till att etablera en patogen i liknande situationer.

CT-bilden är antingen normal eller visar en minskning av ventrikelstorleken, utjämning av furorna och en ökning av densitet över halvvägsens konvektiva ytor. MR med gadolinium är den bästa metoden för att diagnostisera subaraknoid inflammation. Uppnådda bilder ska studeras noggrant för att identifiera tecken på hjärnabscess, infektion i paranasala och mastoidprocesser, frakturer av skallenben och medfödda missbildningar. Senare - om några dagar eller veckor - kan venös infarkt eller kommunicerande hydrocephalus detekteras.

Ett antal smittsamma och icke-infektiösa sjukdomar kan likna bakteriell meningit, hjälper det att differentiera sina kliniska bilden av sjukdomen i samband med resultaten av CT och CSF-analys. Trots de feber, huvudvärk och stel nackmuskler, viral meningit, är det dock betydligt lättare och med andra förändringar i cerebrospinalvätskan. De snabba och plötsliga ella, svår huvudvärk och stel nackmuskler är typiska för subaraknoidal blödning, men det finns ingen feber, blödning detekteras, innehåller CSF ett stort antal röda blodkroppar eller har ksantohromnuyu färg till RT. Hjärna abscess åtföljs av feber, huvudvärk och nedsatt medvetande, men nackmusklerna är inte stela egenskap, om inte innehållet i de abscess utbryter i likvorosoderzhaschee utrymme med blixt utvecklingen av sekundär hjärnhinneinflammation. Allvarliga allmänna infektioner (t ex sepsis, infektiös endokardit) kan förekomma med sänkt medvetande, feber, minskad vävnadsperfusion, men stel nacke händer inte, och CSF eller utan lesioner eller med en svag leukocytos. Fasthållning av cerebellära tonsiller kan orsaka sekundär medvetanderubbningar (på grund av obstruktiv hydrocefalus) och stelhet i nackmusklerna, men det finns ingen feber och det verkliga skälet är lätt diagnostiseras genom datortomografi eller MRI. Lätt feber och huvudvärk, förändrad mental status, och inflammation i hjärnhinnorna observerades i cerebral vaskulit (t.ex. Lupus) och venös trombos, men förändringen av CSF i dessa sjukdomar är liknande de av viral encefalit.

Akut sjukdom, fulminant naturligtvis kliniska tecken och resultat av studier av CSF i svamp- eller amöbisk meningit (Naegleria) meningoencefalit praktiskt taget omöjlig att skilja från mönstret av bakteriell meningit. När Gram fläckar och vanliga grödor, detekteras inte bakterier. Undersökning av cerebrospinalvätska under ett mikroskop och såning på selektiva näringsmedier gör det möjligt att upptäcka en svamp. Karakteristiska rörelser av amoeba kan ses i studien av en icke-centrifugerad CSF genom metoden för en tjock droppe; Dessutom sågar de på selektiva medier. För tuberkulös meningit är en subakut eller kronisk kurs typisk med sällsynta undantag; av förändringens art CSF i tuberkulos tar en mellanliggande plats mellan akut bakteriell och aseptisk meningit; För att bekräfta diagnosen, använd speciella färgmetoder (för sura bakterier eller immunofluorescerande).

Blodprover inkluderar ympning (positiv blodkultur framställdes på 50% av fallen), den totala kliniska analys av blod leukocyter formeln, blodkemi (elektrolyter, serumglukos, urea och restkväve), och koagulering. Övervakning Na innehåll i blodplasma utförs för att identifiera SNADG tillåter övervakning av koagulationsparametrar inte missa starten av motorn. Held grödor urin utsläpp från nasofaryngeala utsöndringar och utloppsluftvägarna från skador på huden.

Waterhouse-Friderichsen syndrom kan misstänkas när en patient med hög feber inte kommer ut av chock, trots adekvat behandling, eller när en patient plötsligt verkar hemorragisk utslag och tecken på DIC. Bestäm nivån av kortisol och utför CT, MR eller ultraljud i binjurarna.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Prognos och behandling av akut bakteriell meningit

Antibakteriell och symptomatisk behandling för tidig upptäckt av sjukdomen medger att lethaliteten minskas vid akut bakteriell meningit till under 10%. Men med sen diagnos, hos nyfödda, seniorer och personer med immunbrist, är dödligheten fortsatt hög. Prognosen är ogynnsam med persistent leukopeni eller utvecklingen av Waterhouse-Frideriksen syndromet. De överlevande kan uppleva dövhet och symptom på skador på andra kraniala nerver, hjärninfarkt, upprepade krampanfall och psykiska störningar.

När man misstänker akut bakteriell meningit, börjar behandling med antibiotika och glukokortikoider omedelbart efter att ha tagit blodprover och CSF för sådd. I mindre allvarliga fall och tvivel i diagnosen kan utnämningen av antibiotika skjutas upp tills analysresultatet från CSF erhålls. Uppkomsten av antibiotikabehandling innan ländryggspunktur ökar sannolikheten för att få falska negativa resultat av bakteriologisk undersökning, särskilt vid pneumokockinfektion, men påverkar inte resultaten av de återstående studierna.

Dexametason i en dos av 0,15 mg / kg för barn och 10 mg för en intravenös vuxen var 6: e timme bör startas 15 minuter före den första dosen av antibiotika och fortsätta i 4 dagar. Dexametason kan förhindra hörselnedsättning och andra neurologiska komplikationer genom att undertrycka frisättningen av proinflammatoriska cytokiner som frigörs genom bakteriell lys under antibiotikas verkan. Dexametason bör inte ordineras till patienter med immunbrist, för att inte störa immunförsvaret i aseptisk meningit. Om orsaksmedlet från CSF inte är isolerat är det lämpligt att komplettera behandlingen med antituberkulösa läkemedel. Om grödan inte ger tillväxt eller kulturen identifierades efter 24-48 timmar, ska administreringen av glukokortikoider avbrytas. Administrering av glukokortikoider över 24 timmar utan adekvat antibiotikumskydd kan förvärra infektionsprocessen. Dessutom hindrar glukokortikoider penetrationen av vancomycin genom blod-hjärnbarriären, därför bör dosen av vancomycin ökas.

Om det finns tvivel om huruvida CSF-analysresultaten är korrekta, kan ländryggspetsen upprepas efter 8-24 timmar (eller tidigare, om patientens tillstånd förvärras). Om den kliniska bilden och de slutliga resultaten av CSF-analys bekräftar diagnosen aseptisk meningit, ska antibiotika avbrytas. Om patientens tillstånd förblir svåra mot bakgrund av antibiotikabehandling (eventuellt, som har blivit orsaken till det falska negativa resultatet av ympning), stoppar administreringen av antibiotika inte.

Valet av antibiotika beror på typ av patogen och patientens ålder. Cephalosporiner från den tredje generationen (till exempel ceftriaxon, cefotaxim) är i regel universellt effektiva mot de flesta patogener som är isolerade från patienter i alla åldersgrupper. I stället för cefalosporiner från den 3: e generationen kan barn ordineras cefalosporin av 4: e generationen cefepim; Dessutom är cefepim indicerat för meningit av Pseudomonas aeruginosa. För närvarande försöker de, i samband med spridningsresistensen hos pneumokocker och cefalosporiner, ersätta vancomycin i kombination med rifampin (eller utan). Ampicillin behöll sin effektivitet mot listeri. Även om aminoglykosider tränger in i blod-hjärnbarriären, används de fortfarande för empirisk behandling av gram-negativ hjärnhinneinflammation hos nyfödda. Efter att ha klargjort sjukdomsets etiologi, korrigeras antibiotikabehandling enligt resultaten av en bakteriologisk studie.

Efter starten av antibiotikabehandling utförs konstant övervakning av CSF kroppar och sterilitet -. 24 var 48 timmar Antibiotika fortsätter att administreras under minst en vecka efter normalisering av kroppstemperatur och förbättra GSR parametrar nästan normal (full normalisering kan ta flera veckor). Doser antibiotika inte minskar efter klinisk förbättring eftersom som dämpning av den inflammatoriska processen i skalen av deras permeabilitet för läkemedlet minskar.

Doser av intravenösa antibiotika för bakteriell meningit

	Dos
Antibiotikum	Barn	Vuxna
Ceftriaxon	50 mg / kg h / h 12 h	2 g timmar 12 h
Cefotaxim	50 mg / kg	2 g timmar 4-6 timmar
Ceftazidim	50 mg / kg vikt / vikt 8 h	2 g / h 8 timmar
Cefepim	2 timmar 12 h	2g / s8-12h
Ampicillin	75 mg / kg	2-3 g / h 4 timmar
Penicillin G	4 miljoner enheter h / h 4 h	4 miljoner enheter h / h 4h
Nafcillin och oxacillin	50 mg / kg	2 g / h 4 timmar
Vankomycin	15 mg / kg	500-750 mg h / h 6 h
Gentamicin och tobramycin	2,5 mg / kg	2 mg / kg vikt / vikt 8 timmar
Amikacin	10 mg / kg	7,5 mg / kg h / h 12 h
Rifampin	6,7 mg / kg	600 mg h / h 24 h
Kloramfenikol	25 mg / kg	1 g / h 6 timmar

Njurfunktionen bör övervakas.

Symtomatisk terapi är inriktad på normalisering av kroppstemperaturen, ökning av ödemet, korrigering av elektrolytproblem, anfall och chock. Om misstanke om Waterhouse-Friderixens syndrom föreskrivs höga doser hydrokortison (från 100 till 200 mg intravenöst var 4: e timme eller som kontinuerlig infusion efter den inledande bolusinjektionen); Bristen på data om koncentrationen av hormonet i blodet är inte en anledning att försena behandlingen.

När uttrycks starkt cerebralt ödem kontroll den mängd fluid injiceras, och för att förhindra centrala och transtentorialnogo herniation utse kontrollerad hyperventilation (Paco ₂, 25-30 mm Hg), mannitol (0,25-1,0 g / kg / h) och dexametason (4 mg IV var 4: e timme); övervaka intrakranialt tryck. Genom att öka storleken på ventriklarna ansluta övervaka intrakranialt tryck och dränera ventriklarna för att avlägsna överskott vätska, men prognosen är vanligtvis ogynnsam.

Hos unga barn i närvaro av subdural effusions, är det nödvändigt att avlägsna vätska genom upprepade dagliga subdural punkteringar genom halsen sönder. Antal utmatas från varje sidovätska inte vara större än 20 ml / dag, för att undvika en snedvridning medulla. Om effusionen, trots punkteringar, kvarstår i 3-4 veckor, visas kirurgi med möjlig excision av subduralmembranet.

Vid svår meningokock meningit är det lämpligt att administrera drotrekogin alfa (aktiverat protein C) för att effektivt undertrycka det inflammatoriska svaret. Med utvecklingen av sepsis mot bakgrunden av hjärnhinneinflammation ökar risken för intrakraniella blödningar dramatiskt, oavsett om patienten får Droscogen eller inte.

Förebyggande av akut bakteriell meningit

Alla barn rekommenderas införandet av ett konjugerat 7-valent pneumokockvaccin som täcker mer än 80% av mikroorganismer-patogener av meningit. Ett vanligt högpresterande antihemofilt vaccin administreras vid två års ålder. Ett tetravalent meningokockvaccin administreras till barn med immunbrist eller funktionell aspleni vid 2 års ålder. Dessutom vaccineras resenärer som reser till endemiska områden och laboratoriemedicinsk personal som är i direkt kontakt med prov av meningokockinfektion i daglig praxis. Det är tillrådligt att täcka immuniseringen av meningokockvaccin hos studenter som bor i vandrarhem och medarbetare i väpnade styrkor.

För att begränsa droppöverföring meningit patienten placerades i en särskild låda med andnings isolering, åtminstone de första 24 timmarna. Begagnade handskar, masker, medicinska rockar. Bland patientmedlemmarna, medicinsk personal och andra som var i nära kontakt med patienten är det nödvändigt att utföra profylax efter exponering. I fallet med meningokock meningit den består i immunisering meningokockvaccin (för att förhindra proliferation) och rifampicin oralt under 48 timmar (vuxna - 600 mg 2 ggr / dag, för barn - 10 mg / kg 2x / dag nyfödda - 5 av mg / kg 2 gånger per dag). Alternativt tillåts enda intramuskulär administrering av ceftriaxon (vuxna - 250 mg för barn - 125 mg) eller en enda dos av 500 mg ciprofloxacin inuti (endast vuxna). För förhindrande av Haemophilus influenzae mottaga rifampicin i en dos av 20 mg / kg oralt en gång per dag (max 600 mg / dag) under 4 dagar. Att hålla en efter exponering förebyggande åtgärder för yngre barn (under 2 år) i förskolor och plantskolor ingen enighet. Efter kontakt med pneumokockinfektion utförs vanligtvis inte kemoprofylax.