Allergisk bronkopulmonell aspergillos: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Allergisk bronkopulmonell aspergillos är en överkänslighetsreaktion mot Aspergillus fumigatus som nästan uteslutande förekommer hos patienter med astma eller, mer sällan, cystisk fibros. Immunreaktioner mot Aspergillus-antigener orsakar luftvägsobstruktion och, om de inte behandlas, bronkiektasi och lungfibros.

Symtom på allergisk bronkopulmonell aspergillos liknar de vid astma, med tillägg av produktiv hosta och ibland feber och anorexi. Diagnosen misstänks baserat på anamnes och resultat av instrumentella undersökningar och bekräftas med Aspergillus hudtest och bestämning av nivån av IgE, cirkulerande precipitiner och antikroppar mot A. fumigatus. Behandling av allergisk bronkopulmonell aspergillos utförs med glukokortikoider och itrakonazol i refraktära fall av sjukdomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vad orsakar allergisk bronkopulmonell aspergillos?

Allergisk bronkopulmonell aspergillos uppstår när luftvägarna hos patienter med astma eller cystisk fibros koloniseras av Aspergillus (en allestädes närvarande jordsvamp). Av oklara skäl utlöser kolonisering hos dessa patienter produktionen av antikroppar (IgE och IgG) och cellmedierade immunsvar (överkänslighetsreaktioner typ I, III och IV) mot Aspergillus-antigener, vilket leder till frekventa, återkommande astmaexacerbationer. Med tiden leder immunsvaren, i kombination med svampens direkta toxiska effekter, till luftvägsskador med dilatation och slutligen bronkiektasi och fibros. Histologiskt kännetecknas sjukdomen av slempropp i luftvägarna, eosinofil lunginflammation, infiltration av alveolära septa av plasma- och mononukleära celler, och en ökning av bronkiolära slemkörtlar och kuboida celler. I sällsynta fall orsakas ett identiskt syndrom, kallat allergisk bronkopulmonell mykos, i frånvaro av astma eller cystisk fibros av andra svampar, såsom Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium och/eller Drechslera spp.

Aspergillus är intraluminal men inte invasiv. Således måste allergisk bronkopulmonell aspergillos särskiljas från invasiv aspergillos, som förekommer uteslutande hos immunsupprimerade patienter; från aspergillom, som är samlingar av Aspergillus hos patienter med kända kavitära lesioner eller cystiska lesioner i lungan; och från den sällsynta Aspergillus-pneumonien som förekommer hos patienter som får lågdos prednison under långa perioder (t.ex. patienter med KOL ).

Vilka är symtomen på allergisk bronkopulmonell aspergillos?

Symtom på allergisk bronkopulmonell aspergillos liknar dem vid astma eller exacerbation av pulmonell cystisk fibros, med tillägg av hosta, smutsigt grönt eller brunt slem och ibland hemoptys. Feber, huvudvärk och anorexi är vanliga systemiska symtom på svår sjukdom. Symtomen är luftvägsobstruktion, med väsande andning och förlängd utandning, och kan inte skiljas från dem vid astmaexacerbation.

Stadier av allergisk bronkopulmonell aspergillos

• I - Akut - Alla diagnostiska kriterier är närvarande
• II - Remission - Inga symtom i mer än 6 månader
• III - Återfall - Uppträdande av ett eller flera diagnostiska tecken
• IV - Refraktär - Glukokortikoidberoende eller behandlingsrefraktär
• V - Fibros - Diffus fibros och bronkiektasi

Stegen fortskrider inte sekventiellt.

Hur diagnostiseras allergisk bronkopulmonell aspergillos?

Diagnosen misstänks hos patienter med astma med någon frekvens av exacerbationer, migrerande eller icke-resonerande infiltrat på lungröntgen (ofta på grund av atelektas från slemproppen och bronkial ocklusion), bildfynd av bronkiektasi, påvisning av A. fumigatus på odling och/eller markant perifer eosinofili. Andra radiografiska fynd inkluderar ett band- eller fingerhandskeutseende på grund av slemproppen och linjära opaciteter som indikerar bronkialväggsödem. Dessa fynd kan också förekomma vid bronkiektasi på grund av andra orsaker, men signetringen på grund av förstorade luftvägar intill lungkärlen skiljer bronkiektasi från allergisk bronkopulmonell aspergillos på högupplöst datortomografi.

Diagnostiska kriterier för allergisk bronkopulmonell aspergillos

• Bronkial astma eller cystisk fibros
• Förhöjda nivåer av aspergillusspecifika IgE och IgG
• Förhöjt serum-IgE (> 1000 ng/ml)
• Proximal bronkiektasi
• Papulär-hyperergisk hudreaktion mot aspergillosantigener
• Blodeosinofili (> 1 x 109)
• Serumprecipitiner mot aspergillosantigener
• Migrerande eller fixerat lunginfiltrat
• Minimikraven för väsentliga kriterier anges.
• Inkludering av proximal bronkiektasi är kontroversiellt och kanske inte krävs för diagnosen.

Flera diagnostiska kriterier har föreslagits, men i praktiken bedöms vanligtvis fyra väsentliga kriterier. Om Aspergillus-antigentestet är positivt (omedelbar rodnad och ansiktsrodnad) bör serum-IgE och Aspergillus-precipitiner mätas, även om ett positivt hudtest kan förekomma hos 25 % av patienter med astma utan allergisk bronkopulmonell aspergillos. Om IgE-nivån är högre än 1000 ng/ml och precipitintestet är positivt bör specifika anti-Aspergillus-immunoglobuliner mätas, även om upp till 10 % av friska patienter har cirkulerande precipitiner. Aspergillostest: Aspergillosantikroppar i blodet kan detektera svampspecifika IgG- och IgE-antikroppar i koncentrationer som är minst dubbelt så höga som hos patienter utan allergisk bronkopulmonell aspergillos, vilket bekräftar diagnosen. När resultaten är inkonsekventa, t.ex. om IgE är större än 1000 ng/ml men de specifika immunglobulintesterna är negativa, bör testet upprepas och/eller patienten bör följas upp över tid för att definitivt fastställa eller utesluta diagnosen allergisk bronkopulmonell aspergillos.

Fynd som tyder på men inte är specifika för sjukdomen inkluderar förekomsten av mycel i sputum, eosinofili och/eller Charcot-Leyden-kristaller (avlånga eosinofila kroppar bildade av eosinofila granuler) och en fördröjd kutan reaktion (erytem, svullnad och ömhet inom 6 till 8 timmar) mot Aspergillus-antigener.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Behandling av allergisk bronkopulmonell aspergillos

Behandling av allergisk bronkopulmonell aspergillos baseras på sjukdomsstadiet. Stadium I behandlas med prednisolon 0,5–0,75 mg/kg en gång dagligen i 2–4 veckor, sedan trappas behandlingen ned under 4–6 månader. Lungröntgen, eosinofiler i blodet och IgE-nivåer bör mätas kvartalsvis. Botning definieras som remission av infiltratet, en minskning av eosinofiler med mer än 50 % och en minskning av IgE med 33 %. Patienter som når stadium II-sjukdomen behöver endast årlig uppföljning. Patienter i stadium II med återfall (stadium III) får ytterligare en prednisolonkur. Patienter i stadium I eller III som är refraktära mot prednisolon (stadium IV) är kandidater för svampdödande behandling. Itrakonazol 200 mg oralt två gånger dagligen, flukonazol 200–400 mg dagligen i 4–6 månader följt av 6 månaders lågdosunderhållsbehandling rekommenderas istället för prednisolon och som ett läkemedel som minskar behovet av glukokortikoider. Behandling med itrakonazol eller flukonazol kräver övervakning av läkemedelskoncentrationer i kroppen, leverenzymer, triglycerider och K-nivåer.

Alla patienter behöver optimal behandling för den underliggande sjukdomen, såsom astma eller cystisk fibros. Dessutom bör patienter som tar långtidsbehandling med glukokortikoider övervakas för komplikationer såsom katarakt, hyperglykemi och osteoporos, och eventuellt behandlas med läkemedel för att förhindra demineralisering av benvävnad och Pneumocystis jiroveci (tidigare P. carinii)-infektion.