Behandling av prostatadenom

På senare tid har behandlingen av prostataadenom utvecklats snabbt. Om det för 5 år sedan praktiskt taget inte fanns något verkligt alternativ till kirurgisk behandling av prostataadenom (prostatakörteln), erbjuds idag ett brett utbud av olika metoder för att behandla denna sjukdom.

Behandling av prostataadenom är en imponerande lista och kan representeras av följande klassificering.

• Läkemedelsbehandling av prostataadenom (prostata).
• Kirurgisk behandling av prostataadenom (prostatakörteln).
  • Öppen adenomektomi.
  • TUR av prostatan.
    • Transuretral elektroincision av prostata.
    • Transuretral elektrovaporisering av prostata
    • Metoder för transuretral endoskopisk laserkirurgi av prostata ( vaporisering, ablation, koagulation, incision).
  • Minimalinvasiva (alternativa) metoder för behandling av prostataadenom (prostatakörteln).
    • Endoskopiska termiska metoder för prostataadenom (prostatakörtel).
      • Interstitiell laserkoagulation.
      • Transuretral nålablation.
    • Icke-endoskopiska termiska metoder för prostataadenom (prostatakörteln).
      • Transrektal mikrovågshypertermi.
      • Transuretral mikrovågs- (radiofrekvens-) termoterapi.
      • Transuretral radiofrekvenstermisk destruktion.
      • Transrektal fokuserad ultraljuds termisk ablation.
      • Extrakorporeal pyroterapi.
    • Ballongutvidgning.
    • Prostatastentar.

Förekomsten av ett betydande antal metoder som används för att behandla en sjukdom indikerar att ingen av dem är idealisk och kräver att dess plats i strukturen för behandling av prostataadenom fastställs. Samtidigt bestäms metoden för behandling av prostataadenom i ett specifikt kliniskt fall av balansen mellan effektivitets- och säkerhetsfaktorer, vilka tillsammans säkerställer att patientens erforderliga livskvalitet upprätthålls.

Klinisk erfarenhet gör det möjligt för oss att identifiera både individuella och gruppbaserade kriterier för att välja patienter med prostataadenom för behandling med en specifik metod:

• symtomens art (irritativ/obstruktiv) och svårighetsgrad (IPSS/QOL);
• förekomst av komplikationer av prostataadenom;
• arten och omfattningen av urodynamiska störningar enligt UFM-data, bestämning av mängden kvarvarande urin och komplex UDI (cystomanometri, ”tryckflöde”);
• storlek, ekostruktur och rumslig geometri hos prostatan;
• förekomsten av samtidig (inklusive återkommande) infektion i urogenitalkanalen, främst kronisk prostatit;
• tillstånd och grad av störningar i övre urinvägarna och urinblåsan;
• patientens allmänna somatiska status, förekomst och svårighetsgrad av samtidiga sjukdomar

När man väljer en behandlingsmetod för en specifik patient är det nödvändigt att utvärdera ett antal parametrar. Först och främst är det nödvändigt att ta reda på vilka manifestationer av sjukdomen som dominerar i den kliniska bilden av prostataadenom: irritativa eller obstruktiva symtom, om de dynamiska eller mekaniska komponenterna i obstruktionen dominerar, och vilken grad av urodynamiska störningar är. Svaret på dessa frågor gör det möjligt för oss att förutsäga sjukdomsutvecklingen med hög grad av tillförlitlighet och välja den behandlingsmetod som är nödvändig för en given patient.

Nästa steg i valet av behandlingsmetod är att fastställa graden av behandlingseffektivitet med en tillräcklig säkerhetsnivå som krävs av en given patient. Det är inte alltid nödvändigt att sträva efter att uppnå maximala urinflödeshastigheter hos äldre patienter om det är möjligt att tillhandahålla tillfredsställande urineringsparametrar med lägre medel samtidigt som man bibehåller en acceptabel livskvalitet. I ett tidigt skede av sjukdomen kan läkemedelsbehandling och minimalinvasiva metoder mycket väl ge den nödvändiga effektivitetsnivån med minimal risk för komplikationer. Alternativa metoder kan användas både hos patienter med måttliga manifestationer av prostataadenom och hos somatiskt belastade patienter, där det är osäkert att använda kirurgiska behandlingar.

Läkemedelsbehandling av prostataadenom

Läkemedel intar en viktig plats i strukturen för behandling av prostataadenom. Principerna för deras användning är baserade på moderna koncept för sjukdomens patogenes. De huvudsakliga inriktningarna för läkemedelsbehandling som används för att behandla prostataadenom kan representeras av följande klassificering.

• Alfa-adrenerga blockerare.
  • Icke-selektiv.
  • Selektiv.
• 5-α-reduktashämmare.
  • Syntetisk.
  • Av vegetabiliskt ursprung.
• Fytoterapeutiska medel.
• Kombinationsbehandling med läkemedel.

Alfa-adrenerga receptorblockerare

Under senare år har stor uppmärksamhet ägnats åt alfa-adrenerga receptorblockerare, vars användning anses vara en lovande inriktning inom läkemedelsbehandling av prostataadenom. Grunden för användningen av alfa-adrenerga blockerare vid prostataadenom är ackumulerade data om rollen av sympatiska regleringsstörningar i sjukdomens patogenes. Studier har visat att alfa-adrenerga receptorer huvudsakligen är lokaliserade i urinblåsans hals, den prostataliknande delen av urinröret, prostatakapseln och stroma. Stimulering av alfa-adrenerga receptorer, som sker som ett resultat av tillväxt och progression av prostataadenom, leder till en ökning av tonusen i de glatta muskulaturstrukturerna vid urinblåsans bas, den bakre delen av urinröret och prostata. Denna mekanism är, enligt de flesta forskare, ansvarig för utvecklingen av den dynamiska komponenten av obstruktion vid prostataadenom.

Effekten av alfa-adrenerga blockerare beror på hur selektiva de är på olika receptorsubtyper. Studier av adrenerga receptorer i prostata har fastställt den dominerande rollen av alfa-adrenerga receptorer i patogenesen av prostataadenom.

Vidare identifiering av alfa-adrenoreceptorer lokaliserade i olika vävnader med hjälp av farmakologiska och molekylärbiologiska metoder avslöjade tre receptorsubtyper. Enligt den nya nomenklaturen som antagits av Internationella farmakologiska unionen betecknas de som alfa-A, alfa-B och alfa-D i farmakologiska studier. En serie studier har fastställt att alfa-A-subtypen, tidigare klonad som alfa-C, finns i störst mängd i den mänskliga prostatan och står för upp till 70 % av alla dess alfa-adrenoreceptorer. Denna subtyp är primärt ansvarig för sammandragningen av prostatans glatta muskulatur och har störst inverkan på utvecklingen av dynamisk obstruktion vid prostataadenom.

Användningen av alfablockerare minskar tonusen i de glatta muskulaturerna i blåshalsen och prostatan, vilket leder till en minskning av uretraresistensen och, som en konsekvens, infravesikal obstruktion. Även om det för närvarande är okänt exakt vilken av receptorsubtyperna som är ansvarig för regleringen av blodtrycket och förekomsten av biverkningar vid användning av alfablockerare, antas det att det är alfa-B-subtypen som är involverad i sammandragningen av de glatta muskulaturelementen i väggarna i de viktigaste mänskliga artärerna.

Sedan den första publiceringen av material om alfablockerares effektivitet vid behandling av prostataadenom år 1976 har mer än 20 studier av olika läkemedel med liknande effekter genomförts över hela världen. Studien av resultaten av användning av alfablockerare hos patienter med prostataadenom började med icke-selektiva läkemedel, såsom fentolamin. Det har fastställts att långvarig användning av dessa läkemedel vid prostataadenom i stadium I möjliggör uppnådd effekt i 70 % av fallen. Idag är dock användningen av icke-selektiva alfablockerare begränsad på grund av den frekventa förekomsten av biverkningar från hjärt-kärlsystemet, som observerats hos 30 % av patienterna.

För närvarande används selektiva alfa-adrenoblockerare som prazosin, alfuzosin, doxazosin och terazosin, såväl som den superselektiva alfa1-adrenoblockeraren tamsulosin, framgångsrikt i klinisk praxis. Det bör noteras att alla (förutom tamsulosin) har jämförbara kliniska effekter med i stort sett samma antal biverkningar.

Kontrollerade studier visar att vid användning av alfablockerare är symtomminskningen cirka 50–60 %. I vissa fall når den 60–75 %. Selektiva alfablockerare påverkar både obstruktiva och irritativa symtom på sjukdomen. Studier med doxazosin och alfuzosin har visat en minskning av obstruktiva symtom med 43 respektive 40 % med en regression av irritativa symtom med 35 respektive 29 %. Alfablockerare är särskilt effektiva hos patienter med svår pollakisuri dagtid och nattetid, brådskande urinering med mindre eller måttliga symtom på dynamisk obstruktion.

Mot bakgrund av behandling med alfablockerare observeras en förbättring av urodynamiska parametrar: en ökning av Qmax med i genomsnitt 1,5–3,5 ml/s eller 30–47 %. en minskning av maximalt detrusortryck och öppningstryck, samt en minskning av mängden kvarvarande urin med cirka 50 %. Dynamiken hos dessa urodynamiska parametrar indikerar en objektiv minskning av infravesikal obstruktion under behandling med alfablockerare. Ingen tillförlitlig förändring av prostatavolymen registrerades under behandling med dessa läkemedel.

En serie studier med prazosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin och tamsulosin har bevisat säkerheten och effektiviteten hos alfablockerare vid långvarig användning (mer än 6 månader). För närvarande finns observationer av att ta alfablockerare i upp till 5 år. I detta fall observeras vanligtvis uttalad symtomatisk förbättring och dynamik hos objektiva indikatorer under de första 2-4 veckorna av användningen och kvarstår under den efterföljande behandlingsperioden. Om en positiv effekt inte kan uppnås efter 3-4 månader är ytterligare användning av dessa läkemedel meningslös, det är nödvändigt att besluta om att välja en annan typ av behandling för adenom.

Det är viktigt att alfablockerare inte påverkar ämnesomsättningen och hormonkoncentrationerna och inte ändrar PSA-nivån. Ovan nämnda läkemedel (doxazosin) kan ha en positiv effekt på blodets lipidprofil, vilket minskar nivån av lipoproteiner, kolesterol och triglycerider. Dessutom har alfablockerare en positiv effekt på kroppens glukostolerans, vilket ökar dess insulinkänslighet.

Enligt statistik registreras biverkningar mot bakgrund av användning av alfablockerare hos 10–16 % av patienterna i form av sjukdomskänsla, svaghet, yrsel, huvudvärk, ortostatisk hypotoni (2–5 %), takykardi eller takyarytmi. I vissa observationer (4 %) noterades fall av retrograd ejakulation. Samtidigt vägrar 5–8 % av patienterna ytterligare behandling med alfablockerare på grund av utveckling av biverkningar. Således observerades yrsel hos 9,1–11,7 % av patienterna som fick terazozym, hos 19–24 % under behandling med doxazosin och hos 6,5 % som behandlades med alfuzosin. Huvudvärk noterades hos 12–14 % av patienterna under användning av terazosin och hos 1,6 % under behandling med alfuzosin. En minskning av blodtrycket registrerades hos 1,3–3,9 % av patienterna under behandling med terazosin. och även hos 8 respektive 0,8 % av patienterna som tog doxazosin respektive alfuzosin. Hjärtklappning och takykardi förekom hos 0,9 respektive 2,4 % av patienterna under behandling med terazosin respektive alfuzosin. Man bör komma ihåg att frekvensen av biverkningar beror på dosen av det använda läkemedlet och dess administreringstid. Med en ökning av behandlingstiden minskar antalet patienter som rapporterar biverkningar, och för att minska deras antal bör behandling med prazosin. alfuzosin. doxazosin och terazosin påbörjas med minimala startdoser, följt av en övergång till en terapeutisk dos. För prazosin är den 4–5 mg/dag (i 2 doser), för alfuzosin 5–7,5 mg/dag (i 2 doser), för doxazosin 2–8 mg/dag (engångsdos), för terazosin - 5–10 mg/dag (engångsdos).

Kliniska data om användning av tamsulosin indikerar hög effekt av läkemedlet, jämförbart med andra alfablockerare, med ett minimalt antal biverkningar. Vid behandling med tamsulosin observerades biverkningar hos 2,9 % av patienterna. Samtidigt noterades ingen effekt av läkemedlet på blodtrycksdynamiken, och incidensen av andra biverkningar skilde sig inte signifikant från den hos patienter i placebogruppen. Med tanke på den höga effekten och den snabba kliniska effekten betraktas alfablockerare för närvarande som förstahandsbehandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Behandling av prostataadenom (prostatakörteln): 5-α-reduktashämmare

De vanligaste metoderna för behandling av prostataadenom inkluderar 5-α-reduktashämmare (finasterid, dutasterid). För närvarande är den största experimentella och kliniska erfarenheten förknippad med användningen av finasterid. Finasterid, som tillhör 4-azasteroider, är en kraftfull kompetitiv hämmare av enzymet 5-α-reduktas, främst av typ II, som blockerar omvandlingen av testosteron till dihydrotestosteron på prostatanivå. Läkemedlet binder inte till androgenreceptorer och har inte de biverkningar som är karakteristiska för hormonella medel.

Toxikologiska studier på människor har visat god tolerans av finasterid. Läkemedlet användes första gången på friska manliga frivilliga år 1986. Det finns för närvarande erfarenhet av dess användning i 5 år eller mer utan några signifikanta biverkningar.

Som ett resultat av studierna fastställdes den optimala dosen av finasterid: 5 mg/dag. Hos patienter som fick finasterid i en dos på 5 mg/dag noterades en minskning av nivån av dihydrotestosteron med 70–80 % efter 6 månader. Samtidigt var minskningen av prostatans storlek 18 % efter 3 månader och nådde 27 % efter 6 månader. Qmax ökade med 3,7 ml/s efter 6 månader. Dessutom noterades en minskning av PSA med cirka 50 % efter 3 månaders behandling med finasterid. Därefter förblir PSA-koncentrationen låg, vilket korrelerar med prostatacellernas aktivitet. En minskning av PSA-halten under finasteridbehandling kan komplicera en snabb diagnos av prostatacancer. Vid bedömning av resultaten av en studie av PSA-halten hos patienter som tar finasterid under lång tid bör man beakta att PSA-nivåerna i denna grupp är dubbelt så låga som motsvarande åldersnormer.

Studier har visat att användning av finasterid leder till en tillförlitlig minskning av risken för att utveckla akut urinretention med 57 % och en minskning av sannolikheten för kirurgisk behandling av prostataadenom med 34 %. Användning av finasterid minskar risken för prostatacancer med 25 %.

Kombinerad behandling av prostataadenom (prostata)

År 1992 publicerades de första rapporterna om lämpligheten av att använda alfablockerare i kombination med 5-α-reduktashämmare hos patienter med prostataadenom för att säkerställa snabb förbättring av urineringen med efterföljande minskning av prostatavolymen. Trots att denna metod är patogenetiskt motiverad ger de studier som hittills genomförts inte tillräckliga skäl för att bekräfta de kliniska fördelarna med kombinerad behandling med alfablockerare (terazosin) och finasterid jämfört med alfablockerare som monoterapi.

De distinkta och kompletterande verkningsmekanismerna hos 5-α-reduktashämmare och alfablockerare ger en kraftfull och rationell motivering för kombinationsbehandling.

Data från den storskaliga MTOPS-studien, som undersökte kombinationen av finasterid och doxazosin, och COMBAT-studien, som utvärderade kombinationen av dutasterid och tamsulosin, indikerar en signifikant fördel med kombinationsbehandling jämfört med monoterapi med varje läkemedel när det gäller förbättring av symtom, urinflödeshastighet, patientens livskvalitet och bromsning av sjukdomsprogressionen.

Den moderna 5-α-reduktashämmaren dutasterid (Avodart) hämmar aktiviteten hos 5-α-reduktas-isoenzymerna typ I och II, vilka ansvarar för omvandlingen av testosteron till dihydrotestosteron, vilket är den huvudsakliga androgenen som är ansvarig för utvecklingen av benign prostataförstoring.

Efter 1 och 2 veckors intag av dutasterid i en dos på 0,5 mg per dag minskar medianvärdena för serumkoncentrationen av dihydrotestosteron med 85 respektive 90 %.

Data från 4-åriga, storskaliga, multicenterrandomiserade kliniska prövningar visar effekten och säkerheten hos avodart.

Dutasterid ger varaktig symtomlindring och bromsar sjukdomsprogressionen hos patienter med prostatavolymer större än 30 ml. Qmax och prostatavolym förändras redan inom den första behandlingsmånaden, vilket sannolikt beror på hämning av båda typerna av 5-α-reduktas, till skillnad från det första läkemedlet i denna grupp, finasterid, som endast blockerar typ II 5-α-reduktas.

Långtidsbehandling av prostataadenom med avodart resulterade i fortsatt förbättring av den totala AUA-SI-poängen (-6,5 poäng) och Qmax (2,7 ml/s).

Avodart ger en signifikant minskning av både total prostatavolym och prostatans övergångszonsvolym (med 27 %) hos män med benign prostatahyperplasi jämfört med placebo.

Studier visade också en 57% minskning av risken för akut urinretention och en 48% minskning av behovet av kirurgi med Avodart jämfört med placebo.

Den internationella COMBAT-studien har nu avslutat sin tvåårsperiod och visar för första gången en signifikant fördel i symtomförbättring med kombinationsbehandling jämfört med monoterapi med varje läkemedel under de första 12 månaderna av behandlingen.

Förekomsten av läkemedelsrelaterade biverkningar hos patienter som får dutasterid är vanligare tidigt i behandlingen av prostataadenom och minskar med tiden.

Impotens, minskad libido, ejakulationsstörningar, gynekomasti (inklusive ömhet och förstoring av mjölkkörtlarna) kan förekomma. Mycket sällsynta: allergiska reaktioner.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]