Denguefeber

Denguefeber är en akut zoonotisk arbovirusinfektionssjukdom med en överförbar mekanism för patogenöverföring, vanlig i tropiska och subtropiska länder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Källan till smittämnet är en sjuk person och apor, hos vilka sjukdomen kan vara latent.

I endemiska regioner finns naturliga spridningsställen för sjukdomen, där viruset cirkulerar mellan apor, lemurer, ekorrar, fladdermöss och eventuellt andra däggdjur. Bärarna är myggor av släktet Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), och det är möjligt att myggor av släktena Anopheles och Cilex spelar en viss roll.

Myggor av släktet Aedes blir smittsamma efter blodsugning inom 8–12 dagar, beroende på temperaturförhållandena. Deras förmåga att smitta kvarstår under hela livet, dvs. 1–3 månader, men vid lufttemperaturer under 22 °C förökar sig viruset inte i myggans kropp, så denguemyggans spridningsområde är mindre än myggbärarnas och begränsas till 42° nordlig och 40° sydlig longitud.

Mänsklig infektion i endemiska regioner har lett till bildandet av ihållande antropurgiska infektionsfokus oavsett naturliga förhållanden. I dessa fokus är källan till patogenen en sjuk person som blir smittsam nästan en dag före sjukdomsdebuten och förblir smittsam under de första 3-5 dagarna av sjukdomen.

Den huvudsakliga bäraren av patogenen i den mänskliga befolkningen är myggan A. aeguti, som lever i mänskliga bostäder. Honmyggan biter en person under dagen. Myggan är mest aktiv vid en temperatur på 25-28 °C, vid samma temperatur når dess antal ett maximum, och infektionsperioden efter blodsugning är minimal. Människor är mycket mottagliga för denguefeber. Infektion sker redan med ett enda myggbett. Hos människor kan var och en av de fyra typerna av viruset orsaka den klassiska formen av denguefeber och hemorragisk denguefeber. Immuniteten efter sjukdomen är kortvarig, varar i flera år, typspecifik, därför förblir en person efter sjukdomen mottaglig för andra serotyper av viruset. Stora epidemier är alltid förknippade med introduktionen av en virustyp som inte är karakteristisk för en given region eller till regioner (länder) där det inte finns någon endemisk förekomst. Klassisk denguefeber och hemorragisk denguefeber skiljer sig avsevärt. Klassisk denguefeber observeras bland lokalbefolkningen, främst barn och besökare i alla åldrar, och hemorragisk denguefeber drabbar främst barn. Toppincidensen inträffar i två åldersgrupper: barn under 1 år, som har passiv immunitet mot en annan typ av virus, och 3-åriga barn som har haft klassisk denguefeber. I den första gruppen bildas ett immunsvar enligt den primära typen, i den andra - enligt den sekundära typen. Svår hemorragisk denguefeber - denguechocksyndrom utvecklas oftast vid infektion med den andra typen av virus när barn som tidigare har haft dengue orsakad av virus av typ I, III eller IV är infekterade. Under epidemin på Kuba 1981 fann man således att hos mer än 98 % av patienterna var allvarligt sjukdomsförlopp och denguechocksyndrom associerat med infektion med typ II-virus i närvaro av antikroppar mot typ I-virus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker Denguefeber

Denguefeber orsakas av ett arbovirus som tillhör släktet Flavivirus, familjen Feaviviridae. Genomet representeras av enkelsträngat RNA. Virionstorleken är 40-45 nm. Det har ett ytterligare superkapsidmembran, vilket är associerat med antigena och hemagglutinerande egenskaper. Dess stabilitet i miljön är genomsnittlig, det är välbevarat vid låga temperaturer (-70 °C) och i torkat tillstånd: det är känsligt för formalin och eter, det inaktiveras vid behandling med proteolytiska enzymer och vid uppvärmning till 60 °C. Det finns fyra kända antigena serotyper av dengueviruset: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Dengueviruset överförs till människor genom myggbett och tillhör därför den ekologiska gruppen arbovirus. Inget uttalat beroende av den kliniska bilden på virusets serotyp har fastställts. Viruset har svag cytopatisk aktivitet. Dess replikation sker i cytoplasman hos drabbade celler. Hos apor orsakar det asymptomatisk infektion med bildandet av stark immunitet. Viruset är patogent för nyfödda vita möss vid infektion i hjärnan eller intraperitonealt. Viruset förökar sig i vävnadskulturer från apors njurar, hamstrar, apatestiklar, såväl som på HeLa- och KB-cellinjer och mänsklig hud.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenes

Infektion sker genom bett av en infekterad mygga. Primär replikation av viruset sker i regionala lymfkörtlar och vaskulära endotelceller. I slutet av inkubationsperioden utvecklas viremi, åtföljd av feber och berusning. Som ett resultat av viremi påverkas olika organ och vävnader. Det är med organskador som en upprepad febervåg är förknippad. Återhämtning är förknippad med ansamling av komplementbindande och virusneutraliserande antikroppar i blodet, vilka kvarstår i flera år.

Ett liknande patogenesmönster är karakteristiskt för klassisk denguefeber, som utvecklas i frånvaro av tidigare aktiv eller passiv immunitet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symtom Denguefeber

Symtom på denguefeber kan saknas eller uppstå som odifferentierad feber, denguefeber eller hemorragisk denguefeber.

I kliniskt uttryckta fall varar inkubationstiden för denguefeber från 3 till 15 dagar, oftare 5-8 dagar. Man skiljer mellan klassisk, atypisk hemorragisk denguefeber (utan denguechocksyndrom och åtföljd av det).

Klassisk denguefeber börjar med en kort prodromalperiod. Under den observeras sjukdomskänsla, konjunktivit och rinit. Men oftare saknas prodromalperioden. Symtom på denguefeber börjar med frossa, en snabb temperaturökning till 38-41 °C, som kvarstår i 3-4 dagar (sjukdomens initiala period). Patienter klagar över svår huvudvärk, smärta i ögonen, särskilt vid rörelse, muskler, stora leder, ryggrad, nedre extremiteter. Detta leder till svårigheter med rörelser, gör patienten immobil (sjukdomens namn kommer från engelskans "dandy" - en medicinsk bår). I svåra fall av sjukdomen, tillsammans med svår huvudvärk, är kräkningar, delirium och medvetslöshet möjliga. Sömnstörningar uppstår, aptiten försämras, bitterhet uppstår i munnen, svaghet och allmän sjukdomskänsla uttalas.

Från sjukdomens första dag förändras patientens utseende: ansiktet är starkt hyperemiskt, det finns uttalad injektion av senhinnans kärl, hyperemi i konjunktiva. Enantem uppträder ofta på den mjuka gommen. Tungan är belagd. Ögonen är slutna på grund av fotofobi. En förstorad lever noteras, men gulsot observeras inte. Förstoring av perifera lymfkörtlar är karakteristisk. Vid slutet av den tredje dagen eller den fjärde dagen sjunker temperaturen kritiskt till det normala. Perioden med apyrexi varar vanligtvis 1-3 dagar, sedan stiger temperaturen igen till höga siffror. Hos vissa patienter observeras inte perioden med apyrexi vid sjukdomens höjdpunkt. Ett karakteristiskt symptom är exantem. Utslagen uppträder vanligtvis på den 5:e-6:e dagen av sjukdomen, ibland tidigare, först på bröstet, axlarnas inre yta, sedan sprider sig det till bålen och lemmarna. Ett makulopapulärt utslag är karakteristiskt, vilket ofta åtföljs av klåda och lämnar efter sig fjällning.

Den totala febertiden är 5–9 dagar. På hemogrammet i den initiala perioden - måttlig leukocytos och neutrofili. Senare - leukopeni, lymfocytos. Proteinuri är möjlig.

Vid atypisk denguefeber observeras feber, anorexi, huvudvärk, muskelvärk, kortlivade utslag, polyadenopati saknas. Sjukdomens varaktighet överstiger inte 3 dagar.

Denguefeber med hemorragisk feber har typiska symtom, av vilka det finns fyra huvudsakliga: hög temperatur, blödningar, hepatomegali och cirkulationssvikt.

Denguefeber börjar med en plötslig ökning av kroppstemperaturen till 39-40 °C, svåra frossa, huvudvärk, hosta och faryngit. Till skillnad från klassisk denguefeber är muskelvärk och ledvärk sällsynta. I svåra fall utvecklas utmattning snabbt. Karakteristiska drag inkluderar markant hyperemi och svullnad i ansiktet, glänsande ögon och hyperemi i alla synliga membran. Scharlakansfeberliknande rodnad i hela kroppen observeras ofta, mot vilken ett punkterat utslag uppträder, främst på armbågs- och knäledernas extensorytor. Under de kommande 3-5 dagarna av sjukdomen uppträder ett mässlingliknande makulopapulärt eller scharlakansfeberliknande utslag på bålen och sedan på lemmarna och ansiktet. Smärta i epigastriumregionen eller i hela buken observeras, åtföljd av upprepade kräkningar. Levern är smärtsam och förstorad.

Efter 2–7 dagar sjunker kroppstemperaturen ofta till normala eller låga nivåer, symtomen på denguefeber kan avta och återhämtning sker. I svåra fall försämras patientens tillstånd. Det vanligaste tecknet på blödning är ett positivt tourniquet-test (de flesta patienter utvecklar blåmärken vid injektionsställena). Petekier, subkutana blödningar och blödningar uppträder på huden. Antalet blodplättar minskar avsevärt, hematokriten ökar med 20 % eller mer. Hypovolemisk chock är typisk.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Stages

Grad			Kliniska tecken
Guld		Jag	Feber åtföljd av ospecifika symtom, den enda manifestationen av blödning är ett positivt resultat av tourniquet-testet (tourniquet-test)
		II	Symtom på grad III + spontan blödning (intradermal, från tandköttet, gastrointestinal)
	Denguechocksyndrom	III	Symtom på stadium II + cirkulationssvikt, uttryckta genom frekvent och svag puls, minskat pulstryck eller hypotoni, kall och klam hud och agitation
		IV	Symtom på stadium III + djup chock, där det är omöjligt att bestämma blodtrycket (BT - 0),

I svåra fall, efter flera dagar med hög temperatur, försämras patientens tillstånd plötsligt. Under temperaturfallet (mellan den 3:e och 7:e dagen av sjukdomen) uppstår tecken på cirkulationsstörningar: huden blir kall, svullen, täckt med fläckar, cyanos i huden runt munnen och ökad puls noteras ofta.

Pulsen är snabb, patienterna är rastlösa och klagar över buksmärtor. Vissa patienter är hämmade, men sedan blir de upprörda, varefter det kritiska stadiet av chock inträffar. Tillståndet försämras successivt. Ett petechialutslag uppträder i pannan och distala extremiteter, artärtrycket sjunker kraftigt, dess amplitud minskar, pulsen är trådliknande, takykardi och dyspné ökar. Huden är kall, fuktig, cyanosen ökar. På 5:e-6:e dagen uppstår blodiga kräkningar, melena och kramper. Chockens varaktighet är kort. Patienten kan dö inom 12-24 timmar eller återhämta sig snabbt efter lämpliga antichockåtgärder. Återhämtning från denguefeber med eller utan chock sker snabbt och fortskrider utan komplikationer. Ett gynnsamt prognostiskt tecken är återställandet av aptiten.

Blodprover visar trombocytopeni, hög hematokrit, förlängning av protrombintid (hos en tredjedel av patienterna) och tromboplastintid (hos hälften av patienterna), hemofibrinogenemi, förekomst av fibrinnedbrytningsprodukter i blodet och metabolisk acidos. Hemokoncentration (vilket indikerar plasmaförlust) noteras nästan alltid, även hos patienter utan chock. Antalet leukocyter varierar från leukopeni till lätt leukocytos. Lymfocytos med atypiska lymfocyter detekteras ofta.

Vissa patienter upplever symtom på denguefeber såsom skador på centrala nervsystemet, nämligen: kramper, spasmer och långvarig (mer än 8 timmar) nedsatt medvetandeförmåga.

Denguefeber kan kompliceras av chock, lunginflammation, encefalit, hjärnhinneinflammation, psykos och polyneurit.

[ 20 ], [ 21 ]

Formulär

Det finns två kliniska former av sjukdomen: klassisk och hemorragisk (denguechocksyndrom).

Klassisk denguefeber (synonymer: dengue, benbrottsfeber) kännetecknas av tvåvågsfeber, artralgi, muskelvärk, exantem, polyadenit, leukopeni och ett godartat sjukdomsförlopp.

Dengue hemorragisk feber (ferbis hemorragka dengue, synonym - denguechocksyndrom) kännetecknas av utveckling av trombohemorragiskt syndrom, chock och hög dödlighet.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik Denguefeber

Diagnos av denguefeber enligt WHO:s kriterier baseras på följande symtom:

• snabb temperaturökning till 39-40 °C, som varar i 2-7 dagar;
• uppkomsten av tecken på trombohemorragiskt syndrom (petekier, purpura, blödningar, blödningar):
• förstorad lever;
• trombocytopeni (mindre än 100x10 ⁹ /l), ökning av hematokrit med 20 % eller mer;
• utveckling av chock.

De två första kliniska kriterierna i kombination med trombocytopeni och hemokoncentration eller förhöjd hematokrit är tillräckliga för att ställa diagnosen denguefeber.

Det är också nödvändigt att ta hänsyn till den epidemiologiska historien (vistelse i ett endemiskt område).

Diagnos av denguefeber (klassisk form) baseras på förekomsten av karakteristiska symtom: smärta i leder och muskler, tvåvågsfeber, utslag, lymfadenopati, periorbital och huvudvärk.

Vid klassisk denguefeber kan milda manifestationer av hemorragisk diates förekomma som inte uppfyller WHO:s kriterier. I dessa fall diagnostiseras denguefeber med hemorragiskt syndrom, men inte hemorragisk denguefeber.

Diagnostik av denguefeber baseras på virologiska och serologiska studier. Det finns två huvudmetoder för diagnostik av denguefeber: virusisolering och detektion av ökad titer av antikroppar mot dengueviruset (i parade blodserum hos RSK-, RTGA- och RN-virus). Virusisolering ger mer exakta resultat, men denna typ av forskning kräver ett specialutrustat laboratorium. Serologiska tester är mycket enklare och tar kortare tid att genomföra. Korsreaktioner med andra virus är dock möjliga. Detta kan orsaka falskt positiva resultat.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik av denguefeber (klassisk form) utförs med influensa, mässling och flebotomi.

Denguefeber (hemorragisk form) skiljer sig från meningokockemi, sepsis, tropisk malaria, chikungunyafeber och andra hemorragiska febrar.

Indikationer för samråd med andra specialister

Vid chockutveckling - konsultation med återupplivare, vid neurologiska komplikationer (medvetandestörningar, kramper) - konsultation med neurolog.

Behandling Denguefeber

Det finns ingen etiotropisk behandling för denguefeber. Hög temperatur och kräkningar orsakar törst och uttorkning, så patienter bör dricka så mycket vätska som möjligt. Vid hemorragisk denguefeber utan chock administreras rehydreringsbehandling, främst oralt. Patienter bör övervakas noggrant för tidiga tecken på chock.

Patienter ska omedelbart läggas in på sjukhus om något av följande tecken och symtom på chock uppstår:

• agitation eller hämning;
• kalla extremiteter och cyanos runt munnen;
• snabb svag puls;
• minskat pulstryck eller hypotoni;
• en kraftig ökning av hematokrit.

Ökad hematokrit och utveckling av acidos är indikationer för parenteral administrering av alkaliska och polyjoniska lösningar. Vid chock är administrering av plasma eller plasmasubstitut indicerat. I de flesta fall är det nödvändigt att administrera högst 20-30 ml plasma per 1 kg kroppsvikt. Vätskeadministrering bör fortsätta med en konstant hastighet (10-20 ml/kg per timme) tills andning, puls och temperatur tydligt förbättras. Dextran 40 är ett effektivt plasmasubstitut. Syrebehandling är indicerat. Effektiviteten av glukokortikoider och heparin är tveksam. Ersättningsterapi för denguefeber avbryts när hematokriten sjunker till 40 %. Blodtransfusion är inte indicerat. Antibiotika förskrivs vid bakteriella komplikationer. Under gynnsamma förhållanden sker fullständig återhämtning.

Ungefärliga perioder av arbetsoförmåga

Det bestäms individuellt beroende på den kliniska bilden och förekomsten av komplikationer.

[ 32 ], [ 33 ]

Klinisk undersökning

Denguefeber kräver inte medicinsk observation av dem som har tillfrisknat från sjukdomen.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Förebyggande

Denguefeber förebyggs genom åtgärder som inkluderar att utrota myggor och neutralisera deras häckningsplatser. Använd personlig skyddsutrustning mot myggor. Screening av fönster- och dörröppningar. Akut förebyggande av denguefeber består av användning av specifikt immunglobulin eller immunglobulin från plasma från givare som bor i endemiska områden.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognos

Klassisk denguefeber har vanligtvis en gynnsam prognos, dödligheten vid hemorragisk denguefeber är upp till 40 %, med adekvat behandling - 5–10 %. Den högsta dödligheten är hos barn under 1 år.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]