Diabetisk nefropati - Översikt över information

Diabetisk nefropati är en specifik skada på njurkärlen vid diabetes mellitus, åtföljd av bildandet av nodulär eller diffus glomeruloskleros, vars terminala stadium kännetecknas av utvecklingen av kronisk njursvikt.

Diabetes mellitus är en grupp metabola sjukdomar som kännetecknas av utveckling av ihållande hyperglykemi på grund av en defekt i insulinsekretion, insulinverkan eller båda (Världshälsoorganisationen, 1999). I klinisk praxis är den huvudsakliga patientgruppen med diabetes mellitus patienter med typ 1-diabetes mellitus (insulinberoende diabetes mellitus) och typ 2-diabetes mellitus (icke-insulinberoende diabetes mellitus).

Vid långvarig exponering för hyperglykemi i kroppens kärl och nervvävnad sker specifika strukturella och funktionella förändringar i målorganen, vilket manifesteras genom utveckling av komplikationer av diabetes mellitus. Konventionellt kan dessa komplikationer delas in i mikroangiopatier (skador på små och medelstora kärl), makroangiopatier (skador på grovkalibriga kärl) och neuropati (skador på nervvävnad).

Diabetisk nefropati klassificeras som mikroangiopati. Det anses vara en sen komplikation av diabetes mellitus av både typ 1 och typ 2.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi för diabetisk nefropati

Över hela världen anses diabetisk nefropati med utveckling av kronisk njursvikt vara den främsta dödsorsaken hos patienter med typ 1-diabetes. Hos patienter med typ 2-diabetes är diabetisk nefropati den näst vanligaste dödsorsaken efter hjärt-kärlsjukdomar. I USA och Japan är diabetisk nefropati den vanligaste njursjukdomen (35–40 %), vilket skjuter primära njursjukdomar som glomerulonefrit, pyelonefrit och polycystisk njursjukdom in på andra eller tredje plats. I europeiska länder är "epidemin" av diabetisk nefropati mindre hotfull, men den står för 20–25 % av orsakerna till extrakorporeal behandling av kronisk njursvikt.

I Ryssland överstiger dödligheten från njursvikt vid typ 1-diabetes, enligt det statliga registret (1999-2000), inte 18 %, vilket är 3 gånger lägre än den nivå som registrerats i världen under de senaste 30 åren. Vid typ 2-diabetes är dödligheten från kronisk njursvikt i Ryssland 1,5 %, vilket är 2 gånger lägre än världsnivån.

Diabetisk nefropati har blivit den vanligaste orsaken till kronisk njursvikt i USA och europeiska länder. Orsakerna till detta fenomen är främst den snabba tillväxten av typ 2-diabetes och den ökade förväntade livslängden för patienter med diabetes.

Förekomsten av diabetisk nefropati beror främst på sjukdomens varaktighet. Detta är särskilt tydligt hos patienter med typ 1-diabetes mellitus, som har ett relativt exakt debutdatum. Nefropati utvecklas sällan under de första 3-5 åren hos patienter med typ 1-diabetes mellitus och upptäcks hos nästan 30 % av patienterna efter 20 år. Oftast utvecklas diabetisk nefropati 15-20 år efter sjukdomsdebut. För patienter med typ 1-diabetes mellitus är sjukdomsdebutåldern mycket viktig. Den maximala frekvensen av diabetisk nefropati är hos personer med diabetesdebut vid 11-20 års ålder, vilket bestäms av den patologiska effekten på njurarna i kombination med åldersrelaterade hormonella förändringar i kroppen.

Förekomsten av diabetisk nefropati vid typ 2-diabetes mellitus är mindre studerad, främst på grund av osäkerheten kring debuttidpunkten för typ 2-diabetes mellitus, som vanligtvis utvecklas efter 40 år och ofta förvärrar befintliga njursjukdomar. Därför kan mikroalbuminuri redan vid diagnostiseringen av typ 2-diabetes mellitus detekteras hos 17–30 % av patienterna, proteinuri hos 7–10 % och kronisk njursvikt hos 1 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker och patogenes för diabetisk nefropati

Utvecklingen av njurskador vid diabetes mellitus är förknippad med samtidig påverkan av två patogenetiska faktorer - metabolisk (hyperglykemi och hyperlipidemi) och hemodynamisk (påverkan av systemisk och intraglomerulär hypertoni).

Hyperglykemi fungerar som den huvudsakliga initierande metaboliska faktorn i utvecklingen av diabetisk njurskada. I frånvaro av hyperglykemi detekteras inga förändringar i njurvävnaden som är karakteristiska för diabetes mellitus.

Det finns flera mekanismer för den nefrotoxiska effekten av hyperglykemi:

• icke-enzymatisk glykosylering av njurmembranproteiner, vilket förändrar deras struktur och funktion;
• direkt toxisk effekt av glukos på njurvävnad, vilket leder till aktivering av enzymet proteinkinas C, vilket ökar permeabiliteten hos njurkärlen;
• aktivering av oxidativa reaktioner som leder till bildandet av ett stort antal fria radikaler, vilka har en cytotoxisk effekt.

Hyperlipidemi är en annan metabolisk faktor som är involverad i utvecklingen och progressionen av diabetisk nefropati. Modifierad LDL skadar njurarna genom att penetrera det skadade endotelet i glomerulära kapillärer och främja utvecklingen av sklerotiska processer i dem.

Intraglomerulär hypertoni (högt hydrostatiskt tryck i kapillärerna i njurglomeruli) fungerar som den huvudsakliga hemodynamiska faktorn i utvecklingen av diabetisk nefropati. Detta fenomen vid diabetes mellitus beror på en obalans i tonusen i de afferenta och efferenta arteriolerna i njurglomeruli: å ena sidan finns det en "gapning" i den afferenta glomerulära arteriolen på grund av den toxiska effekten av hyperglykemi och aktivering av vasodilaterande hormoner, och å andra sidan finns det en sammandragning av den efferenta njurarteriolen på grund av verkan av lokalt angiotensin II.

Vid diabetes mellitus av både typ 1 och 2 är dock arteriell hypertoni den starkaste faktorn i utvecklingen av njursvikt, vars skadliga effekt är många gånger större än inflytandet av metaboliska faktorer (hyperglykemi och hyperlipidemi).

Orsaker och patogenes för diabetisk nefropati

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symtom på diabetisk nefropati

I de initiala stadierna (I och II) är förloppet av diabetisk nefropati asymptomatiskt. Vid utförande av Reberg-test noteras en ökning av SCF (> 140-150 ml/min x 1,73 m2 ⁾.

Vid stadium III (stadiet av begynnande diabetisk nefropati) saknas även symtom, mikroalbuminuri (20-200 mg/l) bestäms med normal eller ökad SCF.

Från stadiet av svår diabetisk nefropati (stadium IV) utvecklar patienter kliniska symtom på diabetisk nefropati, vilka huvudsakligen inkluderar:

• arteriell hypertoni (uppstår och ökar snabbt);
• svullnad.

Symtom på diabetisk nefropati

Diagnos av diabetisk nefropati

Diagnos och stadieindelning av diabetisk nefropati baseras på anamnesdata (duration och typ av diabetes mellitus), laboratorietestresultat (detektion av mikroalbuminuri, proteinuri, azotemi och uremi).

Den tidigaste metoden för att diagnostisera diabetisk nefropati är att upptäcka mikroalbuminuri. Kriteriet för mikroalbuminuri är en mycket selektiv utsöndring av albumin i urinen i en mängd av 30 till 300 mg/dag eller 20 till 200 mcg/min i natturinen. Mikroalbuminuri diagnostiseras också genom albumin/kreatinin-förhållandet i morgonurinen, vilket eliminerar fel vid daglig urininsamling.

Diagnos av diabetisk nefropati

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandling av diabetisk nefropati

Grunden för effektiv behandling av diabetisk nefropati är tidig diagnostik och behandling som utförs i enlighet med sjukdomsstadiet. Primärprevention av diabetisk nefropati syftar till att förhindra uppkomsten av mykoalbuminuri, dvs. påverkan på dess påverkbara riskfaktorer (nivå av kolhydratmetabolismkompensation, intraglomerulär hemodynamik, lipidmetabolismrubbning, rökning).

De viktigaste principerna för förebyggande och behandling av diabetisk nefropati inkluderar:

• glykemisk kontroll;
• blodtryckskontroll (blodtrycksnivån bör vara < 135/85 mmHg hos patienter med diabetes mellitus i frånvaro av mikroalbuminuri, < 130/80 mmHg i närvaro av mikroalbuminuri och < 120/75 mmHg hos patienter med proteinuri);
• kontroll av dyslipidemi.

Behandling av diabetisk nefropati