Diagnos av smärta i hjärtat

Differentiell diagnos av smärta i hjärtat av regionen

Atypisk variant av angina pectoris

Omedelbart det bör understrykas att smärtan i hjärtat kräver initialt kardiologisk kliniska och parakliniska analys. Vid något tillfälle av neurologisk observation kan patienten ha smärta i samband med hjärtskador. Antal bildskärmar kräver särskild uppmärksamhet som indikerar möjliga koronarogenny karaktär av smärta. Så korta anfall (i vissa fall, långvarig - upp till en timme) bakom bröstbenet eller parasternal pressning, klämning, brännande smärta (ibland och på andra platser) i samband med fysisk aktivitet, känslomässiga (ibland utan en tydlig orsak), kräver att patienten avbrytande promenad stoped nitroglycerin, strålar ut i vänster arm, axel, käke (det finns andra möjliga lokalisering eller ingen bestrålning), måste bedömas i syfte att undvika eventuell stenokardicheskie karaktär.

Osteokondros av ryggraden

Osteokondros av ryggraden (cervikal, torakal), i vissa fall, tillsammans med de karaktäristiska neurologiska sjukdomar kan också orsaka smärta i hjärtat. Detta faktum har lett på senare år att hyperdiagnosis osteokondros som en möjlig orsak till smärta i hjärtat, vilket orsakar frekventa fel i diagnosen av både organisk hjärt- och autonoma diagnostiska sjukdomar. Kommunikations smärta från spinal rörelser (flexion, extension, rotation av halsen och bålen), ökad smärta vid hosta, nysningar, sila, tillgängligheten av känsliga (subjektivt smärta och detekteras av objektiv granskning) störningar i de respektive zonerna, reflex förändringar, lokal ömhet att slagverk processus spinosus och palpation paravertebralnyh punkter förändras på spondylograms - dessa och andra funktioner gör det möjligt att fastställa förekomsten av patientens symtom på artros en viss plats.

Det bör understrykas att upptäckten av dessa funktioner är ännu inte tillräcklig kommunikation argument någon smärta i hjärtat av förekomsten av degenerativa förändringar i ryggraden. Detaljerad historia, genom vilken etablera den temporala sekvensen för början av symptom, egenskaper fenomenet av smärta och en nära relation med dynamiken i andra kliniska manifestationer, minskning av symptom vid behandling av osteoartrit tyder spondylogenic naturen av smärta i hjärtat.

Myofasciala syndromer

Myofasciala syndrom kan vara en av manifestationerna av ryggradens osteokondros, men kan ha en annan genesis. Under de senaste åren började de betraktas inom konceptet, kliniskt uttryckt i manifestationerna av lokal muskelhypertension. Ofta är smärtor associerade med myofasciala förändringar i de stora och små pectorala musklerna. Reflexa smärtfenomen i detta område hänvisades till i litteraturen som ett pektalgiskt syndrom, eller ett syndrom i den främre bröstväggen. Diagnostiskt värde är muskelsmärta under palpation, en signifikant minskning av smärta vid användning av blockader, manuell terapi, metoder för post-isometrisk avkoppling.

Syndromet av störning av vegetativ reglering av en rytm i hjärtat

De vanligaste manifestationerna av hjärtrytmstörningar inom ramen för vegetativa störningar är takykardi, bradykardi och extrasystol.

Takykardi

Sinus takykardi (som regel från 90 till 130-140 per 1 minut) kan observeras i både permanenta och paroxysmala vegetativa sjukdomar. Subjektiva känslor uttrycks i närvaro av klagomål om hjärtklappning, känslan av att "hjärtat slår hårt på bröstet" etc. Sammantaget förekommer tillfälligheten av subjektiva känslor av hjärtats accelererade arbete med objektiva studier på EKG endast hos hälften av patienterna. Förutom dessa klagomål upplever patienterna andra obehagliga känslor - allmän svaghet, brist på luft, yrsel och rädsla för dödsfall vid vegetativ kris. Ett viktigt inslag i takykardi är dess labilitet och fluktuation, beroende på förekomsten av ett antal provocerande faktorer (spänning, motion, ätande, dricka kaffe, te, alkohol etc.). Hos vissa patienter är hyperventilationstestet en kraftfull provokatör av takykardi. Det bör tilläggas att takykardi hos vissa patienter kan vara ganska ihållande, inte svara på digitalis och novokainamidläkemedel, men det kan svara på utnämningen av beta-blockerare. I sådana fall, förutom att utesluta organisk hjärtsjukdom, bör en differentiell diagnos göras med thyrotoxikos.

Takykardi, som uppträder paroxysmalt i strukturen av en vegetativ kris, kräver differentiering från en attack av paroxysmal takykardi. Den senare skiljer plötsliga uppkomsten och försvinnandet av större svårighetsgrad takykardi (130-180 i 1 min vid 160-220 ventrikulär och en min - när atriell takykardi) (. Deformation eller förvrängning av P-vågen, nedsatt ledning och andra), EKG-förändringar.

Bradykardi

En långsam hjärtfrekvens (mindre än 60 per 1 minut) inom det autonoma dystonitetssyndromet är mycket mindre vanligt än takykardi. Det vanligaste klagomålet är en känsla av hjärtklappning, en känsla av att pulsen försvagas eller försvinner. En sådan obehaglig, smärtsam känsla särskilt kraftigt intensifieras när du installerar autonoma kriser vagoinsulyarnye naturen eller kriser med svår hyperventilation, när patienten är sällsynt, djupt och hårt andning.

Persistent bradykardi kräver en djup hjärtanalys för att utesluta syndrom syndrom syndrom syndrom, som åtföljs av andra hjärtproblem.

Extrasystolisk arytmi

Utseendet på extrasystole - den vanligaste patofysiologiska grunden för framväxten av mest obehagliga känslor i hjärtat: fel, skakningar, hjärtklappning, "fading", andnöd, yrsel, värmevallningar mot huvudet, och andra.

Frekvensen av extrasystoler hos patienter med autonom dysfunktion når 30%. Detta beror på det faktum att subkliniska extrasystoler förekommer i befolkningen ganska brett och når (vid 24 timmars övervakning) i vila 31% och med en träningsbelastning på 33,8%.

Liksom andra kränkningar av rytm, är extrasystole arytmi inom syndromet autonoma rubbningar, och är nära besläktad med psyko vegetativa symptom, beroende på deras dynamik och reduceras under påverkan av psykofarmaka, psykoterapi och andningsövningar.

Syndrom av störning av vegetativ reglering av artärtrycket

Variationer i blodtryck som manifestationer av dysdinaminsyndromet (tillsammans med hjärt- och dysrytmisk syndrom) hos autonom dystoni förekommer hos 36% av patienterna.

Syndrom av arteriell hypertension

Syndrom av arteriell hypertension i autonom dysfunktion (övergående, labil, instabil, psykogen hypertension) finns hos 16% av patienterna. De mest frekventa klagomål uttrycks i närvaro av huvudvärk (pressning, klämning, bultande, brännande, bristning), svårighetsgrad, förvirring i huvudet, allmän svaghet, och andra manifestationer av psyko vegetativa syndrom. Egenheten hos mentala förändringar är den uttryckta affektiva spänningen hos patienter inom ramen för oftast olika neurotiska syndrom (hypokondriakal, ängslig, depressiv, astenisk). Några patienter uttryckte kränkningar av fobplanen, patienterna letar aktivt efter orsaken till sjukdomen och hur de behandlas. Vegetativa symptom är olika och återspeglar patientens permanenta och paroxysmala manifestationer av psykovegetativ syndrom. Blodtryckssiffrorna är i regel måttliga - 150-160 / 90-95 mm Hg. Art. Uppblåst blodtryck är mest uttalat under autonom paroxysm; utöver paroxysm, etableras hög labilitet av artärtrycket, ofta beroende på patienternas känslomässiga tillstånd. I strukturen av psyko-vegetativt syndrom möter ofta algiska fenomen: huvudvärk, smärta i hjärtat i ryggraden.

För att bestämma blodtryckets labilitet kan upprepad blodtrycksmätning användas - i början av samtalet med patienten och tre gånger i slutet av konversationen.

För differentialdiagnosen är det nödvändigt att skilja mellan dystonisk hypertoni och hypertoni som en tidig manifestation av hypertensiv sjukdom. Det senare kännetecknas av mer stabila siffror för ökat blodtryck, närvaron av förändringar på fundusen, på EKG. Hypertoniska kriser, i motsats till autonoma paroxysmer, är kortare (vegetativa paroxysmer kan variera från 30 minuter till flera timmar). Arteriellt blodtryck uppnår vanligtvis högre siffror, det kan vara svårt huvudvärk med kräkningar. Affektiva manifestationer är mindre uttalade. I samband med den möjliga kombinationen av två typer av paroxysmer (hypertonisk och autonom) hos en patient bör man styras av de kriterier som avslöjas i den icke-paroxysmala perioden, med hänsyn till de angivna egenskaperna i dynamiken.

Syndrom av arteriell hypotension

Detta syndrom (105-90 / 60-50 mm Hg) förekommer oftast hos personer med en astenisk konstitution och med övervägande av den parasympatiska tonen i det autonoma nervsystemet. Arteriell hypotension, som är ett uttryck för psyko-vegetativt syndrom i "kronisk" eller ganska permanent form, observeras i kombination med persistenta asteniska störningar.

Patienter klagar över huvudvärk av annan art, men oftast dominerar cephalgien av kar-migræntypen. Den pulserande huvudvärken ökar i vissa fall och når en nästan migrännivå av intensitet (hypotension och migrän är en ganska vanlig situation). Akut sänkning av blodtrycket kan leda till syncopala tillstånd. Patienter har ofta ortostatiska manifestationer, vilka uttrycks av yrsel eller lipotypa tillstånd.

Huvudvärk kombineras ofta med yrsel, instabil gång, smärta i hjärtat, hjärtklappningar, en känsla av brist på luft.

En bestående minskning av blodtrycket kräver att patienter med latent kronisk adrenalinsufficiens utesluts.

Syndromet av labilitet av blodtryck

Den mest karakteristiska manifestationen av autonom dystoni är blodtryckets labilitet. Transienta episoder av dess ökning eller minskning, såsom beskrivits ovan - är väsentligen olika manifestationer av syndromet av blodtrycket labilitet, som tillsammans med labiliteten av hjärtfrekvens reglering och utgör den verkliga halten av begreppet kardiovaskulär dystoni.

Det är viktigt att notera att dystonisk instabilitet är en återspegling av samma labilitet hos den emotionella sfären och mekanismerna för neuroendokrin reglering. I det här fallet kan faktorer som orsakar fluktuationer i blodtrycket vara extremt polymorfa: psykogena effekter, meteorologiska fluktuationer, endokrina dysfunktioner etc.

Patienterna har som regel en kombination av olika störningar i både kardiovaskulära och andra viscerala system.

Syndromet med elektrokardiografiska störningar

En särskild EKG-studie hos patienter med vegetativa sjukdomar gjorde det möjligt att identifiera följande varianter av EKG-förändringar:

1. En ökning i amplituden för den positiva T-vågan registreras vanligtvis i de högra thoraxledningarna och kombineras med en ökning av S- T- segmentet i samma ledningar.
2. Rytmiska och automatiska störningar uttrycks vid registrering av EKG-arytmier av olika slag, extrasystoler, sinus tachy och bradykardi.
3. Förändringen i ST- segmentet och T- vågan är vanligast hos patienter med autonom dysfunktion. Det har varit en tillfällig minskning, fluktuationer segment ST och invertering av positiv tand T. förekommer också psevdokoronarny höjning ST ovan isolines - syndrom tidigt eller för tidig repolarisering. Forskarna associerar detta syndrom med imperfektionen av neurovegetativ kontroll av hjärtens elektriska aktivering med en övervägande av parasympatiska influenser.

Problem med patogenes och symtombildning av kardiovaskulära toniska manifestationer

Kardiovaskulära dystoniska manifestationer har under de senaste åren varit föremål för riktade studier av den ryska skolan för vegetologi.

I huvudsak är det en analys av kardiovaskulära sjukdomar och utvecklat grundläggande idén om en bredare problem - vegetativ dystoni i allmänhet. I monografen av AM Vein et al. (1981) sammanfattade 20 års forskning i frågan om autonoma störningar och i efterföljande publikationer av det ryska laget vegetativt center moderna begreppen patogenesen av autonoma anges i detalj (inklusive kardivaskulyarnyh) sjukdomar, varav de flesta har en psykogen ursprung. Multidimensionell struktur av patogenetiska mekanismer av vegetativt dystonasyndrom visas. Användningen av funktionell neurologisk tillvägagångssätt tillåts att avslöja de grundläggande mekanismerna för patogenes, vilka uttrycks i strid med cerebral aktivering homeostas överträdelse integrerande funktion av icke-specifika hjärnsystemen (sönderfall syndrom), såväl som att fastställa den roll och ergotropic trophotropic system i mekanismerna av autonoma störningar. Förekomsten av störningar i cirkadianorganisationen av vegetativa funktioner, kränkningar av interhemisfäriska interaktioner hos patienter med vegetativa sjukdomar visas.

Under de senaste åren, visar den viktiga roll andningsfunktion - en obligatorisk manifestation av psyko vegetativa störningar - i vissa mekanismer för symptom i autonoma, inklusive hjärt-, frustration. Med tanke på bidraget från andningsdysfunktionen, mer exakt, hyperventilations manifestationer, bör symptomogenesen av de olika kliniska fenomenen som diskuteras särskiljas:

1. förändring (distortion) andningsmönster, som består i minskning av rörligheten hos membranet (tröghetsmembran blockad), som förekommer i 80% av patienterna med autonom dysfunktion (under fluoroskopisk undersökning). Detta leder till en kränkning av hjärt-membranrelationer
2. diafragma andning off portions resulterar i kompensationshyperfunktion interkostal, trapphus, bröstmusklerna och skuldergördeln muskler, vilket orsakar smärta och myalgisk lokal hypertonicitet - grunden för smärta i bröstet, i området för hjärtat;
3. hypocapnic (respiratorisk) alkalos, enligt flera författare, kan påverka blodflödet till myokardiet syre genom spasm i koronarartärer och ökning av affiniteten hos hemoglobin för syre, naturligt förekommande när hypokapni och alkalos (Bohr-effekten). Hypokapni roll i ett brett och multi-symptommekanismer sett i L. Freeman, P. Nixon (1985).

Intressanta möjligheter till en ny metod för analys av patogenes och symptombildningen av hjärt-kärlsjukdomar är studier av perifer vegetativ insufficiens. I denna analys av kardiovaskulära reflexer hos patienter med autonoma paroxysmer avslöjade indirekta tecken på autonom misslyckande, främst parasympatiska division, vilket kan tyda på dess funktionella karaktär.

Ur praktiskt synvinkel är det först och främst den försiktiga karaktäriseringen av bröstsmärtor, som omedelbart tillåter patienten att tilldelas en av följande kategorier, viktig: med typiska angina attacker i alla parametrar; med klart atypisk och okarakteristisk angina pectoris i hjärtat.

För att erhålla dessa egenskaper kräver aktiv kvalificerade medicinska frågor alla omständigheter i händelsen, uppsägning och alla funktioner av smärta, det vill säga. E. Läkaren får aldrig vara nöjda med bara patientens berättelse. För att fastställa den exakta platsen för smärta, ska du be patienten att visa ett finger där det gör ont, och där smärtan ges. Du bör alltid kolla patienten igen och fråga om det finns smärtor på andra ställen och var exakt. Det är också viktigt att ta reda på den verkliga förhållandet mellan smärta med fysisk aktivitet: om det finns smärtor i processen för dess genomförande och om de gör det stopp, eller patienten observerat uppkomsten av smärta efter en viss tid efter det att belastningen. I det andra fallet minskas sannolikheten för angina signifikant. Det betyder också om smärta alltid uppstår vid ungefär samma belastning, eller om de senare varierar i olika fall. Det är viktigt att ta reda på om det egentligen handlar om fysisk aktivitet kräver en viss energiförbrukning, eller bara en förändring i kroppsställning, rörelser av händer och så vidare. Det är viktigt att identifiera vissa stereotypa villkor för förekomst och upphörande av smärta och kliniska egenskaper. Frånvaron av denna stereotyp, förändringsförhållandena för utseende och upphörande av smärta, olika lokalisering, bestrålning och smärtslagets natur gör alltid tvivel på diagnosen.

Differentiell diagnos av bröstsmärta enligt förhör

Pain Management Options	Karakteristisk för angina pectoris	Okarakteristisk för angina
Karaktär	Kompressiva, kompressiva	Sömnad, värk, piercing, brännande
Lokalisering	Nedre tredjedel av bröstbenet, främre ytan på bröstkorgen	Överst, under vänster krageben, underarmsarea, bara under skrubben, i vänster axel, på olika ställen
Bestrålning	I vänster axel-, arm-, IV- och V-finger, nacke, underkäke	I och II är fingret i vänster hand, sällan i nacke och käke
Villkoren för utseende	Under fysisk ansträngning, med hypertensiva kriser, attacker av takykardi	När böjning, böjning, rörliga händer, djup andning, hosta, riklig mat, ligger ner
Varaktighet	Upp till 10-15 minuter	Korttid (sekunder) eller lång (timmar, dagar) eller annan varaktighet
Beteende hos patienten under smärta	Lusten till fred, oförmågan att fortsätta lasten	Långsiktig ångest, hitta en bekväm position
Villkor för att sluta smärta	Stoppar lasten, vilar, tar nitroglycerin (i 1-1,5 minuter)	Gå till ett sittande eller stående läge, gå, någon annan bekväm position, ta smärtstillande medel, antacida
Samtidiga symptom	Andningssvårigheter, hjärtklappningar, avbrott

Det bör också klargöra den faktiska effekten av nitroglycerin och aldrig vara nöjd med patientens ord som han hjälper. Diagnostiskt värde har viss upphörande av smärta i hjärtat i 1-1,5 minuter efter det att det tagits.

Förtydligandet av särdragen i smärta i hjärtat kräver naturligtvis en doktors tid och tålamod, men dessa insatser kommer säkert att vara berättigade vid patientens efterföljande observation och skapar en solid diagnostisk bas.

Om smärtan är ofullständig, fullständig eller ofullständig, särskilt om det inte finns några eller låga riskfaktorer (till exempel hos medelålders kvinnor), ska andra möjliga orsaker till smärta i hjärtat analyseras.

Man bör komma ihåg att den vanligaste i klinisk praxis, det finns 3 typer av noncardiac smärta som kan simulera ischemisk hjärtsjukdom: smärta vid sjukdomar i matstrupe, spinal smärta och neurotisk. Svårigheter med klarläggandet av de faktiska orsakerna till bröstsmärta, som hör samman med det faktum att viscerala strukturer (lungor, hjärta, diafragma, matstrupe) inuti bröstet har överlappande innervation med införande av det autonoma nervsystemet. Med patologin hos dessa strukturer kan smärtsensationer av helt annat ursprung ha vissa likheter i lokalisering och andra egenskaper. Patienten finner som regel svårt att lokalisera smärta från inre, djuplidande organ och mycket lättare - från ytliga formationer (revben, muskler, ryggrad). Dessa egenskaper och bestämmer möjligheten till differentiell diagnos av smärta i hjärtat från kliniska data.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]