Hypokalemi

Hypokalemi är en serumkaliumkoncentration på mindre än 3,5 mEq/L orsakad av brist på totalt kalium i kroppen eller onormal transport av kalium till cellerna. De vanligaste orsakerna är ökade njur- eller gastrointestinala förluster. Kliniska manifestationer inkluderar muskelsvaghet, polyuri; myokardiell hyperexcitabilitet kan utvecklas med svår hypokalemi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker hypokalemi

Hypokalemi delas konventionellt in i så kallad pseudohypokalemi, dvs. uppstår utan kaliumförlust, och hypokalemi med kaliumförlust.

Pseudohypokalemi utvecklas vid otillräckligt kaliumintag i kroppen (utarmningssyndrom) eller kaliumförskjutning från det extracellulära utrymmet till det intracellulära utrymmet. Hormoner (insulin och adrenalin) främjar elektrolytförskjutningen till det intracellulära utrymmet. Hypokalemi orsakas av en ökning av insulinnivåerna orsakad av hyperglykemi eller administrering av exogent insulin. Endogen frisättning av katekolaminer under stress eller användning av beta2 adrenomimetika åtföljs också av en minskning av kaliumkoncentrationen i blodserumet. Omfördelning av kalium med dess förskjutning till celler sker vid ärftlig hypokalemisk periodisk paralys, tyreotoxikos (tyreotoxisk hypokalemisk paralys).

I klinisk praxis är hypokalemi orsakad av kaliumförlust vanligare. Kaliumförluster delas in i extrarenal (vanligtvis via mag-tarmkanalen) och renal. Skillnaden mellan dessa tillstånd baseras på bestämning av koncentrationen av klorider i urinen. Om klorider utsöndras i urinen <15 mmol/l, finns det en hög sannolikhet att elektrolyter förloras via mag-tarmkanalen.

De främsta orsakerna till extrarenala kaliumförluster är: ihållande kräkningar (neurogen anorexi, mag-tarmsjukdomar), diarré (mag-tarmsjukdomar, överdriven användning av laxermedel). I dessa situationer åtföljs hypokalemi vanligtvis av utveckling av metabolisk alkalos, som uppstår på grund av utarmning av kloridreserver i kroppen, vilket adaptivt leder till intensiv reabsorption av klorider i njurarna och ökad renal utsöndring av kalium.

Renal kaliumförlust diagnostiseras när patienter med hypokalemi visar sig ha överdriven utsöndring av kalium och klorider i urinen som "inte är lämplig för tillståndet" (kaliuri över 20 mmol/dag, kloridutsöndring över 60 mmol/l). Sjukdomar som uppstår med liknande elektrolytrubbningar skiljer sig åt i nivån av artärtrycket. I detta avseende är klassificeringen av orsaker till renal kaliumförlust indelad i två grupper av patologiska tillstånd: normotensiva (grupp A) och hypertensiva (grupp B) tillstånd. Den senare gruppen är ytterligare indelad beroende på nivån av cirkulerande aldosteron och plasmarenin.

Normotensiva tillstånd (grupp A):

• missbruk av diuretika (loop, tiazid, acetazolamid);
• Bartters syndrom;
• Gitelmans syndrom;
• immun kaliumpenisk interstitiell nefrit;
• renal tubulär acidos typ I och II.

Hypertonitillstånd (grupp B):

• med höga nivåer av aldosteron och renin (primär aldosteronism på grund av adenom och binjureförstoring);
• med höga aldosteron- och låga reninnivåer (malign hypertoni, renovaskärlhypertoni, reninutsöndrande tumör);
• med låga nivåer av aldosteron och renin (användning av mineralkortikoider, glycyrrhizinsyra, karbenonesolon);
• med normala nivåer av aldosteron och renin (Itsenko-Cushings syndrom).

Bland de renala kaliumförlusterna i grupp A är de vanligaste diuretikamissbruk och Gitelmans syndrom.

I klinisk praxis utvecklas hypokalemi ofta på grund av missbruk av diuretika eller laxermedel. Som regel är denna situation typisk för unga kvinnor som noggrant övervakar sin figur på grund av sin karaktär eller yrke. De viktigaste kliniska och laboratoriemässiga manifestationerna är svaghet, hypokalemi och hypokloremi, metabolisk alkalos, hög koncentration av kalium och klor i urinen (klorkoncentration över 60 mmol/l), normala blodtrycksvärden. För att diagnostisera detta tillstånd är det nödvändigt att noggrant samla in patientens anamnes och bekräfta förekomsten av diuretika i flera urinprover.

Bartters syndrom, som diagnostiseras mindre ofta, kan inte skiljas från diuretikamissbruk i sina kliniska och laboratoriemässiga manifestationer. Bartters syndrom är dock vanligtvis en patologi i tidig barndom. Det upptäcks oftast hos barn med intrauterina utvecklingsstörningar (intrauterin tillväxthämning, polyhydramnios) och ofta vid för tidiga födslar. De viktigaste kliniska tecknen är hypokalemi, polyuri med kaliumbrist, lågt blodtryck, sekundär hyperaldosteronism och metabolisk alkalos. Halten av Mg2 ⁺ i blodet och utsöndringen av Ca2 ⁺ i urinen ligger inom normala värden. Vid Bartters syndrom upptäcks hyperplasi av den juxtamedullära apparaten, vilket åtföljs av en kraftig ökning av produktionen av renin och aldosteron. De allvarliga elektrolytstörningarna i detta syndrom orsakas av gendefekter associerade med en mutation i TALH-genen, som är ansvarig för kloridreabsorption i den distala raka tubuli.

Gitelmans syndrom, som beskrevs i slutet av 1960-talet, anses för närvarande vara den vanligaste orsaken till hypokalemisk njurskada. Mer än 50 % av alla fall av hypokalemi är associerade med detta syndrom. Sjukdomen utvecklas hos vuxna och manifesteras av måttlig hypokalemi (serumkalium ligger inom 2,4-3,2 mmol/l), vilket inte minskar livskvaliteten, inte orsakar hjärtrytmrubbningar eller muskelsvaghet. Undersökning visar ofta en minskning av koncentrationen av Mg2 ⁺ i blodet, gränsfall till hypokloremi, mild metabolisk alkalos och sekundär hyperaldosteronism. Njurfunktionen hos dessa patienter förblir intakt under lång tid. Ökad utsöndring av klorider och hypokalciuri är märkbara vid urinundersökning. En minskning av magnesiumnivån i blodserum och hypokalciuri anses vara diagnostiskt signifikanta tecken. Orsaken till Gitelmans syndrom är associerad med en mutation av den tiazidkänsliga Na ⁺ -Q~-kotransportören i nefronets distala tubuli, vilket gör det möjligt att diagnostisera detta tillstånd med hjälp av genotypning. Kaliumrika livsmedel och kaliumtillskott används för att korrigera hypokalemi. Prognosen för patienter med Gitelmans syndrom är gynnsam.

Sällsynta orsaker till hypokalemi är immun kaliumpenisk interstitiell nefrit. Denna sjukdom har också hypokalemi (måttlig till svår), hyperkaliumuri, metabolisk alkalos och måttlig hyperaldosteronism. Koncentrationen av kalcium och fosfor i blodserum ligger vanligtvis inom normala värden. Ett utmärkande drag för sjukdomen är förekomsten av samtidiga autoimmuna manifestationer (iridocyklit, immun artrit eller detektion av hög titer av reumatoid faktor eller autoantikroppar). Lymfocytiska infiltrat i interstitiet finns ofta i njurbiopsier. Orsaken till elektrolytstörningar i denna situation är förknippad med skador på jontransportörer, men till skillnad från Bartter och Gitelman syndrom är det inte av genbestämt ursprung, utan av immunologiskt ursprung.

En vanlig orsak till hypokalemi, tillsammans med de tillstånd som presenterats ovan, är renal tubulär acidos av distal (I) och proximal (II) typ. De dominerande kliniska manifestationerna av sjukdomen är svår hypokalemi och metabolisk acidos. En liknande klinisk bild orsakas också av långvarig användning av karbanhydrashämmare (acetazolamid).

Hos patienter med kaliumförlust vid hypertensiva tillstånd (grupp B) är den främsta orsaken till hypokalemi överdriven produktion av mineralkortikoidhormoner, främst aldosteron. Dessa patienter utvecklar vanligtvis hypokloremisk metabolisk alkalos. Kombinationen av höga aldosteronkoncentrationer och låg plasmareninaktivitet observeras vid primär aldosteronism, som utvecklas vid adenom, hyperplasi eller karcinom i zona glomerulosa i binjurebarken. Hyperaldosteronism med höga plasmareninnivåer detekteras vanligtvis vid malign hypertoni, renovaskärlhypertoni och reninsekreterande tumörer. Hypokalemi mot bakgrund av hypertoni med normala plasmanivåer av aldosteron och renin utvecklas vid Itsenko-Cushings syndrom.

[ 4 ]

Symtom hypokalemi

Mild hypokalemi (plasmakaliumnivå 3–3,5 mEq/L) orsakar sällan symtom. När plasmakaliumnivån är lägre än 3 mEq/L utvecklas vanligtvis muskelsvaghet, vilket kan leda till förlamning och andningsstillestånd. Andra muskelavvikelser inkluderar kramper, fascikulationer, paralytisk ileus, hypoventilation, hypotoni, tetani och rabdomyolys. Ihållande hypokalemi kan försämra njurarnas koncentrationsförmåga och orsaka polyuri med sekundär polydipsi.

De kardiella effekterna av hypokalemi är minimala tills plasmakaliumnivåerna är < 3 mEq/L. Hypokalemi orsakar ST-segmentsdepression, T-vågsdepression och U-vågshöjning. Vid signifikant hypokalemi minskar T-vågen progressivt och U-vågen ökar. Ibland övergår en platt eller upprättstående T-våg i en upprättstående U-våg, vilket kan misstas för ett förlängt QT-intervall. Hypokalemi kan orsaka för tidiga förmaks- och ventrikulära kontraktioner, ventrikulära och förmakstakyarytmier och atrioventrikulära block av andra eller tredje graden. Sådana arytmier ökar med svårare hypokalemi; ventrikelflimmer kan uppstå. Patienter med underliggande hjärtsjukdom och/eller som tar digoxin löper hög risk för hjärtledningsrubbningar även vid mild hypokalemi.

Symtom på hypokalemi är följande:

• skelettmuskelskador (muskelsvaghet, trötthet, slapp förlamning, rabdomyolys);
• skada på glatt muskulatur (minskad rörlighet i magsäcken och tunntarmen);
• skada på hjärtmuskeln (minskning av T-vågen, förlängning av QT-intervallet, uppkomst av en uttalad U-våg, breddning av QRS-komplexet och utveckling av atrioventrikulärt block);
• skador på perifera nerver (parestesi och stelhet i extremiteterna);
• njurskador med utveckling av polyuri, nokturi (på grund av nedsatt koncentrationsförmåga hos njurarna) och primär polydipsi.

Långvarig utarmning av kaliumdepåer kan orsaka interstitiell nefrit och utveckling av njursvikt, och i vissa fall bildandet av cystor i njurarna.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostik hypokalemi

Hypokalemi diagnostiseras när plasmanivån av K är lägre än 3,5 mEq/L. Om orsaken inte är uppenbar utifrån anamnesen (t.ex. medicinering) krävs ytterligare utvärdering. Efter att acidos och andra orsaker till intracellulär K-förskjutning uteslutits mäts 24-timmars K-nivåer i urinen. Vid hypokalemi är K-sekretionen vanligtvis lägre än 15 mEq/L. Extrarenal K-förlust eller minskat K-intag från kosten ses i fall av kronisk oförklarlig hypokalemi, när renal K-sekretion är < 15 mEq/L. Sekretion > 15 mEq/L tyder på en renal orsak till K-förlust.

Oförklarlig hypokalemi med ökad renal K-sekretion och hypertoni tyder på en aldosteronsekreterande tumör eller Liddles syndrom. Hypokalemi med ökad renal K-förlust och normalt blodtryck tyder på Bartters syndrom, men hypomagnesemi, ockult kräkningar och diuretikamissbruk är också möjliga.

[ 8 ]

Behandling hypokalemi

Symtom på hypokalemi, bekräftade genom detektion av låga serumelektrolytnivåer, kräver omedelbar korrigering av elektrolytbalansen, eftersom en minskning av serumkalium med 1 mmol/l (i koncentrationsintervallet 2-4 mmol/l) motsvarar en minskning av dess totala reserver i kroppen med 10 %.

Det finns olika orala K-preparat. Eftersom de orsakar irritation i mag-tarmkanalen och tillfällig blödning ges de vanligtvis i uppdelade doser. Flytande KCI, när det ges oralt, ökar K-nivåerna inom 1-2 timmar men tolereras dåligt vid doser större än 25-50 mEq på grund av sin bittra smak. Filmdragerade KCI-preparat är säkra och tolereras bättre. Gastrointestinal blödning är mindre vanligt med mikroinkapslade preparat. Flera preparat finns tillgängliga som innehåller 8-10 mEq per kapsel.

Vid svår hypokalemi som inte svarar på oral behandling eller hos patienter som är inlagda på sjukhus i sjukdomens aktiva fas, bör kaliumersättning utföras parenteralt. Eftersom kaliumlösningar kan ha en irriterande effekt på perifera vener, bör koncentrationen inte överstiga 40 mEq/L. Korrigeringshastigheten för hypokalemi begränsas av den period då kalium transporteras in i cellerna; normalt bör administreringshastigheten inte överstiga 10 mEq/timme.

Vid hypokalemi-inducerade arytmier bör intravenös KCI ges snabbare, vanligtvis via central ven eller med flera perifera vener samtidigt. KCI 40 mEq/h kan ges, men endast med EKG-övervakning och timvisa K-nivåer i plasma. Glukoslösningar är oönskade eftersom en ökning av insulinnivåerna i plasma kan leda till en övergående försämring av hypokalemin.

Vid kaliumbrist med höga kaliumkoncentrationer i plasma, som ses vid diabetisk ketoacidos, fördröjs intravenös kaliumadministrering tills kaliumnivåerna i plasma börjar sjunka. Även i fall av allvarlig kaliumbrist är det vanligtvis inte nödvändigt att administrera mer än 100–120 mEq kalium under 24 timmar om inte kaliumförlusten fortsätter. Vid hypokalemi och hypomagnesemi är korrigering av kalium- och magnesiumbrister nödvändig för att undvika fortsatt kaliumförlust i njurarna.

Patienter som tar diuretika behöver inte konstant intag av K. Vid användning av diuretika är det dock nödvändigt att övervaka plasmanivån av K, särskilt hos patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion, som tar digoxin, vid diabetes mellitus, hos patienter med astma som får beta-agonister. Triamteren i en dos på 100 mg oralt en gång dagligen eller spironolakton i en dos på 25 mg oralt ökar inte utsöndringen av K och kan tas av patienter som utvecklar hypokalemi, men som inte kan vägra att ta diuretika. Om hypokalemi utvecklas är K-ersättning nödvändig. Om K-nivån är lägre än 3 mEq/L är oral administrering av KCI nödvändig. Eftersom en minskning av plasmanivån av K med 1 mEq/L korrelerar med ett totalt K-underskott i kroppen på 200-400 mEq, är ett intag på 20-80 mEq/dag nödvändigt i flera dagar för att korrigera underskottet. Vid återupptagande av måltiden efter en längre fasta kan det vara nödvändigt att ta K-tillskott i flera veckor.

Hypokalemi mot bakgrund av diuretikaintag och Gitelmans syndrom är sällan uttalad (från 3 till 3,5 mmol/l), och hos patienter som inte behandlas med digitalis leder ovanstående förändringar sällan till allvarliga komplikationer. På grund av samtidig förlust av kalium i urinen och utarmning av magnesiumreserver, en elektrolyt som är involverad i funktionen hos många enzymer som sker med deltagande av adenosintrifosfat (ATP) och följaktligen deltar i regleringen av hjärt-kärl- och nervsystemet, bör även en mild grad av hypokalemi korrigeras. I dessa situationer bör läkarens taktik inriktas på att avbryta kaliumsparande diuretika (om möjligt med tanke på patientens tillstånd) eller dessutom förskriva kaliumsparande diuretika i kombination med administrering av kaliumpreparat. En natriumfattig kost (70-80 mmol/dag) bidrar också till att minska svårighetsgraden av hypokalemi.

Vid svårare och dåligt korrigerad hypokalemi normaliseras kaliumhomeostas genom att stora doser kaliumklorid administreras oralt i kombination med kaliumsparande diuretika (amilorid, triamteren eller spironolakton).

Behandling av hypokalemi vid metabolisk alkalos innebär användning av kaliumklorid, och vid behandling av renal tubulär acidos - kaliumbikarbonat. Intravenös administrering av dessa läkemedel är motiverad vid allvarlig hypokalemi (serumkaliumkoncentration mindre än 2,5 mmol/l och förekomst av kliniska tecken på kaliumbrist - förändringar i elektrokardiogrammet, muskelsvaghet). De nämnda kaliumpreparaten administreras intravenöst i doser som ger kaliumintag vid en koncentration av 0,7 mmol/kg under 1-2 timmar.

Vid svår hypokalemi (serumkalium under 2,0 mmol/l) eller utveckling av arytmi ökas dosen administrerad kalium till 80-100 mmol/l. Man bör komma ihåg att administrering av kalium i en perifer ven vid en dos som överstiger 60 mmol/l, även vid en låg administreringshastighet (5-10 mmol/h), är extremt smärtsamt. Om snabb intravenös administrering av kalium är nödvändig kan lårbensvenen användas. Vid utveckling av akuta tillstånd administreras kaliumlösningar med en hastighet som överstiger den beräknade kaliumförlusthastigheten (från 20 till 60 mmol/h). Det administrerade kaliumet distribueras initialt i extracellulärvätskan och går sedan in i cellen. Intensivbehandling av hypokalemi avbryts när graden av hypokalemi inte längre utgör ett hot mot patientens liv. Detta uppnås vanligtvis genom att administrera cirka 15 mmol kalium under 15 minuter. Därefter återställs kaliumbristen långsammare under konstant övervakning av elektrokardiogrammet och dess nivå i blodserum.