Koloncancer

Tarmkanalen tar nu tredje plats bland andra lokaliseringar.

Koloncancer står för 98-99% av alla tarmkanaler, främst adenokarcinom, mindre vanliga, slem och scirrosform.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologi

I USA rankade tjocktarmscancer i sin prevalens 2: e efter maligna hudtumörer. Bland andra maligna skador i tjocktarmen dominerar maligna tumörer, vilket motsvarar 95-98%, enligt olika författare.

Kräftans tjocklek varierar i stor utsträckning i olika regioner i världen. De lägsta priserna i Afrika (1,6 - 5,9 fall per 100 tusen personer), genomsnittet i södra och östra Europa (23,6 - 33,8 fall per 100 tusen personer) och högst i Västeuropa och Nordamerika (46,3 - 51,7 fall per 100 tusen personer).

Med dynamiken i de tidsmässiga trenderna har de senaste åren minskat förekomsten i USA, i europeiska länder som Portugal, Grekland, Italien och Spanien. Samtidigt är det i de flesta utvecklingsländer en ökning av förekomsten av dessa tumörer hos både män och kvinnor.

Tarmkanalen är dubbelt så sannolikt att det påverkar män som kvinnor. Den vanligaste tumörlokaliseringen är sigmoid (25-30%) och speciellt rektum (cirka 40%), vissa författare pekar på en ganska hög förekomst (baserat på deras observationer) av cecumcancer. Alla andra delar av tjocktarmen påverkas sällan av en cancerous tumör. Dessa data skiljer sig något mellan olika författare, men obetydligt - från 3 till 6-8% (för den stigande avdelningen i kolon, lever- och mjältkrumning, tvärgående säkerheter och nedstigande avsnitt).

Bland befolkningen i Afrika, Asien och Sydamerika, är tjocktarmscancer betydligt ovanligare än i Europa och Nordamerika, som uppenbarligen på grund av ekonomiska problem - och ändå hade färre livstid i de regioner som nämns ovan (och tjocktarmscancer uppstår i mestadels hos äldre personer). Det antas också att i de ekonomiskt mer utvecklade länderna, är en högre frekvens av cancer i tjocktarmen förorsakad av ett antal egenskaper mat som stöds av studier av ett mycket stort antal författare (större konsumtion av animaliskt fett och kött, vissa produkter konserveringsmedel och så vidare. D.), Samt utsättning i luft och vatten från industriföretag av vissa giftiga ämnen med cancerframkallande effekt.

För att förklara skillnaden i förekomsten av tjocktarmscancer i delar av världen är viktig också vissa skillnader bakterieflora som lever i tjocktarmen från olika nationer, förklaras av strömmen, främst konsumtionen av vissa livsmedel, och det är känt, i stor utsträckning bestämmer karaktären av tarm flora, vissa arter av som eventuellt hela sitt liv utsöndrar ämnen med cancerframkallande. Tydligen har de betydelse och tradition av matlagning från olika nationaliteter.

På samma gång, fann att cancerframkallande ämnen som finns i mycket låga koncentrationer i vissa livsmedel (aflatoxiner, N-nitroföreningar, polycykliska aromatiska kolväten, etc) och cancerframkallande ämnen, som kan uppstå under framställning av livsmedlet, en systematisk användning av dessa produkter ökar vanligtvis förekomsten av cancer i matstrupe, magsäck och lever och liten effekt på ökningen av förekomsten av tjocktarmscancer. Därför kan man anta att vissa typer (stammar) av bakterier producerar hela sitt liv cancerframkallande hos dem helt "godartad", det vill säga. E. Icke sig cancerframkallande, produkter matsmältningen som når tjocktarmen och lång försenade i den (tills nästa avföring). Indeed, vissa bakteriestammar har förmåga att producera karcinogena och mutagena medel (metilazoksitonol flyktiga fenoler, pyrrolidin, etc.) och innefattar respektive enzymer. Generation av cancerframkallande ämnen i tjocktarmen dessa organismer beror på vilken typ av makt, eftersom ökning av halten av kli i kosten bidrar till lägre produktion av cancerframkallande ämnen och minska frekvensen av cancer i tjocktarmen.

Det finns spekulationer om att vissa nationer äter mestadels vegetabiliska livsmedel som har en stor mängd avföring är på grund av detta oftare än människor i Europa och Nordamerika, som en följd av den minskade kontakttiden av möjliga cancerogena ämnen med slemhinnan i tjocktarmen, deras absorption minskar , och därigenom minskningen i frekvensen av karcinomatiska lesioner i tjocktarmen.

Å andra sidan finns det en åsikt att utseendet av tjocktarmscancer predisponerar förstoppning. Men eftersom koloncancer är vanligare hos äldre, liksom förstoppning, är det svårt att utesluta den specifika effekten av var och en av dessa faktorer på incidensen av cancerframkallande.

Tarmkanalen kan förekomma i alla åldrar, inklusive barn och ungdomar. Det är dock oftast hos äldre åldersgrupper: 60-69 år och 70-79 år - 28 respektive 18%. Det är intressant att notera att frekvensen hos personer i den äldsta åldersgruppen (80-89 år och äldre) sjunker igen kraftigt och närmar sig ungdomars Orsakerna till denna förändring i förekomsten av cancer hos äldre och senila människor är oklara.

Studien av epidemiologi av koloncancer och de åldersspecifika egenskaperna hos dess förekomst tillåter således inte oss att uttrycka tillräckligt tydliga och övertygande åsikter om etiologin och patogenesen av denna sjukdom.

Om du försöker koppla upp förekomsten av maligna tumörer med vissa lokala förändringar i det drabbade organet, bör du först och främst hålla ihåg kroniska inflammatoriska processer och så kallade precancerösa sjukdomar.

Mot bakgrund av ulcerös kolit i USA, Storbritannien och Skandinavien ökar sannolikheten för att utveckla tjocktarmscancer 8-30 gånger och det uppträder vid en yngre ålder än i den allmänna befolkningen (i genomsnitt 20 år tidigare). 5 års överlevnad av dessa patienter efter operationen är nästan 3 gånger lägre.

Utan tvekan har betydelsen av den ärftliga faktorn, i synnerhet många fall av utseende av kolorektal cancer hos avkommor i familjer, vilka i de tidigare fallen av denna lokalisering av en malign tumör har beskrivits. I vissa former av ärvd familjär polypos (Gardners syndrom, juvenil familjär polypos i kolon) polyper degenerering i en cancer, enligt litteraturen, finns det en mycket hög frekvens - upp till 95% och däröver.

Från industriella faror uppenbaras beroendet av frekvensen av tjocktarmscancer på asbestos uppenbarligen. Utan tvekan är den kroniska strålningen påverka utvecklingen av maligna tumörer, inklusive kolon, också viktig.

Riktar uppmärksamheten på en särskild form av koloncancer - den så kallade primär cancer flera (samtidig förekomst av cancertumörer med olika lokalisering, i detta fall, kolon), vilket sker i enlighet med olika författare, cirka 5% av fallen. Samtidigt utseende av tumörfoci på flera ställen indikerar indirekt en enda orsak till ursprunget.

Således, trots överflödet av hypoteser, orsaker och patogenes av tjocktarmscancer samt cancer i allmänhet är fortfarande oklart, även om alla fakta och antaganden ovan kan i viss mån förklara den höga förekomsten av cancer i vissa regioner jämfört med andra.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Orsaker tjocktarmscancer

Vissa forskare tror att tjocktarmscancer "förekommer endast i de sjuka slemhinnorna -. På grund av inflammatoriska, eroderande såriga, scarry processer som leder till onormalt epitel respons och bidrar till tumören"

Det har fastställts att adenom i tjocktarmen kan orsaka cancer. Ett antal författare noterar ett intressant beroende: ju större adenom är, desto större är sannolikheten för dess malignitet. Den farligaste är maligniseringen av de så kallade villösa adenomena.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Riskfaktorer

I utvecklingen av tjocktarmscancer är viktiga kostfaktorer, särskilt fäster stor vikt vid konsumtion av animaliskt fett, brist på vegetabiliska fibrer i kosten, en passiv livsstil. Som ett resultat av tjocktarmen CHYMUS kommer in i en liten mängd (som minskar motorreflexaktivitet tarmen) med högt innehåll av gallsyror, fettsyror, neutrala fetter. Dessa förändringar i den kemiska sammansättningen av tarminnehållet, röra sig långsamt genom tarmen och länge i kontakt med slemhinnor, i tillägg till direkt irriterande att orsaka störningar och mikroflora, vilket i sin tur ändrar sammansättningen av de mikrobiella enzymer (beta-glukuronidas, alfa-degidrooksidaza et al.). Med dessa förändringar i allmänhet och associera den ökade förekomsten av funktionella, inflammatoriska och, viktigast av allt, novoobrazovatelnyh processer i tjocktarmen.

Nyligen tros det att vissa ämnen har skyddande egenskaper mot cancerframkallande i tjocktarmen.

Dessa inkluderar: askorbinsyra, selen, vitaminer A, beta-karoten, vitamin E.

Ärftliga faktorer spelar också en viktig roll i utvecklingen av cirka 20% av fall av kolorektal cancer, vilket ökar med 2-3 gånger risken för att det uppträder hos blodrelaterade personer.

Ulcerös kolit är en etablerad riskfaktor för utveckling av kolorektal cancer. Med en sjukdomsvaraktighet på mer än 20 år och en lesion av hela kolon ökar sannolikheten för en tumör till 24%.

Av precancerösa tillstånd inkluderar polyper, atopisk familjär polypos i kolon, Gardners syndrom, Peutz-Dzhigersa, Turk, Cronkite Kanada, familj juvenil polypos och villös adenom, tarmfickor, Crohns sjukdom, adrectal fistel (1%), kronisk obehandlad sprickor i ändtarmen.

Frekvensen för detektering av adenomatösa polyper i tjocktarmen varierar från 1,6 till 12%. Med full koloskopi finns polyper och vilda tumörer hos 20-50% av personer över 50 år, och äldre åldersgruppen, desto större är det procentuella avkännandet. Det är allmänt accepterat att ensamma adenomatösa polyper är en fakultativ precancerös sjukdom, och diffus adenomatos är en obligatorisk precancer.

Det finns en långsam utveckling av polyper från den enklaste strukturen till olika grader av atypi och mukosal dysplasi tills cancerutvecklingen (i 70% av fallen) uppstår. Denna process tar minst 5 år och i genomsnitt varar 10-15 år. Malignitetsindex för enkelpolyppar är 1: 35, för multipelpolyper - 1: 3.

Nasaltumörerna är exofytiska formationer av rund eller avlång form, som har en karakteristisk flätig yta. Detta beror på överflöd av villi. Som regel kan en vallös tumör vara singel. Isolera nodulära och krypande former av villösa tumörer. Nodtumören ligger på en bred bas, som ibland omvandlas till ett ben. Kollapsningsformen har inte en enda tumörnod.

Diffus polypos uppträder även vid prepubertalåldern, men hela utvecklingscykeln slutar om 20-25 år och upp till 40 år uppträder maligniteten i 100% av fallen. Ärftlig adenomatos i tjocktarmen har stor potential för malignitet. I obehandlade fall uppträder i genomsnitt döden vid 40-42 års ålder, i.en. Nästan 25 år tidigare än med konventionell kolorektal cancer.

Dzhigersa-Peutz syndrom - total polypos tjocktarms, kombinerat med melanin pigmentation i ansiktet (kinderna, runt munnen), slemhinnan av läppar och mun, hud bakre ytan av fingrarna och små leder, runt öppningarna. Kolorektal cancer i detta syndrom utvecklas i cirka 38% av fallen.

I Turk-syndrom har patienter med familjen polyposis medulloblastom och glioblastom (tumörer i centrala nervsystemet). I den kliniska bilden dominerar neurologiska symptom och endast då - symtomen på polypos.

För Gardner syndrom, som beskrivs i 1953, vid typisk kombinations adenomatösa kolonpolyper, tand anomalier multipla osteom käftar och skalle, flertal mjukvävnadstumörer (huvudsakligen fibrom typ); hos många patienter finns flera fibroider i mesenteri i tunntarmen, lipom i subkutan vävnad och andra områden.

Externa manifestationer av Gardners syndrom föregår ofta utvecklingen av polyper om 10-20 år. Cirka 10-15 år efter utseendet av kolonpolyper utvecklas cancerdegenerering.

Cronkite-Canada syndrom är en icke-ärftlig polypos i mag-tarmkanalen hos vuxna, i kombination med hud hyperpigmentering, fläckiga vitiligo, alopeci, spik dystrofi, ödem, tetani, glossit och grå starr.

Etiologin för detta syndrom är okänt. Infektion eller immunbrist antas. Den kliniska bilden präglas av proteinuri, alopeci, hudpigmentering, förändringar i naglarna i händer och fötter. Förlust av albumin är förknippat med ökad produktion av slem och med många nekros av polypendier. Kliniskt manifesteras detta av diarré, viktminskning, buksmärta, anorexi, svaghet, periodisk urladdning av blod under en avföring, kräkningar. Dödligheten är 60%. 15% av patienterna utvecklar kolorektala karcinom.

[23], [24], [25], [26], [27]

Patogenes

Mest frekvent cancer utvecklas i sigmoid (50%) och blinda (15%) tarmen, åtminstone - i de återstående avsnitten (colon ascendens - 12%, höger böjning - 8%, tvärgående tjocktarmen - 5%, vänster armbåge - 5 %, fallande kolon - 5% av fallen).

I rektum påverkas ampullaravdelningen oftast av cancer (73,8% av fallen), oftare impopulära (23,3% av fallen) och anal (2,9% av fallen).

Koloncancer förekommer i slemhinnan. Tumören sträcker sig något i tarmväggen något. Utanför de synliga ansikten, även med endofytisk cancer, det detekteras på ett avstånd av högst 4 - 5, vanligtvis 1 -2 cm.

Efter spiring av alla lager i tarmväggen sprider tumörprocessen därefter till omgivande vävnader och organ. Till tjocktarmen, som påverkas av tumören, kan den stora epiploons sträng, tunntarmen eller dess mesenteri lödas.

Efter utvecklingen av inflammatorisk fusion infiltrerar tumören i de organ som löds i tjocktarmen. Ofta finns det också en spridning av tumören mot kolonens mesenteri. Hos män sträcker sig rektumets cancer oftast till de huvudsakliga tuberklerna och prostatakörteln och hos kvinnor i livmodern och vagina.

En specifik egenskap av tjocktarmscancer är den relativt långa lokala spridningen av tumören (inklusive spiring i omgivande organ och vävnader) i frånvaro av metastas i de regionala lymfkörtlarna, vilket kan förefalla ganska sent.

Kräftans tjocklek enligt formerna av makroskopisk struktur är uppdelad (AM Ganichkin) i två stora grupper: 1) exofytisk och 2) endofytisk.

Följande former av tjocktarmscancer är relaterade till exofytiska:

1. Polypoid i form av en tumör på pedikelen;
2. nodulär på en bred bas av svampformad, utskjutande i tarmens lumen; kan sår
3. varicose-papillary i form av blomkål, bestående av flera noder av olika storlekar.

I rektum isoleras också en plackliknande tumör, när den plana noden längs den övre centrala delen har samma dimensioner som vid kanterna. Den har en platt eller till och med konkav yta.

Följande endofytiska former av tjocktarmscancer är utmärkande:

1. Ulcerativ i form av ett platt sår med tydliga upphöjda kanter; kan cirkulera tarmen cirkulärt, stenosera dess lumen;
2. diffusiv infiltration, infiltrera hela tjockleken hos tarmens vägg utan tydliga gränser, vilket medför en lindring av lumenet.

Exofytiska former av cancer uppträder oftare i högra sidan av tjocktarmen, de är nodulära, polypoida och fleecy-papillära; tumören växer i tarmens lumen. Endofytiska tumörer är vanligare i kolonns vänstra sida. De är skålliknande och diffust infiltrativa, i det senare fallet cirkulerar de ofta tarmen cirkulärt och smalnar dess lumen.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Symtom tjocktarmscancer

Symtom på koloncancer är olika, de är beroende av tumörets struktur och placering. Den inledande perioden ( "tidig cancer") är vanligen symptomfria, och om det visar sig, är det främst endast på apotek undersökning eller sigmoidoskopi, koloskopi, barium lavemang eller fingertarm studie genomförts över den andra påstådda eller befintlig tarmsjukdom.

En tid senare, när tjocktarmscancer redan har nått tillräckligt stor och det är de första tecknen på cancer förgiftning och vissa symtom som tyder på obstruktion innehållet i tjocktarmen, det finns ett antal allmänna ospecifika symptom som omotiverad svaghet, aptitlöshet, viktminskning, "tarmbesvär "(tyngdkänsla efter att ha ätit, uppblåsthet och odefinierade tecken är suddig smärta i magen, mullrande, uppblåsthet, instabil stol, och så vidare. N.). I framtiden blir symtomen på tumörtarmskador mer distinkt.

Cancer i tjocktarmen till höger sker ofta med tarmblödning, hypokromisk anemi, ofta med smärta. På palpation, i vissa fall möjligt att sondera ojämn tumören, som trots sin ganska stor storlek vid denna tid, är vanligtvis inte ocklusiv tarm, så symptomen på tarmvred för den här platsen maloharakterny tumör. Detta underlättas även av det flytande innehållet i den högra hälften av tjocktarmen, som fritt passerar genom den smala delen.

Cancer i tjocktarmen till vänster bildar ofta en ringformad förträngning av dess lumen; tumören är mindre ofta palpabel, kan orsaka kramp i smärtan i buken, alternerande diarré och förstoppning, ibland en bild av partiell obstruktiv obstruktion. Observera i detta fall den begränsade svullnaden i vänstra hälften av buken och synlig tarmperistal. I ett antal fall förvärvar fecalmassorna en bandformad form eller ett slags "fårsstol". Smärta förekommer tidigare när tumören är lokaliserad i analringen, när den lokaliseras i ampull i ändtarmen, förefaller den senare. Tumörer av anusen åtföljs av kränkningar av avföring. Tumörer av rektumets distala del kan lätt upptäcks av fingerforskning.

Symtom på tjocktarmscancer karakteriseras av fem större syndrom:

1. syndrom av funktionella tecken utan tarmsjukdomar;
2. med tarmsjukdomar
3. syndrom av intestinal patency
4. syndrom av patologisk urladdning;
5. kränkningar av patientens allmänna tillstånd.

Den första syndrom är buksmärtor och magbesvär fenomen (aptitlöshet - blanda av mat, illamående, rapningar, obehaglig känsla i munnen, enkel kräkningar, uppblåsthet och en känsla av tyngd i epigastrisk region).

Buksmärtor förekommer hos de flesta patienter (upp till 90%) - de första symptomen på kolon och tjocktarmscancer. Smärta kan vara permanent, pressande, värkande, ibland har kramper. Avstötning av tarminnehållet i händelse av kränkning av motorisk funktion hos den ileokal occlusionanordningen leder till spastic sammandragningar av ileum, vilket kliniskt manifesteras av smärta i den högra ileal regionen.

Den inflammatoriska processen i själva tumören och vid sidan av den kan också orsaka smärta. Med lokaliseringen av smärta i området med leverböjning, bör tvärgående kolon utföras en differentiell diagnos med cholecystit, exacerbation av magsår. Om smärta är lokaliserad i rätt iliac-region, bör akut blindtarmsinflammation uteslutas.

De första symptomen av tjocktarmscancer tjocktarmscancer - magbesvär illamående, rapningar, obehagliga brister i munnen, kräkningar, intermittent svullnad, känsla av tyngd och fullhet i epigastrisk regionen. Ovanstående symtom på koloncancer koncentrerar patienternas uppmärksamhet, och ofta läkare, på sjukdomar i mage och gallblåsa.

De fenomen som uppstår i obehag i tarmförklaringen förklaras av den ileokceala regionens neurala reflexanslutningar med andra organ i bukhålan. Relaterad cancer inflammation, såväl som absorption av nedbrytningsprodukter av tarminnehåll genom tjocktarmen slemhinna modifierade leder till funktionsstörningar av magen, tolvfingertarmen och pankreas, vilka uttrycks av samma symptom.

Genom syndrom störningar tarmsymptom tillskrivs kolon anger de uttryckta störningar av funktionen hos tjocktarmscancer: förstoppning, diarré, förstoppning förändring diarré, uppblåsthet, och mullrande i buken. Orsaken till tarmsjukdomar är brott mot motorisk funktion, pares eller omvänt accelererad intestinal peristaltik.

Kliniska tecken på tarmsjukdomar observeras oftast med vänster koloncancer. Detta beror på det faktum att endofytiska tumörer i den vänstra halvan snabbt leder till en minskning av det drabbade området i tarmen.

Progressionen av tumörprocessen leder till en minskning av tarmens lumen och en kränkning av intestinal patency. Eftersom diametern på lumen av den högra tjocktarmen är nästan 2 gånger diametern på hennes vänstra hjärta, förträngning av lumen av tjocktarmscancer och kränkning av den högra halvan av tarm permeabilitet är mycket långsammare, med undantag för en tumör i ileocekalklaff där obstruktion kan uppstå ganska tidigt.

Därför komplicerar intestinalt obstruktion (i cirka 73% av fallen) cancer i vänstra hälften, och mindre ofta cancer i den högra hälften av tjocktarmen.

Komplett hinder i regionen av tumören är sällsynt, men tecken på obstruktion visas när luminala förträngning till 1,0 -. 0,6 cm Tarmobstruktion utvecklas vanligen i senare skeden av cancer, men i vissa fall är det, leder det patienter till sjukhus.

Bland symptomen av tjocktarmscancer bör betydande vikt ges för patologisk utskiljning. Utsöndringen av blod, slem och pus med mögel under avföring är det mest karakteristiska symptomet på rektalcancer, men det kan observeras i koloncancer, speciellt den vänstra halvan.

En analys av kliniska observationer visar att blod i avföringen inte bara kan vara i avancerade stadier av cancer. Med exofytisk cancer kan blod uppstå i de tidiga stadierna, med endofytiska former, observeras patologiska utsläpp mindre ofta. Riklig ansvarsfrihet i koloncancer är sällsynt. Den dagliga blodförlusten är i genomsnitt ca 2 ml.

Det finns kränkningar av patientens allmänna tillstånd. Bland de tidiga manifestationerna är sådana symptom på tjocktarmscancer som anemi, feber, generell sjukdom, svaghet och emaciation i framkant. Den här bilden är mest typisk för cancer i den högra hälften av tjocktarmen, särskilt de blinda och stigande.

Hos patienter med uppenbart välbefinnande förekommer generell sjukdom, svaghet, ökad trötthet och snabb utmattning. Efter detta märks hudens plåga, i studien av blodhypokromisk anemi, ibland är feber (kroppstemperatur 37,5 ° C) det enda första tecknet på tjocktarmscancer.

Ökning av temperaturen (till 39 ° C) som det initiala symptomet relativt sällan bland de kliniska symptomen av koloncancer och beror, som synes, inflammatoriska och tumörfokus reaktiv omkrets retroperitoneal fett, regionala lymfkörtlar, samt absorptionsprodukter tumör sönderfall.

Enligt de flesta kliniker, anemi (hemoglobin under 90 g / L) är associerat med berusning som ett resultat av absorption av de sönderfallsprodukter av tumören och infekterade tarminnehåll, men kan inte uteslutas och de neuro reflex effekter från ileocecal tarmen, vilket leder till störning av hematopoetisk funktion.

I en tredjedel av cancerpatienter är anemi det enda kliniska tecknet på en malign process. Hypokromisk anemi som en självständig sjukdom kan diagnostiseras när kliniskt, radiologiskt och till och med operativt är cancer av högra hälften av tjocktarmen utesluten.

Förtunning sker när cancerprocessen har gått långt i kombination med andra symtom och har inget stort oberoende värde. Bland de allmänna sjukdomstillstånden i patientens kropp i cancer bör hänföras till ett sådant symptom som förlusten av bindvävets plastiska egenskaper, vilket uttrycks av kävexponeringen av bukväggens bråck.

Förutom de fem grupper av symtom som nämns tidigare bör man uppmärksamma de viktiga objektiva symptomen på koloncancer - en palpabel tumör. Förekomsten av en palpabel tumör indikerar direkt en uttalad klinisk bild av koloncancer, men det betyder inte omöjligheten med en radikal kirurgisk behandling. Tumören bestäms genom objektiv undersökning hos nästan var tredje patient, oftare med blindtank och stigande tjocktarm, leverböjning, mindre ofta i sigmoid-kolon.

Uppmärksam och avsiktlig upptäckt av initiala kliniska manifestationer gör det möjligt att inte bara misstänka, men också med en lämplig detaljerad undersökning, att känna igen koloncancer i tid.

Kursen och komplikationerna

Sjukdomsförloppet går gradvis framåt. Det finns en ökning av anemi, ökad ESR, feber manifesteras, cancerous kakexi utvecklas. Ofta i avföring finns en blandning av slem, pus. Ökande kan tumören gropa intilliggande slingor i tarmarna, omentum och intilliggande organ, på grund av reaktionen av peritoneum och utseende av vidhäftningar, i ett antal fall bildas ett konglomerat av ganska stor storlek.

Den förväntade livslängden för patienter utan behandling är 2-4 år Döden inträffar av utmattning eller komplikationer: riklig intestinal blödning, perforation av tarmen, med den efterföljande utvecklingen av peritonit, intestinal obstruktion, samt från konsekvenserna av metastaser.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Stages

Det finns 4 stadier av tjocktarmscancer:

1. En liten tumör, begränsad av ett slemhinnigt eller submukosalt skikt;
2. en tumör som växer in i muskelskiktet och även in i det serösa membranet, men har inte proximala och avlägsna metastaser;
3. en tumör som har metastaser till de regionala lymfkörtlarna;
4. en tumör som sprider sig till närliggande organ eller med flera metastaser.

Mer exakt återspeglar mångfalden i den primära tumörprocessen och metastaseringens internationella klassificeringssystem TNM.

Beroende på storleken på den primära tumören utmärks Tis (karcinom in situ) och T1-T4. Frånvaron eller närvaron av metastaser i regionala och avlägsna lymfkörtlar betecknas som N0-N1 och N4 (kategorierna N2 och N3 gäller inte); frånvaro eller närvaro av avlägsna metastaser - som M0 och Mi. Histopatologisk gradering av cancer används också (enligt histologisk undersökning av biopsiprover) - Gi, G2 och G3, vilket innebär hög, medium och låg grad av differentiering av cancerceller.

Onkologer använder denna klassificering i en ännu mer detaljerad version.

Enligt en makroskopisk bild utmärks en exofytisk cancerform (oftare i den högra delen av tjocktarmen) och endofytiska (oftare i kolonns vänstra delar). Exofytisk cancer är en tuberös tumör som sitter oftare på en bred bas och växer i tarmens lumen, vanligtvis en polypoid eller papillär cancer. Under tillväxten kan tumören ibland orsaka partiell eller fullständig obturation i tarmarna, dess yta kan vara nekrotisk, vilket leder till intestinal blödning. Endofytisk cancer sprider sig över tarmens vägg, ofta omsluter den cirkulärt och mot bukhinnan. En tumör är en scirrus eller ulcerös cancerform. Vid en histologisk undersökning upptäcks oftast adenokarcinom, mycket mindre ofta - fast och slemhinnig cancer.

Metastaser i de regionala lymfkörtlarna observeras ofta endast under den sena perioden av sjukdomen. Fjärrmetastaser finns oftast i levern.

Kräftan i rektum lokaliseras oftast i ampullen, det finns ulcerativa, papillomatösa, fungoid och infiltrativa former. Den histologiska formen av kolorektal cancer kan också vara annorlunda; adenokarcinom, gelatinös, fast cancer, sällan skivformig cellkarcinom. Ökande, tumören spirer in i närliggande organ: blåsan, livmodern, sacrum. Metastaserar rektumets cancer i de regionala lymfkörtlarna, ryggraden, leveren.

Koloncancer lokaliseras i någon av dess avdelningar, men oftast i ändtarmen. I rektummet är det vanligt att tilldela en lägre, icke-populär sektion, som är ungefär 5 cm, medelhög (5-10 cm) och övre ampullar (10-15 cm). Den andra platsen i frekvens upptas av sigmoid kolon, den tredje - av kolon. I tjocktarmen kan någon av dess tre delar påverkas, men oftare är tumören belägen i lever- och mjältkornen. Typiskt växer tumören vid en nod, men utvecklingen av en multicentrisk cancer, som vanligtvis är genetiskt relaterad till polypos, är också möjlig.

Klinisk klassificering av kolorektal cancer av TNM (IUCN, 2003)

T-primärtumör:

Tx - otillräcklig data för att uppskatta den primära tumören;

T0 - primärtumör detekteras inte;

Tis - intraepitelial eller med slemhinnan invasion;

T1 - tumören infiltrerar tarmväggen till submukosa

T2 - tumör infiltrerar det muskulära skiktet i tarmväggen;

T3 - tumör infiltrerar det underliggande membranet eller vävnaden hos icke-peritoneiserade områden av tjocktarmen och rektum;

T4 - tumören groddar det viscerala bukhinnan eller sprider sig direkt till angränsande organ och strukturer.

Regionala lymfkörtlar och är okoloobodochnye okolopryamokishechnye och lymfkörtlar belägna längs ileum, högra kolon, mellersta kolon, vänster kolik, underlägsna mesenteriska och övre rektal (hemorrhoidal), de inre höftartärerna.

Nx - Otillräckliga data för bedömning av regionala lymfkörtlar

N0 - Det finns inga tecken på metastatisk inblandning av regionala lymfkörtlar.

N1 - metastaser i 1 - 3 regionala lymfkörtlar; N2 - metastaser i 4 eller fler regionala lymfkörtlar. M - avlägsna metastaser:

Mx - otillräcklig data för definitionen av avlägsna metastaser;

M0 - inga tecken på avlägsna metastaser; M1 - det finns avlägsna metastaser.

Gruppering i steg

Steg 0 - Tis N0 M0

Steg I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Steg II

• TZ N0 M0
• H4 N0 M0

Steg III

• Vilken som helst T N1 M0
• Vilken som helst T N2 M0

Steg IV - Eventuella T Alla NM

Staging av hertigen (Dukes-scenen) J.Dukes (G.Dukes (1932)) identifierade fyra stadier av tjocktarmscancer:

• A. Tumören lokaliseras i slemhinnan i tarmväggen och inte spjuter andra skikt. Denna grupp innefattar polypoid, lätt avlägsna tumörer med en ulcerad yta.
• B. Tumören är ulcerad, alla lager i tarmväggen spirer och till och med fixeras, men i regel observeras inte metastaser i regionala lymfkörtlar.
• C. En tumör av samma natur som i grupp "B", men med närvaron av metastaser i de regionala lymfkörtlarna.
• D. Denna grupp representeras av en primärtumör med metastaser till avlägsna organ.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Klinisk klassificering av cancers av analkanalen av TNM (MPRC, 2003)

T-primärtumör:

Tx - otillräcklig data för att uppskatta den primära tumören;

T0 - primärtumör detekteras inte;

Tis - preinvasiv karcinom;

T1 - tumör upp till 2 cm i största dimensionen;

T2 - tumör upp till 5 cm i största dimensionen;

T3 - tumör mer än 5 cm i största dimensionen;

T4 - en tumör av vilken storlek som helst som spirar intilliggande organ: vagina, urinrör, urinblåsa (inblandning av en muskelsfinkter är inte klassificerad som T4). N - regionala lymfkörtlar:

Nx - Otillräckliga data för bedömning av regionala lymfkörtlar

N0 - Det finns inga tecken på metastatisk inblandning av regionala lymfkörtlar.

N1 - metastaser i cirkulationslymfkörtlarna;

N2 - metastaser i iliac eller inguinal lymfkörtlar på ena sidan;

N3 - metastaser i rektum och inguinal lymfkörtlar och / eller i iliac och / eller inguinal på båda sidor.

Gruppering i steg

Steg 0

• Tis N0 M0

Steg I

• T1 N0 M0

Steg II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Steg IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• H4 N0 M0

Steg IIIB

• H4N1M0
• Vilken som helst T N2, N3 M0

Steg IV

• Någon T Någon NM

[54], [55], [56], [57], [58]

Formulär

Klassiskt, på förslag av AM Ganichkin (1970) utmärks sex kliniska former av tjocktarmscancer:

1. giftig-anemic, kännetecknad av förekomsten av allmänna störningar och progressiv hypokromisk anemi;
2. Enterocolit, kännetecknad av ett symptomkomplex av dominanta tarmsjukdomar;
3. Dyspepsi, där funktionella störningar i mag-tarmkanalen dominerar; Sådana patienter undersöks ofta med diagnosen gastrit, magsår, magcancer, kronisk pankreatit;
4. obturationell, som är karakteristisk för det tidiga utseendet av symptomkomplexet av intestinal permeabilitet;
5. psevdovospalitelnuyu bland primära kliniska manifestationer av vilka de främre symtom på inflammation i den peritoneala kaviteten: buksmärtor, irritation av bukhinnan och bukväggen muskel stress, feber, leukocytos och öka ESR acceleration; Detta symptomkomplex är en klinisk manifestation av den inflammatoriska processen, ofta associerad med koloncancer;
6. tumör atypisk, kännetecknad av närvaron av en palpabel tumör i bukhålan med en låg grad av kliniska symptom på sjukdomen.

Makroskopiska former och tillväxtmönster

Beroende på växtens art, utmärks följande former av tjocktarmscancer:

1. exofytisk - plackliknande, polypopisk, grovhumig
2. övergångs - (exo- och endofytisk) - skålformad cancer;
3. endofytisk - endofytisk-ulcerativ och diffus-infiltrativ

I högra hälften av tjocktarmen och ampullärdelen av rektum observeras exofytiska cancerformer oftare. För cancer i den vänstra hälften av tjocktarmen och den rektiigmoida delen är endofytisk tillväxt mer karakteristisk.

[59], [60], [61], [62], [63], [64]

Mikroskopisk struktur

Enligt den internationella histologiska klassificeringen av tarmtumörer (WHO nr 15, Geneve, 1981) utmärks följande kolonkreft:

1. adenokarcinom;
2. mukinöst (mukosalt) adenokarcinom;
3. cystisk cellkarcinom;
4. pladecellscancer;
5. glandulärt plavocellkarcinom;
6. odifferentierad cancer;
7. oklassificerad cancer.

Adenokarcinom står för mer än 90% av alla karcinom i tjocktarmen och ändtarmen. Tumören är konstruerad av atypisk glandular epitel, som bildar olika strukturer - rörformig, akinar, papillär. Samtidigt är en annan grad av differentiering av cancer möjlig.

Det kännetecknas av mycket differentierad adenokarcinom histologiska och cytologiska egenskaper hos normala ursprungliga epitelet, med samma typ av tumör glandulära strukturer, konstrueras från sug- kolonocyter, bland vilka det panethceller och Kulchytskyy. I kirtlarnas lumen finns en tillräcklig mängd utsöndring. Dåligt differentierad adenokarcinom kännetecknas av histologiska och cytologiska funktioner är endast avlägset liknar normalt epitel - celler är extremt polymorfa, finns det ett stort antal atypiska mitos. Kopplingsceller detekteras inte. Kirtlarna som bildar dessa celler är också mycket olika. Måttligt differentierat adenokarcinom är en cancer, i en uppsättning histologiska tecken som upptar en mellanliggande position mellan brunnen och malodifferentsirovannymi tumörerna.

Slemhinnan är adenokarcinom, som kännetecknas av uttalad slemproduktion. Det finns 2 typer av denna tumör. Den första typen - tumören har en glandulär struktur, mucin finns i kirtlens lumen, den senare liknar "sjöar", fyllda med slem; dessutom är mucin närvarande i tumörens strom. Den andra typen är en tumör byggd av strängar eller grupper av celler omgivna av slem. För båda typerna av mukokutan cancer är en utvärdering av graden av differentiering nödvändig för samma kriterier som för adenokarcinom.

Cricoid-cellkarcinom är en tumör som existerar uteslutande av cricoidceller, i cytoplasman, för vilken slemhaltiga innehåll är innehållna.

Squamouscellkarcinom i tjocktarmen och sigmoid-kolon är extremt sällsynt. Det förekommer huvudsakligen i övergångszonen mellan endotarmen och analkanalen. Tumören är konstruerad av atypiska celler i epitelceller, som kännetecknas av intercellulära broar och keratin - intracellulär (icke-koronär cancer) och extracellulär (koronariserande cancer). Squamous-skavverkande keratiniserande cancer är en extremt sällsynt tumör.

Iron-squamous cellkarcinom är en extremt sällsynt variant av tumören, representerad av två komponenter - adenokarcinom och plavocellcarcinom. I adenokarcinom observeras ibland små foci av skivformig celltransformation.

Otifferentierad cancer är en tumör byggd från atypiska epitelceller som inte innehåller slem och bildar inte körtlar. Tumörceller är oftare polymorfa, ibland monomorfa, bilda strata och strängar åtskilda av en gles bindvävsstroma.

Om den histologiskt detekterade tumören inte hör till någon av ovanstående och beskrivna kategorier, talar de om icke-klassificerad cancer.

WHO-klassificeringen (1981) identifierar också en grupp tumörer i anus och anus. I anala kanalen utmärks följande histologiska typer av cancer:

1. skivformig cell;
2. cancer, som liknar basal cell (basaloid);
3. mukoepidermoidny;
4. adenokarcinom;
5. odifferentierad;
6. oklassificerade.

Squamouscellkarcinom har ofta strukturen av icke-keratiniserande och extremt sällsynt-keratiniserande. Cancer som liknar basaloid (basaloid) rekommenderas att kallas "cloacogen cancer", enligt morfologi varierar den också beroende på graden av differentiering. Mucoepidermoid cancer är en kombination av slem, epidermoidceller och celler av en mellanliggande typ. Adenokarcinom i analkanalen är uppdelad i 3 sorter: rektaltyp, adenokarcinom i rektala körtlarna och adenokarcinom i rektalfisteln.

Att utvärdera graden av malignitet av koloncancer, i tillägg till histologisk typ av cancer och grad av differentiering, är det nödvändigt att överväga djupet av väggen invasion, cellulär polymorfism, mitotisk aktivitet, lymfocytreaktionen och fibroblastiska stromal tumörspridning form.

Metastaserar koloncancer lymfogent i de regionala lymfkörtlarna och hematogent in i levern. I fall av avancerad cancer detekteras ibland hematogena metastaser i benen, lungorna, binjurarna och hjärnan. Men i regel är sådan lokalisering av sekundära tumörnoder sällsynta, och oftare även vid dödsfall är processen begränsad till leverskada. I vissa fall är implantatmetastaser möjliga i form av peritoneal karcinomatos.

Internationell histologisk klassificering av tarmtumörer

Epiteliala tumörer.

1. Adenokarcinom (75 - 80% av fallen). Enligt den internationella histologiska klassificeringen av WHO anges graden av differentiering (hög-, medel-, lågdifferentierad).
2. Mukokutant adenokarcinom (upp till 10-12% av fallen).
3. Cricoid-cellkarcinom (upp till 3 -4%).
4. Squamouscellkarcinom (upp till 2%).
5. Otifferentierad cancer.
6. Kartsinoidы.
7. Blandat karcinoid-adenokarcinom.

Non-epitheliala (mesenkymala tumörer).

1. Gastrointestinal stromaltumör (GIST).
2. Leiomyosarcoma.
3. Angiosarkom.
4. Sarkoma Kaposi.
5. Melanom.
6. Malignt lymfom
7. Malignt neurilemom (Schwannoma).

De flesta maligna tumörer av kolonadenokarcinom har en struktur (ca 90% av patienterna), åtminstone - adenokarcinom slemhinna (mukosal cancer), klackring cellkarcinom (mukotsellyulyarnogo cancer), skvamös (Stratum och neorogovevayuschy) och odifferentierad cancer.

Komplikationer och konsekvenser

Den vanligaste komplikationen är intestinal obstruktion, som utvecklas som ett resultat av obstruktion av tunnan i tarmen med en tumör. Det förekommer hos 10-15% av patienterna. Utvecklingen av obstruktiv obstruktion i cancer i vänstra hälften av tjocktarmen observeras 4-6 gånger oftare än med cancer i höger hälft. Ibland kan tarmobstruktionen orsakas av invaginering av en exofytalt växande tumör, krökningen av gångjärnsöglan, som påverkas av tumören.

Inflammation i omgivande vävnader vävnader utvecklas hos 12 - 35% av patienterna. Samtidigt utvecklas en klinisk bild av en abscess eller phlegmon. Om den patologiska processen är lokaliserad i katetan, kan den fortsätta under skenet av akut blindtarmsinflammation i scenen av en infiltrationsfiltret.

Till svåra former av den kliniska kursen ingår cancer tumörer komplicerade genom perforering av tarmväggen (2-5% av fallen). Tumörperforering kan förekomma i bukväggs- eller retroperitonealområdet, såväl som i fri bukhålan; I sällsynta fall uppträder en indirekt perforering av tumören i bukhålan genom genombrottet av abscessen som ligger runt tumören.

Förlängd retention av täta avföringar kan leda till bildandet av trycksår i tarmväggen direkt ovanför tumören och rupturen på väggen (diastatisk perforering - överflödesperforering). Den kliniska bilden av diastatisk perforering särskiljs av flödesens speciella svårighetsgrad. Ökningen i den kliniska bilden av intestinalt obstruktion med den plötsliga utvecklingen av snabbtflyttande peritonit är en indikator på perforering från överväxt av tarmen.

Eftersom utvecklingen av koloncancer sprider sig till angränsande organ (i 15-20% av fallen). När tumören växer in i perikardvävnaden är urinledaren och njuren, dysursjukdomar, måttlig hematuri och albuminuri bifogad. Vid bildandet av kolon-urobubisk fistel kan det finnas pneumaturi och jämn fekaluri.

Groning retroperitoneal delen av tolvfingertarmen och pankreas kliniskt kännetecknas av en ökning av smärta, utseendet av diarré, illamående, kräkningar och försämring av allmäntillståndet hos patienten. Interna fistlar under groning av tjocktarmscancer ofta öppnar in i tunntarmen, urinblåsa och magen, men kan utveckla patologiska anastomos med duodenum, gallblåsa och mellan olika delar av kolon.

Med spridningen av koloncancer i magen på patienter noterade en känsla av tyngd i den epigastriska regionen, illamående, erctation, återkommande kräkningar. Vid groning av livmodern och dess bihang finns smärtor i buken, upprörd menstruationscykeln, det finns vaginal spotting eller muko-purulent karaktär.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Kolonkreftmetastaser

Metastaser uppträder lymfogena (30% av fallen), hematogena (50% av fallen) och implantation (20% av fallen).

Huvudvägen för metastasering av tjocktarmscancer är lymfogen, med lymfkörtlar i den första ordningen lokaliserad på platsen för bindning av mesenteri till tarmväggen. Därefter påverkas lymfkörtlarna i meseringskärlens klyvning, och även senare lymfkörtlarna i mesenteri-roten.

De viktigaste zonerna för regional metastasering av cancer och rektum identifierades av Miles redan 1908. Han visade att spridningen av tumörprocessen sker i tre riktningar: stigande, lateral och nedåtgående.

Lymphogenic spridning kolorektal cancer uppstår under loppet av de övre rektala lymphatics i anorektala noder och sedan till lymfkörtlar belägna vid basen av den underlägsna mesenteriala artären och vidare in i retroperitoneal preaortalnye och para-aorta lymfkörtlar. Det är också möjligt metastas av kolorektal cancer under medel hemorrhoidal artärerna till iliaca lymfkörtlar, såväl som retrograd längs den undre hemorroidal artär i de inguinala lymfkörtlar. Regionala lymfkörtlar i cancer i tjocktarmen och ändtarmen, enligt olika författare, påverkas i 40-60% av fallen.

Stamtavla metastas omfattar adrectal, övre rektala och underlägsna mesenteriska noder, laterala spridningen påverkar genomsnittliga rektala, obturator, intern iliaca och gemensamma höft noder, med en nedåtriktad fortplantnings påverkar inguinala lymfkörtlar.

Ett antal regelbundenheter av metastaser av kolorektal cancer särskiljas beroende på avdelningen där tumören är lokaliserad. Man tror att cancer verhneampulyarnogo avdelning metastaser ofta påverkade lymfkörtlar längs den övre rektal, sämre mesenterica och aorta, cancer Nedre och sredneampulyarnogo avdelningar - höft lymfkörtlar och bäcken noder, och under anal cancer - kolon inguinala lymfkörtlar.

Lymfogen metastasering är en av anledningarna till att sannolikheten för återfall efter operation för koloncancer är mycket hög. Därför har lymfdräneringssystemet alltid betraktats som ett av huvudmålen, vid operationen av rektalcancer, vilket kan förbättra långsiktiga resultat.

[73], [74], [75], [76], [77], [78]

Hematogen metastas

I hjärtat av den hematogena spridningen av cancer ligger emboliseringsprocessen av cancerceller i venösa utflödeskanaler från organ som drabbats av maligna tumörer. Intagandet av cancerceller i venösa kärl uppträder huvudsakligen som en följd av invasionen och förstörelsen av kärlens väggar genom tumören. Såsom är känt, kommer huvuddelen av venöst blod i systemet av de överlägsna och underlägsna mesentera venerna in i portalen och endast från den distala delen av ändtarmen strömmar in i den nedre vena cava. Dessa anatomiska egenskaper i kolonens cirkulationssystem förklarar varför cancersna av denna lokalisering metastaserar primärt till levern. Synkrona metastaser i levern utvecklas hos 10-15% av patienterna med koloncancer. Andra platsen i frekvensen av avlägsen metastasering upptas av lungorna, varvid metastaser ofta är multipla. Metastaser i lungorna av koloncancer upptäcks vid obduktion hos den avlidne i 22,3% av observationerna.

Mindre ofta än i levern och lungorna, men fortfarande relativt ofta uppstår metastaser av tjocktarmscancer i ben i skelettet: i korsbenet och ländrygg, bäcken ben, revben, bröstben, lår, nyckelben, in i hjärnan.

Implantationsmetastas

Vid groning hela tjockleken hos tarmväggen och utloppstumör serosa cancerceller kan implanteras på ytan av bukhinnan, på ytan av en frisk slemhinna i proximalt eller distalt belägen på tumörsektioner tarmen, liksom de omgivande organ och vävnader.

Tumörceller håller oftast vid parietal eller visceral peritoneum, som snart framträder som karakteristiska prosyroid multipelutbrott på den. Bumpar är täta vid beröringen och brukar ha en gråvit färg. I bukhålan visas ascitisk vätska, som i regel är hemorragisk.

Diagnostik tjocktarmscancer

Diagnos av tjocktarmscancer utför följande huvuduppgifter:

• etablering av lokalisering av kolorektal cancer, dess omfattning, anatomisk form av tillväxt och morfologisk struktur;
• bestämning av lokal och långsiktig prevalens av tumörprocessen;
• Bedömning av patientens allmänna tillstånd och funktionen hos vitala organ och system.

Undersökning av patienten börjar med en noggrann studie av klagomål, sjukdomshistorien. Vid fysisk undersökning bör man uppmärksamma hudens färg, tillståndet för de perifera lymfkörtlarna, i större utsträckning inguinal. Vid palpation av buken kan en tumörliknande bildning detekteras, vanligtvis med stor tumörstorlek, liksom en smärtsam infiltration som indikerar bindning av inflammation. I utarmade patienter kan levern som påverkas av metastaser vara palpabel.

Objektiv forskning slutar med palpation av rektum och hos kvinnor - med vaginal undersökning. Fingerforskning är effektiv hos 70% av patienterna. Om tumören nås med ett finger, är det möjligt att bestämma lokaliseringen från kanten, såväl som rörlighet med avseende på omgivande strukturer.

Sigmoidoskopi kan diagnostisera cancer i ändtarmen och nedre uppdelningarna av colon sigmoideum, för att definiera dess omfattning, den anatomiska formen av tillväxten, samt ta en biopsi för att bestämma den morfologiska strukturen av tumören.

Röntgenundersökning av tjocktarmen gör att man kan känna igen upp till 90% tumörer. Som ett kontrastmedel används bariumsulfat oftast. Kontrast substans kan tas genom munnen och sedan följs dess framsteg längs mag-tarmkanalen observeras med hjälp av upprepade röntgenstudier. Använd oftare introduktionen av kontrast av enemas. Tekniken för en sådan röntgenundersökning (irrigoskopi) består av följande steg:

• studien av tarmens konturer när den är fylld med kontrast;
• Studie av slemhinnan efter partiell tarm evakuering;
• studera efter introduktion i luftens tarm (dubbel kontrast).

Röntgenskyltar av koloncancer:

• obstruktion av tarmens lumen med uttalad deformation av konturerna;
• inskränkning av tarmens lumen;
• defekt fyllning;
• platt "nisch" i tarmens kontur;
• förändring i lindring av tarmslemhinnan;
• frånvaro av peristaltis på det förändrade tarmsegmentet;
• Tarmväggens styvhet
• brott mot evakuering av kontrast.

Koloskopi är en endoskopisk metod för forskning i tjocktarmen. Denna diagnosmetod är tillgänglig för tumörer upp till 1 cm i diameter, som ofta bestäms av irrigoskopi. Tyvärr är det inte alltid möjligt att utföra en fullständig koloskopi. I detta avseende bör hela kolon undersökas både med hjälp av en koloskopi och en irrigoskopi. Detta är av särskild betydelse vid multipelskador i tjocktarmen, när den distalt placerade tumören smalnar i tarmens lumen och tillåter inte koloskopan att passera bortom smalningsstället. Sålunda diagnostiseras ovanstående tumörer under operation eller, sämre, efter det. Visuell diagnostik vid en koloskopi är nödvändigtvis verifierad morfologiskt.

För att utvärdera T-kriteriet är den teoretiskt idealiska metoden endoskopisk ultraljud. Ultraljuds koloskopi föreslås som en metod för att specificera diagnos av epiteliala tumörer i kolon, vilket möjliggör Endoskopisk ultraljuds kriterier för att differentiera benigna och maligna tumörer, för att bestämma djupet av invasionen av tarmväggen, för att fastställa närvaron av metastaser i regionala lymfnoder.

Med hjälp av ultraljudskoloskopi är det möjligt att erhålla tidigare otillgängliga av naturen, volymen och kvaliteten på diagnostisk information:

• detektion och utvärdering baserad på de kända endoskopiska semiotika av olika kolonier i neoplasmer, bestämning av deras natur, storlek, typ av tillväxt, erhållande av vävnadsfragment för morfologisk studie;
• bestämning av frånvaro eller närvaro av tumörinvasion (inklusive en bedömning av dess djup) hos den detekterade tumören i tjockleken hos tjocktarmen
• bestämning av lokal prevalens av upptäckta maligna tumörer som involverar dem i angränsande till det drabbade området av tarmväggen hos organ och vävnader, regionala cavernösa lymfkörtlar.

Det visade sig att känsligheten hos ultraljudskoloskopi i differentialdiagnosen av epiteliala neoplasmer i tjocktarmen är 96,7%, specificitet 82,4%.

Korrekt bestämning av djupet av tumörinvasion av kolonväggen är möjlig i 75,4% av fallen, med de bästa resultaten som erhållits vid inrättandet av T3 och T4 invasion, där diagnostisk noggrannhet var 88,2 respektive 100%.

Noggrannheten hos ultraljudskoloskopi för visualisering av regionala lymfkörtlar är 80,3%, känslighet - 90,9%, specificitet - 74,4%. Vid bedömning av arten av visualiserade cecal lymfkörtlar med ultraljud är diagnostisk noggrannhet 63,6% y

I en jämförande aspekt har lösningsmöjligheten för ultraljudskoloskopi och andra instrumentella diagnostiska metoder studerats.

Enligt alla kriterier för effektivitetsutvärdering överträffar metoden för ultraljudskoloskopi rutinen (noggrannhet högre med 9,5%, känslighet med 8,2, specificitet med 11,8%). Ultraljudskoloskopi för diagnostisk effektivitet är överlägsen röntgenmetoden för studier av tumör i tumör. Noggrannheten hos ultraljudskoloskopi var högre med 6,7%, känslighet med 20, specificitet med 10%.

Sålunda är ultraljuds koloskopi den mest informativa icke-invasiv, repeatable, säker metod för objektivt specificera diagnos av epiteliala tumörer i kolon, är diagnostisk effektivitet avsevärt överlägsen den för alla rutinmässiga metoder hårdvara och instrumentella diagnostik, som hittills tillämpats vid klinisk onkologi.

Möjligheten att bestämma förekomsten av tumörspiring genom tarmväggen med metoden för beräknad tomografi (CT) är mycket begränsad i jämförelse med EUS. Indeed, en bra känslighet RT (82-89%) medan angränsande till den låga specificiteten (51%), huvudsakligen beroende på det faktum att tumören har en yttre kant med oregelbunden form omgiven av ödematös okolorektalnoy fettvävnad, på grund av vad som händer steg omvärdering fördelning.

Nukleär magnetisk resonanstomografi (MRI) kan inte utvärdera tumör infiltration av den rektala väggen med hög noggrannhet, men i likhet med CT ger en god indikation på inblandning av omgivande vävnader och strukturer och i 81 -82% av de förutsagda skade metastaser i regionala lymfnoder.

Om utvärderingskriterium N, viss information kan erhållas EUS, bäcken CT och NMR. Mer specifika studier såsom limfangiografiya, interstitiell lymfscintigrafi (med Tc-99m trisulfid antimon kolloidlösning injiceras till ett djup av 4 cm i varje sedalishno-proctal fossa), rektal lymfscintigrafi (med Tc-99m - kolloidalt svavel tennlösning injicerades i submukosala skiktet rektum med användning av en speciell nål genom proktoskop) immunolimfostsintigrafiya och rektum med monoklonala antikroppar används för att förbättra noggrannheten hos diagnosen av lymfkörtel metastaser.

Slutligen, när det gäller de utvärderingskriterier känt att synkrona levermetastaser förekommer i 10-15% av patienterna med kolorektal cancer, manifesteras genom smärta i övre högra kvadranten av buken: den övre högra kvadranten, den högra bakre delen av bröstkorgen eller höger axel. Smärta kan vara kronisk eller akut, orsakad av blödning eller nekros av metastaser. Leverförstoring kan diagnostiseras genom rutinmässig klinisk undersökning av patienter som inte klagar. Ehotomografiya lever (US) är den första metoden i diagnosen av metastaser, men mindre exakt än CT eller MRI, särskilt hos patienter med diffus parenkymala lever lesioner, eftersom vävnadsfibros och ärrbildning kan maskera närvaron av små tumörer. CT och NMR bör emellertid inte användas när det inte finns någon tydlig indikation. Patienter vars metastaser i levern diagnostiseras med ultraljud bör genomgå preoperativ transkutan nålbiopsi för att bättre kunna planera kirurgisk behandling.

För att planera behandlingen och bestämma prognosen för sjukdomen är det nödvändigt att bestämma egenskaperna hos tumörernas biologiska aggressivitet med olika tillväxthastigheter och följaktligen olika kinetiska och kliniska egenskaper.

Det viktigaste här är de operativa markörerna, såsom CEA, graden av differentiering, indexerna för cellproliferation, DNA-ploidien. Testet med cancer-embryonalt antigen (CEA) är användbart och ligger till grund för övervakning av patienten och hjälper prognoser. Det finns faktiskt en tydlig korrelation mellan preoperativ nivå av CEA, differentieringen och sjukdomsfasen. I starkt differentierade tumörer ökade CEA i 61% av fallen, medan det i låga fall endast var i 3,5% av fallen. Dessutom korrelerar CEA-värdena med stadierna av tumörprocessen (ju mer försummelse, desto högre CEA).

Graden av differentiering av tumörceller (G) är en annan användbar preoperativ parameter som kan hjälpa till vid den biologiska bedömningen av kolontumörer. För närvarande utmärks fyra grader av differentiering: G1 - mycket differentierade tumörer; G2 - tumörer av medium differentiering; G3 - lågvärdiga tumörer; G4 - odifferentierade tumörer. Denna klassificering är baserad på en analys av olika kriterier gastopatologacheskih tumörceller, såsom mitotiskt index, polariteten för kärnförlusten, storleken på kärnorna giperhromatizm, atypi körtlar och celler, pleomorfism och invasivitet. Cirka 20% av rektumets tumörer är mycket differentierade, 50% av mediumdifferentiering, resterande 30% är dåligt differentierade och odefinierade. Det betonas att graden av differentiering är tydligt korrelerade med metastaser i lymfkörtlarna: ja, är metastaser i lymfkörtlarna observerats i Gl, G2 och G3-4 i 25, 50 och 80%, respektive.

Undersökning av flödet histogram cytometry DAG kolorektal cancer utfördes i jämförelse med storleken på tumören, Dukes iscensättning, grad av differentiering, de preoperativa nivåer av CEA och överlevnad av patienten. I studien av DNA diploidi i tumörer var statistiskt sämre prognos (P = 0,017) med en icke-diploid DNA jämfört med diploid DNA, men de flesta dålig prognos i närvaro av tetraploida celler i tumör-DNA.

Screening av kolonkreft

Hittills har man sökt vägar och metoder för tidig upptäckt av cancer och precancerösa sjukdomar i tjocktarmen. Det är tveksamt att det är lämpligt att genomföra förebyggande undersökningar för att upptäcka tarmsjukdomarna. Under undersökningar står doktorn dock inför ett antal svårigheter och först och främst är en praktiskt hälsosam person ovillig att genomgå sådana förfaranden som rektoskopi, koloskopi etc. Det är därför som det är nödvändigt att utveckla en organisatoriskt lätt genomförbar studie. Detta är för närvarande testet för fekalt ockult blod, som utvecklades i början av 1960-talet, och sedan 1977 har introducerats i en bred klinisk praxis. Denna metod är baserad på den berömda guaiacolreaktionen, moderniserad av Gregor och kallad "hemokulturtestet".

Hittills är hemokocktestet det enda screeningtestet för förekomsten av kolorektal cancer. Det är enkelt att genomföra, kräver inte stora utgifter. Detta test används ofta i Europa och USA, liksom i Sydostasien och Japan. Med hjälp av ett hemokulturtest är det möjligt att minska dödsgraden från kolorektal cancer med 14-18%.

Screening av kolorektal cancer bör utföras minst en gång vartannat år. Med ett positivt resultat måste varje patient utföra en koloskopi.

Eftersom koloncancer utvecklas främst från polyper, som också kan detekteras med ett hemokulanttest, kan denna metod anses inte bara som en metod för tidig upptäckt av cancer, men också som en metod för förebyggande. Detektion och behandling av kolonpolyper är en viktig förebyggande åtgärd för att minska cancer i ändtarmen och tjocktarmen.

I USA föreslås ett annat screeningstest för tidig upptäckt av kolorektal cancer. Metoden är baserad på analysen av slem som tas från ändtarmen. Målet med Schiffs reagens, slem förändrar sin färg om det finns neoplasi i tjocktarmen. Metoden är enkel, billig, snabb och ger inte en stor andel av falska positiva och falskt negativa resultat. Till testet bifogas en uppsättning för dess utförande.

Nyligen har ett stort intresse orsakats av utvecklingen av inhemska och utländska forskare, vilket möjliggör genetisk screening av kolorektal cancer. Kolorektala cancerceller utsöndras med avföring, vilket möjliggör tidig upptäckt av sjukdomen genom en icke-invasiv teknik.

Metoden är baserad på detektering av mutanta gener TP53, BAT26, K-KA5 isolerad från avföring och multiplicerat med polymeras kedjereaktions (PCR) DNA från kolorektala tumörer. Denna teknik är under utveckling, men när det gäller acceptabel känslighet och specificitet, liksom kostnaden för sina utsikter, är det mycket lovande.

Nyligen för screening av kolorektal cancer har en scrotal undersökning av tumör-M2-pyruvatkinas föreslagits. Denna metod möjliggör detektering av nekrostestinala tumörer i tjocktarmen, kännetecknas av hög känslighet och specificitet. Resultaten av tillämpningen av denna teknik har ännu inte beskrivits i den inhemska litteraturen.

För att förbättra diagnostikens kvalitet är det nödvändigt att införa screeningtest i klinisk praxis med efterföljande tillämpning av radiologiska och endoskopiska metoder samt vidare vetenskaplig utveckling av kriterier som gör det möjligt att bilda en högriskgrupp.

[79], [80], [81], [82], [83], [84], [85], [86]

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos av tarmcancer utförs med tuberkulösa lesioner i tarmarna, godartade tumörer, polyper och sarkom i tarmarna. Ibland kolon bestäms genom palpation rundade utbildning som oerfaren läkare ofta bara betraktas som en cancertumör, men det är ofta den enkla ansamling av avföring i tarmen, och nästa dag innan en påtaglig "tumör" definieras inte. Om tumörbildningen är palpabel i den högra ileal regionen kan den vara en infiltration av appendikulär.

Behandling tjocktarmscancer

Koloncancer behandlas kirurgiskt. Vid kemoterapi i oanvändbara fall föreskrivs 5-fluorouracil och fluoroväve; Det första läkemedlet ger i flest fall det bästa resultatet. Effekten av kemoterapi är dock kortlivad och noteras endast hos hälften av patienter med koloncancer.

I vissa fall utförs strålbehandling före eller efter operationen. Effektiviteten av denna behandling är emellertid inte hög. I allvarliga fall, när det är omöjligt att utföra radikal kirurgi (resektion av lesionen) och försämrad tarm permeabilitet driva palliativ operation som består i att stänga av lesionen bypass anastomos tarmen överlagring eller rektala cancer overlay anus praeternaturalis. Symptomatisk läkemedelsbehandling i avancerade fall reduceras till utnämningen av spasmolytika, och med en mycket stark smärta - och narkotiska smärtstillande medel. Med blödning och hypokromisk anemi, hemostatiska medel, järnberedningar, blodtransfusioner är effektiva.

Behandlingen av koloncancer är att utföra ett kirurgiskt ingrepp.

Innan kirurgi på tjocktarmen behöver patienter förberedande förberedelser för att rensa tarmarna. Under de senaste åren, när du förbereder tarmarna, använd fortranet, upplöst i 3 liter vatten. Används också ortografisk tvättning av tarmen genom införande av en 6 -8 L isotonisk lösning genom en sond som är installerad i duodenum. Använd mindre ofta en slaggfri diet och rengöringskläder.

Kirurgisk behandling av tjocktarmscancer beror på tumörens placering, närvaron eller frånvaron av komplikationer och metastaser, patientens allmänna tillstånd. I avsaknad av komplikationer (perforering, obstruktion) och metastaser utförs radikaloperationer - avlägsnande av de drabbade delarna av tarmarna tillsammans med mesenteri och regionala lymfkörtlar.

Vid cancer, är den högra halvan av kolon utförs högerhänt hemicolectomy (ta bort terminala ileum längd av 15 - 20 cm, blindtarmen, den stigande och den högra hälften av den tvärgående tjocktarmen), slutföra operationen ileotransverzoanastomoza superposition typ ände-till-sida eller sida-till-sida. I cancer av den mellersta tredjedelen av tvärgående kolon resektion utförs tvärgående tjocktarmen, vilket fullbordar sin kolokoloanastomozom typen av ände-till-ände. I cancer i vänster kolon vänstersidig hemicolectomy utförs (avlägsnande av en del av det tvärgående tjocktarmen, den nedåtgående tjocktarmen och colon sigmoideum delen) överlappande transverzosigmoanastomoza. I cancer i colon sigmoideum resektion med borttagande av regionala lymfkörtlar.

I närvaro av komplikationer som tarmobstruktion, perforering eller inflammation med utveckling av peritonit, utför tvåstegs resektion av tjocktarmen med yttre avlägsnande av tarminnehåll. Ofta är verksamhetsmanualen för Hartmann implementerad från kategorin av sådan verksamhet. Operationen föreslås för behandling av cancer i sigmoid-kolon och rekto-sigmoid-sektionen. Tarmarna resekteras med en suturering av distaldelen tätt och extraheras utåt i form av en proximal kolostomi. Återställande av tarmkontinuitet utförs efter en viss tid i frånvaro av återfall eller metastaser.

Om det finns permanent tumörer eller avlägsna metastaser palliativ kirurgi utförs för att förhindra tarmobstruktion: palliativ resektion, införandet av bypass ileotransverzoanastomoza, transverzosigmoanastomoza, eller införa en kolostomi.

Kemoterapi efter operativ behandling av tjocktarmscancer är ordinerad till patienter med tumörtillväxt av hela tjockleken på tarmväggen och i närvaro av metastaser i de regionala lymfkörtlarna. Vid sjukdomens avancerade stadium beror metoderna för kemoterapi på patientens allmänna tillstånd och är individuella. I den här situationen är det riktat till att förbättra livskvaliteten.

Den huvudsakliga metoden för behandling av kolorektal cancer förblir kirurgisk. Radikal kirurgi för kolorektal cancer syftar till att avlägsna tumör och regionala lymfkörtlar.

Moderna principer för kirurgisk behandling av kolorektal cancer är:

• avlägsnande sår i den berörda delen av en enda enhet med fibern och neurovaskulära stråle med hög vaskulär ligering, avgår på 10 cm över tumören och de nedre 5 cm för kolontumörer och minst 2 cm av rektum;
• total mesorektumektomi (borttagning av rektum med omgivande fibrer, vaskulärnervenliga strukturer och lymfkörtlar, begränsad visceral fascia) bör utföras på ett akut sätt;
• att åstadkomma sidobegränsningar resektion i ändtarmscancer mezorektum nödvändigt att ta bort utan att skada de bäcken autonoma nerver (hypogastriska, nerv- och sakrala bäcken plexus). Ta bort tumörer nizhneampulyarnogo medellång och rektum måste åtföljas av en total mezorektumektomiey medan cancer verhneampulyarnogo avdelning tillräcklig för att begränsa resektion mezorektum över 5 cm distalt till tumören;
• för lokaliserad cancer i distala rektum (T1-2 N0M0), som ligger mer än 2 cm från dentate linjen, tillät att genomföra ingripanden i sfinkterosohranyayuschih obligatoriska morfologisk kontroll av kirurgiska marginaler.

Rektal cancer innefattar oftast bukhinne perineal rektal extirpation, rektal rektal resektion; buk-anal resektion i rektum med reduktion av sigmoid-kolon (eller tvärgående kolon), Hartmanns operation (obstruktiv resektion).

Valet av den radikala kirurgiska metoden för rektalcancer bestäms huvudsakligen av avlägsnandet av tumören från anusen. När tumören ligger på ett avstånd av mindre än 6 - 7 cm från anuset, ta till bukhinnan perineal extirpation av ändtarmen. Placeringen av tumören på ett avstånd av mer än 6 - 7 cm från anuset gör det möjligt att utföra sfinkterbesparande operationer (abdominal-anal resektion med reduktionen av sigmoid-kolon).

När tumören ligger över 10-12 cm från anuset är det lämpligt att utföra främre rektalresektion. Transabdominal resektion rektum och colon sigmoideum lagrade enkel fat kolostomi (Hartmann steg, obstruktiv resektion) genomföres vid ett ställe ovanför tumören 10 till 12 cm från anus och oförmåga att utföra någon anledning främre resektion av rektum (t.ex. För nöddrift utförs i samband med intestinal obstruktion, när ingreppet genomförs på en oförberedd tarm).

Palliativ kirurgi utförs med utveckling av svåra symptom på tarmobstruktion och omöjligheten att utföra en radikal operation. De består i påläggning av en dubbel-kol-kolostomi eller sigmostom i den främre bukväggen i den vänstra ileala regionen.

Trots många tvivel om motiveringen att använda laparoskopisk teknik vid behandling av maligna sjukdomar, introduceras minimalt invasiva metoder gradvis i interventioner för koloncancer. Det bör noteras att litteraturen för närvarande innehåller data om en ganska signifikant erfarenhet av att utföra laparoskopiska främre resektioner för cancer.

Preliminär erfarenhet visar att användningen av laparoskopiskt assisterade ingrepp på ändtarmen för maligna neoplasmer är berättigad och ändamålsenlig. Användningen av laparoskopisk teknik leder till en minskning av antalet postoperativa komplikationer, en minskning av smärtsyndromets svårighetsgrad och en minskning av behovet av narkotiska analgetika. Laparoskopisk teknik möjliggör operation av rektum med iakttagande av alla onkologiska principer, vilket ger nödvändiga gränser och volymer av resektioner. Någon negativ effekt på de förväntade fördelarna med laparoskopiska operationer observeras när det är nödvändigt att utföra minilaparotomiska snitt för att avlägsna den resekterade kolon.

För en slutgiltig bedömning om platsen och rollen för laparoskopiska ingrepp i rektal canceroperation, är det nödvändigt att vänta på resultaten av multicenter, prospektiva, randomiserade, jämförande studier som för närvarande pågår.

Vid cancer i de distala delarna av rektumstadiet III, dvs. När tumören spirer alla lager i tarmväggen och växer i fettvävnad, och även när metastatiska lesioner av regionala lymfkörtlar använder kombinerade behandlingsmetoder som förbättrar långsiktiga resultat. Detta beror på att lokalregionens återkommande efter kirurgisk behandling av rektalcancer är 20-40%.

Utgången från tumören bortom rektumets viscerala fascia är en indikation på preoperativ strålbehandling. När regionala lymfkörtlar skadas, bör preoperativ strålbehandling kompletteras med postoperativ kemo- eller strålbehandling.

För närvarande söker forskare efter metoder som tillåter att öka strålningsdosen som levereras till tumören och områdena i dess regionala metastas, samtidigt som man skyddar friska vävnader. Denna metod är hypoxirradiation. Det visade sig att i hypoxibetingelser blir kroppen mer resistent mot strålningsaggression. Därför började en hypoxisk gasblandning innehållande 91% kväve och 9% syre (GGS-9) användas som radioprotektor.

I allmänhet, preoperativ intensiv strålbehandling med användning av en hypoxisk gasblandning (HGM-9) kan öka med 25% totaldos tillföres till tumören, och de eventuella områden av den regionala metastaser, utan att öka antalet och svårighetsgraden av de gemensamma balkreaktioner.

Ökningen av strålningsdoser upp till 25 Gy DOS förbättrar parametrarna för patienters överlevnad i fem år jämfört med radikal kirurgisk behandling med 16,4% (RNTS-namngiven efter NN Blokhin).

Bestrålning används för att påverka tumören och dess direkta distributionsväg, i. E. Zoner med regional lymfogen metastas och kemoterapi bidrar till förstörelsen av subkliniska metastaser.

För kemoterapi av kolorektal cancer, "Mayo Clinic Scheme": en kombination av 5-fluorouracil och leucovarin används ofta över hela världen. Denna kombination ökar patienternas överlevnad och används oftast som vårdstandard.

Framväxten av nya cytostatika (taxaner, gemcitabin, topoisomer I-hämmare, tirapazamin, SFT, etc.) ger möjlighet till forskning om optimering av kemoradioterapi.

Prognos

Femårsöverlevnad beror först och främst på sjukdomsstadiet, den histologiska strukturen och formen av tumörtillväxt. Prognosen är fördelaktig om operationen utförs i I-II-fasen av sjukdomen, med en exofytisk tumör, speciellt om den har en hög grad av differentiering. Prognosen är mindre gynnsam hos unga patienter, särskilt i anal cancer.

Femårsöverlevnad för patienter med rektalcancer med regionala metastaser är 42,7%, medan i frånvaro av metastaser - 70,8%.

[87], [88], [89], [90], [91]