Kronisk lymfocytisk leukemi (kronisk lymfocytisk leukemi)

Som den vanligaste typen av leukemi i väst manifesteras kronisk lymfocytisk leukemi av mogna onormala neoplastiska lymfocyter med en onormalt lång livslängd. I benmärgen, mjälten och lymfkörtlarna finns leukemiinfiltrering.

Symptom på sjukdomen kan vara frånvarande eller omfatta lymfadenopati, splenomegali, hepatomegali och icke-specifika symtom på grund av anemi (trötthet, illamående). Diagnosen är baserad på studier av smet av perifert blod och benmärgs aspirat. Behandling börjar inte förrän symtomen på sjukdomen utvecklas, och syftet är att förlänga livet och minska symtomen på sjukdomen. Terapin innefattar klorambucil eller fludarabin, prednisolon, cyklofosfamid och / eller doxorubicin. Monoklonala antikroppar, såsom alemtuzumab och rituximab används alltmer. Palliativ strålbehandling behandlas för patienter i vilka lymfadenopati eller splenomegali stör funktionen hos andra organ.

Förekomsten av kronisk lymfocytisk leukemi ökar med åldern; 75% av alla fall diagnostiseras hos patienter äldre än 60 år. Denna sjukdom förekommer 2 gånger oftare hos män. Även om orsaken till sjukdomen är okänd, finns det i vissa fall en familjehistoria av sjukdomen. Kronisk lymfocytisk leukemi är sällsynt i Japan och Kina, och incidensen tycks inte öka i utlänningar i USA, vilket tyder på en genetisk faktor. Kronisk lymfocytisk leukemi är utbredd bland judar från Östeuropa.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patofysiologi av kronisk lymfocytisk leukemi

Ungefär 98% av malign transformation inträffar CD4 ⁺ B-celler med den ursprungliga ackumulation av lymfocyter i benmärgen och efterföljande proliferation av lymfkörtlarna, andra lymfoida vävnader, till slut leder till kransen produkt nomegalii och hepatomegali. Med utvecklingen av sjukdomen onormal blodbildningen leder till anemi, neutropeni, trombocytopeni och minskning av immunoglobulin syntes. Många patienter utvecklar hypogammaglobulinemi och nedsatt antikroppsproduktion, vilket kan bero på en ökning av aktiviteten hos T-suppressorer. Patienter med ökad mottaglighet för autoimmuna sjukdomar, såsom autoimmun hemolytisk anemi (vanligen Coombs-positiv) eller trombocytopeni, och något ökad risk att utveckla andra cancerformer.

I 2-3% av fallen utvecklar T-celltypen av klonal expansion, och även i denna grupp finns flera undertyper (t ex stora granulära lymfocyter med cytopeni). Dessutom, kronisk lymfocytisk leukemi och andra kroniska innefattar leukemoid patologi: prolymphocytic leukemi, leukemi fas kutant T-cellslymfom (Sezary syndrom), hårcellsleukemi, och lymfomatoid leukemi (leukemiska förändringar i avancerad malignt lymfom). Differentieringen av dessa subtyper är typiska för kronisk limfoleikoza innebär vanligtvis inga svårigheter.

Symptom på kronisk lymfocytisk leukemi

Sjukdomsuppkomsten är vanligtvis asymptomatisk; kronisk lymfocytisk leukemi diagnostiseras ofta av misstag när man utför ett rutint blodprov eller undersöker asymptomatisk lymfadenopati. Särskilda symptom är vanligtvis frånvarande, patienter klagar över svaghet, aptitlöshet, viktminskning, dyspné med motion, känsla av att fylla magen (med förstorad mjälte). Vanligtvis förekommer generaliserad lymfadenopati, mild eller måttlig hepatomegali och splenomegali vid undersökning. Med sjukdomsframsteget uppträder pallor på grund av utvecklingen av anemi. Infiltrering av huden, makulopapulär eller diffus natur, manifesterar sig vanligtvis med T-cell kronisk lymfocytisk leukemi. Hypogammaglobulinemi och granulocytopeni i de sena stadierna av kronisk lymfocytisk leukemi kan predisponera utvecklingen av bakteriella, virus- eller svampinfektioner, särskilt lunginflammation. Herpes zoster utvecklas ofta , vars spridning vanligtvis är dermatomisk.

Klinisk staging av kronisk lymfocytisk leukemi

Klassificering och scen

Beskrivning

Rai

Steg 0	Absolut lymfocytos i blodet> 10.000 / μL och 30% i benmärgen (nödvändig för I-IV-steg)
Steg I	Plus förstorade lymfkörtlar
II-scenen	Plus hepatomegali eller splenomegali
III-steget	Plus anemi med hemoglobin <110 g / l
IV-scenen	Plus trombocytopeni med ett blodplättantal på <100.000 / μl

Binet

Steg A	Absolut lymfocytos i blodet> 10.000 / μl och 30% i benmärgen; hemoglobin 100 g / l, trombocyter> 100 000 / μl, <2 involverade drabbade områden
Steg B	När det gäller stadium A, men 3-5 drabbade skador
Steg C	När det gäller stadium A eller B, men blodplättar <100 000 / μl

De drabbade områdena: cervikal, axillär, inguinal, lever, mjälte, lymfkörtlar.

Diagnos av kronisk lymfocytisk leukemi

Kronisk lymfatisk leukemi bekräftas vid studier av smet av perifert blod och benmärg. Kriterierna för diagnos är långvarig absolut perifert blodlymfocytos (> 5000 / μl) och en ökning av antalet lymfocyter i benmärgen (> 30%). Differentiell diagnos görs med användning av immunofenotypning. Andra diagnostiska tecken är hypogammaglobulinemi (<15% av fallen), det finns mindre ökning av laktatdehydrogenasnivå. I 10% av fallen noteras moderat anemi (vanligtvis immunohemolytisk) och / eller trombocytopeni. I 2-4% av fallen på leukemicellerna kan vara närvarande monoklonalt immunoglobulinserum.

Klinisk staging används för prognos och behandling. De vanligaste staging-systemen är Rai och Binet-systemen, huvudsakligen baserade på hematologiska förändringar och lesionsvolymen.

[6], [7], [8]

Behandling av kronisk lymfocytisk leukemi

Särskild terapi innefattar kemoterapi, glukokortikoider, monoklonala antikroppar och strålbehandling. Dessa lösningar kan lindra symtomen på sjukdomen, men ökningen av överlevnadshastigheten hos patienter med deras användning är inte bevisad. Överdriven behandling är farligare än otillräcklig behandling.

Kemoterapi

Kemoterapi administreras i beroende av utvecklingen av sjukdomssymtom, inklusive allmänna symtom (feber, nattliga svettningar, markerade svaghet, viktförlust), signifikant hepatomegali, splenomegali och / eller lymfadenopati; lymfocytos mer än 100 000 / mkl; infektion, åtföljd av anemi, neutropeni och / eller trombocytopeni. Alkylerande medel, särskilt klorambucil som monoterapi eller i kombination med glukokortikoider under en lång tid legat till grund för behandling av kronisk lymfatisk leukemi, fludarabin men är mer effektivt läkemedel. De eftergivna perioderna är längre än vid behandling med andra läkemedel, även om ingen ökning av patientens överlevnadstid har upptäckts. Med hårig cell leukemi har den höga effekten av interferon a, deoxycomoformin och 2-klorodeoxiadenosin visat sig. Patienter med prolimykocytisk leukemi och lymfomatös leukemi behöver vanligen kombinerade kemoterapi-regimer, och de har ofta endast ett partiellt svar på behandlingen.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Glukokortikoidbehandling

Immunohemolytisk anemi och trombocytopeni är indikationer på glukokortikoidbehandling. Användningen av prednisolon 1 mg / kg oralt en gång dagligen hos patienter med avancerad kronisk lymfocytisk leukemi leder ibland till en förvånanslös snabb förbättring, även om effektens längd ofta är liten. Metaboliska komplikationer och en ökning av frekvensen och svårighetsgraden av infektioner kräver försiktighet vid långvarig användning av prednisolon. Användningen av prednisolon med fludarabin ökar risken för infektioner orsakade av Pneumocystis jiroveci (tidigare P. Carinii) och Listeria.

Monoklonal antikroppsterapi

Rituximab är den första monoklonala antikroppen som framgångsrikt används för att behandla lymfoid maligniteter. Andelen av det partiella svaret vid standarddoser hos patienter med kronisk lymfocytisk leukemi är 10-15%. Hos tidigare obehandlade patienter var responsfrekvensen 75% med fullständig remission hos 20% av patienterna. Svarsfrekvensen för alemtuzumab hos tidigare behandlade patienter som är refraktär mot fludarabin är 75% och hos tidigare obehandlade patienter, 75-80%. Problem som hör samman med immunosuppression är vanligare med användning av alemtuzumab än rituximab. Rituximab används i kombination med fludarabin eller med fludarabin och cyklofosfamid; dessa kombinationer ökar signifikant frekvensen för att uppnå fullständiga remissioner i både tidigare mottagna och obehandlade patienter. För närvarande används alemtuzumab i kombination med rituximab och kemoterapi för att behandla en minimal restsjukdom, vilket leder till effektivt avlägsnande av benmärgsinfiltrering genom leukemi-celler. När alemtuzumab används, sker reaktivering av cytomegalovirus och andra opportunistiska infektioner.

Strålbehandling

För en kortvarig lindring av symtomen på sjukdomen kan lymfadenopati, levern och mjälten påverkas av lokal strålbehandling. Ibland är det effektivt att genomföra total bestrålning i små doser.

Prognos för kronisk lymfocytisk leukemi

Median livslängd hos patienter med kronisk lymfocytisk leukemi från B-celler eller komplikationer är ungefär 7-10 år. Överlevnad utan behandling hos patienter med stadium 0 och II vid tidpunkten för diagnosen är 5 till 20 år. Patienter med stadium III eller IV dör inom 3-4 år från diagnosdagen. Progression med utvecklingen av benmärgsbrist följer vanligen med en kort livslängd. Hos patienter med kronisk lymfocytisk leukemi finns det stor sannolikhet att utveckla sekundär cancer, särskilt hudcancer.

Trots progressionen av kronisk lymfocytisk leukemi är klinisk symtomatologi i vissa patienter frånvarande i flera år; behandling är inte indikerad förrän sjukdomen fortskrider eller dess symtom utvecklas. Cure är som regel ouppnåelig och behandling ger lindring av symtom och förlängning av patientens liv. Stödande terapi innefattar transfusion av erytrocytmassa eller användningen av erytropoietin vid anemi; transfusion av trombocyter med blödning på grund av trombocytopeni; antimikrobiella medel för bakteriella, svamp- eller virusinfektioner. Eftersom neutropeni och agammaglobulinemi minskar kroppens försvar mot bakterier, måste antibiotikabehandling vara bakteriedödande. Hos patienter med hypogammaglobulinemi och återkommande eller refraktär infektion eller profylaktiskt i utvecklingen av mer än två allvarliga infektioner inom 6 månader bör överväga behovet av terapeutiska immunglobulin infusioner.