Lokaliserad prostatacancer (prostatacancer) - Kirurgi

Aktiv övervakning av patienter med lokaliserad prostatacancer innebär regelbunden, grundlig undersökning och bestämning av PSA-nivån (till exempel en gång var tredje månad) utan behandling tills symtom på sjukdomen uppstår eller PSA-värdet överstiger en viss nivå.

Konservativ behandling av prostatacancer (prostatacancer) är i allmänhet endast adekvat för patienter över 70 år, med begränsat (T1a) stadium av sjukdomen och en förväntad livslängd på mindre än 10 år. Denna form av sjukdomen upptäcks ofta efter turbulent remission (TUR) för prostataadenom. I detta fall kommer prostatacancer att progrediera hos endast 10–25 % av patienterna inom 10 år, den utvecklas sällan till en utbredd form inom 5 år. Hos patienter med högdifferentierad prostatacancer växer och sprider sig tumören som regel ganska långsamt, för de flesta äldre män finns det inget behov av behandling under aktiv övervakning.

Vissa retrospektiva studier med en uppföljningsperiod på 5–10 år ifrågasätter behovet av radikal behandling av patienter med stadium T1.

Många argument talar dock emot användningen av vaksam väntan vid prostatacancer i tidigt stadium. Aus et al. fann att av en grupp patienter med icke-metastaserande prostatacancer som överlevde i mer än 10 år dog 63 % slutligen av sjukdomen. Det råder ingen tvekan om att patienter med kliniskt stadium T2-prostatacancer som behandlas konservativt har en hög risk att utveckla metastaser och dö av sjukdomen.

De presenterade uppgifterna bekräftar många specialisters åsikter om lämpligheten av taktiken med aktiv observation av patienter i patientgruppen med en förväntad livslängd på mindre än 10 år. För närvarande råder det ingen tvekan om att patienter med kliniskt stadium T2 prostatacancer som observeras eller får konservativ behandling löper hög risk att utveckla metastaser och dödsfall i denna sjukdom.

Således är policyn med aktiv övervakning kontroversiell och förkastas ofta av läkare.

För närvarande är de mest realistiska alternativen till aktiv övervakningstaktik för lokaliserade former av prostatacancer radikal prostatektomi och strålbehandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Radikal prostatektomi

Radikal prostatektomi (RP) är den huvudsakliga metoden för behandling av patienter med lokaliserade former av prostatacancer. Indikationer för dess implementering:

• lokaliserade former av cancer (T1-2);
• förväntad livslängd över 10 år;
• inga kontraindikationer för anestesi.

Det finns två typer av kirurgiska metoder som används för att utföra radikal prostatektomi: retropubisk och perineal. Båda kirurgiska teknikerna är likartade vad gäller radikalitet, efterföljande överlevnad och frekvensen av positiva kirurgiska marginaler. Vissa författare rapporterar en något högre frekvens av positiva apikala kirurgiska marginaler med den retropubiska metoden, i motsats till en mer frekvent främre positiv kirurgisk marginal med den perineala metoden; det är dock oklart vilken klinisk betydelse detta faktum har.

För- och nackdelarna med vart och ett av de beskrivna metoderna har diskuterats många gånger. En av de största fördelarna med perinealmetoden är avsaknaden av kontakt med bukhålan, vilket minskar risken för postoperativ tarmobstruktion, minskar postoperativ smärta och sjukhusvistelsens varaktighet; de största nackdelarna är risken för skador på ändtarmen, svårigheter att visualisera kärl-nervbuntar och ibland svårigheter att dissekera sädesblåsorna. Fördelarna med retropubisk metod är möjligheten till bilateral bäckenlymfadenektomi, samt bevarande av alla kärl-nervbuntar och potens. Den största nackdelen är behovet av ett bukincision, vilket ökar sjukhusvistelsens varaktighet. Det slutliga valet är individuellt och beror också på urologens preferenser (baserat på dennes erfarenhet).

En av de vanligaste komplikationerna vid radikal prostatektomi, som förekommer i 30–100 % av fallen, är erektil dysfunktion, vilket beror på patientens ålder och den kirurgiska tekniken (nervsparande eller inte). En annan vanlig komplikation är urininkontinens, som förekommer hos 2–18 % av patienterna efter operation (hos 27,5 % i mild form). Problemet med impotens och urininkontinens löses delvis med vissa kirurgiska tekniker: bevarande av urinrörets längre distala ände, blåshalsen och kärlnervbuntar. Användning av intrauretral och intrakorporeal administrering av prostaglandiner, såväl som fosfodiesteras-5-hämmare, är ganska effektiva metoder för behandling av impotens efter radikal prostatektomi.

Som tidigare nämnts är det ganska vanligt att det patologiska stadiet är högre än det kliniska stadiet efter radikal prostatektomi, vilket förekommer hos 30–40 % av patienterna. Hos sådana patienter fortskrider tumören vanligtvis mycket snabbare. Dessutom, i en studie med 7 500 patienter, fann man att incidensen av positiva kirurgiska marginaler var 14 till 41 %. Hos patienter med positiva kirurgiska marginaler och oupptäckbara PSA-nivåer är efterföljande adjuvant behandling förmodligen nödvändig.

Sammanfattningsvis är radikal prostatektomi utan tvekan en effektiv behandling för patienter med lokaliserad prostatacancer, trots att den åtföljs av en viss försämrad livskvalitet.

Endoskopisk radikal prostatektomi

Laparoskopisk radikal prostatektomi utfördes första gången av W.W. Schuessler år 1990. Franska urologer presenterade en förbättrad kirurgisk teknik. A. Raboe utvecklade extraperitoneal endoskopisk radikal prostatektomi år 1997, och Bollens R. (2001) och Stolzenburg JU (2002) modifierade och förbättrade den. Fördelarna med endoskopisk prostatektomi är låg invasivitet, precision, lägre blodförlust, kort sjukhusvistelse och rehabiliteringstid. Nackdelarna med denna teknik inkluderar behovet av specialiserad utrustning och instrument, samt en lång utbildningsperiod för urologer.

Indikationerna för endoskopisk radikal prostatektomi är desamma som för retropubisk prostatektomi, nämligen lokalt avancerad prostatacancer hos patienter med en förväntad livslängd på minst 10 år. Kontraindikationer för den, liksom för andra laparoskopiska operationer, är störningar i blodkoagulationssystemet och uttalade förändringar i funktionen av extern andning och hjärtaktivitet, allmänna infektionssjukdomar, purulent-inflammatoriska processer på den främre bukväggen. Relativa kontraindikationer inkluderar övervikt, liten och stor prostatavolym (mindre än 20 cm² ^och mer än 80 cm³ ⁾, neoadjuvant behandling, tidigare prostataoperationer (turbulent transfusion, transvesikal eller retropubisk adenomektomi). Dessa faktorer komplicerar isoleringen av prostatan och bidrar till uppkomsten av intraoperativa komplikationer.

För närvarande finns inga långsiktiga onkologiska resultat av laparoskopisk och endoskopisk prostatektomi. Preliminära resultat indikerar dock lika onkologisk effektivitet av öppen och laparoskopisk prostatektomi. Positiva kirurgiska marginaler detekteras beroende på sjukdomsstadiet hos 11–50 %. Total och justerad 5-årsöverlevnad är 98,6 respektive 99,1 %, 3-års återfallsfri - 90,5 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Alternativ behandling för prostatacancer

Sökandet efter effektiva och säkra metoder för behandling av prostatacancer har varit en av de mest angelägna frågorna inom urologin under det senaste decenniet. De vanligaste moderna minimalinvasiva metoderna för behandling av lokaliserad prostatacancer är brachyterapi, kryoablation och högfrekvent fokuserad ultraljud.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kryoablation

Kryoablation är destruktion av prostatavävnad genom frysning. Detta uppnås genom att förstöra cellmembran med iskristaller, uttorka vävnader och störa mikrocirkulationen på grund av hypotermi. I befintliga system säkerställs detta genom argoncirkulation i nålar som förs in i körtelvävnaden. Samtidigt är det nödvändigt att värma upp urinröret för att förhindra dess nekros med hjälp av en speciell kateter. Processen styrs av flera sensorer. Temperaturen i körtelvävnaden sjunker till -40 °C. Kryoablation är tillämplig på patienter med lokaliserade former av prostatacancer, prostatavolymgränsen är 40 cm3 ^, med en större körtelvolym kan den täckas av bäckenbenen, som vid perineal brachyterapi. Förberedande hormonbehandling är möjlig för att minska prostatavolymen. I början av den första generationens system för kryoterapi av prostatacancer väcktes entusiasmen av metodens enkelhet, avsaknaden av behov av vävnadsbestrålning, lågt trauma och god tolerans. Men allt eftersom erfarenheten ackumulerades upptäcktes negativa aspekter av metoden - en hög risk för skador på ändtarmsväggen med bildandet av fistlar, impotens, svårigheter att kontrollera gränsen för "isbollszonen" runt sonden, urininkontinens. Stora förhoppningar är förknippade med den så kallade tredje generationens kryokirurgiska enheter, som använder argon för att kyla vävnader och helium för att värma dem. De har ett komplext system för kontroll av vävnadstemperaturen med flera temperatursensorer i blåshalsen och den yttre sfinktern och visualisering med hjälp av rektal ultraljud i realtid.

Indikation för kryoablation är lokaliserad prostatacancer, särskilt hos patienter som inte är intresserade av att bibehålla potensen eller som inte har det vid tidpunkten för behandlingsstart. Kryoablation kan utföras hos patienter med små tumörer som invaderar kapseln om det finns risk att den extraprostatiska delen av tumören kommer in i fryszonen. En körtelvolym på mer än 50 cm3 ^kan komplicera proceduren på grund av problemet med adekvat frysning av en stor vävnadsvolym i ett steg och störningar från symfysen. I sådana fall är preliminär hormonbehandling för att minska prostatavolymen möjlig.
Utvärdering av effektiviteten beror på de framgångskriterier som används och patientens riskgrupp. Med ett PSA-tröskelvärde på 0,5 ng/ml och 1 ng/ml når den 5-åriga återfallsfria perioden i lågriskgruppen (PSA mindre än 10, Gleason-summa mindre än 6, stadium mindre än T2a) 60 respektive 76 %.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Mycket fokuserad ultraljud

Högfokuserat ultraljud har också en plats i behandlingen av lokaliserad prostatacancer.

Förutom primär cancerbehandling används högfokuserat ultraljud som en räddningsterapi för lokala återfall efter extern strålbehandling. Metoden involverar ultraljudsvågors verkan på vävnader, vars temperaturökning leder till deras dödliga skada och uppkomsten av ett nekrotiskt fokus. Den slutliga effekten uppnås på grund av störningar av lipidmembran och proteindenaturering, samt mekanisk störning av den normala vävnadsstrukturen under bildandet av gasbubblor och kavitation. De två sista punkterna skapar ett tekniskt problem med mycket exakt energidosering, eftersom de gör det svårt att tydligt förutsäga gränserna för det nekrotiskt fokus. Dess volym är liten, så det är nödvändigt att upprepa proceduren flera gånger för att behandla stora vävnadsområden. I befintliga apparater används ultraljud både för vävnadsförstörelse och för visualisering; rektalhuvudet kombinerar två kristaller med olika frekvenser eller en kristall med variabel frekvens. Under proceduren är det viktigt att ständigt övervaka rektalväggens position för att undvika skador. Användning av neoadjuvant hormonbehandling eller tur av prostata före proceduren är möjlig för att minska dess volym. Storleken är begränsad till 60 cm2 ^. Det är också möjligt att genomföra två på varandra följande sessioner, eftersom prostatans storlek minskar efter den första. Högfokuserat ultraljud är en minimalinvasiv och säker procedur som inte kräver långvarig sjukhusvistelse. Som regel lämnas en uretralkateter kvar i flera dagar efter ingreppet.

Möjliga, om än sällsynta, komplikationer inkluderar uretral-rektal fistel (1%), postoperativ urinretention är vanligt bland patienter som inte tidigare har genomgått en turbulent remission av prostata, kateterisering eller epicystostomi kan vara nödvändig. Impotens förekommer hos varannan patient. Urininkontinens kan vara en konsekvens av termisk skada på den yttre sfinktern och förekommer i varierande grad hos 12% av patienterna.

Framgångskriterier är negativ kontrollbiopsi, minskning av PSA-nivån till tröskelvärdet 0,6 ng/ml (uppnådd 3 månader efter ingreppet) och avsaknad av dynamik i dess tillväxt under efterföljande observation. För närvarande finns det inte tillräckligt med data för att utvärdera fjärrresultat. För patienter med låg risk enligt kontrollbiopsidata 6 månader efter behandling uppstår dock ett negativt resultat i 87 % av observationerna. I allmänhet används tekniken redan i stor utsträckning i många europeiska länder, och allt eftersom erfarenheten ackumuleras finner den sin plats i behandlingen av prostatacancer.

Adjuvant behandling av prostatacancer (prostatacancer)

Adjuvant behandling av prostatacancer (prostatacancer) hade en signifikant effekt på återfallsfrekvensen och dödligheten hos patienter med lokaliserad bröstcancer. Extrapolering av sådana resultat till patienter med prostatacancer är viktig hos patienter med positiva kirurgiska marginaler eller PSA-nivåer under nadir. Adjuvant behandling föreslås också vara effektiv hos patienter med begränsad sjukdom, positiva kirurgiska marginaler, preoperativa PSA-nivåer över 10 ng/ml och en Gleason-poäng på 7 eller mer. Möjliga alternativ inkluderar antiandrogenmonoterapi, luteiniserande hormonfrisättande hormon (LHRH)-analoger och eventuellt finasterid. Adjuvant behandling med orkiektomi och strålbehandling hos patienter med stadium T3N0M0-sjukdom som genomgick radikal prostatektomi resulterade i lokal och systemisk progression av processen, utan signifikant förändring i överlevnad. En stor, placebokontrollerad studie med 8 000 patienter är för närvarande nära slutförande som utvärderar användningen av bicalutamid (150 mg/dag) som monoterapi efter radikal prostatektomi eller strålbehandling hos patienter med begränsad prostatacancer. Studiens primära effektmått är överlevnad, tid till progression och kostnad per vunnet levnadsår.

Det finns för närvarande resultat från studier av adjuvant behandling hos patienter med lokalt avancerad sjukdom efter strålbehandling. En nyligen genomförd studie av European Organization for Research and Treatment of Bladder Cancer, med 415 patienter med lokalt avancerad cancer, visade att användning av depotgoserelin omedelbart före och i 3 år efter strålbehandling signifikant förbättrar lokal kontroll och överlevnad efter 45 månaders uppföljning. Femårsöverlevnaden uppskattad av Kaplan Meier är 79 respektive 62 % för studiens adjuvanta arm och den arm av patienter som endast fick strålbehandling (uppföljningsperiod på 5 år). Adjuvant behandling är också effektiv för stora tumörer efter strålbehandling (studie utförd av RTOG med depotgoserelin).

Adjuvant hormonbehandling är således en lovande behandlingsmetod som för närvarande genomgår detaljerade tester. Överlevnadsgraden är objektivt sett bättre efter strålbehandling, användning efter radikal prostatektomi kräver ytterligare studier. De viktigaste kriterierna för att använda hormonadjuvant behandling är effektivitet, god tolerabilitet, bibehållen livskvalitet på en tillräcklig nivå (särskilt sexuell funktion), lämplig administrering och doseringsregim.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Slutsatser

Tumörprocessens stadium, patientens ålder och somatiska status är av stor betydelse för att bestämma behandlingstaktiken för lokaliserad prostatacancer. Hos patienter med lokaliserad prostatacancer skiljer sig den förväntade livslängden efter behandling inte från den i befolkningen. Sådana positiva resultat är resultatet av ett antal faktorer:

• gynnsamt latent cancerförlopp (särskilt diagnostiserad med
• identifiering och effektiv behandling av aggressiva former av sjukdomen;
• rationell användning av hormonbehandling för att förhindra återfall.

Med tillkomsten av befolkningsscreening med PSA-testning måste frågan om huruvida vi faktiskt diagnostiserar kliniskt signifikant prostatacancer och om vi bör utföra radikal prostatektomi på alla sådana patienter besvaras – tillgänglig information tyder på att majoriteten av diagnostiserade maligniteter är kliniskt signifikanta. Screening är dock kontroversiellt; American Cancer Societys riktlinjer rekommenderar PSA-screening för män över 50 år, samtidigt som de informerar om dess potentiella risker och fördelar. I USA kan en minskning av prostatacancerincidens och dödlighet vara förknippad med screening (PSA + digital rektalundersökning). Därför finns det ett akut behov av ytterligare randomiserade kontrollerade studier i denna fråga.

För närvarande har ett flertal studier genomförts om effektiviteten av alternativa behandlingar för patienter med prostatacancer (radikal prostatektomi, extern strålbehandling, aktiv övervakning med fördröjd hormonbehandling).

För vissa patienter är den potentiella nyttan av behandlingen liten. Därför beror behandlingsalternativen till stor del på patientens val. Ytterligare analyser visar att för en specifik patientgrupp (yngre patienter och de med högdifferentierad prostatacancer) är radikal prostatektomi eller strålbehandling den behandling som valts. Aktiv övervakning är ett lämpligt alternativ för de flesta, särskilt de med dålig somatisk status. Noggrannheten i behandlingsvalet beror dock också på effekten på patientens livskvalitet, och ytterligare forskning behövs inom detta område.

Kostnadseffektivitetsberäkningen är också viktig och måste göras i termer av "vunna" levnadsår. Radikal prostatektomi, så populär i många länder, är ett relativt dyrt behandlingsalternativ. I USA är kostnaden dubbelt så hög som strålbehandling (18 140 dollar mot 9 800 dollar). Enligt försäkringsbolag utförs cirka 60 000–70 000 radikala prostatektomier årligen, och kostnaden är hög. Behandling av komplikationer beaktas också.

Generellt sett kan ingen förutsäga tumörens tendens att progrediera, så de flesta läkare tenderar att utföra aktiv kirurgisk behandling, särskilt hos patienter under 75 år och med en förväntad livslängd på mer än 10 år. Tiden får utvisa om detta är motiverat eller inte.

Å andra sidan, hos patienter med en förväntad livslängd på mindre än 10 år, bör hormonbehandling och "watchful waiting" övervägas som ett alternativ. Antiandrogener spelar en allt viktigare roll vid behandling av tidiga stadier av sjukdomen, och pågående studier kommer att bekräfta eller motbevisa denna ståndpunkt. Vid behandling med antiandrogener bör urologen vara uppmärksam på sådana förhållanden som tolerans och doseringsregim för att uppnå följsamhet. Neoadjuvant behandling före strålbehandling är också motiverad, men före operation begränsas dess rutinmässiga användning av bristen på adekvat information. Sådana metoder som högfrekvent interstitiell radioablation av tumören och högintensivt fokuserat ultraljud genomgår också preliminära prövningar. Kryoterapi, fotodynamiskt förstärkt laserbehandling och brachyterapi är av intresse. Ytterligare studier av dessa alternativ behövs dock.

Ytterligare forskning inom detta område behandlar rollen av tillväxtfaktorer, onkogener, tumörsuppressorgener och apoptosinducerare.

[ 32 ], [ 33 ]