Lungtransplantation

Lungtransplantation - möjligheten att rädda livet för patienter med andningssvikt, med hög risk för död, trots optimal medication. De vanligaste indikationer är KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL - kronisk obstruktiv lungsjukdom), idiopatisk lungfibros, cystisk fibros, a1-antitrypsinbrist, primär pulmonell hypertension. Mindre vanliga indikationer är interstitiella lungsjukdomar (t ex sarkoidos), bronkiektasi, medfödd hjärtsjukdom.

Transplantation av en eller båda lungorna används med lika stor framgång i de flesta lungsjukdomar utan hjärtinvolvering; Undantaget är kroniska diffusa infektioner (t.ex. Bronkiektas), där transplantation av båda lungorna är att föredra. Transplantation av hjärt-lungkomplexet indikeras med Eisenmenger syndrom och eventuella lungsjukdomar med allvarlig irreversibel ventrikulär dysfunktion; corpulmonale (lunghjärtat) är inte en indikation för en sådan transplantation, så ofta återkommer tillståndet efter lungtransplantation. Transplantation av en eller två lungor utförs lika ofta och åtminstone 8 gånger oftare än transplantation av hjärt-lungkomplexet.

Relativa kontraindikationer inkluderar ålder (65 år i transplantation av en lunga, 60 vid transplantation av båda lungorna, 55 vid transplantation hjärtlung komplex), aktiv rökning, tidigare thoraxkirurgi, och vissa patienter med cystisk fibros och vissa medicinska centra - en lunginfektion som orsakas av resistenta stammar av Burkholderia cepacia, vilket signifikant ökar risken för dödsfall.

Nästan alla lungor får från givarkroppar med hjärndöd och ett fungerande hjärta. Självklart, om donorkroppens kroppar inte är lämpliga, använder transplantationen andelen hos en levande givare (vanligtvis vid transplantation från föräldrar till barn). Donatorn kan vara en person under 65 år, aldrig rökt, inte har aktiva lungsjukdomar, vilket framgår av syresättning (Pa ₀₂ / Fi ₀₂ > 250-300 mm Hg. Art.), Lung överensstämmelse (toppinandningstryck <30 cm H O vid V _T 15 ml / kg och positivt utloppstryck = 5 cm H O) och en normal makroskopisk bild med bronkoskopi. Givare och mottagare ska vara anatomiskt anpassade i storlek (bestämd genom radiografisk undersökning) och / eller fysiologiskt (total lungvolym).

Tid riktning för transplantation bör bestämmas av sådana faktorer som graden av obstruktion (FEV1, forcerad expiratorisk volym under en sekund, FEV - forcerad expiratorisk volym <25-30% Pred patienter med KOL, a1-antitrypsinbrist, eller cystisk fibros); Pa <55 mm Hg. Artikel. Ra med> 50 mm Hg. Artikel. Trycket i det högra atriumet är större än 10 mm Hg. Art. Och toppsystoliskt tryck> 50 mm Hg. Art. För patienter med primär lunghypertension progression av kliniska, radiografiska och fysiologiska symptom på sjukdomen.

Lungtransplantation är fortfarande ett av de minst utvecklade områdena av modern transplantologi. Framgångsrikt genomförande av lungtransplantation beror på korrekt urval av givare och mottagare, tidig diagnos av avslagskriser, effektivitet av immunosuppression, korrekta antiinfektionsbehandling under postoperativ period.

Utvecklingen av terminalstadiet av lungskador vid förstörelsen av pulmonal parenkym eller kärl är en av de främsta orsakerna till funktionshinder och dödlighet hos vuxna patienter. Flera varianter av transplantation har utvecklats för behandling av terminalstadiet av lungsjukdomar, vilka var och en har vissa teoretiska och praktiska fördelar. Dessa inkluderar lungtransplantation, hjärtlungskomplex. Valet av ett förfarande för lungtransplantation baseras i stor utsträckning på konsekvenserna av att lämna den nativa lungan på plats. Enstaka pulmonell lungtransplantation är exempelvis inte indikerad i närvaro av infektion eller svårt bullous emfysem som är närvarande i den kontralaterala lungan. En korsinfektion skulle infektera en frisk transplanterad lunga, och en uttalad bullousskada i den ursprungliga lungan kan leda till stor skillnad mellan perfusion och ventilation och förskjutning av mediastinum. I sådana fall föredras transplantation av båda lungorna. Transplantation av en enda lunga är ganska genomförbar utan IR och är sällan komplicerad av blödning. En annan fördel med enstaka lungtransplantationer är att den här utförda bronkialanastomosen läker med betydligt färre komplikationer jämfört med en enda trakealastomos vid transplantationen av ett block av två lungor.

Transplantation av två lungor på en gång kan leda till bättre funktionella resultat vid behandling av terminalsteget av lunghypertension. Vid transplantation av två lungor i taget är det obligatoriskt att använda IR med fullständig systemisk heparinisering och omfattande mediastinal dissektion. Båda dessa faktorer ökar risken för postoperativ koagulopati dramatiskt. Bilateral sekventiell lungtransplantation, som nyligen använts i klinisk praxis kan vara alternativ till transplantation enheten två lungor, eftersom den kombinerar fördelarna med att använda bibronhialnogo anastomos och eliminerar IR.

Vid fastställande av diagnosen kronisk lunghypertension med rätt ventrikulär misslyckande är valmetoden hjärtlungtransplantation. Med hjärtens lagrade funktionella förmåga kan emellertid en isolerad lungtransplantation vara optimal för en patient med lungsjukdom i slutstadiet.

Anatomiska och fysiologiska egenskaper hos den andningsorganen och de patofysiologiska förändringar under den terminala stadiet av parenkymal lungsjukdom slutstadiet parenkymal lungsjukdom i deras etiologi är restriktiva, obstruktiv eller infektiösa. Restriktiva lungsjukdomar kännetecknas av interstitiell fibros med förlust av elasticitet och förlängbarhet av lungan. Av naturen är de flesta fibrotiska sjukdomar idiopatiska (av okänt ursprung), men de kan också orsakas av inandningsskador eller immunförfaranden. Interstitiella lungsjukdomar påverkar blodkärlen med den efterföljande manifestationen av lunghypertension. Sjukdomar i denna kategori manifesteras funktionellt av en minskning av lungvolymen och diffusionskapaciteten vid en bibehållen luftflödeshastighet.

Den vanligaste orsaken till slutstadiet av obstruktiv lungsjukdom är emfysem orsakad av rökning, men det finns andra orsaker, inklusive astma och vissa relativt sällsynta medfödda sjukdomar. Bland dem är alfa1-antitrypsinmangel associerad med svårt böjligt emfysem. I obstruktiva sjukdomar ökar motståndet i andningsvägarna kraftigt, expiratoriska flödeshastigheten minskar och restvolymen ökas kraftigt, ventilations-perfusionsförhållandena bryts.

Den infektiösa etiologin hos terminalstadiet av lungsjukdomar är cystisk fibros och bronkoektatisk sjukdom. Cystisk fibros orsakar obturation av mucus i perifert luftvägar, kronisk bronkit och bronkiektas. Dessutom kan slutstadiet lungsjukdom bero på primär pulmonell hypertension, som är en relativt sällsynt sjukdom av okänd orsak och manifesteras av ökat på grund LSS muskel hyperplasi och fibros LA arteriolär liten diameter. En annan orsak till deformationen av pulmonell arteriell säng är EPS med Eisenmenger syndrom och diffusa arteriovenösa missbildningar.

De viktigaste indikationerna för transplantation vid terminalstadiet av någon lungsjukdom är progressiv försämring av toleransen, ökad syrebehov och fördröjning av CO2. Andra faktorer som förutbestämmer transplantation är uppkomsten av behovet av permanent infusionsstöd och manifestationen av fysisk och social insolvens.

Operationen beror på ökningstakten i funktionella störningar och prostata förmåga att kompensera för progressionen av lunghypertension. Med tanke på de begränsningar få donerade organ, speciella kontraindikationer för lungtransplantation inkluderar en uttalad utarmning, neuromuskulär sjukdom eller beroende av mekanisk ventilation (eftersom kraften hos andningsmuskulaturen är oerhört viktigt för en framgångsrik återhämtning); allvarlig bröstdeformitet eller pleurala sjukdomar (komplikation av kirurgiska ingrepp och postoperativ ventilation); progression av höger ventrikulär misslyckande eller glukokortikoidberoende (eftersom läkning av anastomerade luftvägar hindras av steroider).

[1], [2], [3], [4], [5]

Lungtransplantation: preoperativ beredning

Studien av preoperativ lungfunktion och rätt hjärtkateterisering, studien av ventilations-perfusionsförhållanden och parametrar för arteriell blodgas är mycket användbara för att förutsäga eventuella svårigheter som kan inträffa under och efter induktion. Till exempel, kan minska flödeshastigheten för utandningsluften och patologisk fördröjning i lungorna ökar hypoxemi och hyperkapni och orsaka hemodynamisk instabilitet under maskventilation och efter trakeal intubation. Förhöjda DLA kan fungera som en indikator på behovet av IR, eftersom rätt ventrikulärt fel kan utvecklas nästan plötsligt vid uppkomsten av enkel-pulmonell ventilation eller ligering av lungartären. Även i avsaknad av lunghypertension rekommenderas det att ha en apparat för venovenous bypass för dessa fall, eftersom gasutbyte är så komprometterad. Självklart är övervakning av systemiskt och lungt blodtryck avgörande för lungtransplantation, även om uttalad dyspné kan orsaka signifikanta svårigheter vid den inre jugular venskateteringen före induktion.

Transplantation av en lunga

Förfarandet innehåller ett lungtransplantation och implantation Pneumonectomy nytt ljus, och mobilisering av körteln på en vaskulär pedicle att röra sig på bronkerna. Om infödda lunga skadas lika och inga tecken på lung ärrbildning transplantation valt vänster lunga på grund av tekniska skäl: rätt lungvenerna av mottagare är mindre tillgänglig än den vänstra, är den vänstra luftrör längre dessutom den vänstra halvan av bröstet lättare att anpassa till donatorn ljus är större än mottagare, storlek. De flesta kirurger föredrar att under avlägsnandet av givaren lungan var kollabirovano, som används för detta ändamål och luftrör blockerare Dubbla lumen endobronkial rör.

För induktion av anestesi teknik som används snabb intubering, ges företräde till läkemedel som inte har cardiodepressive och gistaminogennogo effekter (t.ex. Etomidat, vekuroniumbromid). Användningen av dinitrogenoxid undviks hos patienter med bullae eller förhöjd LSS, såväl som i fall där 100% syre krävs för att upprätthålla en acceptabel mättnad av det arteriella blodet. För att upprätthålla anestesi framgångsrikt använde opioider i höga doser, kraftfull IA i kombination med långverkande muskelavslappnande medel. Med början av en-pulmonell ventilation är det i regel skarpa störningar i gasutbyte och hemodynamik. Metoder för att förbättra syreförmågan vid dessa tillstånd innefattar användning av PEEP i beroende lung, CPAP eller högfrekvent ventilation i en oberoende lunga när lungartären är tvärbunden. Om det i det ögonblicket ökar kraftigt, kan höger ventrikelfel utvecklas.

Vasodilatorn och / eller inotropa läkemedel kan minska belastningen på det högra hjärtat, om de är ineffektiva, bör en lungventilation fortsätta. Liknande sätt, om den hemodynamiska eller systemisk arteriell mättnad är begränsad i tvärklämlungartären före Pneumonectomy kan vara nödvändigt att använda AIC.

Efter återställande av blodtillförseln hos donatorlungan upphör ischemin men tills den normala ventilationen av transplantationssystemisk arteriell mättnad vanligen reduceras. Vid detta tillfälle kan ett bronkoskopiprocedur krävas för att avlägsna hemlighet eller blod från andningsorganen för att återställa fyllningen av transplantatet med luft. Så snart bronkialanastomosen utförs, rör sig omentumet på bröstet på en intakt vaskulär pedikel som är insvept i bronkialanastomos. När bröstet är stängd, ersätts endobronchialröret med ett standard endotrakealt rör.

Transplantation av båda lungorna

Transplantation av båda lungorna används oftast hos patienter med primär lunghypertension eller cystisk fibros. Operationen av transplantation av blocket av två lungor utförs i den bakre positionen, och eftersom båda lungorna ersätts samtidigt är användningen av AIC obligatorisk. Kardioplegisk hjärtstopp används för att utföra anastomos av den vänstra atriella stumpen som innehåller alla fyra lungformiga öppningar. Andningsorganet avbryts vid luftrörets nivå, därför används ett standard endotrakealt rör. Eftersom den systemiska arteriella blodtillförseln i luftstrupen komprometteras, är den insvept med en vaskulär omentum. Omfattande retrokardiell dissektion leder ofta till hjärthet; Dessutom är det svårt att kontrollera förekomsten av postoperativ blödning. Dubbelsidig sekventiell enkellungstransplantation infördes för kirurgisk behandling av samma kontingent hos patienter som genomgått transplantation av ett block av två lungor, men eliminerar behovet av IC och trakealastomos. En relativ nackdel med denna operation är att vid konsekutiv implantation förlängs tiden för ischemi hos den andra lungtransplantationen avsevärt.

Förfarandet för lungtransplantation

En kall kristalloid konserveringslösning innehållande prostaglandiner injiceras genom lungartärerna i lungorna. Givarorganen kyles genom is-saltlösning in situ eller med hjälp av en pulmonal-hjärt-shunt, då avlägsnas de. En preventiv behandling med antibiotikabehandling är föreskriven.

Transplantation av en lunga kräver posterolateral thorakotomi. Den egna lungan avlägsnas, anastomoserna bildas med motsvarande stubbar i bronkierna, lungartärerna, lungåren i givarlungan. Bronkialanastomos för att uppnå adekvat helande kräver intussusception (infogning av ena änden i den andra) eller omslagning med en omentum eller perikardium. Fördelen är en enklare kirurgisk teknik, frånvaron av behovet av kardiopulmonal bypass och systemiska antikoagulantia (normalt), korrekt val av storlek och lämplighet kontralateralt lunga från samma givare till en annan mottagare. Nackdelar inkluderar möjligheten att obalans mellan ventilation / perfusion mellan egna och transplanterade lungor och förmåga dålig läkning enda bronkial anastomos.

Transplantation av båda lungorna kräver sternotomi eller anterior transverse thoracotomy; Förfarandet liknar två på varandra följande transplantationer av en lunga. Den största fördelen är att alla skadade vävnader avlägsnas fullständigt. Nackdelen är dålig läkning av trakeanastomos.

Transplantation av hjärt-lungkomplexet kräver medial sternotomi med en lung-hjärt-shunt. Aorta, höre atrial och trakealastomoser bildas, trakealanastomos bildas omedelbart ovanför bifurcationsstället. De viktigaste fördelarna är förbättrad funktion av transplantationen och mer tillförlitlig läkning av trakealastomos, eftersom koronar-bronchialkollaterala är i hjärt-lungkomplexet. Nackdelarna är den långa operationen och behovet av användning av en artificiell cirkulationsanordning, ett exakt urval av storleken, användningen av tre givarorgan för en patient.

Före reperfusion av den transplanterade lungen ordineras mottagare ofta metylprednisolon intravenöst. Den vanliga behandlingsförloppet består immunnosupressivnoy kalcineurinhämmare (cyklosporin ilitakrolimus), metaboliska hämmare, purin (azatioprin eller mykofenolatmofetil) och metylprednisolon. Under de första två veckorna efter transplantationen är antitimocyt globulin eller OKTZ förskrivet profylaktiskt. Glukokortikoider kan avskaffas för normal läkning av bronkialanastomos; De ersätts av högre doser andra läkemedel (t.ex. Cyklosporin, azatioprin). Immunsuppressiv terapi varar obestämt.

Avslag utvecklas hos de flesta patienter trots immunosuppressiv behandling. Symtom och objektiva tecken är liknande med hyperakut, akut och kroniska former och är feber, dyspné, hosta, minska Sa0 ₂, förekomst av interstitiella infiltrat på lungröntgen, minskad FEV mer än 10-15%. Hyperostealavstötning ska särskiljas från tidig transplantat dysfunktion, vars orsak är ischemisk skada under transplantationsproceduren. Diagnosen bekräftas av bronkoskopisk transbronchiell biopsi, där perivaskulär lymfocytisk infiltrering av små kärlar detekteras. Vanligtvis är intravenösa glukokortikoider effektiva. Behandling av återkommande eller resistenta fall utföras på olika sätt och innefattar höga doser glukokortikoider, cyklosporin aerosol, antitymocytglobulin iOKTZ.

Kronisk avstötning (efter ett år eller mer) inträffar hos mindre än 50% av patienterna; Det har formen av att utplåna bronchiolitis eller inte så ofta, ateroskleros. Akut avstötning kan öka risken för kronisk sjukdom. Hos patienter med obstruktion av bronkiolit, hosta, dyspné, nedsatt FEV med fysiska eller radiografiska tecken på processen i andningsorganen eller utan dem. För differentialdiagnos bör lunginflammation undvikas. Diagnos baseras på bronkoskopi och biopsi data. Ingen behandling är särskilt effektiv, men utnämningen av glukokortikoider, antitymocytisk globulin, OKTZ, inhalation av cyklosporin och re-transplantation kan rekommenderas.

De vanligaste kirurgiska komplikationerna är dålig helande av trake- eller bronkialanastomoser. Mindre än 20% av mottagarna av en lung utvecklar bronkialstenos, vilket leder till andnöd och luftvägsobstruktion. Det kan behandlas genom dilatation och montering av väggen. Andra kirurgiska komplikationer innefattar heshet och förlamning av membranet, vilket är resultatet av en skada av de återkommande larynx- eller membranerna. En kränkning av gastrointestinala rörelsemotivitet på grund av en lesion av vagus nervens bröstkorgsavdelning; pneumothorax. Hos vissa patienter utvecklas supraventrikulära arytmier, eventuellt på grund av förändrad ledning i suturerna mellan lungvenen och atriumet.

Vad är prognosen för lungtransplantation?

Vid det första året är överlevnadshastigheten 70% för patienter med transplantationer från levande givare och 77% för transplantation från givarkroppar. Överlevnadsfrekvensen efter 5 år är i allmänhet 45%. Dödligheten är högre hos patienter med primär pulmonell hypertension, idiopatisk lungfibros och sarkoidos, och lägre hos patienter med KOL eller misslyckande a1-antitrypsin. Dödsfallet är högre för en lungtransplantation än för båda lungtransplantationerna. De mest frekventa dödsorsakerna under en månad är primära transplantat misslyckande, ischemi och reperfusionsskada, infektion (t ex lunginflammation) exklusive cytomegalovirus; De vanligaste orsakerna mellan 1: a månaden och 1: a året är infektioner och efter 1 år - bronchiolitis obliterans. Bland de riskfaktorer som leder till döden isoleras genom infektion med cytomegalovirus mismatch (positiv givaren, mottagaren negativ), skillnaden av HLA-antigensystemet (HLA-DR), diabetes, tidigare behovet av mekanisk ventilation eller inotropt stöd. I sällsynta fall uppstår sjukdomen, oftare observeras det hos patienter med interstitiell lungsjukdom. Tolerans av övning är något begränsad på grund av hyperventilatorresponsen. Överlevnaden efter 1 år efter hjärtlungtransplantation är 60% för patienter och transplantation.

Bedömning av patientens tillstånd efter lungtransplantation

Postoperativ behandling av patienter efter en isolerad lungtransplantation involverar intensiv andningsstöd och en differentialdiagnos mellan bortstötning och infektion i lungan, vilken används för transbronchial biopsi utfördes med en flexibel bronkoskop. Tidig andningsinsufficiens kan bero på bevarande eller reperfusionsskada och kännetecknas av uttalad arterioalveolyarnogo gradient av syre, minskad lungvävnad elasticitet (låg lungcompliance) och närvaron av parenkymala infiltrat, trots den låga hjärtfyllningstryck. I dessa fall, som vanligen används med ventilatorn PEEP, men med tanke på egenskaperna hos den nyrestaurerade anastomos luftvägs inhalation trycket bibehålls vid minimivärden. Fi02 hålls också vid de lägsta värdena, vilket möjliggör tillräcklig blodmättnad.

Förutom kirurgiska komplikationer, inklusive blödning, hemo- och pneumotorax, tidig transplantat dysfunktion, är behovet av långvarig ventilation, lungtransplantation extremt farlig för smittsamma komplikationer. Lungen är unik bland transplanterbara viscerala organ, eftersom den är direkt utsatt för miljön. Brott mot lymfdränage, otillräcklig funktion av cilierade epitel och förekomsten av svetslinjer över luftvägarna - dessa och andra faktorer som ökar känsligheten hos transplanterade lunginflammation. Under den första postoperativa månaden är bakterier den vanligaste orsaken till lunginflammation. Efter denna period är de vanligaste CMV pneumonit. Frekvensen av episoder av akut avstötning efter lungtransplantation är stor, som av kliniska skäl är ensam svår att särskilja från infektion. Denna skillnad är avgörande, eftersom SCS används för att behandla avstötning kan förvärra lunginflammation och stimulera generaliseringen av systemisk sepsis. Bronchoalveolär lavvätska eller sputumprover erhållna under bronkoskopi kan vara användbara för att diagnostisera sjukdomar hos infektiös etiologi. En transbronchiell biopsi eller en öppen lungbiopsi är nödvändig för att fastställa en diagnos av avstötning.

Blödning är en komplikation som ofta uppträder efter lungtransplantation två enda block, särskilt hos patienter med pleurala lesioner eller Eisenmenger syndrom med omfattande mediastinum vaskulära säkerheter. Phrenic, vagus och återkommande laryngeala nerver löper stor risk under lungtransplantation, och skadan komplicerar processen att stoppa ventilatorn och återställa adekvat spontanandning. Primärläkning sker vanligtvis för de flesta bronkiala anastomoserna; väldigt sällan bronkial fistel leder till stenos, som kan behandlas framgångsrikt med silikonstent och dilatationer. Inconsistensen av trakealastomoser, tvärtom leder ofta till dödlig mediastinit. Efter utförande av hjärt-lungtransplantationen beskrivs utvecklingen av den utplånande bronchioliten som karaktäriseras av förstörelsen av små respiratoriska bronkioler.

[6], [7], [8], [9]