Malaria

Malaria (Engl malaria; .. Franska paludisme) - akut anthroponotic transmissibel protozoisk sjukdom med transmissibel mekanism infektion, kännekännetecknas av allvarliga symptom på förgiftning, den cykliska passage av alternerande episoder av feber och apyrexia perioder förstorad mjälte och lever, utveckling av hemolytisk anemi hos progradiently flöde, recidiverande sjukdom.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi

Källan till det smittsamma medlet är en sjuk person eller en parasitbärare i vars blod gametocyterna finns. Malaria är en överförbar infektion som sänds genom myggbett. Gametocyterna P. Vivax, P. Ovale och P. Malariae finns i blodet i de tidiga dagarna av sjukdomen; deras antal ökar efter flera cykler av erytrocytisk schizogoni. När P. Falciparum är infekterad blir en person en källa till infektion 10-12 dagar efter parasitemi och kan stanna i 2 månader eller mer.

Med malaria är olika mekanismer för överföring av infektion möjliga:

Transmissiv överföringsmekanism (med myggbett)

Denna mekanism är den viktigaste, som säkerställer förekomsten av plasmodi som en biologisk art. Källan till infektionen är en person (en malariapatienter eller en parasitbärare), i blodet där det finns mogna gametocyter (parasiter av man och kvinna). Bärarna av malaria är bara kvinnor av släktet Anopheles.

I mygga magen där tillsammans med blod falla manliga och kvinnliga gametocyter inuti de röda blodkropparna genomgår ytterligare mognad (efter lys av röda blodkroppar), flertal fusions- och division för att bilda sporozoiter, som ansamlas i salivkörtlarna hos mygga. Unschool former av parasiten (trofozoiter, schizons), som har kommit in i myggens mage, förgås.

Således, i den mänskliga kroppen är ett könlöst vägen för utvecklingen av parasiter (schizogoni) med bildning och ackumulering av gametocyter och i mygga - sexuella (sporogoni), sammanslagningen av manliga och kvinnliga gametocyter med vidareutveckling och bildandet av sporozoiter.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Vertikal Transmission Transmission Mechanism

Den vertikala överföringsmekanismen (från moder till foster) eller från moder till nyfödd (i leveransprocessen, den parenterala mekanismen). I vertikal överföring blir fostret sällan smittat genom moderkakan. Ofta förekommer infektion vid förlossning när en nyfödd går in i blodet av en viss mängd av moderblod, i vilka de röda blodkropparna är de asexuella formerna för parasiten.

Den parenterala administrationsmekanismen

Den parenterala infektionsmekanismen leder till utvecklingen av skizon malaria. Den genomförs i blodtransfusioner eller mindre för överträdelser enligt aseptisk injektion (t.ex., narkomaner, med användning av en spruta). I fallet med infektion genom blodtransfusion är källan till infektion av parasit-donator, ofta med sublatentnoy parasitemi (antalet parasiter i en nedan fem ml blod). Därför, i malariaendemiska regioner i världen för kontroll av blod bör användas tillsammans med parasitologiska metoder (bestämning av parasiten i beredningarna tjocka droppar och blodutstryk) och serologiska (immunologisk) metoder för laboratoriediagnos av malaria (RNIF, ELISA, etc ..). Med tanke på att i parenteral infektion ges vanligen små parasiter (särskilt med injektioner) kan inkubationstiden utökas upp till 3 månader (med en massiv infektion i inkubationstiden, däremot, kan vara mycket kort - ett par dagar), är det viktigt att veta när diagnos av malaria hos patienter som genomgick kirurgisk behandling, drogmissbrukare.

Villkor för spridning av malaria

Följande villkor är nödvändiga för spridningen av malaria i en viss region (land, provins, region):

1. Källa till infektion (malaria eller parasitbärare).
2. Förekomsten av en effektiv bärare (myggor av släktet Anopheles). Känslighet mot malarial parasiter är huvudkvaliteten hos en viss typ av mygg från släktet Anopheles. Antalet myggor av släktet Anopheles bland populationerna av andra arter är inte lika högt som för icke-malariala myggor, och de sällan stör seriöst med sina bett. Små arter under andra gynnsamma omständigheter (närhet till myggnätplatser till människors bostäder) kan dock spela en ganska stor roll. Mer än 70 arter av Anopheles myggor (bland mer än 200 kända arter) kan vara effektiva bärare av malaria.
3. Gynnsamma klimatförhållanden: den genomsnittliga lufttemperaturen är över 16 ° C och tillgänglighet för avel myggor: pooler, vattenreservoarer, bevattning, etc. Den minsta genomsnittliga luft temperatur som krävs för utveckling i mygga Pl .. Vivax, -16 ° C, för Pl. Falciparum - 18 ° C, vid en lägre temperatur uppstår inte sporogony. Varaktigheten av sporogony är mindre, desto högre temperatur (upp till en viss nivå, eftersom den genomsnittliga dagstemperaturen 30 ° C och däröver är ogynnsam för sporogony). Vid den optimala genomsnittliga dagstemperaturen (25-26 ° C), sporogony i Pl. Vivax tar 8-9 dagar, från Pl. Falciparum - 10-11 dagar.

Det hela området malaria som sprider sig på jordklotet (mellan 45 ° N och 40 ° S till 64 ° N och 45 ° S under olika år) upptas av malaria-vivax. Områdena av malaria-falciparum och malaria-malaria är något mindre på grund av den nödvändiga högre temperaturen för effektiv sporogoni; Området av malaria-oval ligger i två regioner som inte är geografiskt sammanlänkade: tropiskt Afrika och staterna i västra Stilla havet (Indonesien, Vietnam, Filippinerna, Nya Guinea, etc.). I bergiga länder malaria foci kan bilda upp till höjder på 1000 m i den tempererade zonen och upp till 1500 till 2500 m i subtropiska och tropikerna, och vid höga höjder (1000-1500 m och högre) det endast finns fickor av malaria-vivax.

Malaria präglas av uttalad säsongsalder. I tempererade och subtropiska klimat malaria säsong är indelad i perioder: de effektiva är infekterade myggor, av överförings- och mass manifestationer av sjukdomen. Utgångs effektiva perioden vara smittade myggor (om källan till infektion - parasit patienter) sammanfaller med den stadiga ökningen av den genomsnittliga dagstemperaturen till 16 ° C. Starta överföringen period i samband med slutförandet sporogonic i mygga, som beror på de specifika dagstemperaturen i år. I Moskvaregionen under överföringen av malaria vivax-kan nå 1,5-2 månader eller mer innan första hösten frosten. Gränserna för perioden med mass manifestationer är mindre definierade. I fokus där endast överförda vivax kan mass förekomst börja långt innan överföringsperioden. Observerade fall är de primära manifestationerna av malaria-vivax med lång inkubationstid (3-10 månader) på grund av infektion i den gångna säsongen och lagra i levern hypnozoiter (utan primära manifestationer med en kort inkubation), liksom fjärr ekzoeritrotsitarnye återfall (efter en serie av attacker av malaria kort inkubation förra säsongen, utan adekvat anti-återfallsterapi).

Känsligheten mot malaria är universell. Resultatet av infektion av patogenen efter in i blodomloppet och kliniskt förlopp bestäms av den individuella immunologisk status, faktorer aktivitet ospecifik medfödda beständighet, hållfasthet efter infektion immunitet, och för nyfödda - nivån av specifika antikroppar av klass G, som erhållits från modern. Undantag är inhemska människor i Västafrika och Nya Guinea, de flesta av dem immun mot infektion Pl. Vivax, som är associerad med genetiskt bestäms av deras brist på erytrocyt izoantigenov Duffy-gruppen, som utför funktionen av receptorer för merozoiter PI. Vivax. Följaktligen är det i denna region mycket mindre sannolikt än i andra regioner i tropiskt Afrika, det finns fall av infektion med malaria-vivax.

Är relativt resistenta mot infektion av alla typer av parasiter har människor är bärare av onormalt hemoglobin (thalassemi, sicklecellanemi, vagn hemoglobin E, et al.), Med störningar i strukturen hos cytoskelettet av erytrocyter (ärftlig spherocytosis, sydväst elliptocytosis, ärftlig elliptotsitoz) eller med ett underskott av enzymet glukos-6-fosfatdehydrogenas-brist av röda blodkroppar. I fallet med malaria, lider de av lätt, är antalet parasiter i blodet lagras vid en relativt låg nivå, fall av malignt flöde (cerebral malaria-falciparum) praktiskt taget frånvarande. Å andra sidan, personer med brist på glukos-6-fosfat är en risk att utveckla akut hemolys när man använder ett antal läkemedel mot malaria (primakin, kinin et al.). Mekanismer för naturlig motståndskraft mot olika typer av malaria i många avseenden är ännu inte klart, och fortsätter att studeras.

Nyfödda har också en viss resistens mot infektion med alla former av malaria. Detta beror på:

1. Förekomsten av passiv immunitet på grund av antikroppar av klass G, erhållen av den nyfödda från den hyperimmuna mamman (i foci med hög incidens av malaria);
2. upprätthållande av specifik immunitet efter födseln på grund av antikroppar av klass A, erhållna av nyfödda med bröstmjölk;
3. Förekomst av ett fetalt hemoglobin hos en nyfödd, en skadlig parasit som inte är lämplig för näring.

Efter de första tre till sex månaderna i livet hos spädbarn väsentligt ökar risken för allvarliga, maligna former av malaria, falciparum (byte av röda blodkroppar som innehåller fetalt hemoglobin i de röda blodkropparna som innehåller normal hemoglobin, på en blandad kost översättning - intag av livsmedels parabener, som är nödvändig för utvecklingen av parasiten , som saknas i mjölk från människa).

[16], [17], [18], [19], [20]

Immunitet med malaria

Immunitet i malaria är icke-steril, speciesspecifik och stamspecifik, instabil och kortlivad. För att upprätthålla en skyddande antikroppsnivå krävs konstant antigenstimulering i form av upprepade infektioner med malaria. Immunitet mot Pl. Malariae och pl. Vivax installeras tidigare och hålls längre än Pl. Falciparum. Antimalariell immunitet innefattar cellulära och humorala svar. Inledningen av immunförfaranden som stimulerar syntesen av antikroppar är fagocytos av malariala parasiter av makrofager. Detta manifesteras av hyperplasi av mjältets, leverns, benmärgs histiofagocytiska system.

Förekomst av malaria

Av de fyra arter av humana malaria patogener är vanligast i världen av P. Vivax. I subtropiska och tropikerna i genpoolen av befolkningen domineras av P. Vivax-sporozoiter. Orsaken till sjukdomen efter kort inkubation (10-21 dagar). På den afrikanska kontinenten P. Vivax finns genomgående i Östafrika av araberna, indianer, etiopier, européer. I västra Afrika, befolkade övervägande blacks, P. Vivax inte uppfyller att förklara genetiskt bestämda medfödd immunitet afrikanska svarta att P. Vivax [offline receptor på erytrocyter för merozoit P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d eller Fy ^b )] . Området av P. Ovale är liten och består av två delar. Main, den afrikanska delen upptas av tropiska Afrika från Gambia i norr till Kongo i den södra delen av kontinenten. Den andra delen av sortimentet är länderna i västra Stilla havet och Sydostasien. Det geografiska området för tropisk malaria når 40 ° nordlig bredd och 20 ° sydlig latitud P. Falciparum orsakar upp till 50% incidens av malaria i världen. Fyra dagars malaria nu finns i Afrika, delar av Central- och Sydamerika och Västindien. Sydostasien.

De flesta människor är mottagliga för malaria. Undantaget är inhemskt till västafrika. För hyperendemiska foci av tropiskt Afrika, där P. Falciparum dominerar, är den relativt stabila immunstrukturen hos den inhemska befolkningen karakteristisk:

• barn under 6 månaders ålder blir inte sjuka på grund av passiv immunitet från moderen:
• De flesta barn i åldern 6-24 månader påverkas av P. Falciparum; passiv immunitet är utdöd, aktiv är ännu inte utvecklad; i denna grupp observeras högsta dödligheten från malaria:
• hos barn äldre än 2 år P. Falciparum är mindre vanligt, minskningen av malaria som en följd av förvärvad immunitet minskar parasitemins intensitet med ålder:
• hos vuxna P. Falciparum finns sällan på grund av hög immunitet, det finns inga kliniska manifestationer vid infektion.

Tropisk malaria lätt överföras som bärare onormalt hemoglobin S (sicklecellsanemi) och personer med vissa andra genetiskt bestämda onormala hemoglobin och erytrocyter enzymer (brist på G-6-PDG).

Historia av studien av malaria

Studien av malaria (en av de äldsta mänskliga sjukdomarna) är oupplösligt kopplad till utvecklingen av den mänskliga civilisationen. Det förutsätts att malaria har spridit sig i världen (från den afrikanska Medelhavsregionen), ca 10 000 år sedan i samband med intensiv utveckling av jordbruk, handel, utveckling av nya länder. I det gamla egyptiska papyrusrullar, kinesiska antika litteraturen och kanoner ( «Charaka» och «Sushrutha») klassiska Ayurveda ( «Ayurveda») överlevt till vår klinik beskriva tid och malariaepidemier; redan då fanns förslag på en möjlig koppling mellan sjukdomens utveckling och myggbett. Senare (... 5-6 århundraden BC), den antika grekiska läkare: Hippokrates, Geradot, Empedokles beskrivs i detalj malariaklinik. Hippokrates krediteras med fördelningen av malaria från gruppen febersjukdomar: han föreslog att avsätta 3 former av sjukdomen: «Quotidian» (dagliga attacker), «tertian» (attacker varannan dag) och «quartan» (kramper efter 2 dagar).

En tid präglad av vetenskapliga upptäckter i studien av malaria i samband med 1640, när den första spanska läkaren conquistadoren Juan del Vego (NIAP del Vego) för behandling av patienter med infusion av kinabark användes av malaria, som tidigare använts av indianer i Peru och Ecuador som FEBERSTILLANDE. Krediten för namnet på sjukdomen, "malaria" (. Ital "Mal är aria" - dålig luft) tillhör den italienska Lancisi (1717), som förband människor infekterade med malaria genom "giftig" avdunstning från träsk. År 1880 beskrev den franska läkaren A. Laveran, som arbetar i Algier, i detalj morfologin för patogenen av malaria. År 1897 hade den engelska militärläkaren Ronald Ross (Ronald Ross) i Indien etablerat en överförbar mekanism för överföring av malaria.

Malaria är för närvarande ett av de allvarligaste hälsoproblemen i mer än 100 länder i Afrika, Asien och Sydamerika, cirka hälften av världens befolkning bor med risken att få malaria. Nästan alla länder i Europa och Nordamerika registrerar årligen hundratals importerade fall av malaria bland personer som kommer från de regioner där den sprids, antalet fall av så kallad flygplatsmalaria ökar. Enligt WHO får 200-250 miljoner människor världen över malaria varje år, minst 80% av alla malariafall registreras i Afrika söder om Sahara. Varje år dör 1 till 2 miljoner människor från malaria, mestadels barn under 5 år. Sociala och ekonomiska förluster i Afrika ensam beräknas till 2 miljarder dollar per år. Sedan 1998 har Världsbanken, UNICEF, Rollback Malaria-initiativet införts för att övervaka malaria (främst i utvecklingsländerna) inom ramen för WHO. Programmet gäller till 2010-2015. Insatser görs aktivt för att skapa ett effektivt antimalariellt vaccin, men detta kommer att kräva minst ytterligare 10-15 år. Sökning, utveckling och förbättring av läkemedel för behandling av malaria är ett av WHO: s prioriterade program, olika läkemedelsföretag, forskningsinstitut runt om i världen. På senare år har en intensiv utveckling av internationell turism, som en följd av tillväxten av migrationsprocesser, ökat importen av malaria i Ryssland.

Orsaker malaria

Sjukdomsnamnet "malaria" sammanfattar faktiskt fyra separata protozosjukdomar, orsakade av fyra typer av patogener.

Orsaken till malaria är parasiter, som klassificeras som Protozoa, klassen Sporozoa, familjen Plasmodiidae, släktet Plasmodium. Fyra typer av patogener parasiteras: P. Vivax orsakar tre dagar, P. Malariae - en fyra dagars P. Falciparum - tropisk malaria; P. Ovale är orsaken till tre-dagars oval malaria.

Patogener av malaria

Orsaksmedel	Formen av malaria (i enlighet med ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malaria orsakad av Plasmodium falciparum (malaria-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malaria orsakad av Plasmodium vivax (malaria-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovala	Malaria orsakad av Plasmodium oval (malaria-oval)
Plasmodium (Plasmodium) malaria	Malaria orsakad av Plasmodium malariae (malaria-malaria)

I de flesta nationella publikationer (läroböcker, manualer, handböcker) behöll tidigare namn former av malaria: tropisk malaria (malaria, falciparum), vivax (malaria, vivax), oval malaria (malaria-ovale) och en fyra dagars malaria (malaria-malariae).

Var och en av de fyra formerna av malaria kännetecknas av dess kliniska, patogenetiska och epidemiologiska egenskaper. Det viktigaste är malaria-falciparum, som står för 80-90% av alla malariafall i världen, vars orsakssamband tillhör en viss subgenus (Laverania). Endast malaria-falciparum kan vara malign, vilket leder till döden.

Malariens patogener i livets process är nästa utvecklingscykel med värdbyte:

• aseksuell utveckling (schizogonia) förekommer i den mellanliggande värdens kropp - personen;
• Sexuell utveckling (sporogony) äger rum i den sista värdens kropp - en kvinnlig gnat av släktet Anopheles.

I den mänskliga kroppen, sporozoiter in genom bett av en infekterad mygga malaria. Efter penetration in i blodet genom sporozoiter 15-45 min införs i hepatocyter av leversinusformade fartyg och cykelns start ekzoeritrotsitarny (vävnads schizogoni). Selektiviteten och hastigheten hos infestationer beroende på närvaron i membranen hos hepatocyter specifik receptor. Parasiter ökas, upprepade gånger dela sig och bilda ett flertal små mononukleära formationer - merozoiter. Den minimala varaktigheten ekzoeritrotsitarnogo cykel är 5-7 dagar i P. Falciparum, 6-8 dagar i P. Vivax, 9 dagar i P. Ovale och 14-16 dagar i P. Malariae. Därefter merozoiter lämnar från hepatocyter in blod och införlivas i erytrocyter, där erytrocytiska schizogoni. För tre dagar och en oval malaria kännetecknas av en speciell typ av ekzoeritrotsitarnogo: hela eller delar av parasiter kan under en lång tid (7-14 månader eller mer) för att vara i hepatocyterna i "vilande" tillstånd (hypnozoiter), och först efter denna period, börjar de att förvandlas till merozoiter kan infektera röda blodkroppar. Sålunda gör det möjligt att förlängd inkubation och förekomsten av avlägsna återfall upp till 3 år.

Erytrocytiska schizogoni åtfölja cykliska utveckling och division multipla parasiter, de malarial plasmodier testade följande steg: ung trofozoit (ringformad); utveckla trophozoite; mogen trofozoit (har en stor kärna): utveckling av schizont; mogna schizonten. Efter avslutad erytrocyt schizogoni process kollapsar. Fria merozoiter aktivt tränga in i nya röda blodkroppar, men de flesta av dem dör av effekterna av värdimmun försvarsmekanismer. Varaktighet erytrocytiska schizogoni är från P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 h, och vid 72 h P. Malariae Under erytrocytiska cykel av merozoit del förvandlas till sexuella former -. Kvinnor (makrogametotsity) eller manliga (microgametocytes).

Gametocyterna kommer in i en myggbärare kropp när den matar på blodet hos en patient med malaria eller en parasitbärare. Innehållande mogna gametocyter. I muskets maga, efter 9-12 minuter, kastar manliga gametocyten ut åtta tunna rörliga buntar. Gratis buntar (mikrogameter) tränger in i honcellen (makrogamet); Efter fusion av kärnor bildas en zygot - en rund gödselcell. Vidare utvecklas även oocyter med sporozoiter successivt, deras mogning fortsätter i myggets spyttkörtlar. Vid den optimala omgivande lufttemperaturen (25 ° C) kvarstår sporogony 10 dagar i P. Vivax. 12 dagar i P. Falciparum. 16 dagar i P. Malariae och P. Ovale; vid en lufttemperatur under 15 ° C utvecklas inte sporozoiter.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Patogenes

Alla symptom på malaria orsakas av erytrocytisk schizogoni - tillväxten och reproduktionen i blodet av asexual erytrocytformer av parasiten. Tissue schizogonia är inte kliniskt tydlig.

Malariaanfall förknippade med slutförandet av erytrocytiska schizogoni, mass erythrocytolysis och komma in i blodet hos ett stort antal parasit merozoit metabolismprodukter med pyrogena och toxiska egenskaper som provocerar utvecklingsfeberreaktioner. På grund tsikltsichnosti erytrocytiska schizogoni feberkramper upprepas var 48 timmar på tre dagar, och ovale- falciparum malaria och efter 72 timmar vid fyra dagar. I den mänskliga kroppen efter infektion missar heterogen population av malariaparasiter, och i den inledande perioden schizogoni inträffar asynkront, eftersom denna typ av feber kan vara felaktiga. Som bildandet av immunsvar till den parasitiska kapaciteten av erytrocyterna som är lagrade i ett huvudgenerator plasmodier definierar kännetecken för denna typ av rytm feber. Bara med tropisk malaria kan det finnas flera (2-3) stora generationer plasmodia, så feber är ofta av fel natur.

Anemi, som är karakteristisk för malaria, är en följd av förstörelsen av röda blodkroppar av parasiter som finns i dem. Det är känt att P. Vivax och P. Ovale främst introduceras i unga erytrocyter, P. Malariae - till mogna. P. Falciparum infekterar röda blodkroppar med olika mognad, vilket bidrar till större hemolys och deras nederlag, så i tropisk malaria i uppkomsten av anemi hemolys spelar en ledande roll. Ytterligare faktorer för hemolytiska erytrocyter är också autoimmuna mekanismer som skadar oinfekterade röda blodkroppar. Utveckling med malaria, hyperplasi av mjölkens retikuloendoteliala element deprimerar hemopoiesis, vilket ökar anemi och trombocytopeni.

Förstoring av lever och mjälte orsakades initialt av trängsel i organen, men snart finns det en lymfoid och retikuloendotelial hyperplasi i dem. Som ett resultat av hemolys av erytrocyter, liksom lesioner av hepatocyter utvecklas gulsot. Att minska absorptionen av kolhydrater och hämning av glukoneogenes i levern orsakar hypoglykemi. Aktivering av anaerob glykolys resulterar i ansamling av laktat i blodet, cerebrospinalvätska och förekomst av laktacidos, vilket är en av orsakerna till den tunga flödet av tropisk malaria.

Med tropisk malaria förändras egenskaperna hos erytrocyter, vilket leder till att mikrocirkulationen störs (cytoadhesis, sekvestrering, rosettering). Cytoadhesion - limning av infekterade röda blodkroppar till endotelceller, orsaken till sekvestrering i kapillärer och postkapillär venuler. Huvudrollen i tsitoadgezii återtagits specifika proteinligander (deras uttryck på ytan av erytrocyter inducerat parasit) och receptorer belägna på den yttre ytan av endotelceller. Ocklusion av kärl orsakar ischemi hos drabbade organ. På erytrocytemembran förekommer prominenser (knoppar), som berör utväxten i form av pseudopodier bildade på endotelceller. Vissa sorter av P. Falciparum orsakar vidhäftning av friska erytrocyter till smittade - som ett resultat bildas "rosetter". Erytrocyter blir styva, vilket förvärrar blodets reologiska egenskaper och förvärrar störningen av mikrocirkulationen. En viktig skadlig faktor är hypoxi, orsakad av otillräcklig syretransportfunktion hos infekterade röda blodkroppar. Hjärnvävnaden är minst resistent mot hypoxi, vilket bidrar till utvecklingen av cerebral malaria. Det finns störningar i blodkoagulationssystemet: allvarlig falciparum malaria finns tecken på DIC och trombocytopeni hypofibrinogenaemia. En specifik roll i patogenesen av tropisk malaria är hänförd till en generaliserad icke-specifik inflammatorisk reaktion. Vaskulär skada orsakas huvudsakligen av verkan av inflammatoriska mediatorer. De mest aktiva produkterna är lipidperoxidation och proteas, frisatt av granulocyter. Vid patogenesen av allvarlig malaria betraktas mycket uppmärksamhet på cytokiner, i synnerhet TNF och IL (IL-2 och IL-6). De mest karaktäristiska förändringar i svår falciparum-malaria uppträder i hjärnan, där den observerade ödem, svullnad av hjärnsubstans, och periganglionarnye perivaskulära gliaproliferation (granulom Durk). Kapillärer blockeras av invaderade erytrocyter och parasiter; det finns omfattande hemostas Utvecklar ett perivaskulärt ödem med blödningar och fokal nekros. Baserat på den patoanatomiska bilden kan man dra slutsatsen att en specifik meningoencefalit utvecklas i fall av malarisk koma.

Malariainfektion kan störa värdens immunsvar, vilket utlöser en kaskad av immunopatologiska reaktioner. Fixering av immunglobuliner och komplement på glomeruli basala membraner orsakar akut nefropati. Nefrotiskt syndrom, som utvecklas hos patienter med fyra dagars malaria, kallas immunokomplex glomerulopati.

Livscykeln för alla patogener av malaria

Livscykeln för alla patogener av malaria innefattar två värdar: en man (schizogoni - en asexuell utvecklingscykel) och myggor av släktet Anopheles (sporogony - utvecklingens sexuella cykel).

Traditionellt schizogoni cykeln i alla arter av malariaparasiter är tre steg: ekzoeritrotsitarnuyu schizogoni (EESH), erytrocyt schizogoni (ESH) och gametotsitogoniyu. Dessutom, under livscyklerna av Pl. Vivax och pl. Ovale allokera separat steg - viloläge - på grund av ett eventuellt införande i människokroppen genom bett av mygga är morfologiskt heterogena grupp sporozoiter (tahisporozoitov och bradisporozoitov eller endast bradisporozoitov). I dessa fall kvarstår bradisporozoiter (hypnozoiter) länge i hepatocyterna i inaktivt tillstånd före EEG: s inledande.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Exoerythrocytisk schizogoni

Inbäddade med saliven av myggor sporozoiter i människokroppen mycket snabbt (inom 15-30 minuter) från blodet till levern, där han aktivt tränga hepatocyter, utan att skada dem. Sporozoites Pl. Falciparum, Pl. Malaria och tachysporozoiter Pl. Vivax och pl. Oval börjar omedelbart EES med bildandet av ett stort antal exoerythrocytiska merozoiter (upp till 40 000 från en sporozoit med malaria-falciparum). Hepatocyter förstörs, och merozoiterna kommer igen in i blodomloppet följt av en snabb introduktion till erytrocyterna inom 15-30 minuter. Varaktigheten av EEG för malaria-falciparum är vanligen 6 dagar, för malaria-vivax - 8 dagar, för malaria-ovafe - 9 dagar, för malaria-malaria - 15 dagar.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Domen av viloläge

I malaria-vivax-ovale, och malaria bradisporozoity tränger in hepatocyter, omvandlas till inaktiva former - hypnozoiter som kan genomföras utan att dividera under flera månader eller år före efterföljande reaktive (delnings- och bildnings av merozoiter). Således med hypnozoiter tillhörande unika för dessa former av malaria förlängd inkubation (upp till 3-10 månader eller mer) och utveckling av avlägsna återfall ekzoeritrotsitarnyh.

Erytrocytisk schizogoni

Efter införande av merozoiter till erytrocyter malariaparasiter upprepade gånger (cykliskt) successivt passerar steg: trophozoite (matning, mononukleära celler) schizont (flerkärniga dividera cell) och morula (bildade parasiter inuti RBC). Senare, efter förstöring av röda blodkroppar, kommer merozoiter in i blodplasman. Det största antalet dottermerozoiter bildas med tropisk malaria - upp till 40 i en erytrocyt. Steg EL är en fast tid: 48 timmar i malaria-falciparum, malaria-Vivah, malaria-ovale, och 72 timmar i malaria-malariae.

Funktioner av cykeln av erytrocytisk schizogoni och de viktigaste patogenetiska mekanismerna för utveckling av svåra och komplicerade former av malaria-falciparum:

• ackumulering (sekvestrering) infested erytrocyter innehållande trofozoiter vuxna (från steg amöboid trofozoit) schizonter i blodkärl inre organ, särskilt hjärnan, och njure, lever, tarm, benmärg, placenta, etc.;
• bildning av så kallade rosetter som består av invasiva och opåverkade erytrocyter;
• utveckling av mikrocirkulationssjukdomar, vävnadshypoxi, metabolisk acidos (signifikant ackumulering av mjölksyra);
• aktivering ISF (övervägande Th-1 immunsvar) till ökad syntes och tumörnekrosfaktor, gamma-interferon, interleukin-1 och andra cytokiner, och skadar det vaskulära endotelet som orsakar vidhäftning av erytrocyter till endotelet av blodkärl.

Under senare år har den speciella rollen att ökad syntese av kväveoxid (NO) av endotelceller i cerebrala kärl har utvecklats i utvecklingen av cerebral form av malaria-falciparum.

En viktig patofysiologisk mekanism i utvecklingen av svår malaria-falciparum, jämfört med andra former av malaria, är hypoglykemi, förvärrar mikrocirkulatorisk och metabola sjukdomar (metabolisk acidos) hos patienter, särskilt barn och gravida kvinnor. Vid utvecklingen av hypoglykemi-falciparum malaria finns tre huvudsakliga faktorer: minskningen av glukoneogenesen i levern och glukosutnyttjande av parasiter stimulering av insulinutsöndring. Samtidigt kan hypoglykemi vara en följd av hyperinsulinemi, som utvecklas efter administrering av kinin för att lindra attackerna av malaria-falciparum.

Som en konsekvens av långvarigt kvarstående av parasiten (utan adekvat terapi) i malaria-malariae nefrotiskt syndrom kan utvecklas som ett resultat av en immunmekanism (avsättning av immunkomplex innehållande de parasitantigener på det basala membranet av njuren glomeruli).

Det bör noteras att de stora kliniska manifestationer av alla former av malaria (berusning, förstorad lever och mjälte, anemi) är förbundna med scenen erytrocytiska schizogoni (multipel asexuell reproduktion parasit i erytrocyter), och den högre halten av parasiter i en patient i 1 ml blod, bestäms vid mikroskopi av en tjock droppe, desto mer malaria sker vanligen. Därför, i laboratoriediagnostik av malaria är viktigt inte bara för att fastställa form av malariaparasiten, men också bestämma nivån på parasitaemia. Vid den maximala nivån av parasitemi av malariaformer är fördelade i minskande ordning: (. Upp till 100 tusen per L eller mer) malaria-falciparum, malaria-Vivah (. Upp till 20 tusen per ul, sällan mer), malaria-ovale, och malaria-malariae (10 -15 tusen i μl). I malaria-falciparum, som strömmar med hög parasitemi (100 tusen. I l och ovan) ökar signifikant risken för allvarliga, dödliga komplikationer som definierar klibb intensiv (parenteral) behandling av malaria.

Förekomst feber paroxysmer av malaria orsakad av hemolys av erytrocyter, de merozoiter in i plasmautloppet, störningar av vissa av dem (den andra delen införs åter merozoiter till erytrocyter), MFS aktivering och ökad syntes av interleukin-1, -6 och tumörnekrosfaktor och andra endogena pyrogener ( proinflammatoriska cytokiner) som påverkar hypotalamus värmeregleringscentret.

I närvaro i blodet av en generation av parasiter i de första dagarna av sjukdom visas korrekt alternativa paroxysmer. Ofta i malaria-falciparum och malaria-vivax (i hyperendemic områden med intensiv överföring av malaria) i icke-immuna individer observeras initialt (initialt) feber associerad med utvecklingen i erytrocyter hos patienter med flera generationer av patogener med olika tid-slutet av utvecklingscykeln, vilket leder till avlagringar kramper apyrexia utjämning period, en förvrängning av en typisk paroxysm.

I processen för sjukdomsutveckling, tillväxt av specifika och ospecifika faktorer för skydd (i slutet av 1-2: e vecka) i generationen dör, och förblir, en (två) som leder till utveckling av generering av parasiter typiska paroxysmer på en dag (eller varje dag).

Utvidgningen av lever och mjälte i alla former av malaria är förknippad med deras signifikanta blodfyllning, ödem, hyperplasi av MFS.

Malaria, som regel, leder alltid till hemolytisk hypokromisk anemi, i patogenesen av vilken ett antal faktorer är viktiga:

• intravaskulär hemolys av infekterade erytrocyter;
• fagocytos av celler av retikulendendelet i mjälten från både infekterade och oinfekterade erytrocyter;
• sekvestrering (ackumulering) av erytrocyter som innehåller mogna parasiter, i benmärgen, förtryck av hematopoiesis;
• immunförsvaret (destruktion av opåverkade erytrocyter som ett resultat av adsorption av immunkomplex som innehåller C-3 komplementfraktionen på erytrocytmembranet).

Steget av gametocytogoni är som en filial från scenen i ES. En del av merozoiterna (genetiskt bestämd process), istället för att upprepa den aseksuella utvecklingscykeln efter introduktion till den röda blodkroppen, blir sexuella former - gametocyter (man och kvinna).

Funktioner av stadium av gametocytogoni för malaria-falciparum:

• gametocyter förekommer i perifert blod inte tidigare än 10-12 dagar av sjukdom;
• gametocyter, som ackumuleras under sjukdomsförloppet, kan cirkulera under lång tid i blodet (upp till 4-6 veckor eller mer).

I andra former av malaria (vivax, oval, malaria) kan gametocyter detekteras i perifert blod från sjukdoms första dagar och dö snabbt (inom några timmar - dagar).

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Symtom malaria

Med tanke på de speciella arter av malariaparasiter av malaria och relaterade symtom finns fyra former av sjukdomen: en tredagars malaria (vivax-malaria, malaria tertiana), fyra dagar malaria (malaria quartana), tropisk malaria (falciparum-malaria, malaria tropica), ovala, tredagars-malaria (ovale- malaria).

Förloppet av primära malaria innefattar den initiala perioden av sjukdomen, perioden med hög sjukdom och konvalescens. Utan behandling eller med otillräcklig etiotropisk behandling övergår malaria till en period av återkommande kurs. Det finns återfall exoerythrocytiska och erytrocytiska, i tid av utveckling - tidigt och sent. Erytrocytrelapseer observeras när alla typer av plasmodier är infekterade. De tidigaste inträffar inom 2 månader efter de första anfallen. Återfall som utvecklas vid ett senare tillfälle är sena. Utan behandling eller med otillbörlig behandling av tre-dagars och oval malaria kommer en "vagga" av 6-11 månader med försvinnandet av parasiter från blodet och kliniskt välbefinnande. Då är det sena återfall (orsakad av aktivering av hypnozoiter i levern), utan behandling igen följt av en latent period, varefter sjukdomen återkommer igen.

P. Falciparum lever i människokroppen (utan behandling) till 1,5 år, P. Vivax och P. Ovale - upp till 3 år, P. Malariae - många år, ibland för livet.

Formulär

På rekommendation av WHO är malaria uppdelat i okomplicerat, svårt och komplicerat. Maligna former av malaria och komplikationer är karakteristiska främst för infektion av P. Falciparum. Sjukdomen orsakad av P. Vivax, P. Ovale och P. Malariae har som regel en godartad kurs.

Tre dagars malaria

Inkubationsperioden för tre dagars malaria är från 10-21 dagar till 6-14 månader. Prodromala symptom av malaria före den initiala attacken av malaria är sällsynta, men de är ofta föregås av återfall, och uttryckte en känsla av allmän sjukdomskänsla, svaghet, trötthet, smärta i korsryggen, naturligtvis, en viss ökning av kroppstemperaturen, aptitförlust, huvudvärk. Varaktigheten av prodromalperioden är i genomsnitt 1-5 dagar.

Först är temperaturkurvan inkorrekt (initial feber), som är associerad med oavsiktlig frisättning av flera generationer av P. Vivax i blodet. Senare börjar typiska malariella anfall med intermittent tre dagarsfeber, vilket indikerar bildandet av huvudgenerering av parasiter i blodet. Vid malarial febril anfallet märks tre faser omedelbart tydligt, omedelbart efter en efter en: scenen av kyla, värme och svett. Den malariella attacken börjar med en chill, dess intensitet kan vara annorlunda - från lätt kognition till en enorm chill. Vid den här tiden går patienten till sängs, försöker utan framgång att värma upp, men chillen bygger upp. Huden blir torr, vid beröring grov eller "gås", kall, lemmar och synlig slemhinnan cyanotisk. Det finns symtom på malaria, såsom: svår huvudvärk, ibland kräkningar, smärta i lederna och ländryggsregionen. Skelettsteget varar från några minuter till 1-2 timmar, det ersätts av värmesteget. Patienten kastar bort sina kläder, hans underkläder, men det ger honom inte lättnad. Kroppstemperaturen når 40-41 ° C, huden blir torr och varm, ansiktet blir röd. Huvudvärk, smärta i ländryggsregionen och lederna förstärks, nonsens och förvirring är möjliga. Värmesteget varar från en till flera timmar och följs av en svettningsperiod. Temperaturen faller kritiskt, svettning är ofta stor, så patienten måste upprepade gånger byta kläder. Lättad av ett beslag faller han snart i sömn. Varaktigheten av attacken är 6-10 timmar. Karaktäristiken är starten på attacker av sjukdomen på morgonen och eftermiddagen. Efter attacken börjar en period av apyrexi, som varar cirka 40 timmar. Efter 2-3 temperaturattacker är levern och mjälten markant förstorad. Förändringar i blodet: anemi, som utvecklas gradvis från sjukdoms andra vecka, leukopeni, neutropeni med vänsterförflyttning, relativ lymfocytos, aneosinofili och förhöjd ESR.

I sjukdoms naturliga förlopp utan etiotropisk behandling efter 12-14 attacker (4-6 veckor), feberintensiteten minskar, attacker gradvis blekna, lever och mjälte storlekar reduceras. Efter 2 veckor-2 månader förekommer emellertid tidiga återfall, kännetecknad av en synkron temperaturkurva, en ökning i levern och mjälten, anemi. I framtiden, med ökande immunitet, försvinner parasiter från blodet och en latent period sätter in. Om vid denna tidpunkt inte behandlas med histoshysotrofa läkemedel uppträder sedan efter 6-8 månader (och ibland efter 1-3 år) aktivering av "dormanta" vävnadsformer av parasiter och avlägsen återfall utvecklas. De kännetecknas av en akut, lättare passage, en tidig ökning av mjälte, antalet korta attacker (7-8), lägre intensitet och varaktighet för parasitemi, närvaron av gametocyter i blodet.

Oval-malaria

I många kliniska och patogenetiska särdrag liknar den ovala malarian vivax-malarians tre dagar. Inkubationstiden för oval malaria är 11-16 dagar. Med oval malaria observeras patogenens tendens till primär latens. Samtidigt kan inkubationstiden förlängas i 2 månader till 2 år eller mer. Symptom på malaria är i intermittent tre dagars feber, mindre ofta är det dagligen. Feberattacker uppträder ofta på kvällstid och inte på morgonen, vilket är typiskt för andra former av malaria. Oval malaria karaktäriseras huvudsakligen av ett litet flöde med en liten mängd paroxysmer, som äger rum utan en uttalad chill och med en lägre temperatur vid toppen av anfallen. Det är karakteristiskt att paroxysmer under en primär attack ofta upphör spontant. Detta beror på den snabba bildandet av beständig immunitet. Om behandling med histoshysotropa läkemedel inte utförs är 1-3 återfall med intervallt intervall från 17 dagar till 7 månader möjliga.

[58], [59], [60]

Fyra dagars malaria

Det brukar flöda vänligt. Inkubationsperioden är från 3 till 6 veckor. Prodromala symptom på malaria observeras sällan. Uppkomsten av sjukdomen är akut. Från den första attacken etableras intermittent feber med en frekvens av anfall efter 2 dagar. Paroxysm börjar vanligtvis vid middagstid, dess genomsnittliga längd är cirka 13 timmar. Kylningstiden är lång och uttalad. Värmeperioden varar upp till 6 timmar, den åtföljs av huvudvärk, myalgi, artralgi, ibland illamående, kräkningar. Ibland är patienter rastlösa och rasande. Under interictalperioden är patientens tillstånd tillfredsställande. Anemi, hepatosplenomegali utvecklas långsamt - inte tidigare än 2 veckor efter sjukdomsuppkomsten. I avsaknad av behandling finns 8-14 anfall, men processen med erytrocytisk schizogoni på låg nivå varar i många år. Infektionen uppträder oftast i form av parasitogenes utan aktivering av erytrocytschizogoni, vilket gör dessa individer potentiellt farliga givare. I endemisk foci orsakar fyra dagars malaria nefrotiskt syndrom med dålig prognos hos barn.

Tropisk malaria

Den allvarligaste typen av malarial infektion. Inkubationsperioden är 8-16 dagar. I slutet av den på den del av icke-immuna individer säger prodromalsymtom av malaria, som varar från några timmar till 1-2 dagar: sjukdomskänsla, svaghet, trötthet, värk i kroppen, myalgi och ledvärk och huvudvärk. I de flesta patienter börjar tropisk malaria akut, utan en prodromalperiod, med en ökning av kroppstemperaturen till 38-39 ° C. Om den infekterade organismen i flera generationer av P. Falciparum erytrocyt schizogoni cykler inte slutar på samma gång, kliniskt det uttrycks ofta i frånvaro av cyklisk frekvens av feberkramper. Anfall som förekommer med en fasändring växelvis, som börjar med frossa som varar från 30 minuter till en timme. Under denna period huden när man ser blek och kall vid beröring, ofta med råhet av typen "gåshud". Kyldlossningar åtföljs av en ökning av kroppstemperaturen till 38-39 ° C. Med upphörande av chill kommer den andra fasen av paroxysm feber. Patienter upplever en liten känsla av värme, ibland upplever de en känsla av sann värme. Huden blir varm för beröring, ansiktet är hyperemiskt. Varaktigheten av denna fas är ca 12 timmar, den ersätts av mild svettning. Kroppstemperaturen sjunker till normala och subnorma siffror och efter 1-2 timmar stiger igen. I vissa fall är starten på tropisk malaria åtföljd av illamående, kräkningar, diarré. Ibland registreras katarrala symptom på malaria från övre luftvägarna: hosta, rinnande näsa, ont i halsen. I senare perioder finns herpetiska utbrott på näsanes läppar och vingar. I det akuta skedet i patienter med konjunktival hyperemi anmärkning, vid svår sjukdomsförloppet kan åtföljas av petekier eller större subkonjunktival blödning.

Under höjden av tropisk malaria är chillen mindre uttalad än i de första dagarna av sjukdomen, varigheten är 15-30 minuter. Feber varar i dagar, perioder med apyrexi är sällan registrerade. Med en mild sjukdom uppnår kroppstemperaturen vid toppen 38,5 ° C, varaktigheten av febern är 3-4 dagar; vid en genomsnittlig svårighetsgrad - 39,5 ° C respektive 6-7 dagar. Svår sjukdom i sjukdomen kännetecknas av en ökning av kroppstemperaturen till 40 ° C och över, och dess varaktighet är åtta eller flera dagar. Varaktigheten av individuella paroxysmal (en väsentligen skiktning flera) i tropiska malaria når 30-40 h råder fel typ temperaturkurva förlöpande sällan observeras, ibland -. Intermittent och kontinuerliga typer.

Leverförstoring bestäms vanligen på dag 3 av sjukdomen, mjälteförstoring är också från 3 dagar, men det registreras oftare bara slagverk; tydlig palpation blir möjlig endast i 5-6 dagar. Med ultraljud i bukhålan bestäms ökningen av lever och mjälte storlek redan 2-3 dagar efter de kliniska manifestationerna av tropisk malaria. Störningar av pigmentmetabolism observeras endast hos patienter med svår och måttlig måttlig behandling av tropisk malaria. Mer än trefaldig ökning av aminotransferasaktivitet i serum betraktas som en indikator på ogynnsam prognos. För metaboliska störningar i tropisk malaria ingår förändringar i systemet med hemostas och hypoglykemi. Störningar från kardiovaskulärsystemet har en funktionell karaktär, uttrycks av takykardi, dämpade hjärttoner, hypotoni. Ibland hörs ett övergående systoliskt murmur vid hjärtans topp. Med allvarlig sjukdom noteras EKG-förändringar som en deformation av den slutliga delen av det ventrikulära komplexet: flattning och konversation av T-vågan, en minskning av ST-segmentet. Samtidigt reduceras spänningen hos R-tänderna i standardkablarna. Hos patienter med cerebral form är förändringarna i P-våg av P-pulmonaltypen.

I tropiska malaria observeras ofta CNS biverkningar som förknippas med hög feber och berusning: huvudvärk, kräkningar, meningismus, kramper, dåsighet, ibland deliriopodobny syndrom, men patientens medvetande lagras.

Karakteristiska tecken på måttlig och svår malariell infektion är hemolytisk anemi och leukopeni, i leukocytformeln eosin- och neutropeni, relativ lymfocytos noteras. I svåra former av sjukdomen är neutrofil leukocytos möjlig; ESR ständigt och signifikant förbättras. Trombocytopeni är ett symptom som är typiskt för alla typer av malaria. Liksom vid andra infektionssjukdomar observeras övergående proteinuri hos patienter.

Den återkommande banan av tropisk malaria beror på antingen otillräcklig etiotropisk behandling eller närvaron av P. Falciparumresistens mot de använda kemoterapeutiska medlen. Den naturliga banan av tropisk malaria med ett gynnsamt resultat varar inte mer än 2 veckor. I frånvaro av etiotropisk terapi förekommer återfall efter 7-10 dagar.

Graviditet är en erkänd riskfaktor för tropisk malaria. Detta beror på en högre grad av graviditet, med tendens till svåra kliniska former, en risk för barnets hälsa och liv, med en begränsad terapeutisk arsenal. Tropisk malaria hos barn under de första fem åren ska betraktas som en potentiellt dödlig sjukdom. Hos barn av yngre åldersgrupper (upp till 3-4 år), särskilt hos spädbarn, karaktäriseras malaria av en märklig klinisk bild: den saknar det mest livliga kliniska symptomet - malarial paroxysm. Samtidigt observeras sådana malaria symptom som krampanfall, kräkningar, diarré, buksmärta, med en snabbt progressiv försämring av barnets tillstånd. Utseendet av anfall och andra hjärnans symptom betyder inte nödvändigtvis utvecklingen av cerebral malaria - detta är ofta ett av symptomen på neurotoxicos. Parasitemi hos unga barn är vanligtvis hög: P. Falciparum kan påverka upp till 20% av röda blodkroppar. Sjukdomen kan snabbt förvärva en malign kurs och sluta med barnets död.

Komplikationer och konsekvenser

Spela in i alla stadier av tropisk malaria. Prognostiskt ogynnsamma symptom på malaria, vilket indikerar möjligheten till illamående malaria. - daglig feber, brist apyrexia mellan attacker, svår huvudvärk, generaliserade kramper, upprepas mer än två gånger per 24 timmar, decerebrat styvhet, hemodynamisk chock (systoliskt blodtryck under 70 mm Hg i den vuxna och mindre än 50 mm Hg vid barn). Detta anges som hög parasitemi (mer än 100 tusen P. Falciparum i en liter blod), identifiering av olika åldersstadier av parasiten i det perifera blodet, närvaron av gametocyter, ökande leukocytos (mera 12,0h10 ⁹ / l). Prognostiskt ogynnsamma som hypoglykemi mindre än 2,2 mmol / l, dekompenserad metabolisk acidos, mer än tre-faldig ökning av serumtransaminasaktivitet, och också minska glukosnivåerna i cerebrospinalvätskan och laktatnivåer större än 6 mol / l.

Tunga lesioner av centrala nervsystemet i tropisk malaria förenas under namnet "cerebral malaria", dess huvudmärke är utvecklingen av en koma. Malaria koma är en komplikation av primär, återkommande och återkommande malaria, men oftare observeras det i primär malaria, främst hos barn, gravida kvinnor och hos unga och medelålders människor.

Hjärnformen är den vanligaste komplikationen av den svåra utvecklingen av malaria-falciparum. I moderna förhållanden utvecklas hjärnformen i 10% av alla fall av malaria-falciparum i världen och 60-80% av alla dödsfall av sjukdomen är förknippade med denna komplikation. Hjärnformen kan utvecklas från de första dagarna, men oftare är den registrerad vid sjukdoms 2: a vecka mot bakgrund av frånvaron av specifik eller otillräcklig behandling. Ett dödligt utfall kan inträffa inom 1-2 dagar. I den kliniska bilden av cerebral malaria utmärks tre perioder: bedövning, sopor och sann koma.

Bedövningsfasen kännetecknas av psykisk och fysisk tröghet hos patienten, snabb utmattning. Han är orienterad i tid och rum, men han kommer in i kontakt motvilligt, svarar på frågor monosyllabiskt, blir snabbt trött. Tendonreflexer bevaras.

Soporstadiet uttrycks av patientens djupa utmattning med sällsynta glimt av medvetandet. Möjlig ataxi, amnesi, konvulsioner, ibland epileptiform natur. Kornealreflexer bevaras, eleverna är normala. Tendonreflexer ökas, patologiska reflexer uppstår.

Vid en koma är patienten medvetslös, reagerar inte på yttre stimuli. Tracking överträdelse konvergens Exotropia flytande rörelse av ögongloberna ögonlock öppna (som om de patientbesök taket), horisontell och vertikal nystagmus, förlamning VI kranialnerver; sena och bukreflexer är frånvarande, vegetativa funktioner är kraftigt brutna. Uttryckt meningeala symptom av malaria och patologiska Babinski reflexer, Rossolimo et al. Notera inkontinens. Med spinal punktering detekteras en ökning av intrakraniellt tryck utan uttalade störningar i CSF: s protein och cellkomposition. Den tjocka blodutstryk droppvis och koma patienter malaria parasitemi bestämdes med en hög grad av olika stadier av ålder P. Falciparum. Samtidigt är fall av dödliga utfall av cerebral malaria kända med en mycket låg nivå av parasitemi. Cerebral malaria hos barn följs ofta av anemi. Anemi förvärrar barnets neurologiska och somatiska tillstånd. Med effektiv behandling återvänder medvetandet plötsligt.

Med cerebral malaria är utvecklingen av psykoser till följd av dystrofiska förändringar i hjärnans parenkyma möjlig. Under en akut period inträffar psykoser i form av delirium, ameni, epileptiska anfall, maniska tillstånd. För postmalarias psykoser kännetecknas depression, mental svaghet, hysteri, schizofreniform syndrom, hos barn - en tillfällig försening i mental utveckling. Ibland observeras de avlägsna konsekvenserna av cerebral malaria: hemiplegi, ataxi, brännväggar, extrapyramidala störningar, mono- och polyneurit.

En frekvent komplikation av alla former av malariell infektion är hypokromisk anemi. Allvarlig anemi diagnostiseras i fall där hematokriten sjunker under 20% och hemoglobinnivån är mindre än 50 g / l. Graden av anemi beror på typen av parasit, liksom på intensiteten och varaktigheten av infektionen. Svårighetsgraden av malaria hos inhemska människor i tropiska länder förvärras ofta av järn- och folatbrist i kosten. Redan efter de första attackerna av malaria är utvecklingen av anemi möjlig, vilket är mer uttalat i tropisk malaria än i andra former.

Infektiös toxisk chock (ITSH) med utvecklingen av DIC-syndrom är en komplikation som är typisk för malaria-falsiram, vilket uppträder med hög parasitemi. Karakteristisk för utvecklingen av akut binjurinsufficiens. Förloppet av smittsam toxisk chock i ett varmt klimat åtföljs av hypovolemi.

Utvecklingen av akut njursvikt observeras vanligen vid malign och komplicerad behandling av malaria-falciparum. Karakteristisk för utvecklingen av oliguri och anuri med ökningen av blod i kreatinin, urea, urinanalys bestämde uttalad proteinuri, cylindruri, pyuria, mikrohematuri.

Nefrotiskt syndrom - en typisk komplikation av malaria-malariae, som kännetecknas av en långsam, stadig progressiv naturligtvis, tillsammans med ödem, hypertension, proteinuri, utveckling av njursvikt.

Hemoglobinuric feber - en följd av massiv intravaskulär hemolys som i den intensiva invasion, och som ett resultat av användningen av vissa läkemedel mot malaria (kinin, primakin, sulfonamider) hos patienter med brist av enzymet glukos-6-fosfatdehydrogenas. I sin allvarliga form utvecklat intensiv gulsot uttryckt hemorragisk syndrom, anemi och anuri, tillsammans med frossa, feber (40 ° C), smärta i korsryggen, galla upprepade kräkningar, myalgi. Artralgi. Urin förvärvar en mörkbrun färg, vilket beror på närvaron av oxyhemoglobin. Antalet erytrocyter i svåra fall reduceras till 1x10 ¹² / l, och hemoglobinnivå - 20-30 g / I. Parasiter i blodet med malarial hemoglobinuri är mycket få eller detekteras inte alls. När snabb avskaffande malaria läkemedel orsakar hemolys av röda blodkroppar förbättrades patientens tillstånd utan allvarliga konsekvenser. I svåra fall kan prognosen vara ogynnsam på grund av utvecklingen av akut njursvikt. Under de senaste åren, anses det autoimmuna i naturen av akut hemolys i samband med långvarig och frekvent mottagande av läkemedel mot malaria - kinin och primakin. Det finns en hög feber (med försumbar parasitemi) blir urin svart, bestäms i analysen av blod anemi, leukocytos, accelererad SR, snabbt progressiv njursvikt, som leder till döden i frånvaro av en adekvat terapi.

Algid malaria kännetecknas av kliniska manifestationer som är karakteristiska för infektiös-toxisk chock: cerebralt blodflöde, mikrocirkulation, hemostatiska störningar, multipel organsvikt och hypotermi. Till skillnad från cerebral malaria bevaras medvetandet, men i framtiden är utvecklingen av koma möjlig. Algid kan utvecklas mot bakgrund av lungödem, metabolisk acidos och allvarlig dehydrering. Markera en hög nivå av parasitemi. Prognosen beror till stor del på snabb och korrekt behandling.

Akut lungödem hos patienter med tropisk malaria leder ofta till döden. Mekanismen för denna allvarliga komplikation är inte helt förstådd. Lungödem orsakas av överdriven rehydrering, men den kan utvecklas och mot bakgrund av normalt tryck i en liten cirkelcirkulation. För närvarande anser de flesta forskare akut respiratorisk misslyckande i tropisk malaria som en manifestation av ångest syndrom hos vuxna.

En sällsynt men formidabel komplikation i någon klinisk form av malaria med eller utan hyperreaktiv splenomegali är råtningen i mjälten. Brottet kan orsakas av mjältebenets vridning med akut stagnation av blodet och utvecklingen av subkapsulärt hematom.

I tropiska malaria är möjliga förstörelse av hornhinnan, irit, iridocyklit, vitrösa opaciteter, optisk neurit, korioretinit och retinala blödningar, det finns rapporter om ögonmuskelförlamning som orsakas av förlust av III, IV och VI par av kranialnerver, förlamning av boende.

Återfall av malaria

Nivån av parasitemi vid återfall är vanligtvis lägre än med de primära symptomen på malaria. På grund av den ökade pyrogentröskeln under infektionens gång uppstår kliniska manifestationer vid återfall vanligtvis med högre parasitemi. Återfall, som regel, fortsätter benignly, med ett mildt uttryckt giftigt syndrom och den korrekta växlingen av malariella paroxysmer från början av återfallet. Antalet paroxysmer är betydligt mindre än i fallet med primär manifestationer av sjukdomen. Vid offensivstidpunkten isoleras tidigt (utveckling av kliniska manifestationer inom de första 2 månaderna efter de första manifestationerna av malaria) och sena (efter 2 månader). Ursprungsreaktioner är indelade i erytrocytisk (alla former av malaria) och exoerythrocytiska (endast för malaria-vivax och oval).

[61], [62], [63], [64]

Diagnostik malaria

Diagnosen av malaria är baserad på epidemiologiska data (stanna kvar i malariafokus, brist eller brist på kemoprofilaxi). På den kliniska bilden av sjukdomen (karakteristiska anfall) och bekräftas genom laboratorietester.

Diagnos av malaria bör ta hänsyn till:

• akut, allvarliga symptom på förgiftning under cykliska alternerande episoder av feber och perioder apyrexia, förstorad lever och mjälte, utveckling av progressiv hemolytisk anemi;
• data om epidemiologisk historia (stanna i ett malaria-fattigt område, blodtransfusion, drogmissbruk);

Varaktigheten av malarians gång, med beaktande av utvecklingen av återfall med en enda infektion och utan adekvat etiotropisk terapi

Form av malaria	Infektionens varaktighet
	Vanligt	Maximala
Malaria-falciparum	Upp till 1 år	Upp till 3 år
Malaria-malariae	Upp till 2-3 år	Möjligt för livet
Malaria-vivax och oval	Upp till 1,5-2 år	Upp till 4-5 år

• laboratorietestdata:
  • hemogramresultat: minskning av hemoglobinnivå, leukopeni, lymfomonocytos, ökad ESR;
  • tjocka blodutstryk droppar (visning minst 100 synfält i fall av låg parasitemi): plasmodier fynd och inrättande av en nivå av parasitemi i en liter blod (100 synfält - 0,2 ml av blodet).

Det är nödvändigt:

1. För att välja intensitetsnivå för specifik antimalarial terapi (med hög nivå av parasitemi hos patienter med tropisk malaria föredras parenteral administrering).
2. För att kontrollera effektiviteten hos specifik terapi.

Nivå av parasitemi är möjligt att uppskatta och räkna leukocyter i en 100 tjock droppe blod procentandel av parasitangripna erytrocyter (i detta fall, för att uppskatta antalet parasiter i 1 mm är nödvändigt att veta det totala antalet leukocyter och erytrocyter i ett l hos patienten);

• blodsmältmikroskopi-data för bestämning av arten av plasmodi. Färgen på en tjock droppe och ett blodsprut utförs enligt metoden Romanovsky-Giemsa.

Som ett resultat, ansamlingar infested erytrocyter innehållande vuxna trofozoiter och schizonter i blodkärl inre organ, i studien tjock film formulering för icke allvarlig malaria-falciparum erytrocyt bestämmes endast unga (unga) trofozoiter i stegringar. Utseendet i perifert blod angripna erytrocyter innehållande vuxenstadier av parasiten (vuxna eller amoeboid trofozoiter, schizonter) är en laboratorie negativ skylt som visar tunga (komplicerat) för malaria-falciparum.

Grader av parasitemi i malaria

Grader av parasitemi	Symbol	Antal parasiter inom synfältet	Antalet parasiter i 1 μl blod
IV	+	1-20 i 100 fält	5-50
III	+ +	10-100 i 100 fält	50-500
II	+ + +	1-10 i 1 fält	500-5000
Jag	+ + + +	Mer än 10 i 1 fält	Mer än 5000

Hos personer som först kontaktade (inte immun) med denna infektion, små barn, kan de första anfallen inträffa vid mycket låg parasitemi, som ibland inte kan detekteras av mikroskopi. Detta medför behovet av ett upprepat blodprov (tjock droppe) på 6-12 timmar, men senast 24 timmar.

Laboratoriediagnos av malaria är en mikroskopisk studie av blodprodukter (metoder för tjock droppe och tunn smet), målat av Romanovsky-Giemsa.

Diagnostic för malaria vara feber patienter med oidentifierade diagnos för 3 dagar i epidemin säsongen och 5 dagar i resten av året; Patienter med fortsatt periodisk kroppstemperatur stiger, trots pågående behandling i enlighet med den fastställda diagnosen. Mottagare av blod genom att öka kroppstemperaturen under de senaste 3 månaderna efter transfusion; människor som lever i ett aktivt fokus, med någon ökning av kroppstemperaturen. Notera att när den första attacken av malaria, är antalet parasiter i det perifera blodet små, så du behöver mest grundlig utredning. Med låg parasitemi malaria förekommer också hos individer som tar upp antimalariasjukdom profylaktiskt (förebyggande terapi) läkemedel fire (tetracykliner, sulfonamider), som har hämmande effekt på Plasmodium malaria. Blodprovtagning för forskning rekommenderas att utföras både under feberperioden och under apyrexi. För att identifiera parasiter utforska tjock droppe, eftersom volymen av blod i det 30-40 gånger mer än i en tunn cellprov. Med hög parasitemi detekteras även den maligna patogenen i studien av ett smalt smet. Morfologi och tinctorial egenskaper (färgnings) i olika åldrar stegen asexuell erytrocyt tydligt urskiljbar i en tunn utstryk. Bestäm vilken typ av parasit som krävs: detta är särskilt viktigt för P. Falciparum. I okomplicerad falciparum malaria P. Falciparum i perifert blod observerades endast i det skede av ringformade unga trofozoiter. Under primärinfektion mer mogen fas parasiter i perifert blod upptäcktes när sjukdomen har tunga malign kurs. Parasitemi växer snabbare än infektion med andra typer av patogener. Gametocyter P. Falciparum mognar sakta men lever länge (upp till 6 veckor), medan gametocyter av andra arter dör några timmar efter deras mognad. Detekteras vid falciparum-gametocyter hjälp bestämmer den period av sjukdomen: I början av perioden (i okomplicerade nuvarande) detekterades endast ringformiga trofozoiter, på höjden - av ringen och gametocyter (under primär infektion i frånvaro av behandling det visar att malaria varar minst 10-12 dagar) ; I perioden med omvärdering upptäcks endast gametocyter. Under behandlingen bestämma nivån på parasitemi i perifert blod i dynamik. En dag efter behandlingens början etiotrop måste minskas med 25% eller mer, och den 3: e dag bör inte överstiga 25% av den ursprungliga. Förekomsten av parasiter i blodet preparatet på 4: e dagen efter starten av behandlingen, med förbehåll för framgångsrik behandling av alla förhållanden - ett tecken på resistens mot patogenen att använda drogen.

På senare år, i endemisk foci för snabb respons använder pre-flash test (immunokromatografiska metoder) är baserade på detektion av specifika proteinet HRP-2a och enzym pLDH P. Falciparum. Testen av en av de kända snabbtesterna KAT-PF ("CAT MEDICAL", Sydafrika) visade hög effektivitet och specificitet för P. Falciparum. Jämförelse av resultaten från det snabba testet, mikroskopi och PCR visade att dess diagnostiska effektivitet når 95-98%. Användningen av snabba tester gör att du kan känna igen resultatet efter 10 minuter. Ställa reaktions lab personal kan behärska i 1-2 timmar. Snabba metoder gör det möjligt att genomföra ett självtest för människor som bor eller reser i endemiska områden, kan de utföras i fältförhållanden. I Ryssland är den snabba diagnosen av malaria fortfarande begränsad till individuella kliniska prövningar.

I moderna förhållanden, särskilt i massstudier, är PCR-metoden, baserat på detekteringen av DNA hos en malarial parasit, av särskild betydelse. Med användning av metoden kan bestämma bärare vid låg parasitemi och blandad infektion av olika typer av parasiter, men också differentiera återfall av läkemedelsresistent falciparum-malariainfektion från P. Falciparum. För närvarande används den huvudsakligen i epidemiologiska studier.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Differentiell diagnos

Differentiell diagnostisk sökning efter malaria utförs beroende på svårighetsgraden av sjukdomens kliniska manifestationer och dess varaktighet. Främst malaria skiljer sig från sjukdomar förknippade med långvarig feber, förstoring av levern, mjälten, eventuell utveckling av anemi: tyfus och paratyfus, brucellos, leptospiros, sepsis, lymphogranulomatosis. Under de första 5 dagar efter sjukdom ofta felaktigt diagnosen malaria icke-endemiska områden är influensa (eller annan SARS).

I tropiska länder i Sydamerika, Afrika, Sydostasien, Indien, utförs en differentiell diagnos av malaria med hemorragiska virala feber (gul feber, dengue feber etc.).

Cerebral malaria form falciparum-malaria differentialdiagnos utföres med encefalopati (koma), framkallning med dekompenserad diabetes mellitus, lever- och njursvikt, samt svullnad och svullnad i hjärnan med meningit eller meningoencefalit bakteriell eller viral etiologi.

Behandling malaria

Behandling av malaria innefattar lindring av akuta attacker av sjukdomen, förebyggande av återfall och gamete-bärande samt återställande av nedsatta funktioner i kroppen.

Anti-malariala läkemedel, beroende på deras effekt på ett eller annat stadium av parasitutveckling, är indelade i följande grupper: hematoschotropa medel som är effektiva för asexuala erytrocytsteg i plasmodi; histoshosototiska medel som är effektiva mot aseksuella vävnadssteg av plasmodi; Gamotropa läkemedel som orsakar gametocyters död i patientens blod eller stör mognad av gameter och bildandet av sporozoiter i myggans kropp.

Etiotropisk behandling

Etiotropisk behandling av malaria hos patienter med malaria bör utses omedelbart efter inrättandet av en klinisk och epidemiologisk diagnos och tar blod för en parasitologisk studie.

För närvarande använda läkemedel inkluderar sex grupper av kemiska föreningar: 4-kinolin (Klorokin - delagil, klorokin fosfat, nivahin) kinolinmetanol (kinin - kinin dihydroklorid, kininsulfat, hinimaks, meflokin), fenantrenmetanolam (Khalfan, halofantrin), ett derivat av artemisinin (artesunat, artemeter, arteeter), antimetaboliter (proguanil), 8-aminokinolin (primakin, tafenohin). Också, använda en kombination av anti-malarialäkemedel: Savarin (klorokin + proguanil), Malarone (atovakvon proguanil +) eller Riamet Coartem (artemeter + lumefantrin).

När en patient finner P. Vivax, P. Ovale eller P. Malariae används droger från gruppen 4-aminoquinoliner, oftast klorokin (delagil). Behandling av malaria är följande: de första två dagarna läkemedlet används i en daglig dos av 10 mg / kg bas (delagila fyra tabletter på en gång), på dag 3 - 5 mg / kg (två tabletter delagila) en gång. Det finns några rapporter om resistens av P. Vivax- stammar till klorokin i Burma, Indonesien, Papua Nya Guinea och Vanuatu. I sådana fall bör behandling utföras med mefloquin eller kinin enligt schemat för behandling av okomplicerad malaria. Anfall upphör om 24-48 timmar, och parasiter försvinner från blodet 48-72 timmar efter det att klorokinintaget har påbörjats.

För radikalt botemedel (förebyggande av långvariga återfall) med malaria orsakad av P. Vivax eller P. Ovale, efter avslutning av klorokin, används en vävnadshinkocid-primaquin. Det tas i 14 dagar i en dos av 0,25 mg / kg (bas) per dag. Stammar av P. Vivax, resistenta mot primaquin (de så kallade stammarna av Cheson-typen), uppträder på Stilla havet och i länderna i Sydostasien. I dessa fall är ett av de rekommenderade regimerna primaquin administrering i en dos av 0,25 mg / kg per dag i 21 dagar.

Vid detektering av P. Falciparum blod icke-immunt individ i fall netyazhologo dagens läkemedel av val, i enlighet med WHO: s rekommendationer - meflokin, artemisinin och derivat (artemeter, artesunat, arteeter); det är också möjligt att använda halofantrin. I frånvaro av meflokin och halofantrin och / eller kontraindikationer till användningen av dessa droger kinin administreras i kombination med antibiotika (tetracyklin, doxycyklin). Tetracyklin tas av 0,5 g två gånger dagligen i 7-10 dagar; Det kan ersättas med doxycyklin i en daglig dos på 0,1 g, varaktigheten av administreringen är 7-10 dagar. I regioner där P. Falciparum resistenta mot meflokin och kinin för behandling av okomplicerad falciparum-malaria rekommenderas att använda en kombination av meflokin med beredningar av artemisinin (ARTES} spänn, artemeter). Effektiv behandling av okomplicerad tropisk malaria med en kombination av fan-candar och artesunate. Artemisininpreparat används ofta för behandling av multiresistent tropisk malaria i Sydostasien, ett antal länder i Sydamerika och Afrika. De verkar snabbt både på blodsteg och på gametocyter. Men dessa droger tas snabbt bort från kroppen, så det finns återfall av malaria. Det är mer lämpligt att förskriva dem i kombination med mefloquin i följande doser:

• artesunate: 4 mg / kg två gånger dagligen i 3 dagar; mefloquine: 15 mg / kg en gång på 2: e dagen eller i en dos på 25 mg / kg i två doser på 2: a och 3: e dagen;
• Artemether: 3,2 mg / kg en gång dagligen i 3 dagar; mefloquine: 15 mg / kg en gång på 2: e dagen eller i en dos på 25 mg / kg i två doser på 2: a och 3: e dagen.

Behandlingsregimer för okomplicerad malaria

	Programansökningar
Drogen	Första dos, mg / kg	Efterföljande doser, mg / kg (intervall, h)	Varaktighet av en kurs, dagar
Klorokin	10 (bas)	10 - 1-2 dagar 5 - 3 dagar	3
Fansidar (sulfadoxin + pyrimethamin)	2.50-1,25	-	1
Kinin, kinimax, kinoform	10 (bas)	7,5 (8)	7-10
Meflohyn	15 (bas)	-	1
Galofantrin	8 (salt)	8 (6)	1
Sulfadoxine	4	2 (12)	7
Artemeter	3,2	1,6 (24)	7,0
Kinin -tetratsiklin	10,0-1 5	10,0 (8) +5,0 (6)	10,0 + 7,0
Coartem (artemether + lumefantrin)	1,3 + 8,0	1,3-8,0 (8)	3,0

När typ av patogen inte är etablerad rekommenderas behandling enligt behandlingsregimer för tropisk malaria. Om en patient har kräkningar tidigare än 30 minuter efter intag av det föreskrivna antimalariella läkemedlet, ska samma dos tas om. Om kräkningar inträffade efter 30-60 minuter efter att ha tagit pillerna, förskriva dessutom hälften av dosen av detta läkemedel.

Patienter med svår falciparum malaria läggas in på sjukhus i intensivvårdsavdelningen eller intensivvårdsavdelning. Åtgärd för behandling av allvarlig tropisk malaria förblir kinin. Vid behandling av komplicerade former (cerebral malaria, algid), den första dosen (7 mg / kg) administreras intravenöst kinin bas för 30 min. Mer administreras sedan 10 mg / kg, intravenöst under 4 timmar. Sålunda får patienten 17 mg / kg kinin bas i de första 4,5 timmar efter behandlingsstart. Av en annan utformning, är en initial dos på 20 mg / kg kinin bas administreras inom 4 timmar båda systemen patienter som överförs på ett tillfredsställande sätt -. Utan kardiovaskulära eller andra störningar. Underhållsdos av 10 mg / kg kinin bas administreras i intervall om 8 timmar, är insprutningstids 1,5-2 timmar. Det är lämpligt att kombinera kinin med tetracyklin (250 mg fyra gånger per dag under 7 dagar) eller doxycyklin (0,1 g dag i 7-10 dagar). För behandling av barn rekommenderar administrerades en laddningsdos (15 mg / kg) av basen kinin intravenöst i en 5% -ig glukoslösning under 4 h. Underhållsdosen (10 mg / kg) administreras under 2 timmar med intervall av 12 h. Samma dos används och när det administreras intramuskulärt, men kinin rekommenderas att plantera fem gånger i destillerat vatten och fördela i två injektioner i skinkorna olika.

Som ett alternativ förberedelse för behandling av en komplicerad form av tropisk malaria används konstmätare i en daglig dos på 3,2 mg / kg på den första behandlingsdagen. Under de närmaste sex dagarna administreras den i en dos av 1,6 mg / kg intramuskulärt i kombination med en enda dos mefloquin.

Patienter med svåra och komplicerade former av malaria är förskrivna intensiv patogenetisk behandling. När rehydrering bör frukta svullnad i lungorna och hjärnan, men inte mindre farlig och tillståndet av hypovolemi. Med misslyckad rehydrering kan dessa patienter ha otillräcklig vävnadsperfusion, acidos, hypotoni, chock och njursvikt. Utveckling av anemi hotar vanligtvis inte patientens liv, men om hematokriten sänks till 15-20%, är det nödvändigt att transfektera erytrocytmassan eller helblodet. Transfusion av färskt helblod eller koncentrat av koagulationsfaktorer och blodplättar används i DIC-syndrom. När hypoglykemi ska användas till intravenös administrering av 40% glukoslösning.

Grunderna för behandling av hjärnans ödem är avgiftning, uttorkning, kamp mot hjärnans hjärnan och andningsorganen (syrebehandling, ventilation). Enligt indikationerna administreras antikonvulsiva medel. Erfarenhet av behandling av cerebral malaria har visat ineffektiviteten och till och med risken för att använda osmotiska diuretika: dextran med låg molekylvikt; adrenalin; prostacyklin; pentoxifyllin; cyklosporin; hyperimmunsera. Rekommendera inte hyperbarisk syrebildning.

Vid utveckling av akut njursvikt eller akut njurs- och leverinsufficiens bör den dagliga dosen kinin reduceras till 10 mg kg på grund av eventuell kumulation av läkemedlet och injektionslösningarna med en hastighet av 20 droppar per minut. Under den initiala perioden av akut njursvikt utförs tvångsdiurese och i frånvaro av effekt och tillväxt av azotemi - hemodialys eller peritonealdialys ger vanligen ett bra resultat. Med utvecklingen av hemoglobinurifeber, avbryts läkemedlet som orsakade hemolys. Om det behövs ersätts det med andra antimalariala läkemedel, samtidigt förskriva glukokorticider (prednisolon 1-2 mg / kg), avgiftningsterapi.

När mjälten brister, som vanligtvis utvecklas i händelse av snabb och signifikant orgelförlängning, indikeras akut kirurgisk ingrepp.

För att behandla återfall av tropisk malaria används ett tidigare oanvänd läkemedel eller den tidigare används, men i kombination med andra antimalariala läkemedel. Gametebäraren elimineras av primaquin i 1-3 dagar vid vanliga terapeutiska doser.

Effektiviteten av malariabehandling kontrolleras genom att undersöka en tjock droppe blodräkningsparitemi i 1 μl. Dessa studier utförs dagligen från 1 till 7 da efter initiering av etiotropisk behandling. Om parasiter försvinner under denna tid, genomförs ytterligare studier av blodprodukter den 14, 21 och 28 dagar efter behandlingens början.

[73], [74], [75], [76], [77], [78]

Utvärdering av effektivitet

Effekten av etiotropisk behandling av malaria hos malariapatienter bedöms med tre parametrar: Tidig ineffektivitet (RN), sen ineffektivitet (PN) och effektiv behandling.

Efter att ha tagit ett antimalariellt läkemedel kan patienten ha kräkningar (speciellt hos barn). Det bör komma ihåg att om kräkningar inträffade mindre än 30 minuter efter att du tagit läkemedlet, ska du ta samma dos efter 30-60 minuter - hälften av den använda dosen.

Utvärdering av effektiviteten av malariabehandling (WHO, 1996)

Tidig ineffektivitet (RN)	Försvagning eller uthållighet av kliniska tecken på malaria i närvaro av parasitemi inom de första tre dagarna efter det att specifik terapi började
Sen ineffektivitet (MN)	Återigen uppträder de karakteristiska kliniska tecknen på malaria (inklusive utveckling av ett allvarligt tillstånd) i närvaro av parasitemi från den fjärde till den 14: e dagen från det att inledandet av specifik terapi startades
Effektivitet av behandlingen	Frånvaro av parasitemi efter 14 dagar från början av specifik terapi i frånvaro av RN- och PN-kriterier

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Radikal behandling av malaria

Radikal behandling av malaria utförs samtidigt med stopp eller omedelbart efter det.

1. För förebyggande av återfall ekzoeritrotsitarnyh och malaria-vivaxmalaria-ovale att påverka giptozoity föreskrivna primakin (primakin) 45 mg (27 mg bas) per dag (tabell 3) -. Loppet av 14 dagar eller tabell 6. - en gång per vecka - 6-8 veckor (med ett underskott av glukos-6-fosfatdehydrogenas). Passerar kliniska försöksformulering tafenohin (Tafenoquine) - analog primakin, men med högre klinisk effektivitet och lägre förekomst av biverkningar.
2. För att eliminera överföring av malaria-falciparum (genom att verka på gametocyter) använd primakin (primakin) 45 mg (27 mg bas) per dag (tabell 3) -. 3 dagar. Behandling utförs i regioner som är endemiska för tropisk malaria. Vid användning av Fansidar vid behandling av patienter som har drabbats av en malaria-falsirarum, primakin administreras inte på grund av den effektiva exponerings pyrimetamin (Pyrimethamine), som är en del av Fansidar på gametocyter pl. Falciparum.

Behandling av svår och / eller komplicerat malaria-falciparum utförs i intensivvården, återupplivning. Om droger inte kan tas oralt, administreras parenteral behandling av ett av följande läkemedel:

• Kinin-dihydroklorid (kinin dihydroklorid) - 10-20 mg / kg (upp till 2,0 g per dag) / i 500 ml 5% glukoslösning, långsamt, 2-3 gånger per dag till en patient som lämnar allvarligt tillstånd, då en av de orala medicinerna för behandling av okomplicerat malaria-falciparum;
• i moderna villkor för behandling av svår malaria-falciparum i vissa länder använder nya läkemedel av vegetabiliskt ursprung (i Ryssland, är dessa läkemedel inte är certifierade): artemeter (Artenam) - V / m till 160 mg den första dagen, följt av 80 mg - 6 dagar; Artesunate - in / m (iv) 50 mg två gånger om dagen - 7 dagar; Artemisinin - in / m för 1200 mg - 7 dagar.

Den patogenetiska behandlingen för malaria beror på svårighetsgraden av malaria och utvecklingen av komplikationer. Utföra avgiftning behandling, korrigering av metabolisk acidos, hypoglykemi, förskriva diuretika, antihistaminer, kortikosteroider (om anges), vitaminer, kardiovaskulära och andra droger. Med anuri är peritonealdialys möjlig. Vid behandling av hemoglobinurisk feber avbryts primärt läkemedel som orsakar hemolys och en blodtransfusion genomförs.

Reconvalvesent avges efter den fullständiga behandlingen av etiotropisk parasitologisk behandling (stoppbehandling) med 2-3 negativa resultat av blodprovet (tjock droppe). Patienter som har genomgått malaria-vivax och malaria-oval, den efterföljande behandlingen med en primaquin kan utföras på poliklinisk basis. För patienter med malaria, uppföljning i 1-1,5 månader med upprepade parasitologiska undersökningar av en tjock bloddroppe var 7-10 dagar. Klinisk undersökning av patienter med malaria-vivax, malaria-oval och malariamalariae utförs under två år, med den obligatoriska parasitologiska undersökningen av en tjock droppe vid vilken temperaturökning som helst.

Förebyggande

WHO genomför kampen mot malaria i världen under "Roll Back Malaria", som antogs 1998. För närvarande har den europeiska regionen som sätter ett nytt mål - att eliminera tredagars malaria (P. Vivax) i 2010 .. Och tropiska - 2015 Den viktigaste länken i åtgärdskomplexet är tidig upptäckt och behandling av infektionssjukdomar.

Förebyggande åtgärder vid utbrottet fokuserar på aktuell upptäckt och behandling av malaria, liksom parasitbärare (infektionsmedel), liksom på kampen mot malariagivorer. För närvarande finns inga effektiva vacciner för aktiv immunisering mot malaria.

Individuell malariaprofylax vid uppehållstillstånd är inriktad mot förebyggande av infektion och förebyggande av malariangrepp. Förebyggande av infektion är att ta på skyddsåtgärder mot myggbett (användning av insektsmedel, nät på fönstren och dörrarna till sängen skärmtak, kläder som täcker armar och ben när du bor utomhus på kvällen eller på natten). I enlighet med rekommendationerna från WHO malaria attacker tar emot läkemedel mot malaria, rekommenderas det att endast icke-immuna personer som färdas i centrum med en hög risk att drabbas av malaria, och bristen på prisvärda hälsovård (avstånd från vårdinrättningar, omöjligheten att snabba blodtest för malaria).

Behovet av användning, varaktighet och frekvens av medicineringen bestäms endast efter samråd med en smittsam läkare. Det är viktigt att identifiera kontraindikationer för användning av kemoterapi läkemedel, förekomsten av allvarliga samtidiga sjukdomar. Gravida icke-immuna kvinnor, små barn bör inte besöka regioner som är endemiska för malaria.

Med tanke på det höga motståndet Pl. Falciparum mot klorokin, standarden för förebyggande av malaria, falciparum, enligt WHO: s rekommendationer, är för närvarande den meflokin (250 mg en gång per vecka, 2 veckor före avresa i endemiskt område och under 4 veckor efter deras återkomst). Användningen av andra läkemedel (doxycyklin, klorokin i kombination med proguanil, atovakin i kombination med proguanil, primakin, etc.) bestäms av läkaren med hänsyn tagen till den smittsamma sjukdomen epidemin situationen i området för resor och andra faktorer som diskuterats ovan.

[85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93], [94], [95], [96]

Prognos

I de flesta fall är dödligheten beroende av tropisk malaria, eller snarare, dess cerebral form, som förekommer i 10% fall av svår falciparummalaria. Dödliga utfall från andra typer av malaria är mycket sällsynta. Men tropisk malaria, med snabb diagnos och korrekt behandling av malaria, slutar i fullständig återhämtning.

För patienter som har överfört tropisk malaria rekommenderas det att upprätta en uppföljande läkarundersökning i 1-1,5 månader och genomföra en parasitologisk undersökning av blod med 1-2 veckors mellanrum. Profylaxen hos patienter som lider av malaria orsakad av P. Vivax. P. Ovale. P. Malariae, bör utföras i två år. En ökning av kroppstemperaturen kräver ett laboratoriet blodprov för att upptäcka malarial plasmodium i tid.

[97], [98], [99], [100], [101], [102], [103], [104]