Malaria

Malaria (engelsk malaria; fransk paludisme) är en akut antroponotisk överförbar protozosjukdom med en överförbar infektionsmekanism, kännetecknad av uttalade berusningssymtom, ett cykliskt förlopp med alternerande feberattacker och perioder av apyrexi, förstorad mjälte och lever, utveckling av hemolytisk anemi med ett progradient förlopp och återfall av sjukdomen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Källan till smittämnet är en sjuk person eller en parasitbärare vars blod innehåller gametocyter. Malaria är en smittsam infektion som överförs via myggbett. Gametocyter av P. vivax, P. ovale och P. malariae finns i blodet under sjukdomens första dagar; deras antal ökar efter flera cykler av erytrocytisk schizogoni. Vid infektion med P. falciparum blir en person en smittkälla 10–12 dagar efter parasittemins början och kan förbli så i 2 månader eller mer.

Med malaria är olika mekanismer för infektionsöverföring möjliga:

Överföringsmekanism (myggbett)

Denna mekanism är den viktigaste och säkerställer plasmodias existens som en biologisk art. Infektionskällan är en person (malariasjuk eller parasitbärare) i vars blod det finns mogna gametocyter (manliga och kvinnliga reproduktionsceller hos parasiten). Malariabärare är endast honmyggor av släktet Anopheles.

I myggans magsäck, där de hanliga och honliga gametocyterna inuti erytrocyterna kommer in tillsammans med blodet, sker deras vidare mognad (efter lys av erytrocyterna), fusion och multipel delning med bildandet av sporozoiter, som ansamlas i myggans spottkörtlar. Asexuella former av parasiten (trofozoiter, schizonter) dör efter att ha kommit in i myggans magsäck.

Således sker i människokroppen en asexuell väg för parasitutveckling (schizogoni) med bildandet och ackumuleringen av gametocyter, och i myggkroppen sker en sexuell väg (sporogoni), sammansmältningen av manliga och kvinnliga gametocyter med deras vidare utveckling och bildandet av sporozoiter.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vertikal transmissionsmekanism

Vertikal överföringsmekanism (från mor till foster) eller från mor till nyfödd (under förlossning - parenteral mekanism). Vid vertikal överföring infekteras fostret sällan via moderkakan. Oftare sker infektion under förlossning när en viss mängd moderns blod kommer in i den nyföddes blodomlopp, i vilka erytrocyterna finns asexuella former av parasiten.

Parenteral överföringsmekanism

Den parenterala infektionsmekanismen leder till utveckling av så kallad schizontmalaria. Den uppstår vid blodtransfusioner eller, mer sällan, vid kränkningar av asepsis vid injektioner (till exempel bland drogmissbrukare som använder samma spruta). Vid infektion under blodtransfusion är infektionskällan en donator-parasitbärare, ofta med sublatent parasitemia (antalet parasiter är mindre än fem i en μl blod). Därför är det i regioner i världen som är endemiska för malaria nödvändigt att, tillsammans med parasitologiska metoder (detektering av parasiten i tjocka droppberedningar och blodutstryk), använda serologiska (immunologiska) metoder för laboratoriediagnostik av malaria (RNIF, ELISA, etc.) för att kontrollera donatorblod. Med tanke på att vid parenteral infektion vanligtvis endast ett fåtal parasiter introduceras (särskilt vid injektioner), kan inkubationsperioden förlängas till 3 månader (vid massiv infektion kan inkubationsperioden tvärtom vara mycket kort - flera dagar), vilket är viktigt att veta vid diagnos av malaria hos patienter som har genomgått kirurgi och drogmissbrukare.

Tillstånd för malariaspridning

För att malaria ska spridas i en viss region (land, territorium, område) är följande villkor nödvändiga:

1. Smittkälla (en patient med malaria eller en parasitbärare).
2. Närvaron av en effektiv bärare (myggor av släktet Anopheles). Känslighet för malariaparasiter är den viktigaste egenskapen hos en specifik art av myggor av släktet Anopheles. Antalet myggor av släktet Anopheles bland populationer av andra arter är inte lika högt som bland icke-malariamyggor, och de stör sällan allvarligt sina bett. Men även små arter under andra gynnsamma omständigheter (närheten av myggornas häckningsplatser till mänskliga bostäder) kan spela en ganska allvarlig roll. Mer än 70 arter av myggor av släktet Anopheles (av mer än 200 kända arter) kan fungera som effektiva bärare av malaria.
3. Gynnsamma klimatförhållanden: genomsnittlig daglig lufttemperatur över 16 °C och förekomst av häckningsplatser för myggor: vattendrag, vattenreservoarer, bevattningsanläggningar etc. Den lägsta genomsnittliga dagliga lufttemperaturen som krävs för utveckling i Pl. vivax-myggans kropp är 16 °C, för Pl. falciparum - 18 °C, vid en lägre temperatur förekommer ingen sporogoni. Sporogonins varaktighet är kortare ju högre temperaturen är (upp till en viss nivå, eftersom en genomsnittlig daglig temperatur på 30 °C och högre är ogynnsam för sporogoni). Vid en optimal genomsnittlig daglig temperatur (25-26 °C) tar sporogoni hos Pl. vivax 8-9 dagar, hos Pl. falciparum - 10-11 dagar.

Hela malarias utbredningsområde på jordklotet (mellan 45° N och 40° S till 64° N och 45° S under olika år) upptas av vivaxmalaria. Områdena för falciparummalaria och malariae malariae är något mindre på grund av den högre temperatur som krävs för effektiv sporogoni; området för oval malaria ligger i två regioner som inte är territoriellt förbundna med varandra: tropiska Afrika och staterna i västra Stilla havet (Indonesien, Vietnam, Filippinerna, Nya Guinea, etc.). I bergsländer kan malariaområden bildas på höjder upp till 1000 m i den tempererade klimatzonen och upp till 1500-2500 m i den subtropiska och tropiska zonen, med områden för endast vivaxmalaria som förekommer på höga höjder (1000-1500 m och högre).

Malaria kännetecknas av uttalad säsongsvariation. I tempererade och subtropiska klimat är malariasäsongen uppdelad i perioder med effektiv mygginfektion, infektionsöverföring och massmanifestationer av sjukdomen. Början av perioden med effektiv mygginfektion (i närvaro av en infektionskälla - patienter, parasitbärare) sammanfaller med tidpunkten för en stabil ökning av den genomsnittliga dagliga temperaturen till 16 °C. Början av överföringsperioden är förknippad med att sporogoni i myggans kropp är fullbordad, vilket beror på de specifika genomsnittliga dagliga temperaturerna för ett givet år. I Moskva-regionen kan överföringsperioden för vivaxmalaria nå 1,5-2 månader eller mer, fram till de första höstfrosterna. Gränserna för perioden med massmanifestationer är mindre definierade. I områden där endast tre dagars malaria överförs kan massjuklighet börja långt före början av överföringsperioden. De observerade fallen är primära manifestationer av vivaxmalaria med lång inkubationsperiod (3–10 månader) på grund av infektion under föregående säsong och bevarande av hypnozoiter i levern (utan primära manifestationer med kort inkubationsperiod), samt avlägsna exoerytrocytiska återfall (efter en serie malariaattacker med kort inkubationsperiod under föregående säsong, utan adekvat anti-återfallsbehandling).

Känsligheten för malaria är universell. Utfallet av infektion efter att patogenen kommit in i blodomloppet och sjukdomens kliniska förlopp bestäms av den individuella immunologiska statusen, aktiviteten hos ospecifika medfödda resistensfaktorer, intensiteten av immunitet efter infektion och för nyfödda - nivån av specifika antikroppar av klass G som erhållits från modern. Undantaget är ursprungsbefolkningen i Västafrika och Nya Guinea, som mestadels är immuna mot infektion av Pl. vivax, vilket är förknippat med den genetiskt betingade frånvaron av erytrocytisoantigener av Duffy-gruppen, vilka fungerar som receptorer för Pl. vivax-merozoiter. Följaktligen observeras fall av infektion med vivax-malaria i denna region betydligt mindre frekvent än i andra regioner i tropiska Afrika.

Personer som bär på onormalt hemoglobin (talassemi, sicklecellanemi, hemoglobin E, C, etc.), med avvikelser i strukturen hos erytrocyternas cytoskelett (ärftlig sfärocytos, sydöstlig ovalocytos, ärftlig elliptocytos) eller som har brist på enzymet glukos-6-fosfatdehydrogenas hos erytrocyter har relativ resistens mot infektion av alla typer av plasmodier. Vid malariainfektion är de lindrigt sjuka, antalet parasiter i blodet förblir på en relativt låg nivå och fall av malign progression (cerebral malaria - falciparum) är praktiskt taget frånvarande. Å andra sidan riskerar personer med brist på glukos-6-fosfatdehydrogenas att utveckla akut hemolys vid användning av ett antal antimalarialäkemedel (primaquin, kinin, etc.). Mekanismerna för naturlig resistens mot olika typer av malaria är fortfarande till stor del oklara och fortsätter att studeras.

Nyfödda har också en viss motståndskraft mot infektion med alla former av malaria. Detta beror på:

1. förekomsten av passiv immunitet på grund av klass G-antikroppar som den nyfödda mottagit från en hyperimmun mor (i områden med hög förekomst av malaria);
2. upprätthållande av specifik immunitet efter födseln på grund av klass A-antikroppar som det nyfödda barnet får med bröstmjölk;
3. närvaron av fetalt hemoglobin hos det nyfödda barnet, vilket är av liten nytta för att mata malariaparasiten.

Efter de första tre till sex månaderna i livet har nyfödda en signifikant ökad risk att utveckla allvarliga, maligna former av falciparummalaria (förändring av röda blodkroppar som innehåller fetalt hemoglobin till röda blodkroppar som innehåller normalt hemoglobin; övergång till blandad utfodring - intag av para-aminobensoesyra, nödvändig för parasitens utveckling, som saknas i modersmjölk).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Immunitet vid malaria

Immunitet mot malaria är icke-steril, art- och stamspecifik, instabil och kortlivad. För att upprätthålla den skyddande nivån av antikroppar är konstant antigenstimulering i form av upprepade malariainfektioner nödvändig. Immunitet mot Pl. malariae och Pl. vivax etableras tidigare och bibehålls längre än mot Pl. falciparum. Antimalariaimmunitet inkluderar cellulära och humorala svar. De immunprocesser som stimulerar antikroppssyntes börjar med fagocytos av malariaparasiter av makrofager. Detta manifesteras genom hyperplasi av det histiofagocytiska systemet i mjälten, levern och benmärgen.

Förekomst av malaria

Av de fyra arterna av humana malariapatogener är P. vivax den vanligaste i världen. I subtropikerna och tropikerna dominerar sporozoiter i genpoolen hos P. vivax-populationen. De orsakar sjukdomen efter en kort inkubation (10-21 dagar). På den afrikanska kontinenten finns P. vivax ständigt i länderna i Östafrika bland araber, indier, etiopier och européer. I länderna i Västafrika, som huvudsakligen befolkas av representanter för den negroida rasen, finns P. vivax inte, vilket förklaras av den genetiskt betingade medfödda immuniteten hos afrikanska svarta mot P. vivax [erytrocyter saknar en receptor för P. vivax-merozoiter - Duffy-isoantigener (Fy ^d eller Fy ^b )]. Utbredningsområdet för P. ovale är litet och består av två delar. Den huvudsakliga, afrikanska delen upptar tropiska Afrika från Gambia i norr till Kongo i södra delen av kontinenten. Den andra delen av utbredningsområdet är länderna i västra Stilla havet och Sydostasien. Den geografiska utbredningsområden för tropisk malaria sträcker sig till 40° nordlig latitud och 20° sydlig latitud. P. falciparum orsakar upp till 50 % av malariafallen i världen. Fyra dagars malaria finns för närvarande i Afrika, vissa områden i Central- och Sydamerika samt Karibien och Sydostasien.

De flesta människor är mottagliga för malaria. Undantaget är den ursprungliga befolkningen i Västafrika. Hyperendemiska områden i tropiska Afrika, där P. falciparum dominerar, kännetecknas av en relativt stabil immunstruktur hos den ursprungliga befolkningen:

• Barn under 6 månader blir inte sjuka på grund av passiv immunitet som de får från modern:
• De flesta barn i åldern 6-24 månader är infekterade med P. falciparum; passiv immunitet har avtagit, aktiv immunitet har ännu inte utvecklats; denna grupp har den högsta dödligheten i malaria:
• Hos barn över 2 år upptäcks P. falciparum mer sällan, malariaförloppet mildras till följd av förvärvad immunitet och intensiteten av parasitemia minskar med åldern:
• Hos vuxna upptäcks P. falciparum sällan på grund av hög immunspänning; vid infektion finns inga kliniska manifestationer.

Tropisk malaria tolereras också lätt av bärare av onormalt hemoglobin S (sicklecellanemi) och personer med vissa andra genetiskt betingade avvikelser i hemoglobin och röda blodkroppsenzymer (G-6-PDH-brist).

Malariaforskningens historia

Studiet av malaria (en av de äldsta mänskliga sjukdomarna) är oupplösligt förknippat med den mänskliga civilisationens historia. Det antas att malaria började spridas på jorden (från den afrikanska regionen i Medelhavet) för cirka 10 000 år sedan på grund av den intensiva utvecklingen av jordbruk, handel och utforskning av nya länder. I forntida egyptiska papyri, forntida kinesisk litteratur och kanonerna inom klassisk forntida indisk medicin (ayurveda) har beskrivningar av den kliniska bilden och epidemier av malaria överlevt än idag; även då gjordes antaganden om ett möjligt samband mellan sjukdomens utveckling och myggbett. Senare (5:e-6:e århundradet f.Kr.) beskrev antika grekiska läkare: Hippokrates, Heradotos, Empedokles den kliniska bilden av malaria i detalj. Hippokrates tillskrivs att ha särskiljt malaria från gruppen av febersjukdomar: han föreslog att man skulle skilja mellan tre former av sjukdomen: "kvotida" (dagliga attacker), "tertia" (attacker varannan dag) och "kvartanda" (attacker varannan dag).

Början på eran av vetenskapliga upptäckter inom studiet av malaria förknippas med 1640, då den spanske läkaren och conquistadorn Juan del Vego först använde en infusion av cinchonabark för att behandla patienter med malaria, vilket tidigare använts av indianerna i Peru och Ecuador som febernedsättande medel. Äran för att sjukdomen döpts till "malaria" (italienska: "malaria" - dålig luft) går till italienaren Lancisi (1717), som förknippade infektion av människor med malaria genom "giftiga" ångor från träskmarker. År 1880 beskrev den franske läkaren A. Laveran, som arbetade i Algeriet, i detalj morfologin hos malariapatogenen. År 1897 fastställde den engelske militärläkaren Ronald Ross i Indien överföringsmekanismen för malaria.

För närvarande är malaria ett av de allvarligaste hälsoproblemen för mer än 100 länder i Afrika, Asien och Sydamerika, och ungefär hälften av världens befolkning riskerar att drabbas av malaria. Nästan alla länder i Europa och Nordamerika registrerar årligen hundratals importerade fall av malaria bland människor som anländer från regioner där den är utbredd, och antalet fall av så kallad flygplatsmalaria ökar. Enligt WHO insjuknar 200–250 miljoner människor i världen i malaria varje år, och minst 80 % av alla malariafall registreras i afrikanska länder söder om Sahara. Varje år dör 1–2 miljoner människor av malaria, främst barn under 5 år. De sociala och ekonomiska förlusterna enbart i Afrika uppskattas till 2 miljarder amerikanska dollar per år. Sedan 1998 har ett vetenskapligt och praktiskt program (Roll Back Malaria Initiative) för malariakontroll (främst i utvecklingsländer) genomförts under WHO:s, Världsbankens och UNICEF:s beskydd. Programmet är planerat att löpa till 2010–2015. Utvecklingen av ett effektivt vaccin mot malaria pågår aktivt, men detta kommer att kräva minst ytterligare 10–15 år. Sökandet efter, utvecklingen och förbättringen av läkemedel för behandling av malaria är ett av de prioriterade programmen för WHO, olika läkemedelsföretag och forskningsinstitut runt om i världen. Under senare år har Ryssland sett en ökning av importerade fall av malaria som ett resultat av ökad migration och intensiv utveckling av internationell turism.

Orsaker malaria

Namnet på sjukdomen "malaria" generaliserar faktiskt fyra separata protozosjukdomar orsakade av fyra typer av patogener.

Malaria orsakas av parasiter som tillhör protozotypen, sporozoaklassen, familjen Plasmodiidae, släktet Plasmodium. Fyra typer av patogenen parasiterar människor: P. vivax orsakar tredagarsmalaria, P. malariae orsakar fyradagarsmalaria, P. falciparum orsakar tropisk malaria; P. ovale orsakar tredagars oval malaria.

Malariapatogener

Exciter	Form av malaria (enligt ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malaria orsakad av Plasmodium falciparum (falciparum malaria)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malaria orsakad av Plasmodium vivax (malaria-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Malaria orsakad av Plasmodium ovale (malaria-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Malaria orsakad av Plasmodium malariae (malaria-malariae)

I de flesta inhemska publikationer (läroböcker, manualer, referensböcker) behålls de tidigare namnen på malariaformerna: tropisk malaria (malaria-falciparum), tre dagars malaria (malaria-vivax), oval malaria (malaria-ovale) och fyra dagars malaria (malaria-malariae).

Var och en av de fyra formerna av malaria kännetecknas av sina egna kliniska, patogenetiska och epidemiologiska egenskaper. Den viktigaste platsen intas av falciparummalaria, som står för 80-90% av alla malariafall i världen, vars orsakande agens tillhör ett särskilt undersläkte (Laverania). Endast falciparummalaria kan utvecklas malignt och leda till döden.

Under sin livscykel genomgår malariapatogener följande utvecklingscykel med byte av värddjur:

• asexuell utveckling (schizogoni) sker i kroppen hos den mellanliggande värden - en människa;
• Sexuell utveckling (sporogoni) sker i den slutliga värdens kropp - honmyggan av släktet Anopheles.

Sporozoiter kommer in i människokroppen genom bett av en infekterad malariamygga. Efter att ha kommit in i blodomloppet penetrerar sporozoiterna in i hepatocyterna från leverns sinusformade kärl på 15–45 minuter och påbörjar den exoerytrocytiska cykeln (vävnadsschizogoni). Selektiviteten och invasionens hastighet beror på närvaron av specifika receptorer på hepatocyternas membran. Parasiterna ökar i storlek, delar sig upprepade gånger och bildar många små mononukleära formationer – merozoiter. Den exoerytrocytiska cykelns minsta varaktighet är 5–7 dagar för P. falciparum, 6–8 dagar för P. vivax, 9 dagar för P. ovale och 14–16 dagar för P. malariae. Sedan lämnar merozoiterna hepatocyterna och ut i blodomloppet och penetrerar in i erytrocyterna, där erytrocytschizogoni uppstår. Tredagars- och ovalmalaria kännetecknas av en speciell typ av exoerytrocytisk utveckling: alla parasiter, eller några av dem, kan vara i hepatocyter under lång tid (7–14 månader eller mer) i ett "vilande" tillstånd (hypnozoiter), och först efter denna period börjar de omvandlas till merozoiter som kan infektera erytrocyter. Detta avgör således möjligheten till långvarig inkubation och förekomsten av avlägsna återfall i upp till 3 år.

Erytrocytschizogoni åtföljs av cyklisk utveckling och multipel delning av parasiter, där malariaplasmodier genomgår följande stadier: ung trofozoit (har en ringform); trofozoit under utveckling; mogen trofozoit (har en stor kärna): utvecklande schizont; mogen schizont. Efter avslutad schizogoniprocess förstörs erytrocyten. Fria merozoiter penetrerar aktivt nya erytrocyter, men de flesta av dem dör av effekterna av värdens skyddande immunmekanismer. Varaktigheten av erytrocytschizogoni är 48 timmar hos P. vivax, P. ovale, P. falciparum och 72 timmar hos P. malariae. Under erytrocytcykeln omvandlas vissa merozoiter till sexuella former - kvinnliga (makrogametocyter) eller manliga (mikrogametocyter).

Gametocyter kommer in i myggbärarens kropp när den livnär sig på blodet från en malariapatient eller en parasitbärare. Dessa innehåller mogna gametocyter. I myggans mage, efter 9-12 minuter, stöter den hanliga gametocyten ut åtta tunna, rörliga flageller. Fria flageller (mikrogameter) penetrerar den kvinnliga cellen (makrogamet); efter sammansmältningen av cellkärnorna bildas en zygot - en rund, befruktad cell. Sedan utvecklas successivt oocyster, oocyster med sporozoiter, och deras mognad sker i myggans spottkörtlar. Vid optimal omgivningstemperatur (25 °C) varar sporogoni 10 dagar hos P. vivax, 12 dagar hos P. falciparum, 16 dagar hos P. malariae och P. ovale; vid en lufttemperatur under 15 °C utvecklas inga sporozoiter.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Patogenes

Alla symtom på malaria orsakas av erytrocytisk schizogoni - tillväxt och reproduktion av asexuella erytrocytiska former av parasiten i blodet. Vävnadsschizogoni manifesteras inte kliniskt.

En malariaattack är förknippad med fullbordad erytrocytisk schizogoni, massupplösning av erytrocyter och inträde i blodet av ett stort antal merozoiter, metaboliska produkter från parasiter med pyrogena och toxiska egenskaper som provocerar utvecklingen av en feberreaktion. På grund av den cykliska naturen hos erytrocytisk schizogoni upprepas feberattackerna var 48:e timme vid tredagars-, oval- och tropisk malaria och var 72:e timme vid fyradagarsmalaria. När en person är infekterad kommer en heterogen population av malariaparasiter in i kroppen, och schizogoni sker asynkront i den initiala perioden, vilket gör att febertypen kan vara oregelbunden. När immunreaktioner utvecklas bevaras förmågan att parasitera i erytrocyter i en huvudgeneration av plasmodier, vilket bestämmer den feberrytm som är karakteristisk för denna art. Endast vid tropisk malaria kan det finnas flera (2-3) huvudgenerationer av plasmodier, därför är febern ofta oregelbunden.

Anemi, som är karakteristisk för malaria, är en konsekvens av att röda blodkroppar förstörs av parasiter som finns i dem. Det är känt att P. vivax och P. ovale huvudsakligen penetrerar unga röda blodkroppar, P. malariae - mogna. P. falciparum infekterar röda blodkroppar av varierande mognad, vilket bidrar till deras mer betydande skada och hemolys, därför spelar hemolys en ledande roll i uppkomsten av anemi vid tropisk malaria. Ytterligare faktorer i hemolysen av röda blodkroppar är också autoimmuna mekanismer som skadar oinfekterade röda blodkroppar. Hyperplasi av mjältens retikuloendoteliala element, som utvecklas vid malaria, hämmar hematopoiesen, vilket ökar anemi och trombocytopeni.

Förstoringen av levern och mjälten orsakas initialt av trängsel i organen, men snart uppstår lymfoid och retikuloendotelial hyperplasi i dem. Som ett resultat av hemolys av erytrocyter, såväl som skador på hepatocyter, utvecklas gulsot. En minskning av kolhydratabsorptionen och hämning av glukoneogenes i levern orsakar hypoglykemi. Aktivering av anaerob glykolys leder till ansamling av laktat i blodet, cerebrospinalvätskan och uppkomsten av mjölksyraacidos, vilket är en av orsakerna till svår tropisk malaria.

Vid tropisk malaria förändras erytrocyternas egenskaper, vilket leder till störningar i mikrocirkulationen (cytoadhesion, sekvestrering, rosettbildning). Cytoadhesion är adhesionen av infekterade erytrocyter till endotelceller, vilket orsakar sekvestrering i kapillärer och postkapillära venoler. Huvudrollen i cytoadhesionen ges till specifika ligandproteiner (deras uttryck på ytan av erytrocyter induceras av parasiten) och receptorer belägna på den yttre ytan av endotelceller. Ocklusion av blodkärl orsakar ischemi i de drabbade organen. Utbuktningar (knölar) uppträder på erytrocyternas membran, vilka kommer i kontakt med pseudopodformade utväxter som bildas på endotelceller. Vissa sorter av P. falciparum får friska erytrocyter att fästa vid infekterade, vilket resulterar i bildandet av "rosetter". Röda blodkroppar stelnar, vilket försämrar blodets reologiska egenskaper och förvärrar mikrocirkulationsstörningen. En viktig skadlig faktor är hypoxi orsakad av otillräcklig syretransportfunktion hos infekterade röda blodkroppar. Hjärnvävnad är minst resistent mot hypoxi, vilket bidrar till utvecklingen av cerebral malaria. Störningar i blodkoagulationssystemet förekommer: vid svår tropisk malaria observeras tecken på DIC-syndrom, trombocytopeni och hypofibrinogenemi. En viss roll i patogenesen av tropisk malaria ges till den generaliserade ospecifika inflammatoriska reaktionen. Kärlskador orsakas huvudsakligen av inflammatoriska mediatorers verkan. De mest aktiva är lipidperoxidationsprodukter och proteaser som utsöndras av granulocyter. Vid patogenesen av svår malaria ägnas stor uppmärksamhet åt cytokiner, särskilt TNF och IL (IL-2 och IL-6). De mest karakteristiska förändringarna vid svår tropisk malaria inträffar i hjärnan, där ödem, svullnad av hjärnsubstansen, perivaskulära och periganglionära tillväxter av neuroglia (Durk's granulom) observeras. Kapillärer blockeras av invaderade erytrocyter och parasiter; omfattande hemostas observeras. Perivaskulärt ödem med blödningar och fokal nekros utvecklas. Baserat på den patologiska bilden kan man dra slutsatsen att i fall av malariakoma utvecklas specifik meningoencefalit.

Malariainfektion kan störa värdens immunsvar, vilket utlöser en kaskad av immunopatologiska reaktioner. Fixering av immunglobuliner och komplement på glomerulära basalmembran orsakar akut nefropati. Nefrotiskt syndrom, som utvecklas hos patienter med fyra dagars malaria, klassificeras som en immunkomplex glomerulopati.

Livscykeln för alla malariapatogener

Livscykeln för alla malariapatogener inkluderar två värddjur: människor (schizogoni - asexuell utvecklingscykel) och myggor av släktet Anopheles (sporogoni - sexuell utvecklingscykel).

Traditionellt sett urskiljs tre stadier i schizogonicykeln för alla arter av malariaparasiter: exoerytrocytisk schizogoni (EESh), erytrocytisk schizogoni (ESH) och gametocytogoni. Dessutom urskiljs ett separat stadium i livscyklerna för Pl. vivax och Pl. ovale - vinterdvala - på grund av den möjliga introduktionen av en morfologiskt heterogen grupp av sporozoiter (takysporozoiter och bradysporozoiter eller endast bradysporozoiter) i människokroppen under ett myggbett. I dessa fall bevaras bradysporozoiter (hypnozoiter) i hepatocyter under lång tid i ett inaktivt tillstånd tills EES uppstår.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Exoerytrocytisk schizogoni

Sporozoiter som introduceras i människokroppen med myggsaliv mycket snabbt (inom 15-30 minuter) kommer in i levern med blodomloppet, där de aktivt penetrerar hepatocyter utan att skada dem. Sporozoiter från Pl. falciparum, Pl. malariae och takysporozoiter från Pl. vivax och Pl. ovale börjar omedelbart exoerytrocytiska merozoiter bildas (upp till 40 000 från en sporozoit vid falciparummalaria). Hepatocyter förstörs, och merozoiter kommer åter in i blodomloppet med efterföljande snabb (inom 15-30 minuter) penetration in i erytrocyterna. Varaktigheten av exoerytrocyterna för falciparummalaria är vanligtvis 6 dagar, för vivaxmalaria - 8 dagar, för ovafemalaria - 9 dagar, för malariaemalaria - 15 dagar.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Vilande stadium

Vid vivaxmalaria och ovalmalaria omvandlas bradysporozoiter som har penetrerat hepatocyter till inaktiva former - hypnozoiter, vilka kan förbli utan att dela sig i flera månader eller till och med år tills de återaktiveras igen (delning och bildning av merozoiter). Hypnozoiter är således associerade med lång inkubationstid (upp till 3-10 månader eller mer) och utveckling av avlägsna exoerytrocytiska återfall, vilka endast är karakteristiska för dessa former av malaria.

Erytrocytschizogoni

Efter att merozoiter har introducerats i erytrocyterna passerar malariaparasiterna upprepade gånger (cykliskt) sekventiellt genom stadierna: trofozoit (närande, mononukleär cell), schizont (delande multinukleär cell) och morula (bildade parasiter belägna inuti erytrocyten). Därefter, efter att erytrocyterna har förstörts, kommer merozoiter in i blodplasman. Det största antalet dottermerozoiter bildas i tropisk malaria - upp till 40 i en erytrocyt. ES-stadiet varar en strikt definierad tid: 48 timmar för falciparummalaria, vivaxmalaria, ovalmalaria och 72 timmar för malariae.

Funktioner hos den erytrocytiska schizogonicykeln och de viktigaste patogenetiska mekanismerna för utveckling av svåra och komplicerade former av falciparummalaria:

• ansamling (sekvestrering) av invaderade erytrocyter innehållande vuxna trofozoiter (från amoeboid-trofozoitstadiet), schizonter i kärlen i inre organ, främst hjärnan, samt njurar, lever, tarmar, benmärg, placenta, etc.;
• bildandet av så kallade rosetter, bestående av invaderade och oinfekterade erytrocyter;
• utveckling av mikrocirkulationsstörningar, vävnadshypoxi, metabolisk acidos (betydande ansamling av mjölksyra);
• aktivering av MFS (främst Th-1-immunsvaret) med ökad syntes av tumörnekrosfaktor-a, y-interferon, interleukin-1 och andra cytokiner som skadar det vaskulära endotelet och orsakar vidhäftning av erytrocyter till blodkärlens endotel.

Under senare år har den speciella rollen av ökad syntes av kväveoxid (NO) av cerebrala vaskulära endotelceller i utvecklingen av den cerebrala formen av falciparummalaria beaktats.

En viktig patofysiologisk mekanism i utvecklingen av svåra former av falciparummalaria, jämfört med andra former av malaria, är hypoglykemi, vilket förvärrar mikrocirkulations- och metaboliska störningar (metabolisk acidos) hos patienter, särskilt hos barn och gravida kvinnor. Tre huvudfaktorer urskiljs i utvecklingen av hypoglykemi vid falciparummalaria: minskad glukogenes i levern, glukosutnyttjande av parasiter och stimulering av insulinsekretion. Samtidigt kan hypoglykemi vara en konsekvens av hyperinsulinemi som utvecklas efter administrering av kinin för att stoppa attacker av falciparummalaria.

Som en följd av parasitens långvariga kvarvarande (utan adekvat behandling) hos malaria-malariae kan nefrotiskt syndrom utvecklas som ett resultat av en immunmekanism (avsättning av immunkomplex innehållande parasitantigener på basalmembranet i njurglomeruli).

Det bör noteras att de huvudsakliga kliniska manifestationerna av alla former av malaria (intoxicering, förstorad lever och mjälte, anemi) är associerade med stadiet av erytrocytschizogoni (upprepad asexuell reproduktion av parasiter i erytrocyter), och ju högre halten av parasiter är i en patients 1 μl blod, bestämt med tjock blodfilmsmikroskopi, desto allvarligare är malaria vanligtvis. Därför är det vid laboratoriediagnostik av malaria viktigt att inte bara fastställa typen av malariaplasmodium, utan också att bestämma nivån av parasitemi. Beroende på den maximala nivån av parasitemi fördelas formerna av malaria i fallande ordning: falciparummalaria (upp till 100 tusen i μl eller mer), vivaxmalaria (upp till 20 tusen i μl, mer sällan mer), ovalmalaria och malariaemalaria (upp till 10-15 tusen i μl). Vid falciparummalaria, som uppstår med en hög nivå av parasitemi (100 tusen per μl och högre), ökar risken för att utveckla allvarliga, dödliga komplikationer avsevärt, vilket avgör taktiken för intensiv (parenteral) antimalariabehandling.

Förekomsten av feberparoxysmer vid malaria orsakas av hemolys av erytrocyter, frisättning av merozoiter i plasman, förstörelse av vissa av dem (den andra delen av merozoiterna introduceras återigen i erytrocyterna), aktivering av MFS och ökad syntes av interleukin-1, -6, tumörnekrosfaktor a och andra endogena pyrogener (inflammatoriska cytokiner) som påverkar hypotalamus termoregleringscentrum.

I närvaro av en generation plasmodier i blodet uppstår regelbundet alternerande paroxysmer från sjukdomens första dagar. Ofta, med falciparummalaria och vivaxmalaria (i hyperendemiska regioner med intensiv överföring av malaria), upplever icke-immuna individer en initial (startande) feber i samband med utvecklingen av flera generationer av patogener i patienternas erytrocyter samtidigt med olika tidpunkter för slutet av utvecklingscykeln, vilket leder till skiktning av attacker, utjämning av apyrexiperioden och förvrängning av den typiska paroxysmen.

Allt eftersom sjukdomen utvecklas ökar specifika och ospecifika försvarsfaktorer (vid slutet av den 1:a-2:a veckan), några av generationerna dör, och en (två) ledande generationer av parasiter kvarstår med utvecklingen av typiska paroxysmer varannan dag (eller varje dag).

Förstoring av lever och mjälte vid alla former av malaria är förknippad med deras betydande blodfyllning, ödem och hyperplasi av den metastatiska leden.

Malaria leder som regel alltid till hemolytisk hypokrom anemi, i vars patogenes ett antal faktorer är viktiga:

• intravaskulär hemolys av infekterade erytrocyter;
• fagocytos av både infekterade och oinfekterade erytrocyter av retikuloendotelceller i mjälten;
• sekvestrering (ackumulering) av erytrocyter innehållande mogna parasiter i benmärgen, undertryckande av hematopoiesen;
• immunmekanism (förstörelse av opåverkade erytrocyter som ett resultat av adsorption av immunkomplex innehållande C-3-fraktionen av komplement på erytrocytmembranet).

Gametocytogonistadiet är en slags gren från ES-stadiet. En del av merozoiterna (en genetiskt bestämd process) omvandlas till sexuella former - gametocyter (hane och hona) istället för att upprepa den asexuella utvecklingscykeln efter att de introducerats i erytrocyten.

Kännetecken för det gametocytogoniala stadiet vid falciparummalaria:

• gametocyter uppträder i det perifera blodet tidigast 10-12 dagar efter sjukdom;
• Gametocyter, som ackumuleras under sjukdomsförloppet, kan cirkulera i blodomloppet under lång tid (upp till 4-6 veckor eller mer).

Vid andra former av malaria (vivax, ovale, malariae) kan gametocyter detekteras i perifert blod från sjukdomens första dagar och dö snabbt (inom några timmar till dagar).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Symtom malaria

Med hänsyn till malariaparasiternas artegenskaper och motsvarande symtom på malaria urskiljs fyra former av sjukdomen: tredagarsmalaria (vivax-malaria, malaria tertiana), fyradagarsmalaria (malaria quartana), tropisk malaria (falciparum-malaria, malaria tropica) och tredagars ovalmalaria (ovale-malaria).

Förloppet av primär malaria omfattar den initiala perioden av sjukdomen, perioden för sjukdomens topp och återhämtning. Utan behandling eller med otillräcklig etiotropisk behandling går malaria in i en återfallsperiod. Det finns exoerytrocytiska och erytrocytiska återfall, beroende på utvecklingstidpunkten - tidigt och sent. Erytrocytiska återfall observeras vid infektion med alla typer av plasmodier. Tidiga inträffar inom 2 månader efter de primära attackerna; återfall som utvecklas vid ett senare tillfälle anses vara sena. Utan behandling eller med felaktig behandling av tredagars- och ovalmalaria inträffar en "lull" som varar 6-11 månader med försvinnandet av parasiter från blodet och kliniskt välbefinnande. Därefter kommer sena återfall (orsakade av aktivering av hypnozoiter i levern), återigen ersatta av en latent period utan behandling, varefter sjukdomen återkommer igen.

P. falciparum lever i människokroppen (utan behandling) i upp till 1,5 år, P. vivax och P. ovale - upp till 3 år, P. malariae - i många år, ibland hela livet.

Formulär

Enligt WHO:s rekommendationer delas malaria in i okomplicerad, svår och komplicerad. Maligna former av malaria och komplikationer kännetecknas främst av infektion med P. falciparum. Sjukdomen orsakad av P. vivax, P. ovale och P. malariae har som regel ett godartat förlopp.

Tre dagars malaria

Inkubationstiden för tredagarsmalaria är från 10–21 dagar till 6–14 månader. Prodromala symtom på malaria före den primära malariaattacken observeras sällan, men de föregår ofta återfall och uttrycks av en känsla av allmän sjukdomskänsla, svaghet, trötthet, smärta i ländryggen, extremiteterna, en lätt ökning av kroppstemperaturen, aptitlöshet och huvudvärk. Prodromalperiodens längd är i genomsnitt 1–5 dagar.

Till en början är temperaturkurvan oregelbunden (initial feber), vilket är förknippat med den asynkrona frisättningen av flera generationer av P. vivax i blodet. Därefter börjar typiska malariaattacker med intermittent tre dagar lång feber, vilket indikerar bildandet av huvudgenerationen av parasiter i blodet. Vid en malariaattack med feber uttrycks tre faser kliniskt tydligt, omedelbart efter varandra: stadiet med frossa, värme och svett. En malariaattack börjar med frossa, dess intensitet kan variera - från mild frossa till bedövande frossa. Vid denna tidpunkt går patienten och lägger sig, försöker utan framgång att värma upp, men frossorna ökar. Huden blir torr, grov eller "gåsliknande" vid beröring, kall, extremiteter och synliga slemhinnor är cyanotiska. Följande symtom på malaria observeras: svår huvudvärk, ibland kräkningar, smärta i leder och ländrygg. Froststadiet varar från några minuter till 1-2 timmar och ersätts av feberstadiet. Patienten tar av sig kläder och underkläder, men detta ger honom ingen lindring. Kroppstemperaturen når 40-41 °C, huden blir torr och varm, ansiktet blir rött. Huvudvärk, smärta i ländryggen och lederna intensifieras, delirium och förvirring är möjliga. Feberstadiet varar från en till flera timmar och ersätts av en period av svettningar. Temperaturen sjunker kritiskt, svettningarna är ofta rikliga, så patienten måste byta underkläder upprepade gånger. Försvagad av attacken somnar han snart. Attackens längd är 6-10 timmar. Sjukdomsattackernas början på morgonen och eftermiddagen anses typiska. Efter attacken börjar en period av apyrexi som varar cirka 40 timmar. Efter 2-3 feberattacker är lever och mjälte tydligt förstorade. Förändringar i blodet: anemi, som utvecklas gradvis från den andra veckan av sjukdomen, leukopeni, neutropeni med en förskjutning av bandceller åt vänster, relativ lymfocytos, aneosinofili och ökad ESR.

Vid sjukdomens naturliga förlopp utan etiotropisk behandling minskar feberns intensitet efter 12-14 attacker (4-6 veckor), attackerna avtar gradvis och leverns och mjältens storlek minskar. Efter 2 veckor till 2 månader uppstår dock tidiga återfall, som kännetecknas av en synkron temperaturkurva, en ökning av leverns och mjältens storlek och anemi. Därefter, med immunitetens tillväxt, försvinner parasiterna från blodet och en latent period börjar. Om behandling med histoschizotropa läkemedel inte utförs vid denna tidpunkt, sker efter 6-8 månader (och ibland efter 1-3 år) aktivering av de "vilande" vävnadsformerna av parasiterna och avlägsna återfall utvecklas. De kännetecknas av en akut debut, ett mildare förlopp, en tidig ökning av mjälten, ett kort antal attacker (upp till 7-8), lägre intensitet och varaktighet av parasitämin, förekomsten av gametocyter i blodet.

Oval malaria

I många kliniska och patogenetiska drag liknar oval malaria tre dagar lång vivaxmalaria. Inkubationstiden för oval malaria är 11–16 dagar. Vid oval malaria tenderar patogenen till primär latens. Inkubationstiden kan vara från 2 månader till 2 år eller mer. Symtom på malaria inkluderar intermittent tre dagar lång feber, mer sällan daglig. Feberattacker uppträder oftare på kvällstimmarna snarare än under första halvan av dagen, vilket är typiskt för andra former av malaria. Oval malaria kännetecknas huvudsakligen av ett milt förlopp med ett litet antal paroxysmer som uppstår utan uttalade frossa och med en lägre temperatur vid attackernas topp. Det är karakteristiskt att paroxysmer under den primära attacken ofta upphör spontant. Detta förklaras av den snabba bildandet av stabil immunitet. Om behandling med histoschizotropa läkemedel inte utförs är 1–3 återfall möjliga med ett intervall mellan återfallen från 17 dagar till 7 månader.

[ 35 ], [ 36 ]

Kvartan

Det förlöper vanligtvis godartat. Inkubationsperioden är från 3 till 6 veckor. Prodromala symtom på malaria observeras sällan. Sjukdomen debuterar akut. Från den första attacken etableras intermittent feber med en periodicitet av attacker varannan dag. Paroxysmen börjar vanligtvis vid middagstid, dess genomsnittliga varaktighet är cirka 13 timmar. Frossaperioden är lång och uttalad. Värmeperioden varar upp till 6 timmar, den åtföljs av huvudvärk, muskelvärk, artralgi, ibland illamående, kräkningar. Ibland är patienterna rastlösa och deliriösa. Under den interiktala perioden är patienternas tillstånd tillfredsställande. Anemi, hepatosplenomegali utvecklas långsamt - inte tidigare än 2 veckor efter sjukdomsdebut. Utan behandling observeras 8-14 attacker, men processen med erytrocytisk schizogoni på en låg nivå varar i många år. Oftast sker infektionen i form av parasitbärande utan aktivering av erytrocytschizogoni, vilket gör sådana individer till potentiellt farliga donatorer. I endemiska foci orsakar fyra dagars malaria nefrotiskt syndrom med en ogynnsam prognos hos barn.

Tropisk malaria

Den allvarligaste formen av malariainfektion. Inkubationsperioden är 8–16 dagar. I slutet av den upplever vissa icke-immuna individer prodromala symtom på malaria som varar från flera timmar till 1–2 dagar: sjukdomskänsla, svaghet, trötthet, värk i kroppen, muskel- och ledvärk, huvudvärk. Hos de flesta patienter börjar tropisk malaria akut, utan en prodromal period, med en ökning av kroppstemperaturen till 38–39 °C. Om cyklerna av erytrocytisk schizogoni i flera generationer av P. falciparum i en infekterad organism inte slutar samtidigt, uttrycks detta ofta kliniskt av avsaknaden av en cyklisk periodicitet av feberattacker. Attacker, som uppstår med en alternerande fasväxling, börjar med frossa som varar från 30 minuter till 1 timme. Under denna period är huden blek vid undersökning, kall vid beröring, ofta med en grovhet som "gåshud". Frossa åtföljs av en ökning av kroppstemperaturen till 38–39 °C. Med upphörandet av frossa börjar den andra fasen av paroxysmen - feber. Patienterna upplever en lätt värmekänsla, ibland upplever de en känsla av äkta hetta. Huden blir varm vid beröring, ansiktet är hyperemiskt. Denna fas varar cirka 12 timmar och ersätts av mild svettning. Kroppstemperaturen sjunker till normala och subnormala värden och stiger igen efter 1-2 timmar. I vissa fall åtföljs tropisk malaria av illamående, kräkningar, diarré. Ibland registreras katarralsymtom på malaria från övre luftvägarna: hosta, rinnande näsa, halsont. I ett senare skede observeras herpesutslag på läpparna och näsvingarna. I det akuta skedet noterar patienter hyperemi i konjunktiva, i svåra fall av sjukdomen kan den åtföljas av petekiala eller större subkonjunktivala blödningar.

Under toppen av tropisk malaria är frossa mindre uttalade än under sjukdomens första dagar, deras varaktighet är 15-30 minuter. Febern varar i dagar, perioder med afferexi registreras sällan. Vid ett milt sjukdomsförlopp når kroppstemperaturen som mest 38,5 °C, feberns varaktighet är 3-4 dagar; med en måttlig svårighetsgrad - 39,5 °C respektive 6-7 dagar. Ett allvarligt sjukdomsförlopp kännetecknas av en ökning av kroppstemperaturen till 40 °C och högre, och dess varaktighet är åtta dagar eller mer. Varaktigheten av individuella paroxysmer (och i själva verket skiktning av flera) vid tropisk malaria når 30-40 timmar. Den oregelbundna typen av temperaturkurva dominerar, mindre ofta observerade remitterande, ibland - intermittenta och konstanta typer.

Leverförstoring fastställs vanligtvis på sjukdomens tredje dag, mjältförstoring - också från den tredje dagen, men det registreras vanligtvis endast med slagverk; tydlig palpation blir möjlig först på den 5:e-6:e dagen. Vid ultraljudsundersökning av bukorganen fastställs lever- och mjältförstoring redan på den 2:a-3:e dagen efter att de kliniska manifestationerna av tropisk malaria har uppstått. Pigmentmetabolismrubbningar observeras endast hos patienter med svår och, mer sällan, måttlig tropisk malaria. Mer än en trefaldig ökning av serumaminotransferasaktivitet betraktas som en indikator på en ogynnsam prognos. Metaboliska störningar vid tropisk malaria inkluderar förändringar i hemostassystemet och hypoglykemi. Hjärt- och kärlsjukdomar är funktionella till sin natur och uttrycks av takykardi, dämpade hjärtljud och hypotoni. Ibland hörs ett övergående systoliskt mumlande vid hjärtats topp. Vid svåra former av sjukdomen observeras förändringar i EKG i form av deformation av den terminala delen av ventrikulärkomplexet: utplattning och invers konfiguration av T-vågen, sänkning av ST-segmentet. Samtidigt minskar spänningen i R-vågorna i standardavledningarna. Hos patienter med cerebral form är förändringarna i P-vågen av P-pulmonal typ.

Vid tropisk malaria observeras ofta CNS-störningar i samband med hög feber och berusning: huvudvärk, kräkningar, meningismus, kramper, dåsighet, ibland deliriumliknande syndrom, men patientens medvetande är bevarat.

Karakteristiska tecken på måttlig och svår malariainfektion är hemolytisk anemi och leukopeni, eosinofili och neutropeni, relativ lymfocytos observeras i leukocytformeln. Vid svåra former av sjukdomen är neutrofil leukocytos möjlig; ESR är konstant och signifikant förhöjd. Trombocytopeni är ett tecken som är typiskt för alla typer av malaria. Liksom vid andra infektionssjukdomar upplever patienter övergående proteinuri.

Återkommande tropisk malaria orsakas antingen av otillräcklig etiotropisk behandling eller resistens hos P. falciparum mot de kemoterapeutiska medel som används. Det naturliga förloppet av tropisk malaria med gynnsamt resultat varar högst 2 veckor. I avsaknad av etiotropisk behandling inträffar återfall efter 7–10 dagar.

Graviditet är en allmänt erkänd riskfaktor för tropisk malaria. Detta beror på den högre incidensen av graviditeter, en tendens till allvarliga kliniska former, en risk för barnets hälsa och liv, och en begränsad terapeutisk arsenal. Tropisk malaria hos barn under fem år bör betraktas som en potentiellt dödlig sjukdom. Hos barn i yngre åldersgrupper (upp till 3-4 år), särskilt hos spädbarn, har malaria en unik klinisk bild: den saknar det mest slående kliniska symptomet - malariaparoxysm. Samtidigt observeras sådana symtom på malaria som kramper, kräkningar, diarré, buksmärtor, med en snabbt fortskridande försämring av barnets tillstånd. Uppkomsten av kramper och andra cerebrala symtom betyder inte nödvändigtvis utveckling av cerebral malaria - detta är ofta ett av symtomen på neurotoxicos. Parasitemi hos små barn är vanligtvis hög: P. falciparum kan drabba upp till 20% av de röda blodkropparna. Sjukdomen kan snabbt bli malign och sluta med barnets död.

Komplikationer och konsekvenser

Registrerad i alla stadier av tropisk malaria. Prognostiskt ogynnsamma malariasymptom, vilket indikerar möjligheten att utveckla en malign form av malaria. - daglig feber, avsaknad av apyrexi mellan attackerna, svår huvudvärk, generaliserade kramper som återkommer mer än två gånger under 24 timmar, decerebrat rigiditet, hemodynamisk chock (systoliskt blodtryck under 70 mm Hg hos en vuxen och mindre än 50 mm Hg hos ett barn). Detta bevisas också av hög parasittemi (mer än 100 tusen P. falciparum i 1 μl blod), detektion av parasiten i olika åldersstadier i perifert blod, närvaro av gametocyter, ökande leukocytos (mer än 12,0x10 ⁹ /l). Hypoglykemi mindre än 2,2 mmol/L, dekompenserad metabolisk acidos, mer än en trefaldig ökning av serumaminotransferasaktivitet, samt en minskning av glukosnivån i cerebrospinalvätskan och en laktatnivå på mer än 6 μmol/L är också prognostiskt ogynnsamma.

Svåra CNS-skador vid tropisk malaria förenas under namnet "cerebral malaria", dess huvudsakliga symptom är utveckling av ett komatöst tillstånd. Malariakoma kan vara en komplikation av primär, upprepad och återkommande malaria, men det observeras oftare vid primär malaria, främst hos barn, gravida kvinnor och unga och medelålders personer.

Den cerebrala formen är den vanligaste komplikationen av svår falciparummalaria. I moderna förhållanden utvecklas den cerebrala formen i 10 % av alla fall av falciparummalaria i världen, och 60–80 % av alla dödliga utfall av sjukdomen är förknippade med denna komplikation. Den cerebrala formen kan utvecklas från de första dagarna, men registreras oftare under den andra veckan av sjukdomen på grund av avsaknad av specifik eller otillräcklig behandling. Dödlig utgång kan inträffa inom 1–2 dagar. I den kliniska bilden av cerebral malaria skiljer man mellan tre perioder: bedövning, stupor och verklig koma.

Stupefactionstadiet kännetecknas av patientens mentala och fysiska slöhet, snabb utmattning. Han orienterar sig i tid och rum, men tar motvilligt kontakt, svarar på frågor i enstaviga ord, tröttnar snabbt. Senreflexerna bevaras.

Sömnstadiet uttrycks av djup utmattning hos patienten med sällsynta medvetandeinfall. Ataxi, minnesförlust, kramper, ibland av epileptiform natur, är möjliga. Hornhinnereflexer är bevarade, pupillerna är normala. Senreflexer är förhöjda, patologiska reflexer uppstår.

I koma är patienten medvetslös och reagerar inte på yttre stimuli. Konvergensstörning, divergerande strabismus, flytande ögonrörelser med öppna ögonlock (som om patienten tittar i taket), horisontell och vertikal nystagmus, förlamning av det sjätte paret kranialnerver observeras; sen- och bukreflexer saknas, vegetativa funktioner är kraftigt nedsatta. Meningeala symtom på malaria och patologiska reflexer av Babinski, Rossolimo, etc. uttrycks. Inkontinens av urin och avföring noteras. En lumbalpunktion avslöjar en ökning av intrakraniellt tryck utan uttalade störningar i protein- och cellsammansättningen i cerebrospinalvätskan. En hög grad av parasitemi med olika åldersstadier av P. falciparum bestäms i en tjock droppe och blodutstryk hos patienter med komatös malaria. Samtidigt är fall av dödlig utgång av cerebral malaria med en mycket låg nivå av parasitemi kända. Cerebral malaria hos barn åtföljs ofta av anemi. Anemi förvärrar barnets neurologiska och somatiska tillstånd. Med effektiv behandling återvänder medvetandet vanligtvis plötsligt.

Vid cerebral malaria kan psykoser utvecklas som en följd av dystrofiska förändringar i hjärnparenkymet. Under den akuta perioden uppträder psykoser i form av delirium, amenti, epileptiska anfall och maniska tillstånd. Postmalariapsykoser kännetecknas av depression, mental svaghet, hysteri, schizofreniliknande syndrom och hos barn tillfällig fördröjning i mental utveckling. Ibland observeras avlägsna konsekvenser av cerebral malaria: hemiplegi, ataxi, fokala symtom på kranialnerverna, extrapyramidala störningar, mono- och polyneurit.

En vanlig komplikation vid alla former av malariainfektion är hypokrom anemi. Allvarlig anemi diagnostiseras när hematokriten sjunker under 20 % och hemoglobinnivån är lägre än 50 g/l. Graden av anemi beror på typen av parasit, samt infektionens intensitet och varaktighet. Malarias svårighetsgrad hos ursprungsbefolkningar i tropiska länder förvärras ofta av brist på järn och folsyra i kosten. Efter de första malariaattackerna kan anemi utvecklas, vilket är mer uttalat vid tropisk malaria än vid andra former.

Infektiös toxisk chock (ITS) med utveckling av DIC-syndrom är en komplikation som är karakteristisk för malaria-falcirum och uppstår vid hög parasitemia. Utvecklingen av akut binjurebarksvikt är karakteristisk. Förloppet av infektiös toxisk chock i varma klimat åtföljs av hypovolemi.

Utvecklingen av akut njursvikt observeras vanligtvis vid malign, komplicerad förlopp av falciparummalaria. Karakteristisk utveckling av oliguri och anuri med en ökning av kreatinin och urea i blodet är; urinanalys avslöjar uttalad proteinuri, cylindruri, pyuri och mikrohematuri.

Nefrotiskt syndrom är en karakteristisk komplikation av malaria, kännetecknad av ett långsamt, stadigt progressivt förlopp, åtföljt av ödem, arteriell hypertoni, proteinuri och utveckling av njursvikt.

Hemoglobinuri är en konsekvens av massiv intravaskulär hemolys, både vid intensiv invasion och som ett resultat av användning av vissa antimalarialäkemedel (kinin, primakin, sulfonamider) hos individer med brist på enzymet glukos-6-fosfatdehydrogenas. I sin svåra form utvecklas intensiv gulsot, svårt hemorragiskt syndrom, anemi och anuri, åtföljda av frossa, feber (40 °C), smärta i ländryggen, upprepad gallkräkning, muskelvärk och ledvärk. Urinen får en mörkbrun färg, vilket beror på närvaron av oxihemoglobin. Antalet erytrocyter i svåra fall minskar till 1x10 ¹² /l, och hemoglobinnivån sjunker till 20-30 g /l. Det finns mycket få parasiter i blodet med malariahemoglobinuri eller de upptäcks inte alls. Vid snabb utsättning av det antimalarialäkemedel som orsakade hemolys av röda blodkroppar förbättras patientens tillstånd utan allvarliga konsekvenser. I svåra fall, på grund av utvecklingen av akut njursvikt, kan prognosen vara ogynnsam. Under senare år har man beaktat den autoimmuna karaktären hos utvecklingen av akut hemolys i samband med långvarig och frekvent användning av antimalarialäkemedel - kinin och primakin. Hög feber noteras (med mindre parasiter), urinen blir svart, anemi, leukocytos, accelererad ESR bestäms i blodprovet, njursvikten fortskrider snabbt, vilket leder till döden i avsaknad av adekvat behandling.

Malariamalaria kännetecknas av kliniska manifestationer typiska för infektiös toxisk chock: hemodynamiska och mikrocirkulationsstörningar, hemostasstörningar, multiorgansvikt och hypotermi. Till skillnad från cerebral malaria bibehålls medvetandet, även om koma kan utvecklas senare. Malaria kan utvecklas mot bakgrund av lungödem, metabolisk acidos och svår uttorkning. En hög nivå av parasitemi noteras. Prognosen beror till stor del på snabb och korrekt behandling.

Akut lungödem hos patienter med tropisk malaria leder ofta till döden. Mekanismen bakom denna allvarliga komplikation har inte studerats fullständigt. Lungödem kan provoceras av överdriven rehydrering, men det kan också utvecklas mot bakgrund av normalt tryck i lungcirkulationen. För närvarande anser de flesta forskare att akut andningssvikt vid tropisk malaria är en manifestation av andnödssyndrom hos vuxna.

En sällsynt men allvarlig komplikation av alla kliniska former av malaria med eller utan hyperreaktiv splenomegali är mjältruptur. Ruptur kan orsakas av torsion av mjältpedikeln med akut blodstas och utveckling av subkapsulärt hematom.

Vid tropisk malaria är lesioner av ögats hornhinna, irit, iridocyklit, opacifiering av glaskroppen, optikusneurit, korioretinit och retinala blödningar möjliga; det finns rapporter om förlamning av ögonmusklerna orsakad av lesioner av III, IV och VI par av kranialnerver, samt förlamning av boendet.

Malariaåterfall

Nivån av parasitemi under ett återfall är vanligtvis lägre än under primära symtom på malaria. På grund av den ökade pyrogena tröskeln under infektionsförloppet uppträder kliniska manifestationer under ett återfall vanligtvis med högre parasitemi. Återfall förlöper som regel godartat, med ett måttligt uttryckt toxiskt syndrom och en regelbunden växling av malariaparoxysmer från början av återfallet; antalet paroxysmer är betydligt mindre än under primära manifestationer av sjukdomen. Beroende på tidpunkten för debut skiljer man mellan tidiga (utveckling av kliniska manifestationer under de första 2 månaderna efter de primära manifestationerna av malaria) och sena (efter 2 månader) återfall. Beroende på ursprunget delas återfallen in i erytrocytiska (alla former av malaria) och exoerytrocytiska (endast vid malaria-vivax och oval).

[ 37 ], [ 38 ]

Diagnostik malaria

Diagnos av malaria baseras på epidemiologiska data (vistelse i en malariahärva, frånvaro eller otillräcklighet av kemoprofylax), på sjukdomens kliniska bild (karakteristiska attacker) och bekräftas genom laboratorietester.

Vid diagnos av malaria bör man beakta:

• akut sjukdomsdebut, uttalade berusningssymtom, cykliskt förlopp med alternerande feberattacker och perioder av apyrexi, förstoring av lever och mjälte, utveckling av progressiv hemolytisk anemi;
• epidemiologiska anamnesdata (vistelse i ett område med hög risk för malaria, blodtransfusion, drogberoende);

Malariaens varaktighet, med hänsyn till utvecklingen av återfall med en enda infektion och utan adekvat etiotropisk behandling

Form av malaria	Infektionens varaktighet
	Normal	Maximal
Malaria-falciparum	Upp till 1 år	Upp till 3 år
Malaria-malariae	Upp till 2–3 år	Möjligt för livet
Malaria-vivax och ovale	Upp till 1,5–2 år	Upp till 4–5 år

• laboratorietestresultat:
  • hemogramresultat: minskade hemoglobinnivåer, leukopeni, lymfomonocytos, ökad ESR;
  • Resultat av mikroskopi av en tjock bloddroppe (med minst 100 synfält i fall med låg parasitemia): detektion av plasmodier och bestämning av nivån av parasitemia i 1 µl blod (100 synfält - 0,2 µl blod).

Detta är nödvändigt:

1. För att välja intensitetsgraden för specifik antimalariabehandling (vid hög nivå av parasitemi hos patienter med tropisk malaria är parenteral administrering av läkemedel att föredra).
2. För att övervaka effekten av specifik behandling.

Nivån av parasitemia kan också bedömas genom att räkna andelen drabbade erytrocyter per 100 leukocyter i en tjock droppe blod (i detta fall, för att bedöma antalet parasiter i 1 μl, är det nödvändigt att känna till det totala antalet leukocyter och erytrocyter i 1 μl hos patienten);

• mikroskopidata från ett blodutstryk för att bestämma typen av plasmodium. Den tjocka droppen och blodutstryket färgas med Romanovsky-Giemsa-metoden.

På grund av ansamlingen av invaderade erytrocyter innehållande vuxna trofozoiter och schizonter i de inre organens kärl, bestäms endast unga (juvenila) trofozoiter i ringstadiet i erytrocyterna vid undersökning av ett tjockt dropppreparat vid mild falciparummalaria. Förekomsten i perifert blod av invaderade erytrocyter innehållande vuxna stadier av parasitutveckling (vuxna eller amoeboida trofozoiter, schizonter) är ett ogynnsamt laboratorietecken som indikerar ett allvarligt (komplicerat) förlopp av falciparummalaria.

Grader av parasitemia vid malaria

Grader av parasitemia	Konventionell beteckning	Antal parasiter i synfältet	Antalet parasiter i 1 µl blod
IV	+	1–20 i 100 fält	5-50
III	+ +	10–100 i 100 fält	50-500
II	+ + +	1–10 i 1 fält	500-5000
Jag	+ + + +	Mer än 10 i 1 fält	Mer än 5000

Hos individer som har haft första kontakten (icke-immuna) med denna infektion, små barn, kan de första attackerna uppstå med mycket låg parasitmi, ibland inte detekterbar med mikroskopi; detta kräver ett upprepat blodprov (tjock droppe) efter 6-12 timmar, men inte senare än 24 timmar.

Laboratoriediagnostik av malaria innefattar mikroskopisk undersökning av blodprover (tjocka dropp- och tunna utstryksmetoder) färgade enligt Romanovsky-Giemsa.

Följande patienter undersöks för malaria: feberpatienter med ospecificerad diagnos i 3 dagar under epidemisäsongen och 5 dagar under resten av året; patienter med fortsatt periodisk ökning av kroppstemperaturen trots behandling i enlighet med den fastställda diagnosen; blodtagare med en ökning av kroppstemperaturen under de senaste 3 månaderna efter transfusion; personer som lever i ett aktivt fokus, med någon ökning av kroppstemperaturen. Det bör beaktas att under de första malariaattackerna är antalet parasiter i det perifera blodet litet, så en så grundlig undersökning som möjligt är nödvändig. Malaria med låg parasittemi förekommer också hos personer som tog antimalarialäkemedel i profylaktiskt syfte (suppressiv behandling) eller läkemedel (tetracyklin, sulfonamider) som har en suppressiv effekt på malariaplasmodier före sjukdomen. Blodprovtagning för undersökning rekommenderas att utföras både vid feber och apyrexi. För att upptäcka parasiter undersöks en tjock droppe, eftersom blodvolymen i den är 30-40 gånger större än i ett tunt utstryk. Vid hög parasitemi detekteras malariapatogenen även vid undersökning av ett tunt utstryk. De morfologiska egenskaperna och tinktoriella egenskaperna (hållbarheten) hos olika åldersstadier av asexuella former i erytrocyter är tydligt urskiljbara i ett tunt utstryk. Det är nödvändigt att bestämma typen av parasit: detta är särskilt viktigt för P. falciparum. Vid okomplicerad tropisk malaria observeras P. falciparum i perifert blod endast i stadiet av unga ringformade trofozoiter. Vid primärinfektion detekteras mer mogna stadier av parasiten i perifert blod när sjukdomen har ett allvarligt malignt förlopp. Parasitemi ökar snabbare än vid infektion av andra typer av patogener. Gametocyter hos P. falciparum mognar långsamt, men lever länge (upp till 6 veckor), medan gametocyter hos andra arter dör flera timmar efter sin mognad. Gametocyter som upptäcks vid tropisk malaria hjälper till att bestämma sjukdomsperioden: under den tidiga perioden (med ett okomplicerat förlopp) upptäcks endast ringformade trofozoiter, under toppperioden - ringar och gametocyter (vid primärinfektion i frånvaro av behandling indikerar detta att malaria varar minst 10-12 dagar); under återhämtningsperioden upptäcks endast gametocyter. Under behandlingen bestäms nivån av parasitemi i perifert blod dynamiskt. En dag efter starten av etiotropisk behandling bör den minska med 25% eller mer, och på den tredje dagen bör den inte överstiga 25% av den ursprungliga. Närvaron av parasiter i blodpreparatet på den fjärde dagen efter behandlingsstart, under förutsättning att alla villkor för framgångsrik behandling är uppfyllda, är ett tecken på patogenens resistens mot det använda läkemedlet.

Under senare år har snabbtester (immunokromatografiska metoder) baserade på detektion av det specifika proteinet HRP-2a och enzymet pLDH från P. falciparum använts i endemiska områden för att snabbt få ett preliminärt svar. Tester av ett av de välkända snabbtestena KAT-PF (KAT MEDICAL, Sydafrika) har visat hög effektivitet och specificitet med avseende på P. falciparum. Jämförelse av resultaten av snabbtestet, mikroskopi och PCR visade att dess diagnostiska effektivitet når 95-98%. Användningen av snabbtester gör det möjligt att ta reda på resultatet på bara 10 minuter. Laboratoriepersonal kan bemästra reaktionen på 1-2 timmar. Snabbmetoder gör det möjligt för personer som bor eller reser i endemiska regioner att utföra självdiagnos; de kan utföras i fält. I Ryssland är snabbdiagnostik av malaria för närvarande begränsad till individuella kliniska studier.

Under moderna förhållanden, särskilt i massstudier, är PCR-metoden baserad på detektion av malariaparasit-DNA av särskild betydelse. Metoden kan användas för att bestämma bärarskap vid låg parasitemia och blandinfektion med olika typer av plasmodier, samt för att differentiera återfall av läkemedelsresistent falciparummalaria från återinfektion med P. falciparum. För närvarande används den huvudsakligen i epidemiologiska studier.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostisk sökning efter malaria utförs beroende på svårighetsgraden av sjukdomens kliniska manifestationer och dess varaktighet. Först och främst differentieras malaria från sjukdomar som uppstår med långvarig feber, förstorad lever, mjälte och eventuell utveckling av anemi: tyfoidfeber och paratyfoidfeber, brucellos, leptospiros, sepsis, lymfogranulomatos. Under de första 5 dagarna från sjukdomsdebut är en vanlig felaktig diagnos av malaria i icke-endemiska regioner influensa (eller andra akuta luftvägsinfektioner).

I tropiska länder i Sydamerika, Afrika, Sydostasien och Indien utförs differentialdiagnos av malaria med hemorragiska virala feber (gula febern, denguefeber, etc.).

I den cerebrala formen av malaria-falciparum utförs differentialdiagnostik av malaria med encefalopati (koma) som utvecklas med dekompenserad diabetes mellitus, lever- och njursvikt, samt ödem och svullnad i hjärnan med hjärnhinneinflammation eller meningoencefalit av bakteriell eller viral etiologi.

Behandling malaria

Behandling av malaria innefattar att stoppa akuta attacker av sjukdomen, förebygga återfall och könscellers transport samt återställa försämrade kroppsfunktioner.

Antimalarialäkemedel delas in i följande grupper beroende på deras effekt på ett visst stadium av parasitutveckling: hematoschizotropa medel, effektiva mot asexuella erytrocytstadier av plasmodier; histoschizotropa medel, effektiva mot asexuella vävnadsstadier av plasmodier; gamotropa läkemedel, som orsakar att gametocyter dör i patientens blod eller stör mognaden av gamemonte och bildandet av sporozoiter i myggans kropp.

Etiotropisk behandling

Etiotropisk behandling av malaria hos patienter med malaria bör ordineras omedelbart efter att en klinisk och epidemiologisk diagnos har ställts och blodprov tagits för parasitologisk undersökning.

De läkemedel som används för närvarande tillhör sex grupper av kemiska föreningar: 4-aminokinoliner (klorokin - delagyl, klorokinfosfat, nivakin), kinolinmetanoler (kinin - kinindihydroklorid, kininsulfat, quinimax, meflokin), fenantrenmetanoler (halfan, halofantrin), artemisininderivat (artesunat, artemeter, arteether), antimetaboliter (proguanil), 8-aminokinoliner (primakin, tafenokin). Dessutom används kombinerade antimalarialäkemedel: savarin (klorokin + proguanil), malaron (atovakvon + proguanil), coartem eller riamet (artemeter + lumefantrin).

Om P. vivax, P. ovale eller P. malariae upptäcks hos patienten används läkemedel från 4-aminokinolingruppen, oftast klorokin (delagyl). Behandling av malaria sker enligt följande: de två första dagarna används läkemedlet i en daglig dos på 10 mg/kg av basen (fyra delagyltabletter åt gången), på den tredje dagen - 5 mg/kg (två delagyltabletter) en gång. Det finns enstaka rapporter om resistens hos P. vivax-stammar mot klorokin i Burma, Indonesien, Papua Nya Guinea och Vanuatu. I sådana fall bör behandling utföras med meflokin eller kinin enligt behandlingsregimen för okomplicerad malaria. Attackerna upphör efter 24–48 timmar, och parasiterna försvinner från blodet 48–72 timmar efter att klorokinintaget påbörjats.

För radikal behandling (förebyggande av avlägsna återfall) av malaria orsakad av P. vivax eller P. ovale, används ett vävnadsschizontocid, primakin, efter avslutad klorokinkur. Det tas i 14 dagar med en dos på 0,25 mg/kg (bas) per dag. P. vivax-stammar som är resistenta mot primakin (de så kallade Chesson-typstammarna) finns på Stillahavsöarna och i länderna i Sydostasien. I dessa fall är en av de rekommenderade behandlingarna att ta primakin i en dos på 0,25 mg/kg per dag i 21 dagar.

Om P. falciparum detekteras i blodet hos icke-immuna individer i milda fall, är de läkemedel som föredras, enligt WHO:s rekommendationer, meflokin och artemisininderivat (artemeter, artesunat, arteether); halofantrin kan också användas. I avsaknad av meflokin och halofantrin och/eller vid kontraindikationer för användning av dessa läkemedel, förskrivs kinin i kombination med antibiotika (tetracyklin, doxycyklin). Tetracyklin tas 0,5 g två gånger dagligen i 7–10 dagar; det kan ersättas med doxycyklin i en daglig dos av 0,1 g, administreringstiden är 7–10 dagar. I regioner där P. falciparum är resistent mot meflokin och kinin rekommenderas en kombination av meflokin- och artemisininpreparat (artes}nat, artemeter) för behandling av okomplicerad tropisk malaria. En kombination av fansidar och artesunat är effektiv vid behandling av okomplicerad tropisk malaria. Artemisininpreparat används ofta för att behandla multiresistent tropisk malaria i Sydostasien, ett antal länder i Sydamerika och Afrika. De verkar mycket snabbt på både blodstadier och gametocyter. Dessa läkemedel elimineras dock snabbt från kroppen, vilket är anledningen till att malariaåterfall uppstår. Det är mer lämpligt att förskriva dem i kombination med meflokin i följande doser:

• artesunat: 4 mg/kg två gånger dagligen i 3 dagar; meflokin: 15 mg/kg en gång på dag 2 eller 25 mg/kg i två doser på dag 2 och 3;
• artemeter: 3,2 mg/kg en gång dagligen i 3 dagar; meflokin: 15 mg/kg en gång på dag 2 eller 25 mg/kg i två doser på dag 2 och 3.

Behandlingsregimer för okomplicerad malaria

	Applikationsscheman
Förberedelse	Första dosen, mg/kg	Efterföljande doser, mg/kg (intervall, h)	Kursens längd, dagar
Klorokin	10 (grunder)	10-1-2 dagar 5-3 dagar	3
Fansidar (sulfadoxin + pyrimetamin)	2,50–1,25	-	1
Kinin, Kinimax, Kinoform	10 (grunder)	7,5 (8)	7-10
Meflokin	15 (grunder)	-	1
Halofantrin	8 (salt)	8 (6)	1
Artesunate	4	2 (12)	7
Artemether	3.2	1,6 (24)	7.0
Kinin-tetracyklin	10,0–1,5	10,0 (8)+5,0 (6)	10,0+7,0
Coartem (artemeter + lumefantrin)	1,3+8 0	1,3–8,0 (8)	3.0

När typen av patogen inte är fastställd rekommenderas behandling enligt behandlingsregimerna för tropisk malaria. Om patienten kräks tidigare än 30 minuter efter att ha tagit det ordinerade antimalarialäkemedlet, ska samma dos tas igen. Om kräkningar uppstår 30-60 minuter efter att tabletterna tagits, förskrivs ytterligare halva dosen av detta läkemedel.

Patienter med svår tropisk malaria bör läggas in på intensivvårdsavdelning eller återupplivningsavdelning. Kinin är fortfarande det första läkemedlet för behandling av svår tropisk malaria. Vid behandling av komplicerade former (cerebral malaria, algidmalaria) administreras den första dosen (7 mg/kg) kininbas intravenöst under 30 minuter. Därefter administreras ytterligare 10 mg/kg intravenöst via dropp under 4 timmar. Således får patienten 17 mg/kg kininbas under de första 4,5 timmarna efter behandlingsstart. Enligt ett annat schema administreras initialdosen på 20 mg/kg kininbas under 4 timmar. Båda schemana tolereras tillfredsställande av patienter - utan hjärt-kärlsjukdomar eller andra störningar. En underhållsdos på 10 mg/kg kininbas administreras med 8-timmarsintervall, administreringstiden är 1,5-2 timmar. Det är lämpligt att kombinera kinin med tetracyklin (250 mg fyra gånger dagligen i 7 dagar) eller doxycyklin (0,1 g per dag i 7–10 dagar). För behandling av barn rekommenderas att administrera en laddningsdos (15 mg/kg) kininbas intravenöst via dropp i en 5 % glukoslösning under 4 timmar. En underhållsdos (10 mg/kg) administreras under 2 timmar med 12-timmarsintervall. Samma dos används för intramuskulär administrering, men kinin rekommenderas att spädas ut fem gånger i destillerat vatten och delas upp i två injektioner i olika rumpor.

Artemeter används som ett alternativt läkemedel för behandling av komplicerad tropisk malaria med en daglig dos på 3,2 mg/kg den första behandlingsdagen. Under de följande sex dagarna administreras det med en dos på 1,6 mg/kg intramuskulärt i kombination med en dos meflokin.

Patienter med svåra och komplicerade former av malaria ordineras intensiv patogenetisk behandling. Vid rehydrering bör man vara försiktig med lung- och hjärnödem, men hypovolemi är inte mindre farligt. Om rehydrering misslyckas kan sådana patienter uppleva vävnadsperfusionsinsufficiens, acidos, hypotoni, chock och njursvikt. Att utveckla anemi är vanligtvis inte livshotande, men om hematokriten sänks till 15-20% bör röda blodkroppar eller helblod transfunderas. Transfusion av färskt helblod eller koncentrat av koagulationsfaktorer och blodplättar används vid DIC-syndrom. Vid hypoglykemi bör intravenös administrering av en 40% glukoslösning användas.

Grunden för behandling av hjärnödem är avgiftning, uttorkning, kontroll av hjärnhypoxi och andningsstörningar (syrebehandling, artificiell ventilation). Antikonvulsiva medel administreras enligt anvisningarna. Erfarenhet av behandling av hjärnmalaria har visat ineffektiviteten och till och med faran med att använda osmotiska diuretika: lågmolekylära dextraner; adrenalin; prostacyklin; pentoxifyllin; ciklosporin; hyperimmuna serum. Hyperbarisk syresättning rekommenderas inte heller.

Vid akut njursvikt eller akut njur-leversvikt bör den dagliga dosen kinin minskas till 10 mg/kg på grund av eventuell läkemedelsackumulering och lösningar bör administreras med en hastighet av 20 droppar per minut. Under den initiala perioden av akut njursvikt utförs forcerad diures, och om ingen effekt uppnås och azotemin ökar används hemodialys eller peritonealdialys, vilket vanligtvis ger goda resultat. Vid hemoglobinurisk feber sätts läkemedlet som orsakade hemolysen ut. Vid behov ersätts det med andra antimalariamedel, och glukokortikosteroider (prednisolon 1-2 mg/kg) och avgiftningsbehandling förskrivs samtidigt.

Vid mjältruptur, som vanligtvis utvecklas vid snabb och betydande organförstoring, indikeras akut kirurgiskt ingrepp.

För att behandla återfall av tropisk malaria väljs ett tidigare oanvänt läkemedel eller används det tidigare, men i kombination med andra antimalarialäkemedel. Gametbärande elimineras med primakin under 1-3 dagar i normala terapeutiska doser.

Effektiviteten av malariabehandlingen övervakas genom att undersöka en tjock bloddroppe med ett parasitvärde i 1 μl. Dessa studier utförs dagligen från den 1:a till den 7:e dagen efter starten av etiotropisk behandling. Om parasiterna försvinner under denna tid utförs ytterligare studier av blodpreparat den 14:e, 21:a och 28:e dagen efter behandlingsstart.

[ 42 ], [ 43 ]

Utvärdering av effektivitet

Effektiviteten av etiotropisk behandling av malaria hos patienter med malaria bedöms med hjälp av tre parametrar: tidig misslyckande (EF), sen misslyckande (LF) och effektiv behandling.

Efter att ha tagit ett antimalariamedel kan patienten kräkas (särskilt hos barn). Det är viktigt att komma ihåg att om kräkningar uppstår mindre än 30 minuter efter att läkemedlet tagits, ska samma dos tas igen, och efter 30-60 minuter - halva dosen av det använda läkemedlet.

Utvärdering av malariabehandlingens effektivitet (WHO, 1996)

Tidigt misslyckande (EF)	Försämring eller ihållande av kliniska tecken på malaria i närvaro av parasittemi under de första 3 dagarna från starten av specifik behandling
Sent fel (LF)	Återkommande karakteristiska kliniska tecken på malaria (inklusive utveckling av ett allvarligt tillstånd) i närvaro av parasittemi från den 4:e till den 14:e dagen efter starten av specifik behandling
Behandlingseffektivitet	Avsaknad av parasitemi efter 14 dagar från starten av specifik behandling i avsaknad av RN- och PN-kriterier

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Radikal behandling av malaria

Radikal behandling av malaria utförs samtidigt med att behandlingen avbryts eller omedelbart efter den.

1. För att förebygga exoerytrocytiska återfall av vivaxmalaria och ovalmalaria, för att påverka hyptozoiter, förskrivs primakin med 45 mg (27 mg bas) per dag (3 tabletter) - en kur på 14 dagar eller 6 tabletter - 1 gång per vecka - 6-8 veckor (vid glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist). Läkemedlet tafenokin genomgår kliniska prövningar - en analog till primakin, men med högre klinisk effekt och en lägre frekvens av biverkningar.
2. För att förhindra överföring av falciparummalaria (genom att påverka gametocyter) används primakin med 45 mg (27 mg bas) per dag (3 tabletter) - 3 dagar. Behandling utförs i regioner där tropisk malaria är endemiska. Vid användning av Fansidar för behandling av patienter som har haft falciparummalaria förskrivs inte primakin på grund av den effektiva effekten av pyrimetamin, som är en del av Fansidar, på Pl. falciparum-gametocyter.

Behandling av svår och/eller komplicerad falciparummalaria utförs på intensivvårdsavdelning. Om oral administrering av läkemedel inte är möjlig, utförs parenteral behandling med ett av följande läkemedel:

• kinindihydroklorid - 10–20 mg/kg (upp till 2,0 g per dag) intravenöst i 500 ml 5 % glukoslösning, långsamt, 2–3 gånger per dag tills patienten återhämtar sig från ett allvarligt tillstånd, därefter ett av de orala läkemedlen enligt behandlingsregimen för okomplicerad falciparummalaria;
• Under moderna förhållanden används nya örtberedningar i vissa länder för att behandla svåra former av falciparummalaria (dessa preparat är inte certifierade i Ryssland): Artemeter (Artenam) - 160 mg intramuskulärt den första dagen, sedan 80 mg i 6 dagar; Artesunat - 50 mg intramuskulärt (intravenöst) 2 gånger om dagen i 7 dagar; Artemisinin - 1200 mg intramuskulärt i 7 dagar.

Den patogenetiska behandlingen av malaria beror på malarias svårighetsgrad och utvecklingen av komplikationer. Avgiftningsbehandling, korrigering av metabolisk acidos, hypoglykemi, diuretika, antihistaminer, glukokortikosteroider (enligt anvisningar), vitaminer, kardiovaskulära och andra läkemedel förskrivs. Vid anuri kan peritonealdialys utföras. Vid behandling av hemoglobinurisk feber sätts först de läkemedel som orsakade hemolys ut och transfusion av röda blodkroppar utförs.

Konvalescenter skrivs ut efter avslutad fullständig etiotropisk parasitologisk behandling (avbrytande av behandlingen) vid 2–3 negativa blodprovsresultat (tjock droppe). Patienter som har haft vivaxmalaria och oval malaria kan genomgå en efterföljande behandling med primakin på poliklinisk basis. Patienter som har haft malaria övervakas i 1–1,5 månader med upprepade parasitologiska tester av en tjock bloddroppe var 7–10:e dag. Patienter som har haft vivaxmalaria, oval malaria och malariae-malaria övervakas i två år, med obligatoriska parasitologiska tester av en tjock droppe vid varje temperaturökning.

Förebyggande

WHO bekämpar malaria världen över inom ramen för Roll Back Malaria-programmet, som antogs 1998. För närvarande har WHO satt ett nytt mål för Europaregionen - att eliminera tredagarsmalaria (P. vivax) senast 2010 och tropisk malaria senast 2015. Den viktigaste länken i åtgärdspaketet är snabb upptäckt och behandling av smittkällor.

Förebyggande åtgärder vid utbrottet syftar till att i tid upptäcka och behandla malaria, såväl som parasitbärare (smittkällor), samt bekämpa malariabärare. Det finns för närvarande inga effektiva vacciner för aktiv immunisering mot malaria.

Individuell malariaprofylax under vistelse i endemiska områden syftar till att förebygga infektion och förhindra ett malariaanfall. Förebyggande av infektion består av att vidta åtgärder för att skydda mot myggbett (användning av myggmedel, nät på fönster och dörrar, sängdraperier, kläder som täcker armar och ben vid vistelse utomhus på kvällen och natten). I enlighet med WHO:s rekommendationer består förebyggandet av ett malariaanfall av att ta antimalariamedel, det rekommenderas endast för icke-immuna individer som reser till områden med hög risk för malariainfektion och brist på tillgänglig medicinsk vård (avlägsna medicinska institutioner, omöjlighet till snabbt blodprov för malaria).

Behovet av användning, varaktighet och frekvens av läkemedelsanvändning bestäms endast efter samråd med en specialist på infektionssjukdomar. Det är viktigt att identifiera kontraindikationer för att ta kemoterapiläkemedel, förekomst av allvarliga samtidiga sjukdomar. Gravida kvinnor utan immunitet och små barn bör inte besöka regioner som är endemiska för malaria.

Med tanke på Pl. falciparums höga resistens mot klorokin är standarden för förebyggande av falciparummalaria, enligt WHO:s rekommendationer, för närvarande meflokin (250 mg en gång i veckan, 2 veckor före avresa till en endemisk region och i 4 veckor efter återkomst). Användning av andra läkemedel (doxycyklin, klorokin i kombination med proguanil, atovakin i kombination med proguanil, primakin och andra) bestäms av en infektionsspecialist med hänsyn till den epidemiologiska situationen i vistelseregionen och andra ovan nämnda faktorer.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Prognos

I de flesta fall orsakas dödligheten av tropisk malaria, eller mer exakt, dess cerebrala form, som förekommer i 10 % av fallen av svår falciparummalaria. Dödlig utgång från andra typer av malaria är mycket sällsynt. Men tropisk malaria, med snabb diagnos och korrekt behandling av malaria, leder till fullständig återhämtning.

För patienter som har haft tropisk malaria rekommenderas det att upprätta dispensärobservation i 1–1,5 månader och utföra parasitologiska blodprover med 1–2 veckors intervall. Dispensärobservation av patienter som har haft malaria orsakad av P. vivax, P. ovale, P. malariae bör utföras i två år. Varje ökning av kroppstemperaturen kräver laboratorieblodprov för att snabbt identifiera malariaplasmodier.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]