Mesangioproliferativ glomerulonefrit

Mesangioproliferativ glomerulonefrit kännetecknas av proliferation av mesangialceller, expansion av mesangiet och avsättning av immunkomplex i mesangiet och under endotelet.

Mesangioproliferativ glomerulonefrit är en ganska vanlig morfologisk typ av glomerulonefrit, som uppfyller (till skillnad från tidigare varianter) alla kriterier för glomerulonefrit som en immuninflammatorisk sjukdom. De viktigaste symtomen på mesangioproliferativ glomerulonefrit är proteinuri, hematuri och i vissa fall nefrotiskt syndrom och arteriell hypertoni. Förloppet av mesangioproliferativ glomerulonefrit är relativt gynnsamt. I våra tidiga observationer var 10-årsöverlevnaden (före uppkomsten av terminal njursvikt) 81 %. För närvarande finns det en tendens att skilja mellan olika kliniska och morfologiska varianter beroende på vilken klass av immunglobuliner som förekommer i glomerulära avlagringar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker och patogenes av IgA-nefropati

Orsakerna till och patogenesen för IgA-nefropati studeras intensivt. En hypotes tyder på onormal glykosylering av IgA, vilket leder till dess deposition i glomeruli och orsakar leukocytaktivering och en inflammatorisk kaskad.

Virala (och andra infektiösa), födoämnes- och endogena antigener diskuteras som möjliga etiologiska faktorer. Bland virus studeras den möjliga rollen av respiratoriska virus, cytomegalovirus och Epstein-Barr-virus. UHF-bestrålning av tonsillerna (möjligen stimulerande ARVI) orsakar försämrad urinanalys, särskilt hos de patienter som har en historia av makrohematuri.

Det finns rapporter om mykotoxinens etiologiska roll. Man tror att mykotoxin, som kommer in i tarmen och stör immunsystemets funktion i slemhinnan, kan vara orsaken till IgA-H hos människor.

Bland livsmedelsantigener har glutens roll bevisats hos vissa patienter. I serum hos IgA-H-patienter är IgA-AT-titrar mot gliadin och andra livsmedelsproteiner förhöjda. Rollen av endogena antigener, inklusive värmechockproteiner, är möjlig.

Genetiska faktorer är också viktiga. Samband har beskrivits mellan IgA-nefrit och HLA-BW35, såväl som med HLA-DR4-antigen. Familjära fall är möjliga. Det finns indikationer på ett samband mellan IgA-H-progression och ACE-genpolymorfism.

Njurskada kännetecknas av fokal eller diffus mesangioproliferativ glomerulonefrit eller andra typer av proliferativ glomerulonefrit. För närvarande finns det en tendens att klassificera andra morfologiska typer av glomerulonefrit med IgA-deposition i njurarna som IgA-H. Morfologiskt bedöms IgA-H-aktivitet med samma tecken som aktiviteten hos andra morfologiska typer.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtom på IgA-nefropati

Symtom på IgA-nefropati utvecklas i ung ålder, oftare hos män. Hos 50 % av patienterna observeras återkommande makrohematuri, vilket uppstår vid febrila luftvägssjukdomar under de första dagarna eller till och med timmarna av sjukdomen ("synfaryngeal makrohematuri"), mer sällan efter andra sjukdomar, vaccination eller kraftig fysisk ansträngning. Makrohematuri åtföljs ofta av lågintensiv dov smärta i nedre delen av ryggen, övergående hypertoni och ibland feber. Episoder av makrohematuri kan förekomma vid övergående oligurisk akut njursvikt, förmodligen orsakad av blockering av tubuli av erytrocytgjutningar.

I de flesta fall passerar dessa episoder spårlöst, men det finns beskrivningar av patienter där njurfunktionen inte återställdes helt efter akut njursvikt.

Hos andra patienter är IgA-nefrit latent, med mikrohematuri, ofta med lätt proteinuri. Hos 15–50 % av patienterna (vanligtvis äldre och/eller med mikrohematuri) kan nefrotiskt syndrom uppstå i sena stadier (enligt våra observationer hos 25 % av patienterna), och hos 30–35 % arteriell hypertoni. Bland våra patienter med mikrohematuri noterades ofta systemiska symtom: artralgi, muskelmuskler, Raynauds syndrom, polyneuropati, hyperurikemi.

IgA-nefropati

Den främsta platsen bland varianterna av mesangioproliferativ glomerulonefrit intar glomerulonefrit med avsättning av immunoglobulin A i glomeruli - IgA-nefrit, IgA-nefropati (IgA-H), Bergers sjukdom. Den beskrevs av J. Berger et al. år 1967 som återkommande benign hematuri. Under efterföljande år, med långtidsobservationer, fastställdes det att hos 20-50% av vuxna patienter försämras njurfunktionen med tiden. Det anses nu vara en ihållande eller långsamt progressiv sjukdom.

För närvarande expanderar omfattningen av IgA-H avsevärt. Ett antal forskare inkluderar andra typer av nefrit i denna grupp, där IgA detekteras i glomeruli. Samtidigt ersätts termerna "IgA-nefrit" eller oftare "IgA-nefropati" gradvis av termen "mesangioproliferativ glomerulonefrit", även om det nämns att IgA-H tillhör en stor grupp av mesangioproliferativ nefrit, som inkluderar glomerulonefrit med C3- och IgG-avlagringar, samt glomerulonefrit med IgM-avlagringar.

Problemet kompliceras ytterligare av det oklara sambandet mellan IgA-H och hemorragisk vaskulit (Schönlein-Henoch purpura), där serumnivåerna av IgA också är förhöjda och IgA-avlagringar finns i njurarna, vilket leder till möjligheten att IgA-H är en organsträng form av hemorragisk vaskulit.

Frekvensen av IgA-nefrit bland andra typer av glomerulonefrit är cirka 30 % i Asien och 10–12 % i Europa och Australien. I vissa länder (Japan) har IgA-nefrit blivit vanligt förekommande (25–50 %) bland alla fall av kronisk glomerulonefrit. Enligt vår klinik upptäcktes den i 12,7 % av 1218 morfologiskt bekräftade fall av glomerulonefrit (8,5 % av alla biopsier).

Diagnos av IgA-nefropati

I blodserumet hos 35–60 % av patienterna är IgA-halten förhöjd, varav polymera former dominerar. Graden av IgA-förhöjning återspeglar inte sjukdomens kliniska förlopp och påverkar inte prognosen. Höga titrar av IgA-innehållande immunkomplex detekteras också i serumet, vilka i vissa fall innehåller antikroppar mot bakteriella, virala och livsmedelsantigener. Serumkomplementet är vanligtvis normalt.

Differentialdiagnostik av IgA-nefropati utförs vid urolitiasis, njurtumörer, IgA-nefrit vid hemorragisk vaskulit och kronisk alkoholism, Alports syndrom och sjukdom i det tunna basalmembranet.

Tunn basalmembransjukdom (benign familjär hematuri) är en sjukdom med god prognos som uppträder vid mikrohematuri; vanligtvis ärvd autosomalt dominant; det finns inga IgA-avlagringar i njurarna; för slutgiltig bekräftelse av diagnosen är det nödvändigt att mäta basalmembranets tjocklek med elektronmikroskopi, vilket är 191 nm vid tunnmembransjukdom och 326 nm vid IgA-H.

Förloppet av IgA-H är relativt gynnsamt, särskilt hos patienter med makrohematuri. Njursvikt utvecklas efter 10–15 år hos 15–30 % av patienterna och progredierar långsamt.

Faktorer som försämrar prognosen för IgA-nefropati:

• svår mikrohematuri;
• uttalad proteinuri;
• arteriell hypertoni;
• njursvikt;
• svårighetsgraden av morfologiska förändringar (glomerulär skleros, interstitium);
• avsättning av IgA i väggarna i perifera kärl;
• manligt kön;
• högre ålder vid sjukdomens debut.

L. Frimat et al. (1997) identifierade i en prospektiv studie tre huvudsakliga kliniska faktorer för dålig prognos: manligt kön, daglig proteinurinivå över 1 g och serumkreatininnivå över 150 mmol/l.

IgA-H återkommer ofta i transplantatet, hos 50 % av mottagarna inom 2 år. Njurtransplantation från kadaver har dock bättre transplantatöverlevnad än andra njursjukdomar. Transplantation från HLA-identiska syskon rekommenderas inte.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av mesangioproliferativ glomerulonefrit och IgA-nefropati

För närvarande har behandling för mesangioproliferativ glomerulonefrit och IgA-nefropati inte utvecklats. Detta kan delvis förklaras av den höga variationen i sjukdomsutfall (terminal njursvikt utvecklas endast hos vissa patienter och i olika takt) och svårigheten att förutsäga prognosen för varje enskild patient, även med hänsyn till de redan etablerade kliniska och morfologiska prognostiska faktorerna. De flesta studier som hittills genomförts, som dragit slutsatsen att proteinuri minskar eller funktionen stabiliseras som ett resultat av behandling, baseras antingen på individuella observationer eller på retrospektiv dataanalys.

Eliminering av infektionsfokus, tonsillektomi

Effektiviteten av andra åtgärder som syftar till att förebygga exacerbationer av infektion, nämligen avlägsnande av infektionskällan (tonsillektomi) och långvarig antibiotikabehandling, debatteras fortfarande. Tonsillektomi minskar antalet makrohematuriepisoder, och ibland även proteinuri och nivån av IgA i serum. Det finns bevis för en möjlig hämmande effekt av tonsillektomi på utvecklingen av njurprocessen. I detta avseende kan tonsillektomi rekommenderas till patienter med frekventa exacerbationer av tonsillit.

Vissa författare anser att kortvarig antibiotikabehandling av akut luftvägs- eller gastrointestinal infektion är motiverad, särskilt när infektionen framkallar episoder av makrohematuri.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Glukokortikosteroider och cytostatika

Det finns inga bevis för en signifikant effekt av immunsuppressiva medel (glukokortikoider eller deras kombination med cytostatika) på förloppet av långsamt progressiva former av sjukdomen.

En stor multicenter italiensk studie som utvärderade effekten av glukokortikoider (alternerande behandling) hos patienter med hög risk för progression - proteinurinivå på 1-3,5 g/dag, bekräftade en minskning av proteinuri och stabilisering av njurfunktionen.

I våra observationer var cytostatisk behandling effektiv hos 59 % av patienterna med mesangioproliferativ glomerulonefrit. I en randomiserad prospektiv studie var effektiviteten av pulsbehandling med cyklofosfamid densamma som vid oral administrering, men det fanns signifikant färre biverkningar.

Cyklofosfamid, dipyridamol, warfarin (fenylin)

Denna trekomponentsmetod (cyklofosfamid i 6 månader, de andra två läkemedlen i 3 år) minskade proteinuri och stabiliserade njurfunktionen i en kontrollerad studie från Singapore. En upprepad bedömning av patienter i Singaporestudien efter 5 år visade dock ingen skillnad i progressionshastigheten för njursvikt hos behandlade och obehandlade patienter.

Ciklosporin i en dos på 5 mg/kg x dag) minskade i en randomiserad studie proteinuri, serum-IgA-koncentration och uttryck av interleukin-2-receptorer på T-celler. V. Chabova et al. (1997) behandlade 6 patienter med IgA-nefropati med proteinuri över 3,5 g/dag (medelvärde 4,66 g/dag) och kreatininnivå mindre än 200 μmol/l med ciklosporin A; proteinuri minskade efter 1 månad till 1,48 och efter 12 månader till 0,59 g/dag. Komplikationer: hypertoni (4 patienter), hypertrikos (2 patienter), kräkningar (1 patient). I våra studier orsakade ciklosporin A remission hos 4 av 6 patienter med resistent eller steroidberoende MPGN med nefrotiskt syndrom.

Fiskolja innehållande omega-3 fleromättade fettsyror (som hämmar syntesen av inflammatoriska prostaglandiner) var ineffektiv hos patienter med IgA-nefrit i tre kontrollerade studier och bromsade utvecklingen av njursvikt i en kontrollerad studie hos patienter med måttligt nedsatt funktion (kreatinin <3 mg%) som fick 12 g fiskolja/dag i 2 år.

Baserat på prognosens svårighetsgrad för olika varianter av IgA-nefropati kan således följande terapeutiska metoder rekommenderas:

• Aggressiv behandling är inte indicerad för patienter med isolerad hematuri (särskilt vid episoder av synfaryngeal makrohematuri), mild proteinuri (<1 g/dag) och normal njurfunktion. ACE-hämmare (för nefrobeskyddande ändamål) och dipyridamol kan förskrivas;
• Patienter med risk för progression (proteinuri >1 g inom 24 timmar, arteriell hypertoni, normal eller måttligt nedsatt njurfunktion eller morfologiska tecken på sjukdomsaktivitet) kan förskrivas:
  • ACE-hämmare: långvarig användning även vid normalt blodtryck;
  • fiskolja: 12 g/dag i 2 år (effektiviteten fortfarande tveksam);
  • kortikosteroider: oral administrering av prednisolon varannan dag, med början med 60 mg/dag i 3 månader med gradvis dosminskning;
• Patienter med svår proteinuri (>3 g/dag) eller nefrotiskt syndrom är indicerade för aktiv behandling - glukokortikoider, cytostatika (inklusive i form av CFA-pulsbehandling).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]